Moss Rygge Råde Våler Organisering av psykiatritjenester Assertive community treatment i Mosseregionen Knut Michelsen 27. april 2006
Vårt forprosjekt Støtte tte fra sosial- og helsedirektoratet Styringsgruppe Forprosjektet ferdig i mai/juni Beskrivelse av dagens situasjon Mulig populasjon Beskrivelse av ACT Beskrivelse av etableringen Planlegging for evaluering Første ansettelser fra høsten, h oppstart 2007 50-60 pasienter, 5-75 7 ansatte Avhengig av fortsatt ekstern prosjektstøtte, tte, i 2006 til implementeringen og i 3 år r støtte tte til evalueringsdelen
Lokale forhold
Litt om lokal bakgrunn Råde, Våler, V Rygge og Moss er nabokommuner og har vel 50000 innbyggere DPS ligger i vår v r midte med poliklinikk, ambulant team og sengeavdeling og betjener våre v 4 kommuner Det samme gjør r SMP, og BUPP Vi jobber altså alle mot samme populasjon
Samhandlingen Utgangspunktet er godt hos oss, små forhold, tjenestene kjenner hverandre Omfattende kommunale tjenester, ansatte påp høgskole/ gskole/bachelor-nivå DPS godt bemannet, prioriterer egenrådig hvem de vil behandle Sporadisk klientrettet samhandling mellom tjenestene Overveiende kontorbasert praksis ved DPS
Staten og kommunene Vårt DPS har et budsjett påp ca. 28 millioner Moss kommune bruker ca. 15 millioner påp rus- og psykiatritjenester. Arbeider en del oppsøkende og har også institusjons- lignende tiltak Vi har altså fragmenterte totaltjenester Internasjonalt er det svært uvanlig med sås omfattende kommunale tjenester
Psykiatri i utvikling Østfold har en psykiatri i rask utvikling som vil flytte sine tjenester ut til DPS ene Sentrale myndigheter støtter, tter, og presser på,, i denne utviklingen Integrering av rus og psykiatri Mange ønsker en mer moderne og vitenskapsbasert psykiatri
Hva bør b r bli bedre
Hva ønsker jeg skal bli bedre i Fagligheten psykiatrien? Mer evidence based behandling, og organisering Klarere retningslinjer for behandlingen Samarbeidet Svær øking av kommunale rus- og psykiatri- tjenester de senere år Mer direkte samarbeid med spesialisttjenesten derfor nødvendign
Hva ønsker jeg skal bli bedre i psykiatrien? Kompetanseoppbyggingen Gjensidig kompetanseoppbygging gjennom tett samarbeid Kommunene, SMP og DPS jobber i den samme populasjonen og alle barrierer bør b brytes ACT er et forsøk k påp å overskride grensene Best dokumentert Hjelper de sykeste
Hva fikk meg engasjert i psykiatriutvikling
Evidence based medicin Vitenskapsbasert medisin Forskning påp forskning Kunnskapsbasert medisin er mer: Basert påp forskning Basert påp erfaring Basert påp kultur Hvilken behandling er best Hvordan kan behandlingen best leveres (organisering) Der det er sterke bevis som favoriserer noen behandlinger måm man ha sterke grunner for ikke å gi disse til sine pasienter
Cochrane Uavhengig, internasjonalt forskningssamarbeid som oppsummerer forskning innen mange medisinske områder, også psykiatri Cochrane review topics Schizophrenia CARE PACKAGE / SETTING OF CARE DRUGS MANAGEMENT ISSUES PHYSICAL TREATMENTS OTHER THAN DRUGS THERAPY UNCLASSIFIED - OTHER
Marshall M, Lockwood A 1998
Vanlig organisering Kontorbasert praksis - henvisninger DPS Rus Arbeid-fritid-fastlege Komm.tjenester 3.linje
Koordinering Koordinator DPS Rus Arbeid-fritid-fastlege Komm.tjenester 3. linje
Team KOMMUNENE OG STATEN AVGIR RESSURSER TIL ET TEAM
Utviklingen av psykiatrien utenfor sykehus I USA ble utviklingen drevet frem av ideologi, nedlegging av sykehus og intens forskning påp tiltak utenfor sykehus. Case management utviklet seg norn steder til ACT (intensive case management). Utviklingen gikk meget raskt, massiv forskningsinnsats Fra de 2 helsetjenestekulturene i USA og England har CMHT (~( ~ DPS) og ACT blitt stående som de vanligste organisasjonsstrukturene men i mange varianter
Mer om ACT
England i dag 90% av befolkningen dekket av CMHT (~ ~ DPS) Ca. 230 ACT-team som skal dekke de ca. 20 000 menneskene som har alvorlige og vedvarende mentale problemer og som er vanskelig å nå og trenger intensiv støtte tte London har i dag 38 ACT team Man regner ett fullt team med 100 pasienter per 90000 innbyggere
ACT sprer seg Omfattende i USA fra 70-tallet England Danmark er i full gang Sverige hørte h vi om i gårg Italia, Canada, Australia
Hvem kan ha nytte av oppsøkende team? De som har en kronisk psykotisk sykdom Alvorlige bipolare lidelser Mennesker med dobbeldiagnose (30-50%) Varierende mental tilstand og sosial funksjon Dårlig samarbeid om foreskrevet behandling (compliance) Liten involvering/liten evne til relasjoner Store negative konsekvenser av tilbakefall/ gjennombrudd Etnisk minoritet Lett utviklingshemmede (alvorlig kogn.. svikt etc.)
