Samhandlingsreformen i Grenland Delrapport :: Bamble kommune. Forvaltningsrevisjon 2014 :: 750 013:4

Samhandlingsreformen i Grenland Delrapport :: Bamble kommune Forvaltningsrevisjon 2014 :: 750 013:4

Innhold Sammendrag... iii 1 Innledning... 1 1.1 Kontrollutvalgets bestilling...1 1.2 Bakgrunn...1 1.3 Problemstillinger og revisjonskriterier...1 1.4 Avgrensning...2 1.5 Metode og kvalitetssikring...2 1.6 Høring...2 2 Endringer etter samhandlingsreformen... 3 2.1 Tjenestetilbud i kommunen...3 2.2 Kompetanse og bemanning... 11 2.3 Økonomi... 14 3 Tiltak for å sikre samhandling... 17 3.1 Samarbeidsavtaler... 17 3.2 Organisering av samhandlingsarbeidet... 18 3.3 Samhandlingstiltak... 19 4 Delavtalene med sykehuset... 22 4.1 Innleggelse på sykehus... 22 4.2 Utskrivningsklare pasienter... 25 4.3 Håndtering av avvik... 29 5 Konklusjoner og anbefalinger... 32 5.1 Oppsummering og konklusjoner... 32 5.2 Anbefalinger... 34 Litteratur og kildereferanser... 35 Tabelloversikt... 36 Figuroversikt... 36 Vedlegg 1: Revisjonskriterier... 37 Vedlegg 2: Metode og kvalitetssikring... 40 Foto forside: FreeImages.com ii

Sammendrag Bestilling og bakgrunn Samhandlingsreformen skal bidra til rett behandling på rett sted til rett tid. Ressurser skal i større grad brukes til å bygge opp kommunens helse- og omsorgstjenester. Kommunene skal overta oppgaver for spesialisthelsetjenesten, videreutvikle eksisterende oppgaver og utvikle nye tilbud. Forvaltningsrevisjonen gjennomføres parallelt i kommunene Siljan, Skien, Porsgrunn og Bamble, og den er bestilt av kontrollutvalgene i kommunene. Vi vil svare på følgende problemstillinger: Har helse- og omsorgstjenestene endret seg etter samhandlingsreformen? Hvilke tiltak er iverksatt for å sikre samhandling mellom kommunen og sykehuset? Fungerer delavtalene med sykehuset som forutsatt? Vi ser på delavtalene om o Innleggelse på sykehus o Utskrivning fra sykehus o Håndtering av avvik En viktig del av samhandlingsreformen er fokuset på å begrense og forebygge sykdom. Vi ser ikke på det arbeidet som kommunen gjør for å forhindre og utsette sykdom og sykehusinnleggelser i denne forvaltningsrevisjonen. Har helse- og omsorgtjenestene endret seg etter samhandlingsreformen? Bamble kommune har økt omfanget av hjemmetjenester i perioden og økt antallet sykehjemsplasser. Kommunen har fortsatt relativt få sykehjemsplasser, men det samlede tilbudet om døgnbemannet omsorg er på nivå med egen kommunegruppe, og bedre enn de andre tre kommunene. Som følge av samhandlingsreformen har Bamble kommune etablerte to plasser for øyeblikkelig hjelp i 2013 ved Bamble Helsehus. Tilbudet til hjemmeboende om avlastning er i liten grad endret i forbindelse med reformen. Imidlertid har bruken av døgnrehabiliteringsplassene endret seg, ved at disse plassene i større grad brukes på pasienter fra sykehuset enn hjemmeboende. Kommunen har imidlertid relativt god kapasitet på døgnrehabiliteringsplasser, og fikk flere plasser i forkant av samhandlingsreformen. Pasienter fra sykehuset blir prioritert på korttidsavdelingen, noe som har betydning for muligheten hjemmeboende har for å iii

få korttidsplass. Det at kommunen har økt kapasiteten på korttidsplassene gjør imidlertid at tilbudet totalt har økt. Kommunen har ikke styrket fysioterapiressursene eller legeressursene i sykehjem i perioden vi ser på. Kommunen har dessuten en lav legedekning i sykehjem. Kommunen har styrket de samlede fysioterapi ressursene, og har en relativt god dekning totalt sett. Kommunen har også stryket legedekningen i perioden, men har hatt relativ lav legedekning totalt sett. Kommunen har ikke endret bemanningsnivået vesentlig i perioden, men har fått en svak økningen i andelen sykepleiere eller andre høyskoleutdannede. Kommunen har som mål å øke denne andelen ytterligere, men har fortsatt en noe lavere andel enn de vi sammenligner med. Bamble kommune hadde en økning i utgiftene til helse og omsorgstjenester i 2012, men har redusert utgiftene i 2013. Utgiftsnivået i kommunen ligger nå lavere enn egen kommunegruppe og Porsgrunn og Skien. Kommunen har i perioden 2012 2013 brukt mindre til å finansiere sykehustjenester i forbindelse med samhandlingsreformen, enn det som er gitt i statlige overføringer. Hvilke tiltak er iverksatt for å sikre samhandling mellom kommunen og sykehuset? Bamble kommune har iverksatt flere tiltak for å sikre god samhandling med sykehuset. Samarbeidsavtalene er ett av de viktigste tiltakene. På dette området var Telemark og Grenlandskommunene tidlig ute, ved at det var inngått samarbeidsavtaler og etablert faste samarbeidsmøter i forkant av samhandlingsreformen. Gjennom reformen ble avtalene mer spesifiserte, og det ble etablert flere og hyppigere samarbeidsmøter. Det er etablert grupper på ulike nivå, både på overordnet nivå for å administrere avtalene og samarbeidet, og på operativt nivå for faglig samarbeid. Dessuten har kommunene og sykehuset hatt felles koordinator for å følge opp samhandlingsarbeidet. Det er i tillegg iverksatt en rekke konkrete samhandlingstiltak, som etablering av ambulante team, arbeid rettet mot pasienter med KOLS og arbeid med kompetanseoverføring. Innføring av E-meldinger er også et tiltak som vil bidra til å gi bedre og sikrere samhandlingen mellom kommunen og sykehuset og mellom kommunen og fastlegene. E-meldingene bidrar til at informasjonsutvekslingen blir bedre dokumentert, og at den skjer på en sikrere måte. iv

