Non-Invasiv Ventilasjonsstøtte ved trening hos pasienter med KOLS

Non-Invasiv Ventilasjonsstøtte ved trening hos pasienter med KOLS Brit Hov Spesialist i fysioterapi til barn og unge MNFF Msc student fysioterapi fordypning hjerte/lunge Kvinne- og barneklinikken, OUS / Ullevål Prosjektmedarbeider NK Hjemmerspiratorbehandling 7.02.202

Studentoppgave: Tiina Andersen Kari Kvisselien Trude Støver Brit Hov Fysioterapiavdeling ved Glittreklinikken: Non-invasive hjelpemidler og trening er det noe for lungepasienter?

NIV ved trening hos KOLS Bakgrunn og teori Kols og trening NIV NIV og trening Hensikt og Metode Resultat Diskusjon Forslag til implementering i praksis

KOLS og trening Fysisk trening ved KOLS påvirker ikke lungefunksjon eller gassutveksling Troosters et al., 2005 Kan bedre både arbeidskapasitet, opplevelsen av symptomer og helserelatert livskvalitet Nici et al., 2006 ; Bott et al., 2009 Behov for både økt styrke og utholdenhet

KOLS og trening Intensiteten på treningen synes å være av avgjørende betydning Høyintensitetstrening øker både maksimal og submaksimal kapasitet og stimulerer både sentrale og perifere tilpasninger (Casaburi et al., 997).

Men Men for personer å s e med alvorlig kronisk kk k e i r et e om ik d s lungesykdom en k i l m e eg j n r e r kan trening med e og t. Da få en sten r t u å tilstrekkelig høy p e i v rø r seg p o varighet jog e p intensitet n p a o u k et st d d vanskelig r være på å n t let i grunn tatt av dyspnoe (Nici et al 2006).

Hvis NIV kan redusere dyspnoe under trening, kan dette føre til at en person med KOLS kan trene på høyere intensitet og dermed få større utbytte? med Bipapen får jeg trent (Ambrosino & Strambi, 2004). uten den så tror jeg det hadde blitt med en runde

Utholdenhetstrening ved KOLS Bruk av store muskelgrupper som påvirker hjerte/lunger er nødvendig for treningseffekt. Kontinuerlig trening: >60 % av VO2 peak eller 4-5 på Borg CR0 skala. Intervalltrening: > 80-85 % av VO2 maks eller 6-7 på Borg CR0 skala. Intervaller: 30 sek - 4 minutter. Må tilpasses den enkelte. (Christensen et al., 2008)

Non-invasiv ventilasjonstøtte Beskriver tilkoblingen av ventilasjonsstøtten = uten å bruke en kunstig, invasiv luftvei (endotrakealtube eller trakeostomitube) Nesemaske, helmaske, totalmaske, hjelm eller munnstykke Ved akutt og kronisk respirasjonssvikt Hjemme- og sykehusbehandling Trykk- eller volumstyrte maskiner med ulike moduser. Simonds, 2007 Ved trening hos personer med KOLS: CPAP, Bi-level PAP, IPS og PAV

CPAP Continuous Positive Airway Pressure CPAP er enkleste form og krever at pasienten puster spontant Simonds, 2007 Det finnes flere CPAP-apparater på markedet. De er forholdsvis rimelige, men er avhengige av å være koblet til strøm.

Bi-level PAP På Bi-level Positive Airway Pressure (Bi-level PAP) veksler det positive luftveistrykket mellom IPAP - inspiratorisk positivt luftveistrykk EPAP - ekspiratorisk positivt luftveistrykk (lavere) IPAP blir utløst enten av pasientens egen pusteinnsats på spontanmodus (S), etter innstilt tid på kontrollmodus (C), eller en kombinasjon av spontan og kontrollert modus (SC). C modus betegnes som en respirator. Simonds, 2007 De finnes flere Bi-level PAP maskiner på markedet, også med internbatteri.

