SAMHANDLINGSTEAMETI BYN (SiBYN) BAKGRUNN Dagens organisering av tjenestene fungerer ikke tilfredsstillende. Vi vet at mange innbyggere i BYN ikke får den hjelpen de har behov for. Når innbyggerne ikke klarer å nyttiggjøre seg av tjenesteapparatet, må vi revurdere vår måte å jobbe på. Når hjelpen ikke når fram eller ikke virker, skyldes ikke dette brukerne eller pasientene. Tjenestene må tilpasses hjelpebehovet og ikke omvendt. Vi ønsker å nå alle, og yte faglig profesjonell hjelp når behovet er der. Vår utfordring er relativt få ressurser i et stort geografisk og grisgrendt nedslagsfelt. Er det likevel mulig å jobbe "smartere" ved å utnytte dagens samlede ressurser på en annen måte slik at vi når mange flere med et faglig kompetent og flerfaglig tjenestetilbud? MODELL Dagens situasjon har skapt behov for nye metoder og tilnærminger, hvor kjernen er en tilgjengelig og aktivt oppsøkende virksomhet forankret i en teammodell. Teamets arbeid er tuftet på en forpliktende og fleksibel samhandlingsmodell, inspirert av ACT (Assertive community treatment), FACT(Flexible ACT) og SiB (Samhandlingsteamet i Bærum), og kan beskrives som fleksibel og forpliktende samhandling mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten med brukeren i sentrum. Erfaringene fra disse modellene er i hovedsak hentet fra kommuner i Norge, og områder i Nederland, hvor forutsetningene for etablering av samhandlingsteam er et mye større befolkningsgrunnlag enn det vi har i BYN. Når vi likevel velger denne modellen, er det med bakgrunn i "Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelser (ROP-retningslinjene 2012)", som klart sier at behandling i oppsøkende behandlingsteam bør gis til personer som ikke responderer på tradisjonell poliklinisk behandling eller annen døgnbasert institusjonsbehandling. Ingen av de ovennevnte modellene samsvarer helt med vår modell. Med de begrensede ressursene vi har i vårt geografiske område, må de 4 kommunene og DPS Kolvereid samarbeide om en felles løsning og modell for å møte utfordringene til våre innbyggere. Vårt mål at alle skal få et likeverdig og individuelt tilpasset tilbud, uten ventetid. Vi foreslår at samhandlingsteamet i vår modell skal ivareta to hovedfunksjoner: Et tilgjengelig og aktivt oppsøkende behandlingsteam Mottakssentral for psykososiale bekymringer og kriser 1
Et tilgjengelig og aktivt oppsøkende behandlingsteam Samhandlingsteamet blir en viktig del av det utøvende behandlingstilbudet til mennesker med sammensatte og alvorlige lidelser, hvor hoveddiagnosen er rus og/ eller psykiatri med evt. tilleggslidelser. Her handler det om å tenke langsiktig, om å bruke engasjement, overtalelse og ikke minst tålmodighet for å få bruker i tale, og gradvis etablere en trygg relasjon som utgangspunkt for behandling og videre oppfølging. Man begår en feil dersom man avslutter en kontakt fordi bruker vegrer seg. Da må man gjøre nye forsøk eller vurdere andre måter å komme i kontakt på. Denne milde insisterende pågåenheten begrunnes med brukers alvorlige og sammensatte problemer og en tilværelse preget av forkommenhet (ACT-håndbok, 2.utgave). Ambulant arbeid krever derfor samtidig inngående faglig og etisk refleksjon ift hvor en skal trekke grensen mellom respekt for den enkeltes autonomi og det vi mener er nødvendig behandling. Dersom det er faglig forsvarlig, er det et langsiktig mål å opparbeide en stabil forankring i det ordinære tjenesteapparatet. En forpliktende og systematisk samhandlingsmodell kan også bidra til færre liggedøgn, mer bruk av planlagte innleggelser og færre "svingdørsopphold". En mottakssentral for psykososiale bekymringer og kriser I tillegg til