Hvordan behandler vi leddgikt og Bekhterev i dag? Fokus på behandlingsstrategier 14 september 2015 Tore K Kvien Revmatologisk avdeling Diakonhjemmet Sykehus
Muskel- og skjelettplager, skader og sykdommer Smerter og andre plager og/eller endret funksjon i bevegelsesapparatet som følge av fysiske og psykiske belastninger. Plagene kan i enkelte tilfeller tilskrives lokale belastninger i ledd, sener, muskler og brusk, men har ofte en uklar årsak og patologi. Ikke-infeksiøse inflammatoriske (betennelsesaktige) sykdommer i ledd, ryggsøyle og/eller bløtdeler. Degenerative sykdommer i ledd og/eller ryggsøyle. Patologisk beintap/osteoporose med eller uten osteoporotiske brudd. Skader i bevegelsesapparatet inkludert følgetilstander som en konsekvens av slike skader. www.muss.no
Leddgikt revmatoid artritt (RA) Symptomer Smerte Stivhet Utmattelse (fatigue) Funksjonstap Kliniske funn Hevelse/ømhet i ledd Redusert leddbevegelighet Laboratoriefunn Høy senkning, CRP Funn ved røntgenundersøkelse/billeddiagnostikk Betennelse, skade på bein og brusk
Lillegraven et al Nat Rev Rheumatol 2012;8:117-20
Lillegraven et al Nat Rev Rheumatol 2012;8:117-20
Er leddgikt en hyppig sykdom?
Antall nye tilfelle (incidence) av RA? Incidence/ 100.000 80 60 25 per 100,000 per år Female Male 40 20 0 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 Age Uhlig et al. J Rheumatol 1998;25:1078-84
2015 RA behandlingsstrategi Tidlig diagnose Tidlig bruk av sykdomsmodifiserende legemidler (Metotrexat) Sette et behandlingsmål (lav eller ingen sykdomsaktivitet) Tett oppfølging og endre behandling hvis behandlingsmålet ikke nås Legge til biologisk sykdomsmodifiserende legemiddel hvis behandlingsmål ikke nås med Metotrexat Fortsette oppfølging og justere behandling så lenge behandlingsmål ikke er oppnådd
self-limiting Arthritis persisting non-erosive persisting erosive
Tirdlig artritt klinikk fra 2004 Samarbeid med primærleger
ACR/EULAR classification criteria for RA 2010 Ann Rheum Dis 2010;69:1580-8
To diagnosenivåer Klassifisere Risikofaktorer for alvorlig sykdom
Sannsynlighet for økende skade på bein og brusk - the combined presence of anti-ccp, IgM RF, high ESR and female gender 100 Probability of 10 year radiographic progression 90 80 70 60 50 40 30 Blue = male Red = female 20 10 0 Anti- CCP + Anti- CCP + Anti- CCP - Anti- CCP- Syversen et al. Ann Rheum Dis 2008 Feb;67(2):212-7 IgM RF + ESR + IgM RF + ESR - IgM RF - ESR + IgM RF - ESR -
2015 RA behandlingsstrategi Tidlig diagnose Tidlig bruk av sykdomsmodifiserende legemidler (Metotrexat) Sette et behandlingsmål (lav eller ingen sykdomsaktivitet) Tett oppfølging og endre behandling hvis behandlingsmålet ikke nås Legge til biologisk sykdomsmodifiserende legemiddel hvis behandlingsmål ikke nås med Metotrexat Fortsette oppfølging og justere behandling så lenge behandlingsmål ikke er oppnådd
Time trends 2000-2010 Baseline characteristics MTX 2000-2002 2003-2004 2005-2006 2007-2008 2009-2010 P-value n=351 n=463 n=394 n=357 n=297 Duration, mo.* 10.0 4.8 1.8 0.5 0.3 <0.001 DAS28 5.17 5.06 4.85 4.62 4.75 <0.001 MHAQ 0.625 0.625 0.625 0.625 0.50 <0.001 28-SJC* 7 7 5 4 5 <0.001 28-TJC* 7 7 7 6 6 <0.001 ESR* 27 22 18 19 23 0.001 CRP* 18 13 10 8 8 <0.001 SF-6D 0.56 0.57 0.57 0.58 0.57 0.085 Values are expressed as means ( ) or medians (*).
Time trends 2000-2010 Response and remission rates MTX 45% 40% 35% 39% 38% 36% 34% 38% 38% 34% 30% 25% 26% 29% 2000-2002 2003-2004 20% 15% 10% 18% 2005-2006 2007-2008 2009-2010 5% 0% Time trend: First vs. last period: EULAR good response NA p=0.013 DAS28 remission p<0.001 p<0.001
2015 RA behandlingsstrategi Tidlig diagnose Tidlig bruk av sykdomsmodifiserende legemidler (Metotrexat) Sette et behandlingsmål (lav eller ingen sykdomsaktivitet) Tett oppfølging og endre behandling hvis behandlingsmålet ikke nås Legge til biologisk sykdomsmodifiserende legemiddel hvis behandlingsmål ikke nås med Metotrexat Fortsette oppfølging og justere behandling så lenge behandlingsmål ikke er oppnådd
ARD 2010 69:631-37 ARD 2010 69:629-30 ARD 2010 69:638-43
Lillegraven et al Nat Rev Rheumatol 2012;8:117-20
Revised Definition of Outcomes in RA* DAS28 SDAI CDAI Remission <2.6 <3.3 <2.8 Near Remission (Low Dz activity) <3.2 <11 <10 High disease activity >5.1 >26 >22 *Adapted from Aletaha D & Smolen J. Clin Exp Rheumatol 2005;23 (Suppl 39):S100 S108.
