Oppsett av dødsårsaker Kasus CA 1 CA 5
CA 1 Status Fra siste innkomstjournal Tidligere sykehistorie Medikamenter Aktuelt Resultat av undersøkelser Tiltak Forløp Vaktleges oppsett av dødsattest Opplysninger på obduksjonsbegjæring Mann, 70 år Ikke tidligere hospitalisert. Ifølge ektefelle røykebein og høyt blodtrykk. Får inhalasjonsmedisiner mot astma, men kona mener han har KOLS. Daglig røyker over mange år. Ikke oppgitt Siste tre uker tiltagende tung pust, siste uke konstante magesmerter. Hjemmebesøk av lege få dager siden og fikk da behandling mot lungebetennelse, med antibiotika (Diclocil) og prednison. Nå innlagt med rask atrieflimmer og spørsmål om abdominalt aortaaneurysme. BT 140/95. Puls 160, uregelmessig. Temp: 36,3. Ikke cyanotisk. Troponin: 210, økende til >500 dag 2. CRP 110, synkende til 50 dag 2. Infeksjonsprøver negative (influensa alle typer, RSV, mycoplasma, bordetella, chlamydia) Bildeanalyse: bilateral lungestuvning. Negative funn mht AAA og lungembolier. Betablokker. Lagt på hjerteovervåkning Tiltagende dyspnø, blodtrykksfall, acidose. Død på respirator etter ett døgns intensivbehandling. 1a: Pneumoni b: c: II: KOLS Som ovenfor.
CA 1 Obduksjonsfunn Høyde 170 cm. Vekt 76 kilo. Ingen ferske ytre skader utover venøse innstikk fra behandling. Arr etter appendektomi. Ingen ikterus. Ingen perifere ødem. Hjerte: vekt 421 gram. Vanlig form, godt kontrahert. Upåfallende venstre koronararterie. I høyre gren en liten stenose 2 cm etter avgang fra aorta. Fortil, nedad i venstre ventrikkel et fibrøst aneurysme. Hjerteskive på nitrobluetetrasolium viser gulaktige områder subendokardielt, også i bakre papillemuskel (se foto). Akutt infarkt bekreftet mikroskopisk. Lunger: Utbredt aterosklerose i sentrale lungearterier. Tunge lunger, vekt 1750 gram (etter åpning). Antrakose, ingen sikre bullae, men økt substans og rikelig væske. Mikroskopisk sees bronkiektasier med rikelig slim (se foto), flekkvis interstiell fibrose og sentrilobulært emfysem, mediafortykkelse i små kar som ved kronisk hypoksi, stuvningsmakrofager og små områder med fibrin og enkelte granulocytter i alveoler. Karsystemet for øvrig: Generell moderat til uttalt aterosklerose, inkludert i kar på hjernebasis. Betydelig stenose i begge karotider. Aterosklerose, men ikke tydelig stenoser i nyrearterier. Nyrer: Granulerte overflater. Mikroskopisk benign nefrosklerose. Øvrige organer: aldersrelaterte forandringer. Myokardinfarkt Pulmonal hypertensjon Emfysem, broniektasier Systemisk hypertensjon
Aterosklerose i kar på hjernens basis = god indikator for hypertensjon
Forslag Kasus CA 1 Obduksjonsjournal Ia Ib Ic II Bifunn Akutt hjerteinfarkt Pneumoni, status etter behandling. Lunger med emfysem og bronkiektasier med slim, forenlig med astma/kols. Lungearterier med aterosklerose som ved økt pulmonalt trykk. Funn forenlig med hypertensjon: Lett forstørret hjerte med gammelt infarkt med aneurysme i fremre vegg og stenoserende koronar aterosklerose. Granulerte nyrer med aterosklerose i nyrearterier. Generell aterosklerose, inkludert på hjernebasis. Status etter appendektomi. 1 Alternativt Forslag: Ia Ib Ic II Akutt hjerteinfarkt Eldre hjerteinfarkt med aneurysmatisk dilatasjon Funn forenlig med hypertensjon: Lett forstørret hjerte med gammelt infarkt med aneurysme i fremre vegg og stenoserende koronar aterosklerose. Granulerte nyrer med aterosklerose i nyrearterier. Generell aterosklerose, inkludert på hjernebasis. Lunger med flekkvis fibrose med emfysem og dilaterte bronkier med rikelig slim, forenlig med astma/kols. Lungearterier med aterosklerose som ved økt pulmonalt trykk. 30
Kursdeltagernes forslag CA 1 Oversett hjerteinfarkt, derfor meldepliktig: 5 forslag ( ikke nevnt på dødsattest ) Ellers enighet om kardiovaskulær grunnsykdom
Kommentarer til svar CA 1 1: Ikke alle hjerteinfarkt må settes opp med aterosklerose som tilgrunnliggende årsak! 2: Flere mulige oppsett, så lenge logikken er bevart. Les journalen nøye. Diskutér med kliniker!