å være et oppsøkende behandlingsteam, vil teamet fungere som en mottakssentral eller en "trakt" som tar imot alle henvendelser og sørger for at alle får hjelp, enten av ansatte i teamet eller ved at teamet sluser henvisningen til riktig hjelpeinstans. Dersom en bruker "sluses" videre, kan teamet bistå ved aktivt samarbeid "skulder ved skulder" eller ved å gi veiledning. Teamet "sluser" ingen henvendelser uten å kvalitetssikre faglig forsvarlig oppfølging. Teamets oppgave er å motivere for behandling og koordinere tilrettelagte og tilpassede hjelpetiltak fra NAV, kommunen og spesialisthelsetjenesten. Felles for begge hovedfunksjonene: Alle kan ta kontakt via telefon eller ved skriftlig henvendelse. Pårørende og ansatte kan også ta kontakt med samhandlingsteamet for råd og veiledning. Diagnose og alder legges ikke til grunn ved henvendelser og vurdering for inntak. Videre tiltak vurderes fortløpende. Brukerne skal få et kvalifisert, forpliktende og individuelt tilrettelagt tilbud. Unngå "samhandlingskriminalitet". Skal vi oppnå tillit hos innbyggerne og respekt hos samarbeidspartnere, må det kontinuerlig jobbes med å forebygge og slå hardt ned på "samhandlingskriminalitet", dvs, å ikke overholde avtaler. Teamet jobber kontoruavhengig, men samles* en dag pr. uke for felles gjennomgang av henvendelser og oppmeldte saker. (*Evt. via telematikk) Teamet har en telefon som i hovedsak betjenes av teamets leder mandag til fredag 08.30 15.30. Besøks- og postadresse er DPS Kolvereid. 2
Samhandlingsteamet i BYN har et overordnet ansvar for det psykiske helsetilbudet til personer med alvorlige psykiske lidelser og sammensatte problemer i BYN. Disse brukere kan være vanskelige å nå og nyttiggjør seg ofte ikke tradisjonell behandling ("Hard to reach and hard to treat"). Belastningene omfatter alvorlige psykiske lidelser, men også rusavhengighet, evt. tilleggslidelser som psykisk utviklingshemming, somatiske lidelser, ulike sosiale problemer knyttet til bolig og økonomi, mangel på arbeid eller meningsfull aktivitet, utslitte pårørende eller konfliktfylte familieforhold. Samhandlingsteamet er samtidig en mottakssentral for alle henvendelser vedrørende kriser, rus og psykiatri mm. Personer som henvender seg til teamet skal oppleve å bli mottatt og ivaretatt. De skal oppleve at det er godt å ringe til samhandlingsteamet og de skal få bekreftet at de har kommet til rett sted. Dersom de skal geleides videre, tar samhandlingsteamet kontakt med riktig hjelpeinstans og ber de kontakte brukeren. Brukeren skal slippe jobben å bli henvist videre. ineuseinii Samhandlingsteamet i BYN vil være tverrfaglig sammensatt med ansatte i deltidsstillinger fra ulike tjenester i det eksisterende hjelpeapparatet i alle de fire kommunene, (psykiatri- og rustjenesten, vernepleier/tpu, bruker- eller erfaringskonsulent, NAV, samt psykolog/ psykiater fra spesialisthelsetjenesten (DPS Kolvereid). Tverrfagligheten ivaretas ved å sette sammen riktige fagkompetanser. Teammedlemmene vil fortsatt være ansatt på sitt ordinære tjenestested, men de inngår avtale om å tjenestegjøre i samhandlingsteamet i en viss stillingsprosent. Teamets medlemmer må ha god kjennskap til og samarbeide tett med det etablerte hjelpeapparatet og øvrige aktuelle instanser: fastlege, helsestasjon, barnehager, skoler, barnevern, PPT, politi, "boligkontor", arbeidsliv, frivillige organisasjoner i de 4 kommunene, DPS Kolvereid (VOP og BUP) og sykehuset Namsos. METODE Samhandlingsteamet i BYN har 4 hovedaktiviteter: I. Krise- og oyeblikkelig hjelp (bekymringer, livskriser, rus og psykiatri) Teamet er en mottakssentral for bekymrings - og krisetelefoner. Alle henvendelser registreres, og hjelp skal formidles med utgangspunkt i aktuell situasjon. Teamets samarbeid og kontakt med det øvrige hjelpeapparatet skal responderes og tas på alvor, og riktig hjelp skal gis så raskt som mulig ut ifra en felles faglig vurdering foretatt av teamets ledelse og aktuell hjelpeinstans. 3