Fungerer delavtalene med sykehuset som forutsatt? Vi har undersøkt tre av delavtalene; delavtale om innleggelse, delavtalen om utskrivning og delavtale om håndtering av avvik. Delavtalen om innleggelse fungerer ikke som forutsatt i den forstand at kommunen i liten grad får beskjed fra henvisende lege hvis en bruker av kommunale helsetjenester blir lagt inn på sykehus. Kommunen selv følger opp avtalen om innleggelse ved å sende helseopplysninger til sykehuset når tjenestene er kjent med at egne brukere blir innlagt. Delavtalen om utskrivning fungerer i hovedsak som forutsatt i Bamble kommune. Kommunen har tiltak og beredskap for å svare på meldinger om utskrivningsklare pasienter. Kommunen har styrket kapasiteten på tjenestene i tilknytning til samhandlingsreformen, og har i stor grad fått til å ta imot utskrivningsklare pasienter. Delavtalen om håndtering av avvik fungerer bare delvis i Bamble kommune. Avtalen er kjent blant de ansatte med ansvar for avvikshåndtering, men våre funn viser at kommunen ikke har ensartet praksis på hvordan avtalen skal fungere. Enhetene praktiserer avtalen ulikt, og det blir ikke skrevet avvik på alle forhold som avtalen sier det skal skrives avvik på. Anbefalinger Vi mener at kommunen bør: avklare hva henvisende leges rolle skal være når brukere av kommunale tjenester blir innlagt på sykehus, og sikre at det er samsvar mellom praksis og gjeldende avtaler/rutiner, og avklare hva hvordan ordningen med å melde avvik mellom kommunen og sykehuset skal fungere, og sikre at det er samsvar mellom praksis og gjeldende avtaler/rutiner. Skien 10. november 2014 v

1 Innledning 1.1 Kontrollutvalgets bestilling Forvaltningsrevisjonen gjennomføres parallelt i kommunene Siljan, Skien, Porsgrunn og Bamble. Hvert av kontrollutvalgene har bestilt forvaltningsrevisjonsprosjekt Samhandlingsreformen, og gitt lederne av kontrollutvalget fullmakt til å fastsette rammene for prosjektet nærmere. 1 På møte 11. februar 2014 ble det fattet følgende vedtak: Leder og nestleder bestiller på vegne av kontrollutvalgene i Bamble, Porsgrunn, Skien og Siljan kommuner, forvaltningsrevisjonsprosjektet Samhandlingsreformen i Grenland. Prosjektplan datert 28.01.2014 godkjennes. Hjemmel for forvaltningsrevisjon er gitt i kommunelovens 77 nr. 4, jamfør forskrift om kontrollutvalg kapittel 5 og forskrift om revisjon kapitel 3. 1.2 Bakgrunn Samhandlingsreformen skal bidra til rett behandling på rett sted til rett tid. Ressursene skal i større grad brukes til å bygge opp kommunenes helse- og omsorgstjenester. Kommunene skal overta oppgaver fra spesialisthelsetjenesten, videreutvikle eksisterende oppgaver og utvikle nye tjenestetilbud. Reformen skal gi pasientene bedre koordinerte tjenester og innsatsen for å begrense og forebygge sykdom skal økes. Det er innført økonomiske insentiver for å understøtte de ønskede oppgaveløsningene. 2 1.3 Problemstillinger og revisjonskriterier Rapporten omhandler følgende problemstillinger: Har helse- og omsorgstjenestene endret seg etter samhandlingsreformen? Hvilke tiltak er iverksatt for å sikre samhandling mellom kommunen og sykehuset? Fungerer delavtalene med sykehuset som forutsatt? Vi ser på delavtalene om: o innleggelse på sykehus o utskrivning fra sykehus o håndtering av avvik 1 Bamble kontrollutvalg sak 32/13, Porsgrunn kontrollutvalg sak 54/13, Siljan kontrollutvalg sak 20/13 og Skien kontrollutvalg sak 41/13. 2 Stortingsmelding nr. 27 (2008 2009). 1

Vi har bare revisjonskriterier 3 til den siste problemstillingen. Revisjonskriteriene er utledet fra kommuneloven og fra delavtalene som kommunene har inngått med sykehuset. Kriteriene presenteres i del 4 og de er nærmere omtalt i vedlegg 1 til rapporten. 1.4 Avgrensning En viktig del av samhandlingsreformen er fokuset på å begrense og forebygge sykdom. I denne forvaltningsrevisjonen ser vi ikke på det arbeidet som kommunen gjør for å forhindre og utsette sykdom og sykehusinnleggelser. I undersøkelsen har vi sett på kommunens hjemmetjenester, tilbud i sykehjem, ergoog fysioterapitjeneste og legetjenesten, men vi har ikke sett på kvalitet og innhold i tjenestene. Vi har ikke sett spesielt på tjenester til barn og unge, tilbud innen rusomsorg eller psykisk helse. 1.5 Metode og kvalitetssikring Beskrivelse av metode, datagrunnlag og tiltak for kvalitetssikring er omtalt nærmere i vedlegg 2 til rapporten. Forvaltningsrevisjonen er gjennomført av Anne Sæterdal og Anne Hagen Stridsklev. Kirsti Torbjørnson er oppdragsansvarlig forvaltningsrevisor. 1.6 Høring Rapporten er presentert i et høringsmøte med administrasjonen i kommunen og sendt på høring 3. oktober. Rapporten har vært til behandling hos rådmann Tore Marthinsen, virksomhetslederne i Helse og omsorg og kommunalsjef for helse og omsorg. De har intet å bemerke til rapporten. 3 Revisjonskriterier er en samlebetegnelse på de regler og normer som gjelder innenfor det området som skal undersøkes. Revisjonskriteriene er basis for de analyser og vurderinger som revisjonen foretar, konklusjonene som trekkes, og de er et viktig grunnlag for å kunne dokumentere samsvar, avvik eller svakheter. 2

