Sikkerhetskultur i transportsektoren



Like dokumenter
Sikkerhetskultur i transportsektoren

RESULTATRAPPORT FOR RISIT-PROSJEKT: SIKKERHETSKULTUR I TRANSPORTSEKTOREN, Pnr

Videreføring av utviklingsarbeid kompetanse for mangfold Kritiske faktorer

Hvordan skape og opprettholde gode sikkerhetsresultater over tid? Et eksempel fra et utviklingsprogram for offshore servicefartøyer

LP-modellen og barns læring og utvikling. Professor Thomas Nordahl Randers

Sikkerhetskultur. Fra måling til forbedring. Jens Chr. Rolfsen

FRA STYKKEVIS OG DELT SKOLEN I ET SYSTEMPERSPEKTIV

Teamledelse nøkkelen til suksess i store desentraliserte organisasjoner Hvordan oppnå endring gjennom bruk av lederteamets kompetanse og ressurser

4 Resultatrapportene - en veileder til tolkning av resultater

Kultur i sikkerhetsperspektiv: Hva gir mest målinger eller beskrivelser?

Kartlegging av arbeidsmiljø. Professor Aslaug Mikkelsen Rektor

Endrings- og forbedringsarbeid og leders rolle

«Fyr» Fellesfag, Yrkesretting og relevans Endring og utvikling til beste for elever og lærere på yrkesfaglig utdanningsprogram i VGO

Redd Barnas pilotprosjekt Si din mening og bli hørt Evalueringsrapport

Individorienterte tradisjoner

BAKGRUNN. Lærende organisasjoner

Utviklingsprosjekt: Hvordan kan IT-oppgavene i de Radiologiske avdelingene i Sørlandet Sykehus HF organiseres for å best mulig møte fremtidens behov?

Levende usikkerhetsledelse. Pus forum 10/6 09

Samfunnsvitenskapelig metode. SOS1120 Kvantitativ metode. Teori data - virkelighet. Forelesningsnotater 1. forelesning høsten 2005

FORORD TIL 3. UTGAVE... 9

Fra yrkesrisiko til kulturell kontroll? Tore Tjelmeland Phd. kandidat

Sammen skaper vi trivsel og aktive lokalsamfunn

Forelesning 19 SOS1002

Seminar for barnehagenes lederteam mai Ledelsesutviklingsprogrammet i Bergen kommune

BUN - BarnehageUtvikling i Nettverk Av Vibeke Mostad, Stiftelsen IMTEC

1: SAMSPILLET MELLOM MENNESKER OG ORGANISASJONSKULTUREN

VERDIER OG ETIKK I CRAMO

Innføring i sosiologisk forståelse

Sosiokulturelle stedsanalyser anvendelse i lokal planlegging

Organisatoriske programmer for mestring av førertrøtthet

«Skulle bare på jobb» Havari er dagligdags for oss

Sammen om framtida! - arbeidsgiverstrategi Arendal 2023

Asker kommune. 2. Navn på prosjektet: 3. Kort beskrivelse av prosjektet: 4. Kontaktperson: 5. E-post:

SAKSFREMLEGG. Saksnr.: 12/ Arkiv: 420 &32 Sakbeh.: Per Hindenes Sakstittel: MEDARBEIDERUNDERSØKELSEN

Metodisk arbeid. Strukturert arbeidsmåte for å nå et bestemt mål

Vedlegg 1 til retningslinje Norsk olje og gass anbefalte retningslinjer for felles modell for arbeidstillatelser.

Skoleutvikling gjennom nettverk og dialogkonferanser

ANDRE PRAKSISPERIODE 16 UKER 25,5 STP BARNEVERNRELATERT ARBEID.

Bakgrunn. Møller Ryen A/S. Noe måtte gjøres. Bakgrunn for OU. Firmaet ble etablert i 1966 Norges største Volkswagen - Audi forhandler

Risikoerkjennelse og samfunnssikkerhet. Samfunnssikkerhet, DSB konferanse Mandag Av: Kenneth Pettersen

KVALITATIVE METODER I

Stian Antonsen, SINTEF Teknologiledelse Teknologi og samfunn

Bachelor i sykepleie. Veiledning til utfylling av vurderingsskjema for praksisstudier - med kriterier for forventet nivå

Med verdier som fundament for ledelse: Et organisasjonsfaglig perspektiv. Harald Askeland

Risikobilder kunstneriske uttrykk eller fotografisk sannhet? Stein Haugen Professor II, NTNU / FoU-sjef Safetec Stein.haugen@safetec.

Grunnlaget for kvalitative metoder I

Organisasjonskultur og psykososialt arbeidsmiljø Reidun Midtun 2015

Sammen om Vestfolds framtid Kultur og identitet

Arbeidsgiverstrategi

Hvordan kan organisasjonen påvirke informasjonssikkerheten?