CPAP & Bi-level PAP CPAP T R Y K K EKSPIRASJON 5 cm H 2 O = CPAP INSP respirasjonsfaser Bi-level PAP T R Y K K EKSPIRASJON 6 cm H 2 O = TRYKKSTØTTE IPAP = cm H 2 O EPAP ( CPAP ) = 5 cm H 2 O INSP respirasjonsfaser

IPS Inspiratory Pressure Support Synkronisert ventilasjonsstøtte på hvert innpust Inspirasjon trigges og støttes med trykkøkning til forhåndsinnstilt nivå. Nivået opprettholdes til maskinen registrerer at pasientens respirasjonsinnsats avtar. Ekspirasjonsfasen er uassistert. Når IPS brukes som ventilasjonsstøtte ved akutt eller kronisk respirasjonssvikt, kan det stilles Positive End Expiratory Pressure (PEEP) på apparatet. (Simonds, 2007). Det finnes en del apparater på markedet med IPS modus, også såkalte trykkstyrte hjemmerespiratorer som er like enkle i bruk som Bi-level PAP apparatene og gjerne har internbatteri.

Bi-level PAP vs. IPS Trykk Bi-level PAP Inspiratory Pressure Support 0 0 Trykk 0 EKSPIRASJON EPAP INSP Trykkstøtte IPAP 0 EKSPIRASJON INSP

PAV - Proporsjonalt Assistert Ventilasjon Gir variabel støtte tilpasset respirasjonskravet Ingen forhåndsinnstilte mål for flow, volum eller trykk Innstilling av prosentvis ventilasjonsstøtte Algoritme bestemmer hva maskinen leverer luftveismotstand, compliance og ventilasjonsbehov beregnet fra kroppsvekt / høyde. Viktigste fordelene er automatisk synkronisering av inspiratorisk innsats, utpust og tilpasning til endringer i behovet for ventilasjonsstøtte. PAV modus krever større kompetanse ift. innstillinger. Simonds, 2007 Foreløpig har det kun mulig på sykehusrespiratorer.

Kronisk obstruktiv lungesykdom Bronkokonstriksjon, sekret, inflammasjon Remoddelering Ekspiratorisk luftstrømsbegrensning - Dynamisk luftveiskompresjon Airtrapping og økt FRC gir reduksjon i inspiratorisk kapasitet (Holland, 2006) Dynamisk hyperinflasjon Dysfunksjonell ventilatorisk respons ved trening Redusert inspiratorisk kapasitet gir størst økning i RF i forhold til tidevolumet ved økning av minuttventilasjonen. Tachypnoe fungerer som en kompensering men virker også mot sin hensikt pga at høyere RF forkorter ekspirasjonstiden og stimulerer hyperinflasjonen (rekker ikke puste ut) Diafragma og musklatur i thorax må jobbe i mekanisk ugunstige stillinger. Fører til dyspnoe og utmattelse på relativt lave belastninger. (O`Donell,998)

NIV under trening CPAP underlette pustearbeidet ved å stabilisere og holde luftveiene utspilt. forebygge kollaps under ekspirasjonen. motveier autopeep. (O'Donnell, 998). forbedre dyspnoe og øke treningstoleranse ved å redusere inspirasjonsmusklenes terskelverdi hos hyperinflaterte KOLS pasienter, samt forbedre neuromuskulær kobling (O'Donnell, Sanii & Younes, 988 ; O'Donnell et al., 988 ; Petrof, Calderini & Gottfried, 990).

NIV under trening EPAP trykket ved Bi-level PAP og IPS behandling har tilsvarende virkningsmekanisme som CPAP Det positive trykket under inspirasjonen på Bilevel PAP, IPS og PAV gir i tillegg ventilasjonsstøtte via trykkstøtten og understøttelse av pasientens eget respirasjonsarbeid. (Piper & Ellis, 2008).

Er det sånn? Utarbeide kunnskapsoversikt for å svare på spørsmålet: Kan non-invasive ventilasjonshjelpemidler øke treningseffekten ved utholdenhetstrening hos personer med kronisk obstruktiv lungesykdom?

Kunnskapsbasert praksis Litteraturstudie Medline Cochrane PEDro Totalt 46 artikler vurdert 26 artikler med Klinisk audit erfaringsbasert kunnskap brukermedvirkning (www.kunnskapsbasertpraksis.no)

Systematisering av spørsmålet til søkeord med PICO modellen Spørsmålet Population Intervention Intervention Comparison Outcome Kan non-invasive ventilasjonshjelpemidler øke treningseffekten hos personer med lungesykdom? Chronic Obstructive Pulmonary Disease Noninvasive ventilation Exercise COPD NIV Training Noninvasive Endurance Asthma ventilation training support Cystic Fibrosis CF Bi-level PAP BiPAP Continious Positive Airway Pressure CPAP Pulmonary rehabilitation Physical Therapy modalities Ikke aktuell Health Related Quality of Life Exercise Tolerance Cardiopulmonary fitness Walking distance Borg scale Dyspnea Fatigue