Skal teamet disponere noen ø-hjelpssenger ift krise, rus og psykiatri på DPS Kolvereid? PS! Jussen vedr. journalføring/blindjournal. Alt dette og mer må utredes nærmere av arbeidsgruppe 2.2 "Øyeblikkelig hjelp krise, rus og psykiatri" som har sitt første møte 14. mars. 2. Aktiv oppfølging og behandling av bruker/ pasient Det skal være lav terskel inn i teamet. Enhver kan kontakte teamet og legge fram situasjonen, ved muntlig henvendelse, pr. telefon eller skriftlig. Alle henvendelser blir raskt vurdert av teamet for videre tiltak. (Hva er raskt, innen en uke? Hvem kan vurdere jfr. jussen? Målet må være å ha mest mulig autonome og trygge fagfolk og mindre fokus på profesjon.) Teamet skal ha en aktiv og pågående tilnærming. Behandling og oppfølging skjer der brukeren eller pasienten er; Arealuavhengig og nærmiljøbasert innsats. Langsiktig og systematisk forløpstenkning, bestående av en kartlegging av pasientens totale livssituasjon, individuelt tilpassede tjenester, utarbeiding av kriseplaner, og på sikt jobbe mot stabil forankring i det ordinære hjelpeapparatet. I tillegg til fokus på behov for psykiatrisk /rus behandling, vektlegges fokus på bosituasjon, levekår, arbeid og nettverk. MÅ DRØFTES: Bruk av sengeposten ved DPS: Brukerstyrte senger? Ø-hjelpssenger? Skjerming? Forebyggende /planlagte innleggelser - rus og psykiatri. Utredning/ medikamentjustering. Egen rusenhet /- avd. i DPS Kolvereid? Kan teamet henvise / legge inn pasienter? Fleksibiliteten i teamet innebærer at disse personene følges opp samtidig av ansatte i teamet og ansatte i kommuner/ helseforetak. De er aktive brukere i samhandlingsteamet i de periodene de trenger intensiv oppfølging, mens de ellers får oppfølging via sine koordinatorer i den enkelte kommune. De skrives imidlertid aldri ut av teamet, men er mer eller mindre "aktive" brukere ("av eller på tavla"). Ved innleggelser skal ansatte i teamet følge brukeren gjennom hele prosessen sammen med evt. koordinator i kommunen. I den perioden man aktivt søker, men ikke oppnår kontakt, fører man likevel en journal med de opplysninger man har, og over de aktivitetene man foretar seg, men brukeren registreres anonymt (NN). Fra den dagen brukeren selv ønsker og mottar behandling, blir han/hun henvist til teamet og lagt inn i det ordinære journalsystemet ved DPS Kolvereid, Sykehuset Namsos, NAV, legekontoret og/eller i psykiatri- og rustjenesten i sin hjemkommune. (Alt vedr henvisning/journalføring må utredes nærmere. Kan alle skrives inn i DPS? Problem med egenandel, eller kan vi bruke unntaksreglene? Ingen brukere/ pasienter i SiB (Bærum) betalte for tjenestene) De formelle administrative ordninger som henvisning, inntak i teamet og kommunale vedtak gjøres som regel i etterkant, etter ordinær søknad til brukerkontoret eller spesialisthelsetjenesten (dersom brukeren er ny eller hjelpebehovet endres). 4