Utviklingsprosjekt: Kulturutvikling som ledelsesverktøy og metode i organisasjonsutvikling

NORDRE LAND KOMMUNE ARBEIDSGIVERPOLITIKK. LandsByLivet mangfold og muligheter

LP-modellen (Læringsmiljø og pedagogisk analyse)

BARNS DELTAKELSE I EGNE

MEVIT2800 Metoder i medievitenskap. Tema: Forskningsdesign. Kvantitativ eller kvalitativ? Pensum: Grønmo (2004): Kap 5, 6, 7, 11 og 12

Når lederutvikling gir resultater

Refleksjonsnotat 1. i studiet. Master i IKT-støttet læring

Mobilisering av kompetanse i hverdagen hver dag

Å LEDE PROSJEKTER ET DYNAMISK PERSPEKTIV

E K S A M E N. ordbøker fra andre språk til norsk. Kandidatene skal velge mellom oppgave 2a eller 2b.

Endringsoppgave: Fra en gruppe ledere, til en ledergruppe

SIKRING i et helhetsperspektiv

Ungdomstrinn i utvikling. Skoleeiersamling Sør Trøndelag Scandic Lerkendal

Endringsledelse. Nordlandssykehusene tirsdag den 7. November 2006 Johan Grieg Alberts. 1 Metier

Sammenligning av ledelsesstandarder for risiko

VERDIER OG ETIKK I CRAMOOG VERDIER I CRAMO

Etiske retningslinjer i Høyre. Vedtatt av Høyres Sentralstyre [Type text] [Type text] [Type text]

Verdier og mål for Barnehage

Emosjoner, stress og ledelse

Organisasjonsutvikling, endringsprosesser og medarbeiderdrevet innovasjon (MDI)

Kvalitet og ledelse. Mai 2016 Inger Cathrine Bryne

Så heldig er vi! SINTEF et internasjonalt forskningskonsern

Omstilling? Har du husket det viktigste?

«Fyr» Fellesfag, Yrkesretting og relevans Den beste måten å utvikle en skole på er å gjøre det selv!

RISIKOANALYSE- METODER FOR TILSIKTEDE HANDLINGER

Åsveien skole og ressurssenter TRONDHEIM KOMMUNE. juni Lokal læreplan LÆRINGSSTRATEGIER. Åsveien skole glad og nysgjerrig

Styrende dokumenter i Lånekassen forankring og etterlevelse Internkontroll i Lånekassen

Innhold. Del I Innføring i veiledning Forord Innledning...17 Introduksjon til boken...19

Utviklingsprosjekt: Akuttmedisinsk klinikk. Gi klinikkens ledergruppe gode arbeidsvilkår og muligheter til å yte bedre.

Utdrag fra Beate Børresen og Bo Malmhester: Filosofere i barnehagen, manus mars 2008.

Forslag til revidert forskrift om barnets talsperson i saker som skal behandles i fylkesnemnda - høringsuttalelse fra Redd Barna

VISJON INGEN SKAL DRUKNE

Hensikten med studien:

«Glød og go fot» Utviklingsstrategi. Orkdal kommune. Nyskapende. Effek v. Raus Våre strategier er:

Disposisjon. Hva er sikkerhetskultur? Hvorfor skal vi bry oss om dette? Hva kjennetegner en god sikkerhetskultur Etterpåklokskap på forhånd Spørsmål

Norsk kulturminnefonds strategiplan

Kirkerådet Oslo, 11. mars 2019

Innbyggerundersøkelse om dagens og fremtidens kommune

Praksisplan for Sørbø skole, master spesped

Nærdemokratiske ordninger i Fredrikstad kommune

Arbeidsgiverstrategi for Nesodden kommune. Juni 2009

Utviklingsprosjekt. Prosjektveiledning

Motstand. Fordypningsoppgave. Norsk topplederprogram for helseforetakene Bodø, 12. september 2007

KVALITETSPLAN FOR SFO.

Selvstendige tjenesteytere Interessent. Eksempler på interessenter: Ansatte kommunen. Staten. Virksomheten. Pasienter og pas.

Kristina Halkidis s Refleksjonsnotat 3. Refleksjonsnotat 3. vitenskapsteori

Søknadsmal og -kriterier for vurdering av regionale VRI-satsinger i , samhandlingsprosjekt og forskerprosjekt.

Dypere forståelse av egen rolle. Svein Dyrrdal, leder IKT Drift NHH LEDERSKOLE

Ungdomstrinn i utvikling og Høgskulen i Volda sin rolle

Etiske retningslinjer i Standard Norge

Transkript:

157358/S20 Sikkerhetskultur i transportsektoren Lone Sletbakk Ramstad, Studio Apertura, NTNU Samfunnsforskning A/S Bakgrunn og forskningsspørsmål Årsaker til ulykker innen transportsektoren er mange og sammensatte. Sikkerhetskultur er et begrep som ofte har blitt brukt for å forklare hvorfor ulykker inntreffer, spesielt innenfor industri og oljevirksomhet. Selv om sikkerhetskultur har vært mindre anvendt og studert innen transportvirksomhet er det ikke av den grunn nødvendigvis av mindre betydning for sikkerheten (Sten & Fjerdingen, 2003). I Norge har vi i den senere tid hatt flere storulykker innen transportsektoren (Sleipnerulykken, Åstaulykken, Rocknesulykken). I etterkant av ulykkene har det vært fokusert på manglende sikkerhetskultur og manglende opplæring, og på økte krav til effektivitet og arbeidspress. De offentlige myndigheter har i den senere tid også blitt mer oppmerksomme på sikkerhetskultur innen forebyggende sikkerhetsarbeid. For eksempel har begrepet blitt tatt inn i lovgivningen som regulerer den norske offshore-virksomheten, hvor ledelsen blir gjort ansvarlig for å fremme en god sikkerhetskultur. Innen transportsektoren er nullvisjonen et eksempel på innføring av en kulturell tilnærming til sikkerhetsarbeid. Innen industri og næringsliv har man erfart at forbedret sikkerhet ikke oppnås kun ved å innføre regler, prosedyrer og forskrifter. Det pekes på at kulturelle forhold som verdier, normer og holdninger, er sentralt for å skape et bedre sikkerhetsnivå. Innen faglitteraturen har sikkerhetskultur vært omtalt i over tjue år, etter at begrepet først ble tatt i bruk som et resultat av granskingen av Tsjernobylulykken i 1986 (Cox og Flin, 1998). Sikkerhetskultur har vært et populært forklaringsbegrep, men det teoretiske fundamentet har blitt kritisert for å være usystematisk, fragmentert og dårlig operasjonalisert (Kennedy & Kirwan 1995, Pidgeon 1991, Ek et al. 2000). Selv om det synes det å være enighet om at sikkerhetskulturbegrepet er viktig er det i liten grad enighet om innholdet i begrepet og hvordan det kan være nyttig. Ut fra dette har det overordnede målet for prosjektet vært å frembringe kunnskap om hvordan begrepet sikkerhetskultur kan forstås, anvendes og være nyttig i praktisk sikkerhetsforbedringsarbeid. Samtidig har målet vært å bidra til en teoretisk forankring av begrepet basert på sosiologi og organisasjonsteori. Prosjektet tar for seg følgende problemstillinger og forskningsspørsmål: 1. Hvordan kan sikkerhetskultur beskrives og måles? 2. I hvilken grad er det forskjeller i sikkerhetskulturer mellom ulike nivåer og aktører innen en bransje, mellom forskjellige bransjer, og mellom leverandører og oppdragsgivere? 3. Hvilke metoder er egnet for å bedre sikkerhetskulturer og bidra til å realisere nullvisjonen? 1/10

Gjennomføring av prosjektet Prosjektarbeidet utføres av Det norske Veritas, SINTEF og NTNU Samfunnsforskning. Det omfatter ulike delprosjekter og inkluderer også et doktorgradsstudium. Fire mastergradsstudenter har vært tilknyttet prosjektet Forskningsgruppen har gjennomført kvantitative og kvalitative undersøkelser innen case-bedriftene: Statens Vegvesen, Flytoget og Statoils fartøyvirksomhet. Prosjektet har initiert og fulgt forbedringsarbeid i varierende grad i de ulike case-virksomhetene. Prosjektet er inne i avslutningsfasen, med skriving av sluttrapport som vil foreligge i løpet av september. Doktorgradsstudiet avsluttes i 2007. Teoretiske og metodiske utfordringer Hovedutfordringen i prosjektet har vært å avklare begrepet sikkerhetskultur. Det gjelder både ved avgrensing av innholdet i begrepet og hvordan det kan inngå og forstås ved modellering av menneskelige og organisatoriske aktiviteter. Vi kritiserer sikkerhetskulturforskningen for å ha en mangelfull teoretisk forankring og at modelleringene som ligger til grunn blir for enkle til å kunne ivareta kompleksiteten i menneskelig og organisatorisk virke. Vår målsetning om å ivareta denne kompleksiteten har representert en krevende utfordring. Forståelsen av sikkerhetskulturbegrepet og utviklingen av den analytiske modellen har derfor skjedd gjennom en iterativ prosess med veksling mellom teoretisk kunnskap og innsikt gjennom empiriske resultater. Det eksisterer ikke noen vidt akseptert og utbredt metodikk for å kartlegge verken sikkerhetskultur eller organisasjonskultur. Innen organisasjonsforskningen har det vært en lang diskusjon om hvorvidt kultur bør kartlegges gjennom kvantitative eller kvalitative metoder (for eksempel Rousseau 1990). Valg av metodisk tilnærming er nært knyttet til det teoretiske perspektivet som ligger til grunn for forskningen. Vår metodiske tilnærming bygger på det metodiske grunnlaget som vi finner innefor den fortolkende tradisjon, hvor en vektlegger å studere sosiale oppfatninger og subjektive meninger som ligger til grunn for handlinger og handlingsmønstre. Vi har nyttet kvalitative undersøkelser for å avdekke meninger og handlingsmønstre. Samtidig har vi benyttet kvantitative undersøkelser i form av spørreskjema-undersøkelser. Resultatene fra disse utgjorde videre et grunnlag for de kvalitative undersøkelsene. De ga indikasjoner på områder som kunne være spesielt interessant å undersøke nærmere. Prosjektet har utviklet en spørreskjemaundersøkelse (basert på evaluering av andre måleinstrumenter) som vi mener har flere kultur-elementer i seg enn andre etablerte spørreundersøkelser for kartlegging av sikkerhetskultur, sikkerhetsklima og arbeidsmiljø. Spørreundersøkelsen kan både benyttes som et verktøy ved kartlegging, men også som et verktøy i forbedringsprosesser ved å avdekke endringer av faktorer som bidrar til å forbedre sikkerhetsnivået. Metodiske utfordringer ved de kvalitative undersøkelsene ligger i hvilken grad vi som forskere får innsikt i det folk faktisk gjør og de meninger som ligger bak. Ideelt bør slike undersøkelser gjennomføres gjennom observasjoner over lang tid, men som i praksis ofte ikke mulig. En annen utfordring er at ubevisste og mer skjulte meninger og sammenhenger er vanskelig å avdekke. Dette gjelder også for symbolske meninger. 2/10