Resultater totalt 26 aktuelle artikler ble inkludert, hvor av 2 primærstudier: Fysiologiske studier (2) Kliniske studier (9) Oversiktsartikler (5) Klinisk ekspertise Brukererfaring

Fysiologiske studier (2 stk) Studie Design Utvalg Intervensjon Hovedfunn Keilty et al., 994 Maltais, Reissmann & Gottfried, 995 Dolmage & Goldstein, 997 Bianchi et al., 998 Kyroussis et al., 2000 Polkey et al., 2000 Cross-over 8 KOLS 3 tester m/ IPS: 2-5 cm H 2 O CPAP: 6 cm H 2 O O 2 : 2 l Cross-over Cross-over 7 KOLS FEV/l 0,75 0 KOLS (FEV mean 29 % pred) Ergometersykkel konstant work load u/m PS 0cm H 2 O 50 % av maks 5 stk treningsøkter m/ ergometersykling ( 60-70 % av max): SB, PAV, CPAP + PAV og sham Cross-over 5 KOLS 4 stk sykkeltester på konstant work rate (80 %): CPAP cmh 2 O, CPAP 6 cmh 2 O PAV og PSV Cross-over Cross-over 6 KOLS (FEV mean 27% pred) 8 KOLS FEV mean 24%pred Gange uten IPS, med IPS og utmattende tredemøllegåing med IPS Gange på tredemølle, 30min uten IPS, så 30min med IPS til uttalt dyspnoe IPS: treningstoleranse odyspnoe God toleranse for PS, od toleranse for PS, dyspnoe treningstid med CPAP+PAV treningstid dyspnoe og O 2 flow til nesemaske PAV > PSV og CPAP > sham IPS avlaster alle komponenter i den respiratoriske muskelpumpen. treningstid med IPS. Økt laktat ved testing u/m IPS, bedre toleranse og gangtid med IPS

Fysiologiske studier (2 stk) Studie Design Utvalg Intervensjon Hovedfunn Keilty et al., 994 Maltais, Reissmann & Gottfried, 995 Dolmage & Goldstein, 997 Positive resultater i form av trening med økt intensitet, økt Cross-over 8 KOLS 3 tester m/ IPS: 2-5 cm H 2 O CPAP: 6 cm H 2 O O 2 : 2 l Cross-over 7 KOLS Ergometersykkel konstant FEV/l 0,75 work load u/m PS 0cm H 2 O 50 % av maks Cross-over 0 KOLS (FEV mean 29 % pred) 5 stk treningsøkter m/ ergometersykling ( 60-70 % av max): SB, PAV, CPAP + PAV og sham IPS: treningstoleranse odyspnoe God toleranse for PS, od toleranse for PS, dyspnoe varighet, økt belastning (work load), økt gangdistanse, økt O 2 opptak og redusert dyspnoe. Bianchi et komponenter al., Cross-over i den 5 KOLS respiratoriske 4 stk sykkeltester muskelpumpe. på treningstid 998 konstant work rate (80 %): CPAP cmh 2 O, CPAP 6 cmh 2 O PAV og PSV treningstid med CPAP+PAV Antyder at NIV reduserer respiratorisk arbeid og avlaster dyspnoe og O 2 flow til nesemaske PAV > PSV og CPAP > sham Kyroussis Illustrerer et al., Cross-over kun akutte 6 KOLS effekter Gange uten av IPS, en med treningsøkt IPS IPS avlaster / alle komponenter 2000 (FEV mean og utmattende i den respiratoriske 27% pred) tredemøllegåing med IPS muskelpumpen. utholdenhetstest. Langtidseffektene er ikke undersøkt. treningstid med IPS. Polkey et al., Cross-over 2000 8 KOLS FEV mean 24%pred Gange på tredemølle, 30min uten IPS, så 30min med IPS til uttalt dyspnoe Økt laktat ved testing u/m IPS, bedre toleranse og gangtid med IPS

Treningspåvirkning, effekter og utfallsmål I de fysiologiske studiene har hele 37 av totalt 56 pasienter hatt en positiv effekt av NIV under trening / test. 68 pasienter har økt både treningstid og redusert dyspnoe, 69 pasienter har økt treningstid, pasienter viser ingen endring i gangdistanse eller dyspnoe og 8 pasienter har redusert gangdistanse. Til tross for metodiske begrensinger i studiedesign og utvalgsstørrelse, antyder de fysiologiske primærstudiene svært lovende resultater for å bruke NIV under trening hos KOLS pasienter.