CA 2 Tidligere sykehistorie Medikamenter Aktuelt Resultat av undersøkelser Tiltak Hjerteinfarkt 15 år siden, senere noe angina. Kjent hypertensjon. KOLS i Gold stadium 3. Albyl E 75 mg x1, Atenolol, Calcigran Forte. Dårlig form i flere måneder, plaget av svimmelhet og nærsynkoper. Fall på innleggelsesdagen, med slag mot høyre thoraxhalvdel. BT 60/40, puls 130 regelmessig. Hb 7,3 Rtg thorax: emfysem. Forløp Vaktleges oppsett av dødsattest Opplysninger på obduksjonsbegjæring Hematemese kort etter ankomst, sirkulatorisk kollaps og hjertestans. 1a: Gi-blødning, hypovolemisk sjokk. b: c: II: Tilleggsopplysning om at pas. skal ha tatt en del smertestillende siste måned, men usikkert hva slags type. Har tidligere brukt Voltaren og Diclofenac.
CA 2 Obduksjonsfunn Lengde 165 cm, vekt 65 kilo. Ingen ytre traumer utover venøse innstikk. Ribbensbrudd costa 6-7 høyre side, ingen perforasjon til pleura. Hjerte: godt kontrahert, med gammelt infarkt i fremre del av venstre ventrikkel. Uttalt stenoserende aterosklerose i alle koronare kar, lar seg dels ikke klippe opp. Lunger: emfysem. Aterosklerotiske plakk i pulmonalarterier. Ventrikkel: Dilatert og utfylt av blod og koagler. I curvatura minor et 6 cm stort ulcus med fremstående kar i sårbunn. For øvrig: generell aterosklerose, med stenose ved avgang av begge nyrearterier. Granulerte nyrer.
CA 2 Kasus CA 2 Obduksjonsjournal Ia Ib Ulcus ventriculi med erosjon av store kar og akutt blødning Langvarig profylaktisk Albyl E-medikasjon. Ic II Bifunn Hjerte med gammelt infarkt og stenoserende koronar aterosklerose. Lungeemfysem og pulmonal hypertensjon (klinisk KOLS) Uttalt generell aterosklerose med stenosering av nyrekar (klinisk hypertensjon, behandlet) Costafrakturer høyre side, forenlig med fall. Meldepliktig? Ja Evt til hvem? Legemiddelbivirkning til RELIS (Regionalt legemiddelinformasjonssenter,)
Kursdeltagernes forslag CA 2 Diagnoseoppsett: Alle riktig (+/- NSAID) Melding til RELIS: 50% For usikre opplysninger om NSAID : 1 Ikke melding: 30% Politi: 1
Kommentarer til svar CA 2 1: Mulighet for bivirkning skal meldes, man må ikke være sikker Vær pedagogisk og la kliniker melde selv!!