Sikkerhetskulturbegrepet og den analytiske modellen Utgangspunktet for vår tilnærming til sikkerhetskulturbegrepet har vært at vi ønsker å definere begrepet ut fra en grunnleggende forståelse og modellering av hva som påvirker mennesker, grupper og organisasjoners handlinger og samhandlingsmønstre; og spesielt hvordan kulturelle forhold virker inn. Den fortolkende teoritradisjon og et systemperspektiv ligger til grunn for modelleringen. Figuren under viser hoveddimensjonene i modellen. Kulturelle forhold Situert sikkerhets- praksis Formelle organisatoriske forhold Relasjonelle forhold Figur 1: Dimensjoner som virker inn på den situerte sikkerhetspraksisen. Ut fra et fortolkende perspektiv vil forståelse og mening være avgjørende for hvordan individer og grupper til enhver tid handler og utfører arbeidsoppgaver. Betegnelsen situert sikkerhetspraksis inkluderer både forståelse, mening og handling/samhandling. Uttrykket understreker at handling og samhandling er situasjonsavhengig. Konseptualiseringen av den situerte sikkerhetspraksis utgjør selve grunnlaget for modelleringen. Den situerte sikkerhetspraksis representerer det sosiale systemet og dets ulike aktiviteter, hvor kollektiv meningsskaping, handling og samhandling skjer i interaksjon med de sosiale og fysiske omgivelser. Systemperspektivet innebærer et fokus på sammenhenger mellom det mennesker og grupper av mennesker gjør og den organisatoriske konteksten, og hvordan det får betydning for sikkerheten. De formelle organisatoriske forhold, de relasjonelle forhold og de kulturelle forhold utgjør hoveddimensjoner for å beskrive den organisatoriske konteksten. De kulturelle forhold forstås som institusjonaliserte praksismønstre som er delt av grupper og som gjentar seg over tid. Disse vil i varierende grad kommer til uttrykk gjennom den situerte sikkerhetspraksisen. Basert på dette grunnlaget har vi innført sikkerhetskultur som et begrep for å kategorisere ulike praksismønstre (som avdekkes gjennom undersøkelser og analyser) og som vil kunne ha betydning for sikkerheten. Sikkerhetskulturer representerer en form for kategorisering av kulturelle forhold ut fra identifikasjon av institusjonaliserte praksismønstre, som opptrer ved individer og gruppers utøvelse av arbeidsoppgaver. De representerer beskrivelser av institusjonaliserte praksismønstre i form av metaforer/ bilder. Sikkerhetskulturer kan karakteriseres som kulturelle trekk, som i varierende grad gjør seg gjeldende avhengig av spredning, kulturelt mangfold, og kulturell dominans. Det analytiske rammeverket inkluderer også modellering av samspillet mellom de ulike dimensjonene samt prosesser som bidrar til utvikling og gjenskaping av de kulturelle praksismønstrene. Vi viser her videre til sluttrapporten. Figuren under viser modellen som vi 3/10