2 Endringer etter samhandlingsreformen Har hele og omsorgstjenestene endret seg etter samhandlingsreformen? En av hovedtankene bak samhandlingsreformen er at det er samfunnsøkonomisk lønnsomt å styrke kommunenes helse- og omsorgstjenester. Dersom kommunen oppgraderer tilbudet av helse og omsorgstjenester «før, i stedet for og etter sykehusopphold», vil de samlede kommunale tjenestene i noen grad kunne erstatte de dyrere spesialisthelsetjenestene. Et av virkemidlene for å oppnå dette er at kommunen har fått økonomisk ansvar for pasienter som er utskrivningsklare fra sykehuset. Bemanning og kompetansesammensetning i sykehjem og hjemmesykepleien, legedekning i sykehjem, antall sykehjemsplasser og omsorgsboliger, samt lokalisering av sykehus påvirker liggetiden på sykehus. 4 Om, og i hvilken grad presset om å motta utskrivningsklare pasienter har påvirket tjenestetilbudet, vil henge sammen med hvilke ressurser og kapasitet kommunen hadde i utgangspunktet. 2.1 Tjenestetilbud i kommunen Befolkningssammensetningen har betydning for hvilke kommunale tjenester det er behov for. Andelen eldre er særlig viktig når det gjelder behovet for pleie- og omsorgstjenester. I Bamble har andelen mellom 67 og 79 år økt betydelig mer enn den totale befolkningsveksten, mens det har vært en svak nedgang i aldersgruppe over 80 år. Befolkningsveksten er vist i tabellen under. Tabell 1 Befolkningsutvikling, tall pr 31.12 2010 2011 2012 2013 Endring 2010 2013 67-79 år 1248 1404 1506 1603 28 % 80 år og over 532 521 517 523-1,7 % Innbyggere totalt 14030 14106 14129 14193 12 % Kilde: SSB. Tall per 31.12. Økningen i aldersgruppa 67 79 år kan medføre et økt behov for pleie- og omsorgstjenester i Bamble i årene framover. Alle vi har intervjuet opplyser om at kommunen nå får pasientene tidligere fra sykehus og at de er sykere enn før. 4 Stortingsmelding nr. 47 Samhandlingsreformen. 3

Kommunen har også merket at sykehuset har redusert sitt rehabiliteringstilbud. I 2013 la sykehuset ned rehabiliteringstilbudet i Kragerø og Nordagutu og kuttet antallet plasser i Skien. Dette innebærer blant annet at hofte- og kneopererte sendes rett hjem fra sykehuset. Kommunen har nå ansvar for at disse pasientene får nødvendig rehabilitering. 2.1.1 Pleie og omsorgstjenesten Pleie og omsorgstjenesten i Bamble består i hovedsak av hjemmetjeneste og sykehjem. 5 Hjemmetjenesten har ansvar for mange av omsorgsboligene i kommunen. Sykehjemmet er del av Bamble Helsehus, som omfatter sykehjem med langtids- og korttidsavdelinger inklusiv en lindrende enhet og døgnplasser for øyeblikkelig hjelp, en rehabiliteringsavdeling med sengepost, dagavdeling, helsestasjon for voksne og legevakt/legetjenester. Bamble kommune har organisert sine pleie og omsorgstjenester og helsetjenester for voksne under kommunalsjef for helse og omsorg. 6 Hjemmetjenester Hjemmetjenesten i kommunen tar imot de fleste pasientene som skrives ut fra sykehus. Kommunen har tilbud til dem med størst behov på Bamble Helsehus. Ved helsehuset tilbyr de intravenøs behandling til hjemmeboende. Hjemmetjenesten har også mulighet for kriseplasser ved Vest-Bamble aldershjem. Bamble har hatt en vekst i antall tjenestemottakere i perioden. Kommunen har en høyere andel tjenestemottakere enn egen kommunegruppe. Kommunen har også en høyere andel enn Skien og Siljan, men lavere enn Porsgrunn. Dette er vist i figuren under. 5 Hjemmetjenester omfatter også tjenester til voksne funksjonshemmede. I Bamble kommune er dette organisert som egen virksomhet, vi har ikke sett spesielt på denne tjenesten. 6 Kommunalområdet Kultur og oppvekst har ansvar for forebyggende helsearbeid, helsetjenester til barn og unge, med unntak av fysio- og ergoterapi både til barn og voksne. 4

50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Porsgrunn Skien Kostragruppe 13 Bamble Kostragruppe 08 Siljan Kostragruppe 01 2010 2011 2012 2013 Figur 1 Mottakere av hjemmetjenester pr 1000 innbygger (Kilde: SSB) Bamble har hatt en vekst i det gjennomsnittlige timetallet som gis til hjemmeboende. Tabell 2 Gjennomsnittlig antall tildelte timer pr bruker utenfor institusjon 2010 2011 2012 2013 Porsgrunn 10,2 10,2 10,4 10,4 Skien 13,5 9,6 9,6 10,9 Kostragruppe 13 9,4 9,6 9,8 10,2 Bamble 9,5 12,4 12,3 14,1 Kostragruppe 08 11,2 11 11,6 11,5 Siljan 1,2 0,7 2,7 3,9 Kostragruppe 01 8,5 9,1 9,2 9,8 Kilde:SSB Det at Bamble i snitt gir flere timer, må sees i sammenheng med at kommunen har et betydelig antall boliger med døgnbemanning, som bidrar til økt timetall til brukere utenfor institusjon. En kommune som i større grad satser på sykehjemsplasser vil normalt ha færre innbyggere med behov for omfattende hjemmetjenester. Institusjonstjenester og døgnbemannet omsorg Kommunen kan gi døgnbemannet omsorg i bolig eller institusjon. Døgnbemannet omsorg i bolig regnes som hjemmetjeneste. En plass på sykehjem er ikke del av hjemmetjenestene, men institusjonstjenester. Det kan være andre typer institusjonsplasser enn sykehjem, men det har ikke Bamble. Antallet plasser totalt økte i 2011 og i 2013. Dette er vist i tabellen nedenfor. Tabell 3 Utvikling institusjonsplasser Bamble kommune 2010 2011 2012 2013 Sykehjemsplasser totalt 40 54 54 62* avsatt til tidsbegrenset opphold 20 22 22 30* Kilde: SSB og Bamble kommune * Inklusiv 2 øyeblikkelig hjelp plasser. 5