Treningspåvirkning, effekter og Ulike mekanismer utfallsmål IPAP øker alveolær rekruttering, reduserer pustearbeidet og avlaster inspirasjonsmuskulatur (Polkey 996, Kyroussis et al., 2000) Økt minuttventilasjon til tross for redusert respirasjonsarbeid Maltais 995 Inspirasjonsmuskler bruker mindre av tilgjengelig O2. Mer oksygen til arbeidende skjelettmuskulatur. Redusert grad av utmattelse i denne muskulaturen. Senere melkesyreopphopning Polkey 2000, Borghi-Silva 2008 Dette påvirker graden av dyspnoe og bedrer arbeidstoleransen (van 't Hul, Kwakkel & Gosselink, 2002).

Kliniske studier (9 stk) Designet for å undersøke treningseffekter over tid ved å trene med NIV (> 6 uker) Studie Design Utvalg (FEV mean % pred) Bianchi et al., 2002 Hawkins et al., 2002 RCT RCT 33 KOLS (44 %) 9 KOLS (27 %) Intervensjon 6 uker Trening PAV eller SB 6 uker poliklinisk Ergometersykling PAV eller SB Hovedfunn NIV ikke godt tolerert. Ingen nytte av NIV: Ikke forskjell i utholdenhet, dyspnoe, HRQoL og legg fatique. NIV: mean treningsintensitet peak work rate Johnson, Gavin & Adams-Dramiga, 2002 RCT 32 KOLS (33,5 %) 6 uker Tredemølle Bi-PAP eller Heliox eller SB laktat i blod NIV: Costes et al., RCT 4 KOLS 8 uker NIV: treningstid work load

Populasjon Studie Intervensjon Sykdommens alvorlighetsgrad (FEV (%pred)) GOLD grad Bianchi et al., 2002 PAV 47.7 ± 8.7 FEV (% pred) II - IV SB 40. ± 2.3 FEV (% pred) II - IV Alvorlig til svært alvorlig obstruksjongrad Hawkins et al., 2002 PAV 26.0 ± 7.0 FEV (%pred) III IV GOLD III-IV SB 28.0 ± 7.0 FEV (%pred) III IV Johnson, Gavin & Adams-Dramiga, 2002 Bi-level PAP 3.6 ± 9.3 FEV (%pred) III IV Heliox 34. ± 2.8 FEV %pred) III IV SB 30.7 ±.3 FEV (%pred) III IV Costes et al., 2003 Bi-level PAP 3.3 ±.9 FEV (% pred) III IV SB 3.7 ± 6.5 FEV (%pred) III IV

Studie Trenings regime, varighet og intensitet Treningsopplegg Bianchi et al., 2002 Hawkins et al., 2002 Johnson, Gavin & Adams- Dramiga, 2002 Costes et al., 2003 Reuveny et al., 2005 van 't Hul et al., 2006 Barakat et al., 2007 Toledo et al., 2007 Borghi-Silva et al., 200 Varighet: 6 uker Frekvens: 3x/uke Program: 30 min ergometersykling og deretter motstandstrening for hele kroppens muskler (poliklinisk) Intensitet: 50 70 % av maks belastning Varighet: 6 uker Frekvens: 30 min, 3x/uke Program: Ergometersykling Intensitet: 70 % av maks WR Varighet: 6 uker Frekvens: 20 min, 2x/uke Program: Tredemølle Intensitet: 50 60 % av maks WR Varighet: 8 uker Frekvens: 30 min, 3x/uke Program: Ergometersykling Intensitet: 60 % av V0 2 max Varighet: 8 uker Frekvens: 45 min, 2x/uke Program: Tredemølle Intensitet: 65 70 % av max WR Varighet: 8 uker Frekvens: 45 min, 3x/uke Program: Ergometersykling Intensitet: 5 minutter på 65 % av maks WR, deretter økning 5 % av maks WR Varighet: 0 treningsøkter (dvs. 4-5 uker) x2 Frekvens: 25-30 min, 2-3 x/uke Program: Ergometersykling Intensitet: 70 % av maxwr Varighet: 2uker Frekvens: 30 min, 3x/uke Program: Tredemølle Intensitet: 70 % av maks fart Varighet: 6 uker Frekvens: 60 min, 3x/uke Program: Tredemølle Intensitet: 70 % av max fart Kontinuerlig 50 70 % Sykkel eller tredemølle 20-60 minutt 2-3 g/uka 6-2 uker