ACT Oppsøkende psykoseteam Hovedkomponenter Oppsøkende, pågående p arbeidsform (80% utenfor kontoret) God bemanning (1:10) Øket kontakt med pasienten (daglig til ukentlig) In vivo praksis (der pasienten er) Vekt påp medikasjon Størst vekt påp pasientenes ønsker og behov Familiestøtte tte All støtte tte og behandling fra teamet der det er hensiktsmessig Integrert DD-behandling Samarbeide med andre Stabilisering av kriser Langvarig støtte tte og tilgjengelighet hver dag
Hvor stort skal teamet være? v I byområder max 100 per team I mer landlige områder max 60 per team Hos oss max 60-100 per team Bemanning 1:10 12 12 max15 Team med mindre enn 5 ansatte svært vanskelig
Hvem bør b r arbeide i teamet? Psykiater Psykolog Psykiatriske sykepleiere Rusfaglig personell Sosionomer Ergoterapeut/vernepleier/lærer/ rer/aetat,, trygd (Supported employment ) Andre yrkesgrupper. Pasienter.
Produktivitet i teamet Hver ansatt 20 besøk k hos pasientene per uke Hver pasient i snitt 2 besøk k per uke, men noen hver dag over perioder, noen hver annen uke eller sjeldnere Evne, og mulighet til, fleksibilitet Tilgjengelig 7 dager per uke, 12 timer per hverdag
Hvorfor ACT (etter Len Stein)? Opprettholde regelmessig og hyppig kontakt for å Monitorere den kliniske tilstanden for å Gi effektiv behandling og rehabilitering
Effektiv organisering og behandling ACT er en modell for å levere effektiv behandling Hvis vi ikke har, eller bruker, effektiv behandling er ACT bortkastet og veldig dyrt ACT er, for riktig målgruppe, m den riktige innpakningen I hvertfall i dag, og i USA, England og Danmark Samfunnet, og psykiatrien, utvikler seg dynamisk, sås ingen vet hva som er best om 50 år
Behandlingsvarighet ACT er designet for å gi behandling til pasienter de første f 10-15 stormfulle årene Stabilisere sosial og klinisk funksjon i denne fasen Varighet i ACT gjennomsnittlig 5-65 år Svært viktig med eksplisitte inntakskriterier, oppsøkende virksomhet er dyrt!
Grov kartlegging av en mulig populasjon i Mosseregionen
Vi ba om diagnose og tilleggsproblemer Hoveddiagnose OG en eller flere tilleggs- problemer Schizofreni Manisk/depressiv Kron. depresjon Organisk/rusrelatert alvorlig mental lidelse Annen alvorlig mental sykdom Mistanke om alvorlig mental sykdom Mer enn 2 innleggelser siste 2 år Rusproblemer Boligproblemer Kriminalitet Manglende egenomsorgsevne Unndrar seg behandling Problemer med familien/nettverk Vi fikk inn opplysninger om 342 personer
Totalsumfordeling - diagnose 160 151 140 120 Antall personer 100 80 60 40 90 30 44 58 52 20 0 Schizofreni Kronisk depresjon Annen alvorlig mental sykdom Manisk despressiv Org rusrelatert lidelse Mistanke om alvorlig mental sykdom
Andre alvorlige mentale sykdommer 60 50 40 30 20 10 0 1 Depresjon Angst Pers.forst. Psykose PTS Spiseforst. ADHD Lett ment ret.
