«Trygt frem sammen» Hva kan vi lære ved undersøkelser av alvorlige ulykker i veitrafikken? Avd dir. Rolf Mellum, SHT
Trafikkulykke på E8 i Lavangsdalen Troms 7. januar 2011
Hva lærte vi av undersøkelsen? - Ut fra SHTs mandat
Hendelsesforløp:
Ulike faser: Varslingsfasen Akutt/operativ fase Forundersøkelse Undersøkelse Avslutning/høringsfase Rapportutgivelse Tilrådinger/ oppfølging av tilrådinger
SHT erfarte: Varslet kom raskt etter ulykken ca kl 1500, hendelsesforløpet var ikke klart. SHT besluttet å rykke ut før dette var klarlagt Alvorlighetsgrad (5 omkomne) var avgjørende Akutt/operativ fase Tidlig og god kontakt med innsatsleder SVV fulgte godt opp SHT nådde et urørt ulykkessted kl 2300. God samhandling og felles forståelse Hendelsesforløpet ble avklart SHT fikk svært god bistand
Ulykkessted -veimiljø Ulykkesstedet ble godt dokumentert av politiet med bistand fra Statens vegvesens ulykkesgruppe.
Forundersøkelse. SHT valgte å bruke lite ressurser på ulykkesstedet (unngikk dobbeltarbeid) SHT konsentrerte seg om andre oppgaver: Oppfølging av mediene Tekniske undersøkelser Informasjon fra reisefølge og passasjer i buss Møte med SVV region nord. Intervju av leder i bussfirma og bussfører Intervju med passasjerer i personbil Møte med, og info fra akuttmottaket ved UNN. SHT fikk utrettet mye på kort tid takket være god tilrettelegging og god bistand
Undersøkelsesfase: Innsamling og vurdering av fakta og bakenforliggende forhold: Vurdering av funn mhp: Årsaksfaktorer for ulykken Faktorer knyttet til konsekvenser Hvor finnes læringspotensialet?
Sikkerhetsproblemer - valg av hovedretninger Vurdering av veiforhold: Ingen avvik i forhold til tilstand Tosidig rekkverk, noe smalt og midtrekkverk manglet Vurdering av kjøretøy: Ingen tekniske mangler utløste første kollisjon, men Buss mistet styring og bidro til den andre kollisjonen Manglende beltebruk Vurdering av førernes adferd Mangelfull informasjon om personbilførers adferd Bussfører mistet kontroll etter første kollisjon
Avslutning - og høringsfase Tett kontakt og flere møter med pårørende og involverte i personbil Flere samtaler og møter med busselskap, bussfører og passasjerer Dialog med Statens vegvesen som veieier og tilsynsansvarlig for T/K Politiet som etterforsknings- og påtaleansvarlig Dialog og samtale med Norges idrettsforbund som organiserer idrettslag (passasjerer)
UAGs rapport, TS 2009:6 Medvirkende faktor Andel av alle dødsulykkene i 2005-2008 Faktorer knyttet til trafikantene - Manglende førerdyktighet - Høy fart etter forholdene/godt over fartsgrensen - Ruspåvirkning - Tretthet/avsovning - Sykdom - Mistanke om selvvalgt ulykke 55 % 50 % 22 % 14 % 9 % 5 % Faktorer knyttet til vei og veimiljø 28 % Faktorer knyttet til involverte kjøretøy 18 % Faktorer knyttet til vær- og føreforhold 15 %
SHTs vurdering av førers ansvar: SHT mener at føreren ikke tilstrekkelig ivaretok det sikkerhetsmessige ansvaret han hadde ved å påse at passasjerene under 15 år brukte bilbelte Ingen av passasjerene oppfattet beskjeden som føreren gav ved starten av turen Verken føreren eller lagledelse/ledsagere sjekket at bilbelte var i bruk hos personer under 15 år. Det var ikke tilgjengelig informasjon om bilbeltebruk ved alle sitteplasser Forventninger til ungdommen når det gjelder bilbeltebruk
SHTs sikkerhetstilrådinger: Manglende bruk av bilbelte: Norges Idrettsforbund er en stor samfunnsaktør innen barne- og ungdomsarbeid med betydelig reisevirksomhet som bevisst bør påvirke til økt bruk av bilbelte Økt fokus på bilbeltebruk vil både gi holdningsskapende og sikkerhetsfremmende verdi. Buss mistet styring: Et problem ved frontkollisjoner SVV som tilsynsmyndighet kan sammen med bilprodusenter/leverandører, transportører og brukere bidra til løsning.