har benyttet som redskap i analysearbeidet, for å avdekke kontekstuelle forhold som samvirker og utgjør de institusjonaliserte praksismønstre. Modell for identifikasjon av institusjonaliserte praksismønstre Delt virkelighetsforståelse Delte meninger Antagelser, verdier, normer Formelle organisatoriske forhold Handling- og samhandlingsmønstre Relasjonelle forhold Figur. 2 Analytisk modell for identifikasjon av institusjonaliserte praksismønstre og sikkerhetskulturer. Pilene markerer sammenhengene og gjensidigheten mellom de ulike kontekstuelle forholdene som gjør seg gjeldende innen de bestemte praksismønstrene Det viktigste fortrinnet ved den analytiske modellen, er at den ivaretar samspillet mellom faktorer som konstituerer den situerte sikkerhetspraksis. Videre bidrar den til å avdekke mangfoldet av kulturelle trekk, kategorisert gjennom sikkerhetskulturer. En organisasjon vil dermed kunne beskrives gjennom et sammensatt bilde av ulike kulturelle trekk eller sikkerhetskulturer, som individer og grupper drar veksler på avhengig av erfaringer og situasjoner de står ovenfor Dette kan gi et nyansert bilde av organisasjonens erfaringsreportoar og sikkerhetskompetanse, og derigjennom styrker og svakheter ved organisasjonen ut fra et sikkerhetsperspektiv. Spesielt interessant er muligheten det gir til å avdekke hvordan ulike kulturelle trekk samvirker, eller hvordan de ikke samvirker og dermed bidrar til dilemmaer, mål- og verdikonflikter og motsetningsforhold mellom individer og grupper på ulike organisatoriske nivå. Gjennom relasjonsdimensjonen vil for eksempel interesser og maktforhold lett komme til syne og tydeliggjøre hvem sine meninger som blir styrende for handlingsvalg i bestemte situasjoner. Ulike kulturelle trekk vil kunne opptre innen og mellom sosiale system uavhengig av størrelse, organisatorisk nivå og organisatorisk enhet. Individer og grupper vil i varierende grad reflektere disse kulturelle trekkene og være bærere av ulike sikkerhetskulturer som de drar veksler på i ulike situasjoner. Empiriske funn og resultater Gjennom analyse av empiri fra case-virksomhetene identifiserte vi kulturelle trekk som vi har kategorisert i ulike sikkerhetskulturer. Innen Statoils fartøysvirksomhet har vi brukt betegnelser (metaforer) som: sjømannskulturen(e), prosedyrekulturen(e) og samarbeids- og læringskulturen(e). Innen Flytoget har vi funnet kulturelle trekk som vi har kategorisert som jernbanekulturen, firmaet og familien. Tilsvarende for Statens Vegvesen er fagkulturen(e), 4/10

frivillighetskulturen(e) og nullvisjonskulturen(e). Gjennom analysene har kategoriseringene av disse sikkerhetskulturene bidratt til å forstå handlingsvalg og handlingsmønstre, og tydeliggjort dilemmaer, motsetninger og konflikter. Nedenfor gir vi en kort oppsummering av noen funn. På fartøyene kan de ulike sikkerhetskulturene ses i lys av den historiske utviklingen i bransjen generelt og ut fra den påvirkning offshore-næringen har hatt på fartøyvirksomheten. For eksempel er sjømannskulturen en metafor som beskriver praksismønstre basert på tidligere tiders verdier, normer, antagelser og handlingsmønstre. Selv om sjømannskulturen representerer de gamle og tradisjonelle kulturelle trekk, viser det seg at den fortsatt gjør seg gjeldende på fartøyene på mange områder av betydning for sikkerheten. Dette gjelder generelt i forhold til måten mange av sjøfolkene utfører arbeidet sitt på og hvordan de samhandler med hverandre. I et sikkerhetsperspektiv har sjømannskulturen mange positive sider, men også klare svakheter. Relatert til prosedyrekulturen og samarbeids-/lærekulturen finner vi at de på enkelte områder kan støtte og forsterke hverandre, mens det på andre områder opptrer klare motsetningsforhold. Tydelige eksempler på det finner vi ut fra fartøymannskapets beskrivelser av risiko-operasjoner ved rigg. Det går fram at sjømannskulturens verdier om service-orientering, handlekraft og maskulinitet i en del sammenhenger blir avgjørende for at det blir gjort risikofylte handlingsvalg. Det innebærer ofte at verken sikkerhetsprosedyrer etterleves eller at mannskapet planlegger arbeidsoperasjonene godt i forkant. Det interessante er at de relasjonelle forholdene virker så sterkt inn på handlingsvalgene i denne type situasjoner, både relasjoner blant mannskapet og forholdet til rederi og operatørselskapenes ulike aktørgrupper. Dersom de direkte eller indirekte ble utsatt for press fra riggene, var det lett å dra veksler på sjømannskulturens praksismønstre for å oppfylle kundenes behov og unngå uheldige konsekvenser (for eks. oppdragstilgang). Samtidig viser undersøkelsene at mannskapet stoppet opp arbeidet og overholdt sikkerhetsprosedyrene når de opplevde å få støtte for dette fra riggen eller fra operatørselskapets landorganisasjon. Eksempelet peker videre i retning av at dette handler om makt- og tillitsforhold, opplevelsen av maktrelasjoner som innvirker på handlingsvalgene og tillit i forhold til ulike aktørers sanksjoner. Ut fra undersøkelsene innen fartøyvirksomheten mener vi at dette er egenskaper ved relasjoner som gjør seg gjeldende på alle plan i forhold til å utvikle de positive bidragene fra de ulike sikkerhetskulturene. Tillitsforhold er også et av de mest framtredende funnene ut fra de empiriske undersøkelsene i Flytoget. Firma- metaforen står her for de sterke forretningsmessige idealene, hvor service-, sikkerhet og lønnsomhet er sentrale verdier. Ut fra undersøkelsene er det tydelig at de fleste ansatte oppfatter at sikkerhetsforhold tas på alvor og at ledelsesoppfølgingen er sterk på dette området. Samtidig uttrykker mange av flytogførerne at den sterke oppfølgingen og kontrollen skaper frykt for å gjøre feil og at ledelsen ikke har tillit til dem. De er redd for at de skal bli hengt ut og at det vil føre til negative konsekvenser for dem, ved brudd på sikkerhetsbestemmelser. Det innebærer at de ikke rapporterer inn egne feil og avvik fra prosedyrer eller holder tilbake bekymringsmeldinger. Deres fortolkninger av den sterke oppfølgingen kan forstås i lys av det vi har betegnet som Jernbanekulturen. De fleste av flytogførerne har vært ansatt i NSB tidligere og er dermed bærere av kulturelle trekk fra tiden der. Jernbanekulturen kan karakteriseres ut fra verdier som faglig profesjonalitet, nøyaktighet, pålitelighet og yrkesstolthet. Togførerne har vært vant til å være selvstendige og hatt et distansert forhold til ledelsen. Møtet mellom de to sikkerhetskulturene innebærer derfor motsetningsforhold som blant annet skaper en uheldig rapporteringspraksis. For 5/10