Bamble kommune har lav dekning på institusjonsplasser, både sett i forhold til egen kommunegruppe og de tre andre Grenlandskommunene. 25 20 15 10 5 2010 2011 2012 2013 0 Porsgrunn Skien Kostragr. 13 Bamble Kostragr. 08 Siljan Kostragr. 01 Figur 2 Plasser i institusjon i prosent av innbyggere 80 år og over. (Kilde: SSB) Tall for Bamble 2011 og 2012 er korrigert. Kilde Bamble kommune. Dersom vi ser på kommunenes samlede tilbud om døgnbemannet omsorg, har imidlertid Bamble kommune dekning omtrent på nivå med egen kommunegruppe, og bedre enn de andre tre kommunene. Bamble kommune har satset på døgnbemannede omsorgsboliger fremfor sykehjemsplasser. 35 30 25 20 15 10 5 0 Porsgrunn Skien Kostragr. 13 Bamble Kostragr. 08 Siljan Kostragr. 01 2010 2011 2012 2013 Figur 3. Andel plasser i institusjon og heldøgnsbemannet bolig i prosent av befolkningen 80 år og over (Kilde: SSB) Tall for Bamble 2011 og 2012 er korrigert. Kilde Bamble kommune. Korttidsplasser Bamble kommune har økt antallet korttidsplasser i perioden. Endringene er gjort for at kommunen bedre skal kunne møte kravene i samhandlingsreformen. Det ble åpnet to nye rehabiliteringsplasser i 2011 og i 2013 ble det åpnet åtte korttidsplasser, hvorav to til øyeblikkelig hjelp og fire til lindrende behandling. Spesialplassene brukes kun til formålet. Ved årsskifte var belegget på plassene til lindrende behandling 37 %, mens den pr 30.08.14 på 56 %. De kommunale ø-hjelps plassene omtales nærmere under punkt 2.1.3. 6

Pasienter som kommer fra sykehus har forrang på korttidsplasser fremfor hjemmeboende. Rehabiliteringsplasser På rehabiliteringsavdelingen har de erfart at samhandlingsreformen har ført til at plassene nå bukes til reelle rehabiliteringsopphold. Andelen som kommer fra sykehuset til rehabiliteringsavdelingen har variert noe. I 1. tertial 2014 var det en klar overvekt fra sykehus, men i løpet av 2. tertial har dette stabilisert seg noe mer, slik at det nå har vært rom for også å prioritere vedlikeholdstrening til hjemmeboende. Tabell 4 Oversikt over hvor pasientene på døgnrehabiliteringsavdelingen kommer fra i prosent Kommer fra: 2011 2012 2013 2014* Sykehus 39 % 51 % 42 % 57 % Korttidsavd. 8 % 6 % 10 % 8 % Hjemmet 53 % 42 % 48 % 35 % Kilde: Bamble kommune * Tall pr 31.08.14 Liggetiden på døgnrehabiliteringsavdelingen i Bamble har økt noe i 2013 sammenlignet med de foregående årene. Pr utgangen av august i 2014 var gjennomsnittlig liggetid lavere enn for 2013, nedgangen har kommet i 2. tertial. Tabell 5 Gjennomsnittlig antall liggedøgn på rehabiliteringsenheten Rehabiliteringsenheten 2011 2012 2013 Gjennomsnittlig liggedøgn 28,6 27,3 32,1 Kilde: Bamble kommune Avlastning Det har vært flere liggedøgn som er brukt til avlastning i 2012 og 2013 enn i 2011. Avlastningsopphold er gitt både på rehabiliteringsavdelingen, Vest-Bamble aldershjem og et bokollektiv for demente. Lege og fysioterapeut i sykehjem Det er lege tilstede på sykehjemmet hver dag, og ressursene brukes fleksibelt. Leder og avdelingsleder har erfart at behovet for legetjenester har økt på de ordinære korttidsplassene. Selv om det er tilgang på lege hver virkedag på sykehjemmet, kunne de hatt nytte av økt legedekning. På korttidsplassene bruker de primært sykehjemslegen, men unntaksvis kan fastlegen bli brukt særlig for kreftpasienter. 7

0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 2010 2011 2012 2013 0 Porsgrunn Skien Kostragr 13 Bamble Kostragr 08 Siljan Kostragr 01 Figur 4 Legetimer pr uke pr beboer i sykehjem (Kilde: SSB, tall for Skien i 2013 er hentet fra Skien kommune, tall for Skien 2010 er feil) Bamble kommune har dårligere legedekning i sykehjem enn egen kommunegruppe og de andre kommunene. Legeressursen tilknyttet øyeblikkelig hjelp er ikke medregnet i legeressursen ved sykehjemmet. Kommunen har 0,5 legeårsverk tilknyttet de to ø- hjelpsplassene. Legeressursene på helsehuset brukes fleksibelt. Bamble kommune har bedre dekning på fysioterapeut i sykehjem enn dem vi sammenligner med. Kommunen har imidlertid ikke fått styrket ressursen i forbindelse med samhandlingsreformen. Timene brukes primært på rehabiliteringsavdelingen, samt noen timer på lindrende enhet i 2013. 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Porsgrunn Skien Kostragr 13 Bamble Kostragr 08 Siljan Kostragr 01 2010 2011 2012 2013 Figur 5 Timer til fysioterapi pr uke pr beboer i sykehjem (Kilde: SSB, tall for Skien er feil og er derfor tatt ut. Endringen fra 2010 2011 for Bamble skyldes at antall beboere har økt timeressursen var uendret.) På sykehjemmet opplever de at det er knapphet på fysioterapeutressursen for beboerne. De blir prioritert i tråd med kommunens prioriteringsnøkkel på fysioterapi og de mener at kommunen har lite fysioterapiressurser forbeholt voksne. 8

