Hypertensjonsbehandling hos diabetikere Emnekurs i diabetes 24.09.14 Hildegunn Aarsetøy
Hypertensjon ved DM1 Sjeldent hypertensjon uten samtidig nyreskade Forekomsten av hypertensjon øker med varighet av sykdommen og med grad av nyreskade 5 % etter 10 år 33 % etter 20 år 70 % etter 40 år 19 % med normalbuminuri 30 % med mikroalbuminuri 65 % med makroalbuminuri Epstein M et al. Hypertension 1992; 19: 403 Parving HH et al. BMJ 1988; 296: 156
Hypertensjon ved DM1 Normoalbuminuri: du-albumin 30 mg, ACR < 3 Mikroalbuminuri: du-albumin 31-299 mg, ACR 3-30 Makroalbuminuri: du-albumin 300 mg, ACR > 30 Parving HH et al. BMJ 1988; 296: 156
Hypertensjon ved DM2 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS): 40 % hypertensive ved diagnosetidspunkt 50 % utviklet HT før mikroalbuminuri HT assosiert med overvekt Definisjon av hypertensjon: Systolisk BT 160 mmhg og/eller diastolisk BT 90 mmhg Anti-hypertensiv behandling
Insulinresistens og HT Salomaa VV et al. BMJ 1991; 302: 493-96 Epstein and Sowers. Hypertension 1992; 19: 403-18
Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective observational study Adler AI et al. BMJ 2000; 321: 412-419
Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes BMJ 1998; 317: 703-13
Long-Term Follow-up after Tight Control of Blood Pressure in Type 2 Diabetes Holman RR et al. N Engl J Med 2008;359:1565-1576.
Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial
Effects of Intensive Blood-Pressure Control in Type 2 Diabetes Mellitus. The ACCORD-BP Trial Oppnådd BT Intensiv gruppe: 119,3/64,4 mmhg Kontroll gruppe: 133,5/70,5 mmhg The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010; 362:1575-1585
Effect of Lower Targets for Blood Pressure and LDL Cholesterol on Atherosclerosis in Diabetes. The SANDS Randomized Trial Howard BV et al. JAMA 2008; 299: 1678-89
Når behandle og hvor aggressivt? Systolisk BT mmhg 160 150 140 130 120 110 UKPDS ADVANCE ACCORD SANDS Nasjonale klinisk retningslinjer 2009 BT > 135-145/80-90: livsstilsintervensjon BT > 140/85: medikamentell behandling, tidligere ved tegn til nyrekomplikasjoner 24-t BT > 130/85 eller gj.snitt dagtid > 140/85: medikamentell behandling Behandlingsmål BT 135/80 mmhg, lavere ved nefropati Isolert systolisk hypertensjon (syst.bt > 160 og diastolisk < 90): medikamentell behandling Individuell vurdering ved høy alder (Obs ortostatisk hypotensjon)
2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults. Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) James PA et al. JAMA 2014; 311: 507-520
2013 Practice guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC): ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension. Mancia G et al. J Hypertens 2013; 31: 1925-38
Mancia G et al. J Hypertens 2013; 31: 1925-38
Behandling Livsstilsintervensjon Økt inntak av frukt, grønsaker og magre meieriprodukter Saltrestriksjon Vektnedgang Økt fysisk aktivitet Redusert alkoholforbruk Røykeslutt Aktuelt for ALLE pasienter Kan evt. på sikt redusere behovet for medikamentell behandling
Behandling Medikamentelle tiltak Behandlingsmål: Redusere risiko for mikro- og makrovaskulære komplikasjoner Bremse utvikling av diabetisk nefropati og retinopati Minst mulig bivirkninger Unngå forværring av hyperglykemi
Valg av medikamentell behandling Forebygging av CVD Intervensjon: Chlorthalidone 12,5-25 mg Amlodipin 2,5-10 mg Lisinopril 10-40 mg JAMA 2002; 288: 2981
Valg av medikamentell behandling Forebygging av CVD UKPDS BMJ 1998; 317: 713-20 Lindheim LH, Lancet 2002; 359: 1004
Valg av medikamentell behandling Nefroprotektiv effekt Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001; 345: 851
Valg av medikamentell behandling Nefroprotektiv effekt Angiotensin-Receptor Blockade versus Converting Enzyme Inhibition in Type 2 Diabetes and Nephropathy Barnett AH et al. N Engl J Med 2004; 351: 1952
Nasjonale kliniske retningslinjer 2009 < 75 år uten tilleggsrisiko > 75 år eller isolert systolisk HT Forhøyet ACR 1.valg 2.valg 3.valg 4.valg 5.valg ACEhemmer/ ATII-agonist Thiazid ACEhemmer/ ATII-agonist CVD B-blokker ACEhemmer/ ATII-agonist Hjertesvikt Kalsiumant. ACEhemmer/ ATII-agonist Loopdiuretikum/ aldactone Thiazid/ Kalsiumantagonist Kalsiumantagonist/ Thiazid Kalsiumantagonist ACEhemmer/ ATII-agonist Thiazid/ Kalsiumantagonist Kalsiumantagonist/ Thiazid Thiazid B-blokker (Carvedilol) B-blokker B-blokker B-blokker Thiazid Spironolakton Methyldopa Moksonidin Labetalol Carvedilol
2013 Practice guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC): ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension. Mancia G et al. J Hypertens 2013; 31: 1925-38
Terapiresistent hypertensjon DEFINISJON: Blodtrykk over behandlingsmålet til tross for optimal dose av 3 ulike typer/klasser av antihypertensiva inkl.diuretika «Pseudoresistant hypertension» forhøyet BT pga andre forhold enn mangelfull medikamentell behandling «True resistant hypertension»
Utelukk «pseudoresistant hypertension» BT målt korrekt? Mansjettstørrelse? «White coat hypertension»? Gjennomfør 24-timers BT-måling Mangelfull compliance? For lav dosering? Andre medikament som hever BT? Mangelfull etterlevelse av livsstilstiltak inkl. saltinntak?
«True resistant hypertension» Start utredning av mulig sekundær hypertensjon Calhoun DA et al. Hypertension 2008; 51: 1403
High prevalence of unrecognized sleep apnoea in drug-resistant hypertension Logan AG et al. J Hypertens 2001; 19: 2271-77 Goncalves SC et al. Chest 2007; 132: 1858-62
Primær hyperaldosteronisme Stage 1: 140-159/90-99 mmhg Stage 2: 160-179/100-109 mmhg Stage 3: 180/110 mmhg Calhoun DA. CJASN 2006; 1: 1039-1045
Fravær av sekundær hypertensjon; Hva nå? De flest med resistent HT er hypervolemi Optimaliser dosering av allerede brukte medikament, inkl. max dosering av thiazid-diuretikum Ved GFR < 30: skifte til loop-diuretikum Legg til aldosteron-antagonist 12,5 50 mg/dg Legg til - B-blokker/ bytt til kombinert alfa- og betablokker (Trandate, Carvedilol) - Sentraltvirkende medikament: Moksonidin/Physiotens - Vasodilaterende medikament: Carduran, Hydralazin/Apresolin
Konklusjon Økt forekomst av hypertensjon både hos DM1 og DM2 Samtidig HT øker risiko for mikro- og makrovaskulære komplikasjoner God BT kontroll kan forebygge komplikasjoner Medikamentell behandling ved BT > 140/85 Behandlingsmål 135/80 Utelukke sekundær hypertensjon ved terapiresistens Spesielt viktig å optimalisere diuretikabehandlingen COMPLIANCE!
TAKK FOR OPPMERKSOMHETEN!