FADE GI-blødning = 1,7 % av alle dødsfall
Dødelig legemiddelbivirkning: blødende ulcus ventriculi Ahus 2009: 8 / 741 2008: 7 / 496 1 1,4 % av alle dødsfall Median alder > 80 år Albyl E +/- prednison hyppigst
CA 3 Status Kvinne, 80 år Fra siste innkomstjournal Tidligere sykehistorie Medikamenter Aktuelt Resultat av undersøkelser Tiltak Forløp Vakthavnedes oppsett av dødsattest Nevrofibromatose. Katarakt. Hypertensjon. Paroxysmal atrieflimmer. Bilateral salpingoophorectomi grunnet cystadenofibrom. Hjerteinfarkt ti måneder siden, koronar by-pass, men flere angina-anfall etter dette. Nedsatt matlyst, gastroskopisk påvist ulcerert adenokarsinom i pylorusregionen. Antihypertensiva. Marevan (nullet før innleggelse) Innlagt for operasjon av adenokarsinom i ventrikkel. Ingen mistanke om spredning. Bilroth 2 utført. Patologisvar viste høyt differensiert adenokarsinom i pylorus fjernet med frie render. Ingen spredning til lymfeknuter, men metastase til biopsi fra oment. To dager postoperativt duodenallekkasje med grønnlig innhold på dren. Reoperasjon viste 5 mm stor defekt i duodenalstump, som ble sydd. Ny lekkasje og reoperasjon en dag senere, primær lukning ikke mulig. Innlagt kateter i duodenum. Gradvis bedring, men etter en uke økende abdominale smerter, samt blod på dren. Blodtrykkstap og mors. 1a: Ventrikkelcancer. b: c: II:
CA 3 Obduksjonsfunn Lengde 150 cm, vekt 76 kilo. Utbredt fibromatose i hud. Ferskt operasjonssår i midtlinjen, med dren (se bilde). Gamle arr over sternum og nedre del av abdomen. Ingen ikterus, ingen ves ødem. Hjerte: adheranser i perikard etter bypass-operasjon. Uttalt stenoserende aterosklerose, åpent venegraft. Normalt stort hjerte (390 gram), godt kontrahert. Infarkt ikke påvist. Lunger: Ødem høyre side. Atelektase venstre side med 1100 ml pleuravæske. Bukorganer: I peritoneum 600 ml grumset innhold. Et eldre hematom i nedre del av bukhule. Rikelig blod i ventrikkel, men upåfallende anastomoser og ingen ulcerasjoner. Mikroskopisk ikke påvist karsinomrest. Duodenalstumpen dels åpen og morken. I vevet rundt funn av nekroser og blødning med koagler, også i overliggende oment. Ingen dren i selve duodenalstumpen, men dren ved høyre colonflexur og ved tynntarmslynge distalt. Galleblære og gallegang utfylt av konkrementer, helt ut i papillen. Ingen pankreatitt. Ferske adheranser mellom tarmslynger for øvrig. Hjerne: spredte, små eldre infarkter av embolisk genese, ingen nevrofibromatoserelaterte lesjoner. Øvrige organer: u.a. Peritonitt Defekt i sutur, ikke karsinom
CA 3 Kasus CA 3 Obduksjonsjournal Ia Ib Ic Peritonitt Status etter to reoperasjoner grunnet defekt i duodenalstump. Status etter partiell gastrektomi (Billroth 2) grunnet adenokarsinom i ventrikkel, operert 10 dager premortem. Resttumor ikke påvist. II Stenoserende koronar aterosklerose og status etter bypassoperasjon (10 mnd premortem). Åpent graft. Bifunn Moderat generell aterosklerose Hjerne med små, eldre emboliske infarkt Venstresidig pleuravæske med atelektase Cholelithiasis Status etter bilateral salpingoophorectomi Nevrofibromatose i hud Meldepliktig? Evt til hvem? Ja Unaturlig dødsfall skal meldes politi (tlf 02800) Klinikers Personskade i sykehus (mulig feil ved operasjon) skal oppgave meldes Statens helsetilsyn (IK 2448-skjema). Kopi av obduksjonsrapport til Kreftregisteret. Gjøres før eventuell obduksjon!!
Ikke rør et mulig unaturlig kasus før politiet er underrettet og har vurdert tilfellet! Den som har synet, har lovbestemt meldeplikt. Vi andre har mulighet (hvis journalen tilsier at pasienten ikke ville hatt noe mot det), men kan ikke straffes hvis vi ikke melder. Behandlende leger bør melde selv!