2.1.2 Lege og fysioterapeuter og ergoterapeuter Lege Fastlegene inngår i kommunens helsetjeneste. Samhandlingsreformen legger opp til at veksten i legetjenester i hovedsak skal komme kommunene til del. Fastlegene skal bidra til at de rette pasientene, dvs. færre henvises til sykehus. Er stor del av den økte satsningen på fastlegens rolle, er knyttet til å forebygge sykdom og å forhindre og utsette sykehusinnlegger. 7 Kommunenes arbeid med forebyggende tiltak er ikke spesielt omhandlet i denne rapporten, jf. pkt. 1.4. Den medisinske oppfølgingen av pasienter som er skrevet ut fra sykehuset, kan ha blitt mer krevende enn tidligere, og behovet for legedekning kan ha endret seg som en følge av dette. Fastlegens ansvar gjelder først og fremst hjemmeboende. Det er 11 fastleger i kommunen. Antall legeårsverk sett i forhold til innbyggertall gir en indikasjon på kapasiteten fastlegene i kommunen har, men det tar ikke hensyn til at innbyggere kan velge fastlege i annen kommune enn bostedskommunen. I Bamble har fastlegene færre personer på listene enn det er innbyggere i kommunen. Det betyr at det er flere i kommunen med fastlege i annen kommune enn motsatt. Det er kun i Porsgrunn at fastlegene har flere på listene enn antall innbyggere i kommunen. I alle de fire kommunene er det fastleger med ledige plasser på listene. Det er stor forskjell på hvor mange pasienter hver lege har på egen liste (listen med flest pasienter er i Skien 2 184, Porsgrunn 1 962, Bamble 1 781 og Siljan 1 013). Kommunen fastsetter listetak i sin avtale med fastlegen. Tabell 6 Legeårsverk pr 10 000 innbygger, kommunehelsetjenesten 2010 2011 2012 2013 Porsgrunn 10,0 10,7 10,8 10,9 Skien 8,0 8,3 9,3 10,2 Kommunegruppe 13 8,8 8,9 9,3 9,6 Bamble 8,0 8,0 8,6 * Kommunegruppe 8 8,8 8,6 9,0 9,2 Siljan 8,3 8,2 8,2 8,3 Kommunegruppe 1 10,0 10,1 10,5 10,7 Kilde: Kostra SSB * Tall innrapportert i 2013 er for lavt. Bamble kommune økte antall legehjemler med en i 2013 og to i 2014. 7 Stortingsmelding nr. 47 Samhandlingsreformen 9

Fysio- og ergoterapi Bamble kommune har bedre dekning på fysio- og ergoterapi enn egen kommunegruppe og sammenlignet med de andre kommunene. 8 Dette er vist i figuren under. Bamble kommune styrket kapasiteten på fysioterapi i 2011, da alle driftstilskuddene ble økt til 100 %. Dette ble gjort som forberedelse til samhandlingsreformen. 9 16 14 12 10 8 6 4 2 0 2010 2011 2012 2013 Figur 6 Årsverk til fysio og ergoterapi pr 10 000 innbygger (fysioterapeuter både kommunalt ansatte og med driftsavtale funksjon 232, 233, 241 og 253 ergoterapeuter hele plo og k.helse) (Kilde: SSB) Både egne ansatte fysioterapeuter og selvstendig næringsdrivende fysioterapeuter med driftsavtale inngår i kommunens helsetjeneste. 10 I Bamble følger de selvstendig næringsdrivende fysioterapeutene kommunens prioriteringsnøkkel. Kommunen har erfart at behovet for fysio- og ergoterapitjenester har økt som følge av samhandlingsreformen. Kommunen har ulike treningsgrupper med fysioterapeut og har høsten 2013 etablert et eget treningstilbud for kreftpasienter ved Bamble helsehus. 2.1.3 Døgntilbud - øyeblikkelig hjelp Fra 2016 er alle kommuner pålagt å ha døgntilbud for øyeblikkelig hjelp. Kommunen får statlige overføringer tilsvarende kostnader ved tilbudet. Overføringene er 8 Ser vi på ergoterapiressurser isolert har Bamble kommune litt høyere ressurser enn egen kommunegruppe, men lavere enn både Skien og Porsgrunn. 9 I Bamble er det 10 private fysioterapeuter som har driftsavtale som til sammen utgjør 10 årsverk (i 2013 var det 9,8). De kommunalt ansatte utgjør 5,5 årsverk inklusiv 1 årsverk turnuskandidat. 10 De selvstendig næringsdrivende inngår driftsavtale for hele eller deler av egen virksomhet og det er virksomheten som er regulert av driftsavtale som inngår i årsverk i kommunens helsetjeneste. 10

øremerket til og med 2015. Fra 2016 vil de overføringene inngå i rammetilskuddet til kommunen. Bamble kommune har etablert to plasser med døgntilbud for øyeblikkelig hjelp ved Bamble Helsehus. Tilbudet startet opp 26.08 2013. Siljan og Skien har også etablert slike plasser, og Porsgrunn har vedtatt å etablere 5 plasser i løpet av 2014. Bruken av øyeblikkelig hjelp plassene har økt i perioden etter at de ble etablert. Tabell 7 Belegg døgntilbud øyeblikkelig hjelp Pr 31.12 2013 Pr 30.08 2014 Belegg 25 % 38 % Kilde: Bamble kommune I forbindelse med etableringen av ø-hjelpsplassene har kommunen hatt møter med fastlegene i kommunen, slik at de har fått kjennskap til rutinene for innleggelse på øyeblikkelig hjelp. 2.2 Kompetanse og bemanning Kommunene skal oppgradere tilbudet av helsetjenester «før, i stedet for og etter sykehusopphold». Den oppgaven har betydning for hvilken bemanning og kompetanse kommunene har behov for. 2.2.1 Bemanning innen pleie og omsorg Kommunene ikke fått flere «hender» innen pleie og omsorg enn i 2010, om en tar hensyn til befolkningsendringer blant innbyggere som er 67 år eller eldre. I Bamble har årsverk pr innbygger 67 år og eldre vært relativt stabilt. Dette er vist i figuren nedenfor. 20,00% 18,00% 16,00% 14,00% 12,00% 10,00% 8,00% 6,00% 4,00% 2,00% 0,00% Porsgrunn Skien Kostragr 13 Bamble Kostragr 8 Siljan Kostragr 1 2010 2011 2012 2013 Figur 7 Årsverk i brukerrettet tjeneste pleie og omsorg i prosent av innbyggere 67 år og eldre (Kilde: SSB) 11