IPS, 2 PAV, 6 Bilevel PAP PAV IPS: 0 cmh2o (Sham 5 cmh20) Ingen EPAP NIV modus, innstiller og rapportert tilleggs nytte av NIV NIV modus Innstillinger Resultat: tilleggs nytte av NIV Studie IPS 0 cmh 2 O Tilleggs nytte av NIV: van 't Hul et gangdistanse al., 2006 utholdenhet Volume assist 2.7 ±.5 cmh 2 O Flow assist and 3.6 ± 0.7 cmh 2 O treningsintensitet minuttventilasjon u/ trening Tilleggs nytte av NIV: mean treningsintensitet peak work rate Effektivt supplement til høyintensitetstrening. laktat i blod PAV Volume assist 6.6 ± 2.2 cmh 2 O Ingen tilleggs nytte av NIV. Flow assist 3.5 ±.6 cmh 2 O NIV ikke godt tolerert. Innebygget (van`t EPAP Hul på 2 cmh 2006) 2 O Bi-PAP IPAP: 4-7 cmh 2 O Tilleggs nytte av NIV: EPAP: 3-4 cmh 2 O treningstoleranse O2 for å holde SpO 2 >92% max work load PAV: 80 % av høyest tolererte (Hawkins 2002) dyspnoe Bi-PAP IPAP -3 cmh 2 O NIV: laktat : fart -ratio EPAP 2-6 cmh 2 O bentretthet Bilevel PAP: Ulike innstillinger MIP Bi-PAP IPAP 0-5 cmh 2 O Tilleggs nytte av NIV: HR EPEP 4-6 cmh 2 O systolisk BT O 2 forbruk etter trening EPAP 2-6 cm H2O laktat Konkludere at NIV øker oksydative kapasitet i IPAP 7-7 cm H2O muskulaturen Bi-PAP IPAP 8-2 cmh 2 O Tilleggs nytte av NIV: treningstid EPAP 2 cmh 2 O Økte tidevolumer, ekspirerte volumer og lavere PaCO2 peak work (Reuveny rate 2005) Fuktet heliox eller romluft med flow på 0l/min Bi-PAP IPAP 7-0 cmh 2 O Tilleggs nytte av NIV: Kompenserer ventilasjonsbegrensningen treningstid EPAP 2 cmh 2 og gjør det mulig å O VO 2 maks oppnå høyere treningstoleranse (Johnson, 2002) seningstidtte peak O 2 pulse peak trenings-ventilasjon Hawkins et al., 2002 Bianchi et al., 2002 Barakat et al., 2007 Borghi-Silva et al., 200 Toledo et al., 2007 Johnson, Gavin & Adams- Dramiga, 2002 Reuveny et al., 2005 PET CO 2

Utfallsmål og resultater I / II Studie Utfallsmål Resultat Bianchi et al., -Treningstoleranse Begge gruppene: 2002 -Belastningstest med treningstoleranse ergometersykkel -6 MWD treningstol 6MWD -Dyspnoe -Livskvalitet (SGRQ) dyspnoe Ingen tilleggs nytte av NIV. NIV ikke godt tolerert. Hawkins et al., -Maks belastningstest på Tilleggs nytte av NIV: 2002 ergometersykkel mean treningsintensitet -peak WR -MV tren work rate -HR -Laktat laktat i blod Johnson, Gavin & Adams- Dramiga, 2002 Costes et al., 2003 Reuveny et al., 2005 -Belastningstest på tredemølle -Treningstoleranse (tid) - peak WR -SpO 2 -Belastningstest på ergometersykkel -Konstant WR -VO 2 -CO 2 -MV -HR -SpO 2 -SaO 2 -Laktat -Belastningstest på ergometersykkel - VO 2 max -Laktat -Anaerob terskel Tilleggs nytte av NIV: treningstid peak work rate Begge gruppene: treningstoleranse og konstant WR laktat u/trening Tilleggs nytte av NIV: VO 2 maks dyspnoe Ingen desaturasjoner Dårlige KOLS tålte Bi-level PAP treningen bra Tilleggs nytte av NIV: treningstid VO 2 maks senings terskel peak O 2 pulse peak trenings-ventilasjon PET CO 2