Rapportutgivelser og sikkerhetstilrådinger. Foreløpig rapport (12 mnd) Januar 2012 Endelig rapport April 2012 Tilrådinger knyttet til: Beltebruk i buss ved idrettstransporter Tap av styring på tunge kjøretøy ved kollisjoner
Sikkerhetstilråding VEI nr. 2012/05T SHT tilrår at Norges idrettsforbund i samarbeid underliggende særforbund og foreninger utarbeider retningslinjer for transport av sine medlemmer til og fra idrettsarrangementer, slik at sikkerheten ivaretas på en tilfredsstillende måte.
Sikkerhetstilråding VEI nr. 2012/06T SHT tilrår at Statens vegvesen i samarbeid med buss-/lastebilnæringen og bilbransjen arbeider for å få gjennomført tiltak som reduserer muligheten for at tunge kjøretøy mister styringen etter frontkollisjon.
Konklusjon sett fra SHT: Undersøkelsen av ulykka i Lavangsdalen er fra SHTs side et eksempel på godt samspill, og arbeidet ble gjennomført i tråd med SHTs målsettinger og verdier.
God utvikling Kilde: Statens vegvesen Rolf Mellum okt 2012
Hvordan redusere ytterligere? - De fleste «enkle eplene» er plukket Rolf Mellum okt 2012
Samspillet svikter kan lærdom fra ulykker bidra mer? Fører/kjøretøyytelse (for svak) Veitrafikkmiljøets krav til fører (for stort) Rolf Mellum okt 2012
Politiet etterforsker Vtr.lov 12. Rolf Mellum okt 2012
Statens vegvesen har flere kilder til ny kunnskap, veiledning og styring: Rolf Mellum okt 2012
SHT undersøker etter Vtr.lov kap VII. 44-52 Rolf Mellum okt 2012
Ulykker er unike og de fleste gir et læringspotensial De «vanskelige eplene» krever nye kunnskap og enda større innsats.. NTP 2010-2019 sier om transportsikkerhet: «Regjeringen legger til grunn et systemperspektiv i arbeidet for transportsikkerhet. Dette innebærer at det i tillegg til å fokusere på de direkte årsaksforhold ved en ulykke, som tekniske, infrastrukturmessige eller menneskelige omstendigheter, skal vektlegges bakenforliggende årsaker som kan finnes i organisatoriske, økonomiske og samfunnsmessige forhold.» Til dette arbeidet trengs gode og hensiktsmessige organisasjonsmodeller, arbeidsmetoder, planer og verktøy. Kunnskapsdeling, dialog og læring mellom transportsektorene, mellom organisasjoner som jobber for trafikksikkerhet samt næringsliv som driver trafikkrelatert næring, gir muligheter for å utvikle og forbedre transportsikkerhetsarbeidet. Rolf Mellum okt 2012
Læring av bakenforliggende forhold.. Kan ulykkesundersøkelser bidra til å finne de høythengende og i noen tilfelle skjulte eplene. Følger det utfordringer med? Rolf Mellum okt 2012
SHTs erfaring er at gode resultater av dypere undersøkelser krever: Begrensninger i antall ulykker som kan undersøkes Høy kompetanse som bl.a Faglig og forvaltningsmessig balast Riktige ferdigheter og holdninger Stor respekt til de som er involvert Prosesser med god samhandling Vilje til justering og tilpassing - søken etter bistand Evne og vilje til å tenke nytt Rolf Mellum okt 2012
Utfordringer ved å undersøke bakenforliggende forhold: Krever betydelig kontakt og dialog med aktører, involverte, vitner, pårørende og andre interessenter. Og dette Avdekker nye hensyn som må tas Skaper forventninger Åpner etiske dilemmaer Krever betydelig etterarbeid Forvaltningskravene strekker ofte ikke til Rolf Mellum okt 2012
Følgende er etter SHTs erfaring viktig: De som skal drive undersøkelsesarbeid bør ha fokus på: Bevissthet til egen rolle - og ansvaret som følger med..: Hvilke rolle(r) har vi er vi habile? Hvilket ansvar har jeg/vi ovenfor oss selv, andre og hverandre? Hva er målet og hvilke midler finnes? Hvem og hva må hensyntakes? Dette påvirkes av: Hvilken informasjon vi etterspør Hvor dypt vi skal gå Rolf Mellum okt 2012
Mulighetene er gitt hvordan best utnytte disse? Vi er mange aktører som har muligheter og interesse av å bidra - Godfotteorien krever gode rolleavklaringer!! Rolf Mellum okt 2012
Takk for oppmerksomheten!! Avd dir. Rolf Mellum, SHT