Bamble kommune har bedre bemanning enn egen kommunegruppe og de andre tre kommunene. Ser vi bort fra befolkningsendringer og ser på antall årsverk i de fire kommunene isolert, har Porsgrunn og Bamble hatt en økning, mens antall årsverk har variert noe i Skien og Siljan. 11 Dette er vist i tabellen nedenfor. Tabell 8 Årsverk i brukerrettet tjeneste, pleie og omsorg 2010 2011 2012 2013 Porsgrunn 887,39 896,86 906,79 962,56 Skien 1370,35 1388,93 1383,76 1332,29 Bamble 323,16 351,78 362,64 387,14 Siljan 44,88 37,87 46,58 43,16 Kilde: SSB Figuren under viser hvordan nivået på årsverk er i forhold til antall mottakere av pleieog omsorgstjenester. 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Porsgrunn Skien Kostragr 13 Bamble Kostragr 8 Siljan Kostragr 1 2010 2011 2012 2013 Figur 8 Årsverk per mottaker av pleie- og omsorgstjenester ekskl sykefravær (Kilde: SSB) Bamble kommune har høyere bemanning pr mottaker enn både egen kommunegruppe og de andre kommunene. Bamble kommune har en høyere pleiefaktor på korttidsavdelingene enn på avdelinger med ordinære langtidsplasser. Pleiefaktor viser andel pleiepersonell på dag og kveld pr beboer på sykehjem, administrative ressurser er holdt utenom, samt lege og fysioterapeut. Det er også en høyere pleiefaktor på rehabiliteringsavdelingen og på skjermede passer for demente, enn de ordinære langtidsplassene. Pleiefaktoren på alle avdelingene ved sykehjemmet er økt noe sammenlignet med 2009. 11 Økningen i Bamble har kommet som følge av nye plasser på sykehjemmet. Det er ikke kommet en økning i hjemmetjenesten. 12

2.2.2 Kompetanse Kompetansebehov Kommunen mener at kompetansebehovet er økt som følge av samhandlingsreformen. Dette skyldes primært at pasientene som kommer fra sykehus er sykere enn tidligere, samt at kommunen også gir helsetjenester selv, som innbyggerne tidligere fikk på sykehus. Kompetanseplanlegging og tiltak Arbeidstilsynet har hatt tilsyn med pleie og omsorgssektoren i Bamble kommune, hvor kompetanse var ett av temaene. Arbeidstilsynet har vurdert at kommunen har rutiner og prosedyrer for å sikre at arbeidstakerne får opplæring, øvelse og introduksjon som er nødvendig for å utføre arbeidet. Bamble helsehus har utarbeidet en plan for kompetanseutvikling i forbindelse med samhandlingsreformen for perioden mai 2013 til mai 2017. I arbeidet med planen er det foretatt kompetansekartlegging og planlagt tiltak for kompetanseheving. I tillegg er det kartlagt hva ansatte kan bidra med i arbeidet med kompetanseutvikling. Hjemmetjenesten kan delta på tiltakene. Kommunen har i tillegg en egen kompetanseplan for helse og omsorg med formelle utdanningstiltak med bl.a. videreutdanning i diabetes og grunnutdanning sykepleie, samt lederutdanning og mindre kurs innen bla. demens og opplæring knyttet til kronikergruppene. I kommunens styringsdokument er det satt et mål om en andel på 40 % fagutdannede på høyskole/universitet i brukerrettet tjeneste. Kommunalsjefen har satt som første mål at det skal være en med høyskole/universitet på hvert skift. Kompetansenivå - utvikling Andelen med fagutdanning har økt svakt siden 2010. Fagutdanning omfatter i hovedsak helsefagarbeider/hjelpepleiere og sykepleiere, men også annen helsefaglig utdanning. Bamble har en høyere andel med fagutdanning enn egen kommunegruppe. 13

100 80 60 40 20 0 Porsgrunn Skien Kommunegr 13 Bamble Kommunegr 8 Siljan Kommunegr 1 2010 2011 2012 2013 Figur 9 Andel ansatte i brukerrettet tjeneste med fagutdanning (høyskole eller videreg. utdanning) (Kilde SSB) Kommunen har ikke fullt ut nådd målet om å ha en høyskoleutdannet på hvert skift. Andelen med høyskoleutdanning har økt i perioden og økningen er større enn for egen kommunegruppe. Bamble har imidlertid fortsatt en lavere andel ansatte med høyskoleutdanning enn egen kommunegruppe. Dette er vist i tabellen under. Tabell 9 Andel ansatte i brukerrettet tjeneste innen pleie og omsorg med utdanning fra høyskole/universitet 2010 2011 2012 2013 Porsgrunn 29,30 % 31,11 % 32,75 % 35,53 % Skien 30,14 % 30,38 % 29,77 % 31,07 % Kommunegruppe 13 32,04 % 32,51 % 33,90 % 34,82 % Siljan 33,42 % 34,33 % 34,35 % 39,39 % Kommunegruppe 1 27,32 % 27,59 % 28,49 % 28,96 % Bamble 26,61 % 26,72 % 28,68 % 32,29 % Kommunegruppe 8 31,95 % 32,80 % 33,97 % 34,68 % Kilde: SSB 2.3 Økonomi 2.3.1 Kommunens økonomiske medansvar for behandling i spesialisthelsetjenesten Gjennom samhandlingsreformen har staten innført økonomiske insitamenter for å understøtte arbeidsfordelingen mellom kommunenes helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenesten. Kommunen fikk økonomisk medansvar for behandling i spesialisthelsetjenesten. Medfinansieringsdelen ble satt til 20 %. Ordningen var ment som et insentiv for kommunene til å organisere og tilrettelegge tjenester slik at behovet for sykehusinnleggelser ble redusert. 14