Utfallsmål og resultater II / II Studie Utfallsmål Resultat van 't Hul et al., -Shuttle Walk Test Tilleggs nytte av NIV: Bianchi et al., -Treningstoleranse Begge gruppene: 2006 -Belastningstest på 2002 -Belastningstest med gangdistanse ergometersykkel treningstoleranse ergometersykkel -Helsestatus (SGRQ) utholdenhet -6 MWD treningstol 6MWD -Dyspnoe treningsintensitet -Livskvalitet (SGRQ) dyspnoe minuttventilasjon Ingen tilleggs nytte u/ av trening NIV. NIV ikke godt tolerert. Barakat Hawkins et et al., al., -6-Maks MWD belastningstest på Tilleggs nytte nytte av av NIV: NIV: 2007 2002 -Dyspnoe ergometersykkel (Borg CR0) treningstoleranse mean treningsintensitet -Spirometri -peak WR -HRQoL -MV (SGRQ) max tren work work load rate -HR dyspnoe -Laktat laktat i blod Toledo et al., -Belastningstest på Begge grupper: 2007 Johnson, Gavin tredemølle -Belastningstest på SpO Tilleggs nytte av NIV: & Adams- tredemølle treningstid Dramiga, 2002 -Treningstoleranse (tid) - peak WR peak work rate -SpO 2 2 -BT -Laktat dyspnoe -VO 2 -VCO gangdistanse 2 -MIP og MEP Costes et al., -Belastningstest på Begge MIP og gruppene: MEP 2003 ergometersykkel treningstoleranse og konstant WR -Konstant WR Tilleggs nytte av NIV: -VO 2 HR laktat u/trening -CO 2 -MV systolisk Tilleggs nytte BT av NIV: -HR -SpO O 2 2 VO forbruk 2 maks etter trening -SaO 2 laktat dyspnoe -Laktat Konkludere Ingen desaturasjoner NIV øker oksydativ kapasitet i muskulaturen Dårlige KOLS tålte Bi-level PAP treningen bra Borghi-Silva et -Belastningstest på Begge gruppene: al., Reuveny 200 et al., tredemølle -Belastningstest på gangdistanse Tilleggs nytte v/6mwd av NIV: 2005-6 ergometersykkel MWD -Laktat treningstid - VO 2 max : fart -ratio symptomer og HRQoL -VO -Laktat 2 VO 2 maks -VCO -Anaerob 2 terskel NIV: -Dyspnoe senings terskel -Isokinetisk laktat : fart -ratio bentretthetsmåling peak O 2 pulse bentretthet -Spiromteri -MIP og MEP MIP peak trenings-ventilasjon -Helsestatus (SGRQ) PET CO 2

Studie Deltagere med drop out (antall / %) Bianchi et al., 2002 PAV: 8 (44 %) SB: 5 (33 %) Hawkins et al., 2002 PAV: 4 (26 %) SB: 6 (40 %) Grunn til drop out Total n=55 Ubehag pga maske og / eller ventilator innstillinger (n = 5) KOLS exacerbasjon (n = 7) Høy BT under trening (n = 3) Koronarsykdom (n = 2) KOLS exacerbasjon (n = 5) Ubehag med treningsprogram (n = 4) Sykehusinnleggelse (ikke pga lungene) (n = 2) Frafall Johnson, Gavin & Adams-Dramiga, 2002 SB: 2 (5 %) Bi-level PAP: 4 (27 %) Heliox: (9 %) Costes et al., 2003 Bi-level PAP: 0(0 %) SB: 0(0 %) Exertional angina (n = ) Congestive heart failure (n = ) Oppbluss av kr. leversykdom (n = ) KOLS exacerbasjon (n = ) Tibial fraktura (n = ) Planleggings konflikt (n = ) Ubehag med treningsprogram med Bi-PAP (n = ) Ikke aktuell Reuveny et al., 2005 Bi-level PAP: 3 (25 %) SB: 2 (7 %) van 't Hul et al., 2006 IPS 0: 4 (29 %) IPS 5: 4 (27 %) Ubehag pga maske (n = 3) Lungetransplantasjon (n = ) Ryggsmerter (n = ) Fatique (n = ) CVA (n = ) KOLS exacerbasjon (n = 6) Barakat et al., 2007 3 (25%) Hjerteproblemer (n=) Ubehag m/ventilator (n=) Sykehusinnleggelse (n=) Toledo et al., 2007 Ikke oppgitt Borghi-Silva et al., 200 Bi-levelPAP: 2 (4 %) O 2 : 2 (4 %) KOLS exacerbasjon (n = 4)

