Målsetting for forelesningen Akutt smerte Olav Magnus S. Fredheim Professor i anestesiologi/smertemedisin Nasjonalt kompetansesenter for sammensatte lidelser og Forskningsgruppe smerte og palliasjon, ISB, NTNU Overlege Palliativt senter, Akershus Universitetssykehus Kjenne til hva som kjennetegner akutt smerte Kjenne nytteverdien til akutt smerte Kjenne grunnene til å lindre akutt smerte Skille mellom årsaksrettet og symptomatisk behandling Bli kjent med angrepspunkter for behandling av akutt smerte Hva er akutt smerte? Hva er smerte? An unpleasant sensory and emotional experience associated with tissue damage, or described in terms of such damage Hva er akutt? Tiden tilhelingsprosessen tar etter vevsskade Acute pain is the pain of recent onset and probable limited duration which usually has an identifiable termporal and causal relationship to injury or disease. Akutt vs. kronisk smerte Acute pain Chronic pain Cancer pain Duration Hours to days Months to years Unpredictable Pathological basis Present Usually none Usually present Prognosis Predictable Unpredictable Increasing pain with disease progression Associated problems Uncommon Depression, anxiety Many Biological value High Low or absent Low Social effects Few Profound Variable, usually profound Treatment Adapted from Ashburn and Staats, 1999 Primarilyy analgesics Multimodal, largely behavioural Multimodal, analgesics have a major role Årsaker til akutt smerte Hjerteinfarkt Fødsel Skade Gallestein Kirurgi Akutt lumbago Menstruasjon og så videre 1
7 Photo with permission from www.nklf.org patient 8 www.nklf.org Akutt smerte er nyttig! Konsekvenser av akutt smerte Uten smerte, ingen varsel om sykdom/skade Prognostiske for pasienten Subjektive for pasienten For helsetjenesten/samfunnet Congenitt analgesi www.thefactsofpainlesspeople.com www.alifewithoutpain.com Ronald Nidermann i «Milennium trillogien» av Stig Larsson Lepra Perifere nevropatier Konsekvenser av postop.smerte Konsekvenser av postop.smerte Klinisk perspektiv Forsinket sårtilheling pga økt sympatikus tonus Økt hyppighet av anastomoselekkasjer Økt hyppighet av pneumoni og respirasjonssvikt Økt hyppighet av DVT Vedvarende hyperadrenerg stress respons (hypertensjon, tachycardi) Økt dødelighet? Pasientens perspektiv Unødig lidelse Redusert søvnkvalitet Begrenset mobilitet og lav autonomi Frykt og uro Unødig sykefravær Forsinket gjenopptagelse av daglig aktivitet Redusert livskvalitet i tilhelingsfasen 2
Konsekvenser av postop.smerte Helsevesenets/samfunnets perspektiv Økt liggetid på recovery og i sykehus Økt komplikasjonsrate > økte kostnader Økt risiko for kronisk smerte > økte kostnader Mye smerte impliserer dårlig oppfølging og behandling (kvalitetsindikator) Behandle årsak eller symptom? 1. Anamnese og undersøkelse > diagnose 2. Behandle årsak Viktig for prognose Reduserer smerte 3. Lindre den akutte smerten 4. Forebygge kronisk smerte Behandle årsak eller symptom? 1. Anamnese og undersøkelse > diagnose 2. Behandle årsak Viktig for prognose Reduserer smerte 3. Lindre den akutte smerten 4. Forebygge kronisk smerte Altså: ofte skal vi både behandle årsak og lindre symptom. Smerte ved vevsskade Prostaglandiner frigjøres ved vevsskade og sensitiserer nociceptorer Andre faktorer som antas å aktiverer og sensitiserer nociceptorer: nerve growth factor Interleukiner cytokiner surt miljø Direkte nerveskade Fra nocisepsjon til smerteopplevelse 3
Hemmende baner og akutt smerte Angrepspunkter for behandling 1 Dempe inflammasjon: NSAID / steroider Hemme transmisjon: lokalanestesi / nerveblokade Nedadstigende hemmende baner; opioid / adrenerg Modulere smerte: opioider Hemme transmisjon: epidural Modulere smerte: informasjon, berolige Angrepspunkter for behandling 2 Behandlingsmodaliteter Paracetamol NSAID Opioid Glucokorticoider Lokalanestesi Epidural Perifere blokader Ketamin Gabapentin Fra akutt til kronisk smerte Fra akutt til kronisk smerte Analgetika Første uke(r) Starte Kronisk smertesyndrom rehabilitering Krever særegen behandling Neste 5 mnd. Etter et halvt år Nocisepsjonen vedvarer inflammasjon Nevropatisk smerte Sentrale neuroner i CNS sensitiviseres etter akutt smerte Sekundære, refleksive forandringer: Muskulære spenninger Sympatikus-vedlikeholdt smerte Smerteopplevelsen kan forverres av kognitiv tolkning: Økt oppmerksomhet, sykeliggjøring, katastrofetenkning/depresjon og manglende kontroll/mestring gir mer smerte Kinesofobi dekondisjonering 4
Akutt smerte i sykehus Oppsummering 14 sykehus 215 av 282 pasienter operert dagen før 52 % var spurt om smerteintensitet 78 % var tilbudt ekstra smertestillende 39 % gjennomsnittlig smerte 3 11 % gjennomsnittlig smerte 6 17 % svakeste smerte i ro 3 (Fredheim et al, Tidsskriftet 2011) Akutt smerte nødvendig for å unngå skade! Presis diagnose Behandle årsak Lindre effektivt Akutt smerte kan vanligvis behandles effektivt symptomatisk God behandling av akutt smerte er viktig forebygge komplikasjoner humanitære hensyn spare ressurser 5