ledelsen vil tillits-spørsmålet dermed være spesielt utfordrende sett i lys av at flytogførernes erfaringsbakgrunn og Jernbanekulturens kulturelle trekk. Innen Statens Vegvesen har vi vært spesielt opptatt av Nullvisjonen og i hvilken grad den har fått betydning i arbeidet til de ansatte. Gjennom metaforen Nullvisjonskulturen beskriver vi forståelsen av Nullvisjonens verdier og relasjonelle forhold som synes å ha betydning for handlingsmønstre knyttet til den. Mange av informantene i Statens Vegvesen var positive til selve Nullvisjonen. De mente at den bidro til økt oppmerksomhet og engasjement rundt trafikksikkerhetsarbeidet. Dette gjaldt særlig ledere, som mente at Nullvisjonen gir rom for nytenkning i trafikksikkerhetsarbeidet og hvor de viste til eksempler på konkrete konsekvenser for trafikksikkerhetsarbeidet. Like fullt er datamaterialet vårt preget av en viss usikkerhet om hva som egentlig ligger i Nullvisjonen. Alle har hørt om Nullvisjonen, men tankegodset som ligger bak visjonen er det mindre kunnskap om. Mange mener at organisasjonens forhold til trafikksikkerhet ikke er endret som følge av Nullvisjonen. Dette må ses i sammenheng med at det er en viss frustrasjon, over at visjonen i liten grad følges opp i konkret handling, spesielt med hensyn til bevilgninger til sikkerhetsarbeidet. Det oppfattes å være et gap mellom den uttrykte visjonen på den ene siden, og de faktiske prioriteringer på den annen side. Ut fra vår analytiske modell kan Nullvisjonen i utgangspunktet betraktes som innføring av et reguleringstiltak innen dimensjonen formelle organisatoriske forhold, men som skal lede til en ny type forståelse og verdi som skal ligge til grunn for organisasjonsmedlemmenes arbeid. Hvorvidt visjonen leder til nye institusjonaliserte praksismønstre er både avhengig av medarbeidernes fortolkninger og forståelse av visjonen, vilje til å gjøre endringer basert på denne nye forståelsen, men helt sentralt er ledelsens oppfølging og prioriteringer i praksis. For at nye institusjonaliserte praksismønstre skal utvikles på grunnlag av visjonen, må medarbeidere ha tillit til at visjonen gjelder som et grunnlag for beslutninger, for formelle organisatoriske forhold, for samhandling mellom aktører og for å bedømme arbeidsprestasjoner. I våre studier finner vi at fagkulturen er et utbredt kulturelt trekk ved Statens Vegvesen. Det å ha god og oppdatert kompetanse er et høyt verdsatt ideal. Dette gjelder også trafikksikkerhetssiden. Fagkulturen bidrar til at Nullvisjonen i utgangspunktet blir møtt med interesse i organisasjonen. Samtidig er Nullvisjonen en relativt radikal visjon. Selv om Fagkulturen på flere områder synes å støtte opp om Nullvisjonskulturen viser datamaterialet at de på noen områder kan stå i et motsetningsforhold. Flere medarbeidere trakk fram eksempler på at det lå i ryggraden at når man først utførte en oppgave så skulle den gjennomføres faglig grundig på alle områder. Det betydde at de syntes det var vanskelig å kun prioritere det som var viktigst, og å skulle se bort fra forhold med mindre sikkerhetsmessige konsekvenser. Ut fra undersøkelsene våre finner vi at ulike sikkerhetskulturer synes å ha felles trekk på tvers av organisasjonene. Spredning og dominans av de ulike sikkerhetskulturene vil være avhengig av virksomhetstype, organisasjonenes historikk, organisasjonens omgivelser og i hvilken grad eksterne aktører legger premisser for virksomheten. Vi viser til sluttrapporten for nærmere beskrivelser. Metode for forbedring av organisatorisk sikkerhet og utvikling av sikkerhetskulturer Utgangspunkt for design av endringsarbeid er hvordan ledelsen kan tilrettelegge for endringsprosesser som er mest mulig effektive for å skape reelle forbedringer av situert sikkerhetspraksis. Det betyr at ledelsen må tilrettelegge for kollektiv læring og for utvikling av 6/10