Totalsumfordeling - tilleggsproblemer 250 200 197 186 Antall personer 150 100 124 155 105 91 50 42 0 Mer enn 2 innleggelser Rusproblemer Boligproblemer Kriminalitet Egenomsorg Unndrar seg behandling Problemer familie/nettverk
Tilleggsproblemer mistanke om alvorlig mental sykdom 50 45 45 40 Antall personer 35 30 25 20 15 10 24 28 18 32 26 31 5 0 Mer enn 2 innleggelser Rusproblemer Boligproblemer Kriminalitet Egenomsorg Unndrar seg behandling Problemer familie/nettverk
Mer enn 2 innleggelser siste 2 å5 Mosseregionen eget materiale 124 SINTEF Helse 2004 1492 X 34% : 5 = 102 x 2 = 204
Kommunefordeling - % av befolkningen i kommunene 0,80 % 0,70 % 0,60 % 0,71 % 0,68 % 0,59 % Prosent 0,50 % 0,40 % 0,30 % 0,20 % 0,10 % 0,00 % 1 0,37 % Moss Rygge Råde Våler
Behandlingsfilosofi i ACT
Stress-/ømfintlighetsmodellen
De viktigste 6 kunnskapsbaserte tiltakene for rehabilitering ved alvorlig mental sykdom
Undervise pasienten om mental sykdom og behandlings - strategier Minske symptomer Redusere tilbakefall og sykehus- innleggelser Bevege mot mål m l og bedring
Undervise om medikasjonen; pasient, familie, andre Forskrive og levere medisiner til pasienten Organisere medikasjonen, forenkle Monitorere compliance og bivirkninger
Den mest utforskede og utbredte modellen for å levere tjenester og behandling til målgruppen
Undervise om psykisk sykdom Undervise om nye måter m å mestre sykdommen påp Redusere stress og spenning i familien Sosial støtte tte og oppmuntring til familien Fokusere påp fremtiden Finne gode måter m familien kan hjelpe og støtte tte den syke påp sin vei mot bedring
Supported Employment er en veldefinert metode for å hjelpe mennesker med mental sykdom til å finne og beholde vanlig arbeid i samfunnet : Kvalifisering basert påp pasientens ønsker og valg Supported employment som en integrert del av behandlingen Kontinuerlig oppfølging, vedsidenav støtte tte Hjelpe med å komme forbi pasientrollen og utvikle nye, yrkesrelaterte roller som viktig del av rehabiliteringen (ikke schizofren men ansatt, lærling, l snekker, lagermedarbeider, student)
Referral to separate substance abuse services is not effective treatment Sending people with dual disorders to substance abuse treatment programs or to self-help groups such as AA, without offering substance abuse treatment in the mental health setting, is not an effective approach
Hva er basiskomponentene i integrert DD behandling? Kunnskaper om alkohol- og narkotikabruk i tillegg til kunnskaper om mentale sykdommer Kunnskaper om effektene av alkohol og narkotika og deres interaksjon med mentale sykdommer Klinikerne måm gi hjelp i forhold til det mentale problemet og rusproblemet samtidig Etappevis behandling Pasientene går g r gjennom en prosess over lang tid for å komme seg. Forskjellige tjenester måm støtte tte pasienten i de forskjellige fasene.
Vurderinger underveis Pasientene samarbeider med klinikerne i teamet i utviklingen av en individuell behandlingsplan for både b ruslidelsen og den mentale sykdommen Motiverende behandling Klinikerne bruker empatiske rådgivingsteknikker r for å hjelpe pasienten til å utvikle bevissthet, håp h p og motivasjon for endring. Dette er viktig for pasienter som er demoralisert og ikke klar for behandling av sitt rusproblem (SATS) Misbruksrådgiving Slik rådgiving r hjelper mennesker med DD til å utvikle ferdigheter og finne den støtte tte som er nødvendig n for å bevege seg mot kontroll over og helbredelse av sitt misbruk
Dette lover amerikanerne sine ACT pasienter :
Totalpsykiatri Fastlegene/kommunale psykiatri- og rustjenester Lette psykiske lidelser Stabile kronisk syke Privatpraktiserende psykologer/psykiatere Utredninger Langvarige ikkemedikamentelle behandlinger, kun unntaksvis over 1 år DPS/SMP Allmennpsykiatri/rus Spesialiserte team i samarbeid med kommunehelsetjenesten Sykehus Spesialiserte team/avdelinger Behandling under tvang PÅ ALLE NIVÅER TETT, GRENSESPRENGENDE SAMARBEID FOR FELLES KOMPETANSEHEVING TIL PASIENTENES BESTE
En karriere mot selvstendighet 1:1 bemanning i sykehus eller kommune 1:10 bemanning i oppsøkende team DPS 1:50? bemanning Fastlegen 1:1500 bemanning
TAKK FOR OPPMERKSOMHETEN! Knut Michelsen, Moss kommune, Pb 175, 1501 Moss knut.michelsen@moss.kommune.no Tel. 90746582