Kommunen har også fått økonomisk ansvar for utskrivningsklare pasienter på sykehuset. 12 I prinsippet kan kommunene velge å videreføre omfanget av utskrivningsklare pasienter på sykehuset og betale kostnadene for dette. Samtidig vil det ligge et økonomisk insitament til å etablere kommunale plasser med lavere kostnader, med mulighet til å bruke de sparte midlene til andre helsetiltak. 13 De økonomiske overføringene fra staten til medfinansiering og utskrivningsklare pasienter inngår i rammetilskuddet til kommunen. Kommuner som har høyere forbruk av sykehustjenester enn det som er lagt til grunn for beregningen av rammetilskuddet, blir i en overgangsperiode på tre år kompensert for dette. Alle kommunene i Telemark, bortsett fra Fyresdal og Nissedal har fått slik kompensasjon. Overgangsperioden går mot slutten, og 2014 er siste år som kommunene får slik kompensasjon. Fra 2015 vil ordningen med kommunal medfinansiering forsvinne, og rammeoverføringen til kommunen vil bli redusert tilsvarende. Midler til å dekke utgifter for utskrivningsklare pasienter vil fortsatt inngå i rammeoverføringene. Overføringene og kommunens faktiske utgifter er vist i tabellen under. Tabell 10 Statlige overføringer samhandlingsreformen og bruk, Bamble kommune (tall i tusen) 2012 2013 2014 Statlige overføringer* 16 841 17 139 17 828 Bruk utskrivningsklare 336 74 0# Bruk medfinansiering^ 15 645 16 294 9 739# Til fri bruk 860 771 Kilde: Bamble kommune, *Telemarksforskning ^ Tallene i 2012 og 2013 er justert for årsavregning reelle tall 2012: 16 294 614 og 2013 15 644 472, # Tall fra regnskapssystemet for perioden 01.01.14 07.07.14 «Statlige overføringer» omfatter overføring for å dekke utgifter til både medfinansiering og utskrivningsklare pasienter. Bamble kommune hatt et «overskudd» fra samhandlingsreformen som kommunen fritt kan benytte. Administrasjonen opplyser at det årlig er overført ca. 1 million kroner er overført til Frisk bris fra samhandlingsmidlene. Frisk Bris er et rehabiliteringstilbud til voksne og tilbyr også frisklivsgrupper. Disse utgiftene, samt utgifter til samhandlingskoordinator har medført at rammen til helse og omsorg i praksis er redusert. 12 Sykehuset kunne allerede i 1999 kreve betaling av kommunen for utskrivningsklare pasienter, men dette gjaldt først 10 dager etter at kommunen hadde mottatt skriftlig varsel om at pasienten var erklært utskrivningsklar, jf Forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter 13 Stortingsmelding nr. 47 Samhandlingsreformen 15

2.3.2 Netto driftsutgifter til pleie- og omsorg og kommunehelse Hvis kommunen må gjøre store endringer i sitt tjenestetilbud for å møte de utfordringene som reformen medfører, vil det sannsynligvis gjøre utslag på utgiftsnivået på tjenestene. Figuren under viser kommunenes utgifter til pleie og omsorg fordelt på innbyggere som er 67 år og eldre. Utgifter til pleie og omsorg omfatter utgifter til hjemmetjenester, sykehjem og aktivisering av eldre og funksjonshemmede. 120000 100000 80000 60000 40000 20000 0 Porsgrunn Skien Kostragruppe 13 Bamble Kostragruppe 08 Siljan Kostragruppe 01 2010 2011 2012 2013 Figur 10 Netto driftsutgifter til pleie og omsorg pr innbygger 67 år og eldre (Kilde:SSB) Med unntak av 2012 har Bamble hatt en nedgang i utgiftene til pleie og omsorg. I 2013 hadde kommunen lavere utgifter enn egen kommunegruppe og Porsgrunn og Skien. Figuren nedenfor viser kommunens utgifter diagnose, behandling og rehabilitering (funksjon 241), sett opp mot innbyggertallet. 2000 1500 1000 500 0 Porsgrunn Skien Kostragr 13 Bamble Kostragr 08 Siljan Kostragr 01 2010 2011 2012 2013 Figur 11 Netto driftsutg til diagnose, behandling og rehabilitering per innbygger (Kilde:SSB) Bamble har hatt en økning i utgiftene til diagnose, behandling og rehabilitering i perioden 2010 2013 og bruker mer på dette enn egen kommunegruppe og de andre kommunene. Det har vært en økning i utgiftene i alle de fire kommunene. Disse utgiftene gjelder i hovedsak utgifter til lege og fysioterapeuter. 16

3 Tiltak for å sikre samhandling Hvilke tiltak er iverksatt for å sikre samhandling mellom kommunen og sykehuset? 3.1 Samarbeidsavtaler Det følger av helse- og omsorgstjenesteloven 6-1 at kommunene skal inngå samarbeidsavtaler med det regionale helseforetaket. I lovens 6-2 er det bestemmelser om hva avtalene som minimum må inneholde. Sykehuset Telemark Helseforetak (STHF) har inngått samarbeidsavtaler med alle kommunene i Telemark. Det er inngått én overordnet avtale med tilhørende delavtaler. Tabell 11 Oversikt over delavtaler Inngåtte delavtaler Lovpålagt* Delavtale som omfatter retningslinjer for innleggelse i sykehus 6-2 nr. 3 Delavtale som omfatter utskrivningsklare pasienter som antas å 6-2 nr. 5 behov for kommunale tjenester etter utskriving Delavtale som omfatter omforente beredskapsavtaler 6-2 nr. 11 Delavtale som omfatter planer for de akuttmedisinske kjeden 6-2 nr. 11 Delavtale som omfatter beskrivelse av kommunenes tilbud om 6-2 nr. 4 døgnopphold for øyeblikkelig hjelp Delavtale om kunnskapsoverføring, informasjonsutveksling, faglige nettverk, hospitering, forskning og praksis 6-2 nr. 6 og nr. 7 Delavtale om samarbeid vedrørende IKT-løsninger 6-2 nr. 9 Deleavtaler om forebyggingstiltak og pasientforløp for pasienter med behov for koordinerte tjenester 6-2 nr. 2 og nr. 10 Delavtale om jordmortjenester 6-2 nr. 8 Delavtale vedrørende samarbeid om analyse av sykehusforbruk Ikke pålagt Delavtale om håndtering av avvik og etablering av tilbakemeldingsog evalueringssløyfer Delavtale som beskriver prinsipper for medvirkning fra pasient- og brukerorganisasjoner *) Referansene er til helse- og omsorgstjenesteloven Ikke pålagt Ikke pålagt I tillegg er det felles samarbeidsavtale om turnuslegeordningen og om nettverk for kontaktsykepleiere i kreftomsorg og lindrende behandling. Porsgrunn, Skien og Bamble har egne plasser i lindrende enhet, og har derfor samarbeidsavtale med sykehuset om dette. 17