Oppsummering av de kliniske primærstudiene: Få studier, ulike intervensjoner, få pasienter inkludert. Relativt dårlige pasienter - gjenspeiler seg i frafall. Positiv effekt av NIV i form av økning i arbeidskapasitet / toleranse i form av økt intensitet, treningstid, belastning (work load), gangdistanse, VO2maks. Redusert laktat i blod, høyere anaerob terskel og en bedring i fart : laktat -ratio. Effekten størst ved alvorlig obstruksjongrad III-IV

3 oversiktsartikler: Anbefaling basert på moderat styrke av forskningsbasert kunnskap: NIV kan være et hjelpemiddel i lungerehabilitering. NIV kan gi en tilleggs forbedring i treningsprestasjon når den blir brukt som et supplement under trening hos utvalgte pasienter med alvorlig KOLS. Alle oversiktsartiklene oppmuntrer til videre forskning i form av større populasjoner, å utføre langtidsoppfølging av pasientene og å finne ut hvilke pasienter som kan få mest nytte og hvilke apparater bør brukes.

Oppsummering av klinisk audit: Begrenset klinisk erfaring Ingen retningslinjer for bruk av NIV under trening. Forbeholdt de med etablert behandling for nattlig hyperkapni. Utstyr og innstillinger fra nattlig bruk er anvendt. Ingen tilpasninger til endrede ventilasjonsbehov ved trening. Utprøving med bruker positiv. Opplevelse og fysiologisk respons. (Økt intensitet, høyere HR, mindre desaturasjon og opplevd dyspnoe. Behov for praktisk tilrettelegging og økt kunnskap.

Ventilator og interface Det finnes ingen maskiner og masker på markedet som er spesielt utviklet for trening og aktivitet. Behovet for å gi tilstrekkelig ventilasjonsstøtte når minuttventilasjonen øker, kan kreve mer av utstyret enn det beregnes til vanlig hvilepust.

Ventilator Bruk av NIV under trening vil med dagens utstyr påvirke valg av treningsform. Funksjonell trening og hjemmetrening kan være vanskelig. Ventilator og slangesett blir pga. vekt og størrelse stasjonært. Hvis dette skulle vært transportabelt, må ventilatoren ha et internbatteri og være bærbart.

Interface Mer bevegelse og svette Passform Økt minuttventilasjon. Større andel munnpusting under trening enn i hvile/søvn. Helmaske framfor nesemaske. Økt dødromsventilasjon. Økt respirasjonsfrekvens under trening kan bidra til CO2 opphopning Minst mulig dødrom og god utluftning

Modus og innstillinger Ingen konklusjon Bi-level PAP brukt i de fleste kliniske studiene CPAP kun i de fysiologiske studiene. Langtidseffekter derved ikke undersøkt Bi-level PAP har EPAP tilsvarende CPAP men IPAP i tillegg er mer tilgjengelig og enkelt å bruke hjemme Bi-Level PAP et fornuftig valg i starten?

Brukerstemmen Fysiologiske verdier Opplevelse av mestring Samsvarer med oversiktsartikler NIV kan være et tilskudd for å oppnå økt arbeidskapasitet ved KOLS. (Corner & Garrod, 200 ; Ries et al., 2007). jeg hadde aldri greid dette uten BiPAPen. Da tror jeg det hadde blitt med en runde (etter 5x2min intervall på tredemølle)

Konklusjon Kunnskapsoppsummeringen viste at personer med KOLS kan dra nytte av NIV ved utholdenhetstrening Det gjenstår ubesvarte spørsmål når det gjelder utvelgelsen av pasientene som har størst nytte, hva som er den beste formen for ventilasjonsstøtte og hvilke innstillinger som er riktig i forhold til trening

Implementering i praksis Tverrfaglig kompetanseutvikling (Seminar og workshops) Retningslinjer og prosedyrer Avklaring av ansvar Avklare hvem skal tilbys behandlingen (KOLS III+IV) Starte med hyperkapniske pasienter med utstyr? Bygge opp utstyrsbank (ventilatorer og interface) for utprøving Stasjonært - tredemølle eller ergometersykkel. Praktiske forhold: tilgang vann, el, O2 Pasienttransport med utstyr.