CA 3
Kursdeltagernes forslag CA 3 Diagnoseoppsett: Alle riktig Meldeplikt riktig besvart : 1 Ellers: Skal ikke meldes noe sted: 50% til Politi: 2 lokalt skadeutvalg: 4 politi hvis ikke-påregnelig komplikasjon: 1 helsetilsyn:1 bare kreftregister: 3
Kommentarer til svar CA 3 1: Hva er en medisinsk feil/uhell og hva er en påregnelig komplikasjon? 2: Melding til politi skal gjøres FØR obduksjon, man lar ikke patologen titte først og så bestemmer man seg! (men patologen skal selvfølgelig melde hvis han/hun oppdager noe underveis obs etisk regelverk om kollegial varsling) 3: Melding til politi og helsetilsyn skal gjøres så snart som mulig
CA 4 Status Kvinne, 81 år Fra siste innkomstjournal Tidligere sykehistorie Medikamenter Aktuelt Polymyalgia rheumatica og gjennomgått temporalis arteritt. Hypertensjon og paroksysmal atrieflimmer. Ankelbrudd grunnet fall i trapp på hytte for tre måneder siden. Operert med plate og skruer, myokardinfarkt i forløpet. Postoperativt fisteldannelse med gule stafylokokker. Behandlet med EryMax i en måned. Utviklet kvalme og diare, vekslet til Dalacin kort før innleggelse. Bl.a. Prednisolon 5 mg x 2 dgl, Albyl E 75 mg Innlagt grunnet redusert allmenntilstand og magesmerter. Resultat av undersøkelser CRP 220, leukocytter 19,7. Blodkultur positiv på gule stafylokokker og klebsiella, sistnevnte også påvist i urin. Ekko cor uten tegn til endokarditt. Rtg thorax: pleuravæske bilateralt. Tiltak Forløp Vakthavendes oppsett av dødsattest Mistanke om clostridium difficile-kolitt, men gjentatte toxin-tester negative. Behandlet med Zinacef med forbigående bedring, senere forverrring og bytte til Diclocil, Ciproxin og Flagyl. Utvikling av flerorgansvikt med terminale ødemer. 1a: Sepsis b: c: Ankelfraktur II: Iskemisk hjertesykdom, atrieflimmer, polymyalgia rheumatica
CA 4 Obduksjonsfunn Lengde 160 cm, vekt 77 kilo. Utbredte perifere ødemer. Arr over høyre ankel med dyptgående sår, der metall er synlig i sårbunn. Hjerte: normalt stort, godt kontrahert. Et lite, gammelt infakt. Thorax: Bilateral pleuravæske (ca 1 liter hver side) Atelektatiske lunger Milt: myk. Colon: pseudomembranøs kolitt med membraner i alle avsnitt. Toxinundersøkelse av pseudomembraner positiv.
CA 4 Kasus CA 4 Obduksjonsjournal Ia Ib Pseudomembranøs kolitt. Clostridium difficile påvist ved toxin-test og dyrkning. Stafylokokkinfeksjon med fistel i operasjonsområdet og langvarig antibiotikabehandling. Ic Ankelfraktur høyre side (operert september 2009) Id Fall i trapp (3 måneder pre mortem) II Polymyalgia rheumatica (klinisk, prednisonbehandlet). Bifunn Gammelt hjerteinfarkt. Meldepliktig? Evt til hvem? Ja Unaturlig dødsfall, skal meldes politi (tlf 02800). Klinikers Personskade i sykehus skal meldes Statens helsetilsyn oppgave (IK 2448-skjema) Legemiddelbivirkning, skal meldes RELIS (www.relis.no) Gjøres før eventuell obduksjon!!