Ann Rheum Dis (Epub ahead of print)
Smolen JS et al Ann Rheum Dis 2014 Mar;73(3):492-509
Smolen JS et al Ann Rheum Dis 2014 Mar;73(3):492-509
Time trends 2000 2010 Baseline characteristics TNFi+MTX 2000-2002 2003-2004 2005-2006 2007-2008 2009-2010 P-value n=85 n=184 n=143 n=160 n=134 Duration, yrs* 8.0 6.5 6.3 4.2 3.8 <0.001 DAS28 5.88 5.25 5.21 4.87 4.64 <0.001 MHAQ 1.00 0.75 0.71 0.625 0.625 <0.001 28-SJC* 10 8 7 5 5 <0.001 28-TJC* 10 7 8 7 6 <0.001 ESR* 34 24 20 19 20 <0.001 CRP* 27 19 12 9 7 <0.001 SF-6D 0.54 0.56 0.57 0.57 0.56 0.195 Values are expressed as means ( ) or medians (*).
Time trends 2000 2010 Response and remission rates TNFi+MTX 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 29% 45% 47% 44% 38% 0% EULAR good response Time trend: NA First vs. last period: p=0.34 17% 29% 35% 31% DAS28 remission p=0.003 p=0.001 46% 2000-2002 2003-2004 2005-2006 2007-2008 2009-2010
bdmards - targets TNF-alpha (5 different + biosimilar infliximab) IL-6 (tocilizumab) B-cells (rituximab) T-cells (abatacept) IL-1(abatacept, canakinumab).and more to come
Smolen JS et al Ann Rheum Dis 2014 Mar;73(3):492-509
Changes in health status in Oslo RA population (1994-2009) MHAQ (1-4) 1.68 (1.64; 1.71) SF-36 PCS (0-100) SF-36 MCS (0-100) SF-6D utility (0-1) 1994 1996 2001 2004 2009 31.4 (30.7; 32.2) 46.3 (45.5; 47.2) 0.616 (0.607; 0.625) Pain (0-100) 46.0 (44.4; 47.5) Fatigue (0-50.0 100) (48.2; 51.8) Means and CI Pat.glob (0-48.5 100) (47.0; 50.0) 1.65 (1.62; 1.69) 32.0 (31.3; 32.7) 45.3 (44.5; 46.0) 0.617 (0.608; 0.625) 37.7 (36.2; 39.1) 44.1 (42.3; 45.9) 44.8 (43.5; 46.2) 1.58 (1.54; 1.62) 32.7 (31.9; 33.5) 47.0 (46.2; 47.9) 0.639 (0.629; 0.649) 35.8 (34.1; 37.4) 46.9 (44.9; 48.9) 39.8 (38.1; 41.6) 1.55 (1.51; 1.58) 33.7 (32.9; 34.4) 47.5 (46.7; 48.3) 0.647 (0.638; 0.656) 34.5 (33.0; 36.1) 46.1 (44.2; 48.1) 38.2 (36.6; 39.8) 1.44 (1.40; 1.47) 36.4 (35.6; 37.2) 46.9 (46.1; 47.7) 0.670 (0.660; 0.680) 34.2 (32.6; 35.8) 44.7 (42.8; 46.6) 37.1 (35.4; 38.8) Austad C et al. Ann Rheum Dis 2015 Jan;74(1):148-55
Bekhterev sykdom Ankyloserende spondylitt Røntgenforandringer i ileosakralledd
Bekhterev sykdom Ankyloserende spondylitt Spondyloartritt (SpA) med eller uten røntgenforandringer i ileosakralledd
Spondyloarthritis Nonradiographic axial SpA Ankylosing Spondylitis Undifferentiated SpA Arthritis associated with Ulcerative Colitis/ Crohn s disease Psoriatic arthritis Reactive arthritis Predominantly Axial SpA Predominantly Peripheral SpA Adapted from ASAS educational slide-kit 38
Treat-to-Target Målstyrt behandling
Management recommendations 42
Flowchart ASAS/EULAR recommendations for the management of AS Education, exercise, physical therapy, rehabilitation, patient associations, self help groups Axial disease NSAIDs TNF blockers Peripheral disease Sulfasalazine Local corticosteroids A n a l g e s i c s S u r g e r y Zochling et al Ann Rheum Dis 2006 Apr;65(4):442-52
Hvordan behandler vi leddgikt og Bekhterev i dag? Fokus på behandlingsstrategier Konklusjoner Tidlig diagnose og behandling er viktig Samhandling mellom spesialist- og primærhelsetjeneste er viktig eksempel er spesielle behandlingsløp for de som nettopp er blitt syke Bedre behandlingsstrategier har ført til mindre smerte, bedre funksjon og livskvalitet og mindre bruk av kirurgi Tilgang på nye legemidler har revolusjonert behandlingsmulighetene