Takk for oppmerksomheten!

www.helsedirektoratet.no/publikasjoner

Referanser: ACSM (2009b) American College of Sports Medicine s resource manual for guidelines for exercise testing and prescription. 6. utg. Philadelphia, Wolters Kluwer. Ambrosino, N. & Strambi, S. (2004) New strategies to improve exercise tolerance in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J, 24 (2), s. 33-22. Bianchi, L., Foglio, K., Porta, R., Baiardi, R., Vitacca, M. & Ambrosino, N. (2002) Lack of additional effect of adjunct of assisted ventilation to pulmonary rehabilitation in mild COPD patients. Respir Med, 96 (5), s. 359-67. Bott, J., Blumenthal, S., Buxton, M., Ellum, S., Falconer, C., Garrod, R., Harvey, A., Hughes, T., Lincoln, M., Mikelsons, C., Potter, C., Pryor, J., Rimington, L., Sinfield, F., Thompson, C., Vaughn, P. & White, J. (2009) Guidelines for the physiotherapy management of the adult, medical, spontaneously breathing patient. Thorax, 64 Suppl, s. i-5. Casaburi, R., Porszasz, J., Burns, M. R., Carithers, E. R., Chang, R. S. & Cooper, C. B. (997) Physiologic benefits of exercise training in rehabilitation of patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med, 55 (5), s. 54-5. Christensen, C. C., Grongstad, A., Pedersen, U. & Emtner, M. (2008) Kronisk Obstruktiv Lungesykdom (KOLS) I: Bahr, R. red. Aktivitetshåndboken. Fysisk aktivitet i forebygging og behandling. Oslo, Helsedirektoratet. McArdle, W. D., Katch, V. L. & Katch, F. I. (200) Exercise testing and interpretation: a practical approach. Cambridge, Cambridge University Press.

Nici, L., Donner, C., Wouters, E., Zuwallack, R., Ambrosino, N., Bourbeau, J., Carone, M., Celli, B., Engelen, M., Fahy, B., Garvey, C., Goldstein, R., Gosselink, R., Lareau, S., MacIntyre, N., Maltais, F., Morgan, M., O'Donnell, D., Prefault, C., Reardon, J., Rochester, C., Schols, A., Singh, S. & Troosters, T. (2006) American Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med, 73 (2), s. 390-43. O'Donnell, D. E., Sanii, R., Giesbrecht, G. & Younes, M. (988) Effect of continuous positive airway pressure on respiratory sensation in patients with chronic obstructive pulmonary disease during submaximal exercise. Am Rev Respir Dis, 38 (5), s. 85-9. O'Donnell, D. E., Sanii, R. & Younes, M. (988) Improvement in exercise endurance in patients with chronic airflow limitation using continuous positive airway pressure. Am Rev Respir Dis, 38 (6), s. 50-4. Petrof, B. J., Calderini, E. & Gottfried, S. B. (990) Effect of CPAP on respiratory effort and dyspnea during exercise in severe COPD. J Appl Physiol, 69 (), s. 79-88. Piper, A. & Ellis, E. (2008) Non-invasive ventilation. I: Pryor, J. & Prasad, S. A. red. Physiotherapy for Respiratory and Cardiac Problems. Adults and Pediatrics. 4. utg. Philadelphia, Elsevier Limited. Simonds, A. K. (2007) Equipment for Non-Invasive Ventilation: Ventilators, Interfaces and Accessories. I: Simonds, A. K. red. Non-invasive Respiratory Support. A Practical Handbook. 2. utg. London, Hodder Arnold. Troosters, T., Casaburi, R., Gosselink, R. & Decramer, M. (2005) Pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med, 72 (), s. 9-38. www.kunnskapsbasertpraksis.no (6.5.20) Kunnskapsbasert praksis [Internett]. Tilgjengelig fra: http://kunnskapsbasertpraksis.no/index.php?action=static&id=6