Kursdeltagernes forslag CA 4 Riktig diagnoseoppsett: 50% (men 17% har ansett PMK som bifunn) Melding til legemiddelverket/bivirkningsnemnda/ smittevernlege: 22% Melding til politi: 1!! ( hvis bruddet regnes som ulykke )
Kommentarer til svar CA4 1: Pseudomembranøs kolitt en potensielt dødelig sykdom, aldri et bifunn!! 2: Fall i trapp er ulykke!!! Klassisk eksempel på at meldepliktige forhold ligger tilbake i tid. Forbudt å obdusere før det er avklart om kliniker vil melde og før politiet evt. har gitt tilbakemelding. Forlå det også en sykehusinfeksjon/iatrogen infeksjon? 3: RELIS Pedagogisk poeng: ikke meld selv, men ring/send personlig e-post + skriv at det bør vurderes meldt på forsiden av obduksjonsrapporten
CA 5 Status Fra siste innkomstjournal Tidligere sykehistorie Medikamenter Aktuelt Kvinne, 60 år Kjent KOLS med bronkiektasier og mulig diffus interstitiell lungesykdom. Grunnet vedvarende forhøyet senkning innlagt RH et par år tidligere og påvist amyloidose med nyresvikt. Oppstart av dialyse. Behandling for pseudomonasinfeksjon i venstre øye med reseksjon av corpus vitrium kort før innleggelse. Blæreparese med selvkateterisering 3x dgl. Bl.a Spiriva inhalasjon, prednisolon, Diural, NeoRecormon Falt i hjemmet. Følt seg dårlig i noen dager, innlagt under bildet av septisk sjokk. Resultat av undersøkelser Temp. ved innkomst 38,7. Frostrier. CRP 70. Rtg thorax: ingen pneumonisuspekte områder. E.coli påvist i blodkultur. Tiltak Forløp Vakthavendes oppsett av dødsattest Antibiotikabehandling. Bedring etter få dager, overført til vanlig sengepost. Obstipasjon, forsøkt koloskopert, men mislykket grunnet trangt område i colon sigmoideum. Behandlet med rektalsonde med effekt, sannsynlig volvulus. Funnet død i seng ti dager etter innleggelse, uventet. 1a: mors subita b: c: II: Amyloidose, KOLS, gjennomgått sepsis nylig.
CA 5 Obduksjonsfunn Lengde 162 cm, vekt 40 kilo. Små, overfladiske hematomer i panne etter fall, innstikk etter venøs tilgang og pleuratapping. Hjerte: Normalt stort og kontrahert (305 gram), upåfallende myokard. Åpne koronarkar. Mikro: amyloid i kar. Lunger: Litt fast konsistens. Adheranser og fibrinøse påleiringer i pleura. Konsolidert parenkym, purulent innhold i bronkier. Mikroskopsik rikelig amyloid i kar og i alveolarvegger. Emfysem og interstitell fibrose. Purulent bronkitt. Nyrer: Bleke, med multiple arr og cyster. Mikroskopisk sees uttalt amyloidavlering. Amyloid også mikroskopisk påvist i blære, pankreas, lever, colon, thyreoidea og milt.
CA 5 Kasus CA 5 Obduksjonsjournal Ia Ib Ic II Sepsis (klinisk oppvekst av E.coli i blodkultur, behandlet) Systemisk amyloidose (type AA), med dialysekrevende nyresvikt klinisk Lunger med bronkiektasier, purulent bronkitt og emfysem. Bifunn Små, overfladiske hematomer i ansikt (status etter fall i hjemmet) Injisert sklera venstre side (status etter infeksjon med vitrektomi) Meldepliktig? Nei
Kursdeltagernes forslag CA 5 Bronkiektasier som årsak til amyloidose: 0 (men bronkitt og KOLS satt opp dels som Ia, som II og som bifunn) Meldeplikt til politi: 46% av svar
Kommentarer til svar CA5 1: Uventet død skal være uventet og som regel plutselig og uventet Hvis vi er rimelig sikre på at dødsfallet skyldtes sykdom og det ikke var mistanke om tilsynsmangel eller feilbehandling, så er ikke dødsfallet meldepliktig. Her: terapeutisk inngrep på forhånd med mulig konsekvens, derfor ikke feil å melde her som kliniker. 2: Patologens oppgave er å finne årsak! Kliniker skal være klokere etter å ha lest rapporten! Hvis amyloidosen anses som primær, skal dette defineres.
Barnelærdom : Kroniske infeksjoner ikke uvanlig årsak til amyloidose!