institusjonaliserte praksismønstre som ivaretar sikkerhetsforhold på en bedre måte. Det kan i teorien dreie seg om forbedringer av eksisterende praksismønstre eller nye, som vil kunne erstatte tidligere praksismønstre eller være komplementære til eksisterende praksismønstre. Vårt teoretiske rammeverk og empiriske materiale fra forbedringsarbeid innen Statoils fartøyvirksomhet er utgangspunktet for en endringsstrategi som bygger på fire normative prinsipper. Det er: - kollektive læreprosesser: for utvikling av ny innsikt og forståelse (delt virkelighetsforståelse) som grunnlag for endring av handlings- og samhandlingsmønstre - praksis nærhet: endringsprosessenes innhold knyttes mest mulig opp til arbeidssituasjonene til de personer og grupper som blir berørt av endringene, sett i lys av den eksisterende praksis og ønsket fremtidig praksis - systemperspektiv: et helhetsperspektiv med fokus på ulike forhold som virker sammen og utgjør den organisatoriske konteksten og med iverksettelse av tiltak på flere områder parallelt. - medvirkning: begrunnet ut fra et faglig argument for å inkludere mangfoldet av meninger, erfaringer og kunnskap. Begrunnet ut fra et relasjonelt argument- for å skape eierskap og vilje til endring, samarbeid og åpenhet. Bidrar også til parallell implementering. Innen litteratur om organisasjonsutvikling (OU-tradisjonen) strukturerer man endringsprosesser i noen hovedfaser. Disse ligger til grunn for vår tilnærming til endringsprosesser og hvor kvantitative og kvalitative undersøkelser inngår i den innledende fase av endringsarbeid. Deretter gjennomføres analyser som avdekker problemområder, utfordringer og avklarer mål for videre forbedringsarbeid. Neste fase består av problemløsning og forslag til tiltak. Siste fase er iverksetterfasen, med implementering av løsninger og tiltak. Denne fasen er den avgjørende for hvorvidt nye praksismønstre institusjonaliseres og skaper varig endring. Statoils forbedringsarbeid innen fartøyvirksomheten kan sies å være basert på en tilsvarende struktur og hvor forbedringsarbeidet gjennomføres som kontinuerlige forbedringsprosesser. Arbeidsmetoder som er egnet for å skape kollektive læreprosesser er dialogkonferanser og søkekonferanser. Disse gir mulighet for å ivareta de normative prinsipper for endringsprosesser som er listet opp over. Innen Statoils forbedringsarbeid rettet mot sikkerheten innen fartøyvirksomheten er dialogkonferanser (Kapteinforum) innført som et sentralt redskap i det kontinuerlige forbedringsarbeidet, som har vist seg å ha hatt positive effekter. 7/10

Antall personskader pr million arbeidstimer i perioden 2001-2005 16 14 12 10 8 6 4 2 0 13,8 10,4 6,6 6,1 2,6 2001 2002 2003 2004 2005 Figur 3: Utviklingen i personskadefrekvens i perioden 2001 til 2005 på Statoils servicefartøy Forhold som har vært viktige for å oppnå gode forbedringsresultat innen Statoils fartøyvirksomhet er for det første reell involvering og medvirkning fra det operative nivået. Det har skapt forankring og eierskap til forbedringsarbeidet. For det andre har oppdragsgiverne vært sterke eksterne drivkrefter og pådrivere i forbedringsarbeidet, med både vilje og ressurser til å drive aktivt forbedringsarbeid. For det tredje har det å skape en felles forståelse av virksomheten og en gjensidig forståelse av aktørgruppenes arbeidssituasjon vært et sentralt prinsipp, som et grunnlag for å skape økt åpenhet, forbedret kommunikasjon og samarbeid mellom aktørgrupper. Fordi sikkerhet svært ofte er et spørsmål om samhandling kan dette ses som en sentral suksessfaktor. Status Prosjektet er inne i avslutningsfasen, med skriving av sluttrapport som vil foreligge i løpet av september. Sluttrapporten vil inneholde en samlet presentasjon av prosjektresultatene og vil inneholde beskrivelse av: den analytisk modell for hvordan sikkerhetskulturer kan forstås, identifiseres og beskrives metode for å jobbe med forbedringer av sikkerhet og utvikling av sikkerhetskulturer empiriske funn fra caseundersøkelsene og beskrivelse av ulike sikkerhetskulturer undersøkelsesmetoder for å kartlegge sikkerhetskulturer kvalitative og kvantitative, inklusiv kvantitativ spørreundersøkelse som er utviklet i prosjektet Prosjektet har utarbeidet følgende rapporter/ og publikasjoner Prosjekt-rapporter: - Sikkerhetskultur. Måling og analyse av sikkerhet og arbeidsmiljø på fartøy i Statoils tjeneste (Lone S. Ramstad, Stian Antonsen, Anne Siri Norland, 2004) 8/10

