Fastlegen og individuelle planer

Transkript

1 Moss kommune Fastlegen og individuelle planer Knut Michelsen Kommuneoverlege i Moss NSH 15.september 2005

2 Lovhjemmel individuell plan først og fremst i: Pasientrettighetsloven 2-5 Pasientrettighetsloven 7-1 Oppfyllelse Pasientrettighetsloven 7-2 Klage

3 Lov om helsetjenesten i kommunene 6-2a. (Individuell plan) Kommunehelsetjenesten skal utarbeide en individuell plan for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tilbud. Kommunehelsetjenesten skal samarbeide med andre tjenesteytere om planen for å bidra til et helhetlig tilbud for pasientene. Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om hvilke pasientgrupper plikten omfatter, og om planens innhold.

4 Lov om spesialisthelsetjenesten 2-5. Individuell plan Helseforetaket skal utarbeide en individuell plan for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tilbud. Helseforetaket skal samarbeide med andre tjenesteytere om planen for å bidra til et helhetlig tilbud for pasientene. Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om hvilke pasientgrupper plikten omfatter, og om planens innhold.

5 Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven) 4-1. Individuell plan Når en pasient er under psykisk helsevern, skal institusjonen utarbeide en individuell plan for vernet. Ved frivillig psykisk helsevern skal ikke planen utarbeides uten vedkommendes samtykke. Dersom en person er under tvungent psykisk helsevern, skal det søkes å oppnå et samarbeid med vedkommende om planleggingen. Den individuelle planen skal kartlegge behovet for psykisk helsevern, angi hva som er målet med vernet samt hva slags psykiatriske tjenester som er aktuelle og omfanget av disse. Den individuelle planen skal beskrive gjennomføringen av vernet og det nødvendige samarbeidet med andre helse- og sosialtjenester. Det skal foretas nødvendige revisjoner av planen. De tjenester som er nevnt ovenfor plikter å medvirke til planleggingen. Dersom det ikke er utarbeidet en individuell plan innen rimelig tid, kan Helsetilsynet i fylket pålegge institusjonen å utarbeide en slik plan. Kongen kan gi nærmere forskrifter om utarbeidelse og revisjon av individuelle planer som nevnt i paragrafen her.

6 Forskrift om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven. OG HER KOMMER FASTLEGEN INN: 6. Ansvar for å utarbeide individuell plan Den del av kommunens helse- eller sosialtjeneste som tjenestemottakeren henvender seg til, har en selvstendig plikt til å sørge for at arbeidet igangsettes uavhengig av om tjenestemottaker mottar eller har mottatt bistand fra andre deler av tjenesteapparatet.

7 Fastlegens hovedansvar Totalansvar for et antall innbyggere 1500 i full stilling Hovedansvar: Forebygging, diagnostikk og behandling Fastlegen i Moss samarbeider med: Kolleger, private spesialister,kir.avd. SØM., med.avd. SØM, rehab.avd., laboratorier, ansatte, sykehjem, hjemmesykepleie, apotek, sosialkontor, aetat, trygdekontor,med.avd. SØF, nevr.avd. SØF, psyk.avd. SØF poliklinikker, røntgen avd. SØM, barn, foreldre, barnevern, kommunal psykiatri, forvaltning kommunen, besteforeldre,psyk.avd.søf, DPS Moss, Veum, nevr. avd. SØF, gyn.avd. SØF, jordmødre,barneavdeling,rehab.tjenesten.

8 Hva gjør legen når han ikke er i møter Samtaler med og undersøker pasienter Ca. 20 konsultasjoner pr. dag Ca. 20 telefoner henvendelser i ekspedisjonen Hva skjer på et legekontor? PÅRØRENDE KONSULTASJON MEDARBEIDER BEHANDLING UTREDNING PASIENT HELSEPROBLEM RESEPSJON BEARBEIDING HELSETJENESTE FAX/E-POST LEGE JOURNAL KORRESP. TELEFON HENVISNIG SKJEMAER Administrasjon og drift av allmennpraksis

9 Du, og jeg, er fastlegens pasienter Vi er ofte redde når vi blir syke Vi blir egoistiske Vi ønsker å treffe legen straks Vi orker ikke vente Det er fælt å bli utsatt for prioritering

10 Du, og jeg, vil ha møte med legen Du synes din sak er veldig viktig Du har arbeidet lenge med saken Det er veldig viktig å treffe legen Det er fælt å bli utsatt for prioritering

11 Fastlegen lever med sterkt krysspress Hun skal være der for deg og meg Når jeg er syk Og når jeg vil ha henne i møtet Hun må prioritere forebygging og behandling Men mange vil påvirke hennes prioriteringen

12 Fastlegen må gå i noen møter Basisteam Ansvarsgrupper Kollegiale grupper Allmennlegeutvalg

13 Hvordan skal dette ordnes Fastlegene i Moss klager over at møter går ut over primæroppgavene Vi må være strenge på hvem som virkelig trenger individuelle planer, og ansvarsgrupper Planene må være enkle, og møtene effektive

14 Fastlegen må skrives inn i de fleste planer Kan gjøres enkelt uten legens medvirkning med standardformuleringer Fastlegen er ansvarlig for undersøkelse og behandling av sykdom Fastlegen henviser til spesialisthelsetjenesten og samarbeider med denne Fastlegens kontroll og oppfølging

15 Hjertesukk om koordinator Koordinator har blitt et moteord DPS Forvaltning Arbeid fritid fastlege Komm.tjenester Sykehus

16 Koordinator hjelper ikke for de sykeste Alvorlig mentalt syke uten/med rusproblemer må ofte ha en annen organisering av sine tjenester Internasjonal forskning anbefaler team organisering for mennesker med alvorlig mentale lidelser, og rusmisbrukere Marshall M, Lockwood A. Assertive communitus treatment for people with severe Mental disorders. Cochrane 1998

17 Noen ganger mer, noen ganger mindre For de sykeste er det altså ikke alltid nok med koordinerende tiltak Tjenestene må noen ganger gis uten forvaltnings- grenser, uten profesjonsbarrierer, uten henvisninger og uten ansvarsfraskrivelse

18 ACT = tverrfaglige, tverrsektorielle og oppsøkende team KOMMUNENE OG STATEN AVGIR RESSURSER TIL ETT TEAM

19 Samhandling Vi har fått mange enkeltredskaper for bedre samhandling Individuell plan Pasientansvarlig lege Fastlegeordning Men det er ikke nok for å løse alle problemer

20 Samhandling må organiseres på alle plan Overordnede, profesjonelle samhandligsorganer mellom sykehus og kommunehelsetjenesten Kliniske, pasientrettede samhandlingstiltak/-fora Gjensidig kompetanseutveksling

21 Og for de aller sykeste SAMMENSLÅING AV TJENESTER