3. S trnii-beid nied tjene te;ippir Teamets arbeid retter seg mot kommunenes helse- og sosialtjenester, NAV, fastleger og spesialisttjenester innenfor psykiatri /rus behandling (VOP og BUP) og somatikk. Samarbeidet består i Ad hoc samtaler ved behov. Den som kontakter teamet tilbys hjelp og gis veiledning i henhold til aktuell situasjon, evt. henviser videre til riktig hjelpeinstans. "Skulder- ved- skulder". Brukerens faste behandlingskontakt tilbys en utvidet form for veiledning/støtte og praktisk bistand fra teamet, fortrinnsvis ved en fra motsatt forvaltningsnivå. Strukturert og planlagt veiledning etter behov. Tilbudet gis til tjenester som har spesielt behov for den kompetansen teamet innehar og som ikke har tilbud om veiledning i det eksisterende hjelpeapparatet. Veiledning ift konkrete saker kan meldes inn til teamet, og behandlingskontakten tilbys en planlagt «veiledningstime» i teammøtet. ;. kwupetanseffivildinp, Ansatte i de 4 kommunene, NAV, DPS Kolvereid og evt. andre enheter i HNT tilbys felles kompetanseutvikling med fokus på målgruppene, bedringsprosesser, arbeidsmetoder, samhandling og brukermedvirkning. Dette kan Helseforetaket og de fire kommunene selv organisere eller i samarbeid med EiNa / HINT. Må utredes nærmere. FINANSIERING De 4 kommunene, NAV og DPS Kolvereid bidrar med ressurser inn i prosjektet i form av avgitte personalressurser fra faste stillinger. Det søkes midler fra Helsedirektoratet til prosjektutvikling, midler fra Regionalt kompetansesenter for dobbeltdiagnoser (RKDD), KSog Helse Midt Norge til kompetanseutvikling og evaluering (+ flere) ORGANISERING Samhandlingsteamet i BYN er et samarbeidsprosjekt mellom DPS Kolvereid, NAV og kommunene Bindal, Leka, Vikna og Nærøy. Prosjektet er forankret i DPS Kolvereid. (DPS er «konfliktfri» sone i BYN mht lokalisering, og har tilgjengelige ressurser både mht teamledelse, administrasjon og kontorlokaler. Dette innebærer at vi kan starte opp raskt.) Forslag om oppstart 1. september 2014. Styringsgruppe: Klinikkledere, rådmenn, helse- og sosialsjefene og avd. leder DPS Kolvereid. Prosiektgruppe: Psykiater/psykolog, evt. BUP repr. fra DPS Kolvereid, ledere for psykiatri- og rustjenestene i de 4 kommunene, legetjenesten, en helsesøster, leder barnevernstjenesten, 5
leder TPU, politi, brukerrepresentant (Mental Helse/ Al-Anon?), PPT?andre? (Evt. noen fra akutt psyk. Avd. Namsos?) Samarbeids artnere: Nettverket for samhandlingsteam i NAPHA, SiB Samhandlingsteamet i Bærum. EiNa?(Flere?) EVALUERING Har etableringen av et samhandlingsteam hatt den ønskede effekt i forhold til å nå flere i målgruppen? Har flere i målgruppen fått et bedre funksjonsnivå, bedre livskvalitet og bedre psykiskhelse? Vi må drøfte hvilke muligheter vi har til evaluering og forskning. Forankre dette i HNT ved FoU/FFE? Skal vi engasjere en ekstern person som forsker på og evaluerer oss? Andre roblemstillin er: Kostnader og logistikkvedr bil/kjøring, til og fra arbeidssted jer pasientbesøk og teammøter. Leasingbil? Bruk av telematikk til møtene? Kostnader/stillingsbrøker ut fra folketall pr kommune. Evt midlertidig praktisk skjevfordeling i ressursbrukjevner seg ut på sikt... Kan en kommune "selge"/"kjøpe" ressurs inn i teamet av en annen - ved mangel på egen fagkompetanse inn i teamet? Leder av samhandlingsteamet har fullmakt til å plukke ut medarbeidere, intern utlysning. Antall stillinger: Bærum hadde ca 6 stillinger fordelt på 14 personer. BYN,til forskjell fra SiB, påtar seg ansvaret for flere behandlingsoppgaver, slik at omtrent samme antall stillinger synes fornuftig. Forslagtil teamledelse og teamsammensetning: Avdelingsleder ved DPSKolvereid innehar lederfunksjon for teamet i startfasen. Øvrige teammedlemmer og stillingsstørrelse: DPS: PsykologVOP (20 % i starten), lis-lege/ psykiater (20 %) BUPP (30 %) 0,7 NAV: 40 % (som tar alle i denne brukergruppen; må medføre betydelig mindre arbeid på andre i NAV?). 10 % fra Bindal? 0,5 -Rus - og psyk. tjenesten: 50 % Vikna, 50 % Nærøy, 20 % Leka, 20 % Bindal. 1,4 -TPU/vernepleier: 2 X 20 % stillinger. 0,4 -Erfaringskonsulent (brukerrepresentant) 30 % 0,3 - Andre? 6