- Sikkerhetskultur i Statoil. Beskrivelse og analyse av sikkerhet og arbeidsmiljø på fartøy i Statoils tjeneste (Lone S. Ramstad, Stian Antonsen, 2006) - Sikkerhetskultur i Flytoget kvantitative analyser, delrapport 1 (Christoffer Serck- Hanssen, Børre Johan Paaske, 2004) - Kartlegging av sikkerhetskultur i Flytoget AS, delrapport 2 (Børre Johan Paaske, 2005) - Sikkerhetskultur i Statens vegvesen (Ingvild Ytrehus, Kristian Sakshaug, 2005) - Evaluering av måleinstrumenter for måling av sikkerhetskultur, Arbeidsrapport 1 B (Stian Antonsen, 2004) - Helhetlig samspill, bruk av sikkerhetskultur som konsept for forbedring av sikkerhet innen transportsektoren (Lone S.Ramstad 2004, Arbeidsnotat vil inngå som revidert utgave i sluttrapporten) Sluttrapport/ prosjektrapport planlagt ferdig i løpet av september 06 Prosjektrapportene som omtaler sikkerhetskultur i de enkelte case-virksomhetene har vi ikke fått tillatelse til å publisere av case-bedriftene. Konferanse/seminar papers: - Action research as a means of improving organizational safety ( Stian Antonsen, Lone S.Ramstad, Trond Kongsvik - Konferanse: European Group for Organizational Studies, 2005) - Sikkerhetskultur i transportsektoren, sammendrag til RISIT-seminar (Lone S.Ramstad, 2005, Ulstein Kloster) - A presentation of RISIT-projects from a multitude research environment in Trondheim, Norway (Fjerdingen m.fl - TRB 2006) Artikler i Samferdsel artikkel serie - Ikke nok med regler og forskrifter, (Samferdsel, desember 2005) - Tillit er nøkkelen til god sikkerhet, (Samferdsel, februar 2006) - Sikkerhetsvisjoner - viktig for utvikling av sikkerhetskultur eller kun retorikk? (Samferdse, mars 2006) - Samarbeid og medvirking gir resultater i sikkerhetsarbeidet! (Samferdsel, mai 2006) Doktorgradsavhandling: Tittel: Sikkerhetskultur i transportsektoren Avhandlingen ferdigstilles 2007 Essays tilknyttet doktorgradsarbeid: - Safety Culture and Power, Stian Antonsen 2006 - Casestudier og generalisering, Stian Antonsen 2006 - Aksjonsforskning og vitenskap, Stian Antonsen 2005 Mastergradsoppgaver: - Sikkerhet på skinner. Sosiale betingelser for transportsikkerhet hos flytoget (Aud Marit Wahl, 2005) - Sikkerhetspraksis i Statens vegvesen (Lene Cecilie Johannessen, 2006 ) 9/10

- Sikkerhetskultur i møte mellom ulike aldersgrupper en kvalitativ studie blant fartøy innen Statoils forsyningsvirksomhet. (Anne Siri Norland, 2006) - Hvordan kan sikkerhetspraksisen forbedres gjennom coaching-program en kvalitativ studie av et integrert læringstiltak ved et rederi innen Statoils fartøysvirksomhet (Ragnhild Barland, 2006) Prosjektoppgaver - i tilknytning til prosjektet: - Hva påvirker sannsynligheten for at arbeidet blir stoppet når sikkerheten er truet i en transportorganisasjon? (Aud Marit Wahl, 2004) - Metodiske vurderinger ved studie av arbeidspraksis og sikkerhet hos Flytoget AS (Aud Marit Wahl, 2004) - Ulike forståelser av organisasjonskultur, (Lene Cecilie Johannessen, 2003) - Organisasjonskultur to ulike tilnærminger,( Lene Cecilie Johannessen, 2004) - "Fra panoptikon til organisasjonskultur" (Lene Cecilie Johannessen, 2003) - Sikkerhetskultur og lederstiler. Hvilken betydning har ulike lederstiler for sikker atferd i en kultur (Anne Siri Norland, 2003) - Menneskelige faktorer i trafikkulykker. Hvilken betydning har alder og kjønn, holdninger og personlighet for involvering i ulykkessituasjoner? (Anne Siri Norland, 2004) - Risikokommunikasjon i media. Hvilke faktorer spiller inn i forhold til menneskers reaksjoner på katastrofer og ulykker i media? (Anne Siri Norland, 2004) 10/10