3.2 Organisering av samhandlingsarbeidet 3.2.1 Organisering av samhandlingsarbeidet i Telemark Kommunene i Telemark er inndelt regioner; Vest-Telemark, Midt- og Øst Telemark og Grenland. Region Grenland omfatter kommunene Skien, Porsgrunn, Siljan, Bamble, Kragerø og Drangedal. Hver region har nå en samhandlingskoordinator. Kommunene finansierer til sammen 60 % og sykehuset 40 % av hver koordinatorstilling. Det at kommunen og helseforetaket har felles koordinator, er spesielt for Telemark og er blitt kalt Telemarksmodellen. Tidligere hadde Grenland to koordinatorer, en med ansvar for Skien og Porsgrunn, og en for Siljan, Bamble, Kragerø og Drangedal. I 2013 fikk Grenland en felles koordinator. Samhandlingskoordinatoren har ansvar for å ha oversikt og følge opp virkemidler knyttet reformen, både de juridiske, økonomiske og organisatoriske. Koordinatoren jobber med ulike tiltak og prosjekter knyttet til samhandling, og fungerer som et bindeledd mellom sykehuset og kommunene. Det er også samarbeid mellom koordinatorene i de ulike regionene. 3.2.2 Organisering av arbeidet i den enkelte region I hver region er det etablert administrative styringsgrupper og arbeidsgrupper. Den overordna samarbeidsavtalene regulerer hvem som sitter i gruppene og hva gruppene skal jobbe med. Samhandlingskoordinatoren er sekretær for styringsgruppa og arbeidsgruppa. Styringsgruppa består av administrerende direktør ved STHF, rådmennene i regionen, to brukerrepresentanter og representanter for de ansattes organisasjoner. Styringsgruppa skal blant annet følge opp den overordnede avtalen og delavtalene, legger overordnede føringer for samhandlingen, sikrer at det stilles tilstrekkelig ressurser til rådighet, og sørger for at nødvendige beslutninger blir tatt. På styringsgruppemøtene i 2013 og 2014 har avtalene, revidering av dem og evaluering av samarbeidet vært temaer. Dessuten har ulike samhandlingstiltak blitt vedtatt. Møtene er også benyttet til informasjonsutveksling. Under styringsgruppa er det en arbeidsgruppe som blant annet sørger for at vedtak i styringsgruppa blir iverksatt, bidrar til å få fram nye tiltak til forbedring av samhandlingen, og sørger for forankring og informasjon til ledere og ansatte i egen organisasjon. Arbeidsgruppa består av kommunal- eller etatsjefer fra kommunene og 18

representanter på klinikk- og seksjonssjefsnivå fra spesialisthelsetjenesten, kommunelegene og praksiskoordinator, samt bruker- og ansatterepresentanter. 14 Frem til 2014 var det en gruppe for Siljan, Bamble, Kragerø og Drangedal og en for Porsgrunn og Skien. Arbeidsgruppene har behandlet de samme temaene som styringsgruppa, men har behandlet de ulike samhandlingstiltakene mer inngående. I tillegg er det etablert arbeidsgrupper med representanter fra alle regionene som har ansvaret for å følge opp delavtalene. Det er også faste samarbeidsmøter på utførende nivå. 3.3 Samhandlingstiltak 3.3.1 Felles tiltak og prosjekter I Telemark var sykehuset og kommunene tidlig ute med å formalisere samarbeidet. Allerede i 2008 var det inngått avtaler og etablert faste samarbeidsmøter, men i mindre omfang enn det er nå etter reformen (omtalt under punkt 3.1.1 og 3.1.2). Da var det også igangsatt flere samarbeidstiltak. Vi vil her nevne noen: arbeid med elektronisk utveksling av meldinger mellom STHF og alle kommunene i fylket og elektroniske henvisninger og epikriser var startet. ambulerende palliativt team, nettverk av kontaktsykepleiere for kreftpasienter intravenøs behandling i sykehjem (Nedre Telemark) utredning av pasienter med falltendens (Bamble, Skien og Porsgrunn) mestring av KOLS ambulante team fra STHF ambulant rehabiliteringsteam I Grenland valgte man å samle alle samhandlingstiltakene under én felles «paraply» som ble omtalt som «Grenlandspakkene». Den første kom i 2009, og omfattet bare Skien og Porsgrunn. De andre kommunene kom med i 2012. «Grenlandspakkene» er behandlet i kommunestyrene og i Sykehuset Telemarks styre. Av tiltak som er i gang i dag, nevner vi: 14 Det er etablert en nettverk av praksiskonsulenter, som er allmennleger med en deltidsstilling (10%) på sykehuset for å fremme samarbeidet mellom sykehuset og fastlegene. Praksiskoordinator er leder for denne gruppa og arbeider med informasjon innad i sykehuset og utad til kommunene, medikamentsikkerhet, epikrisetjeneste og pasientinformasjon. Praksiskoordinator har også en deltidsstilling ved sykehuset (30%). 19

kronikerprosjektet for Skien og Porsgrunn og KOLS-prosjektet som de resterende kommunene deltar i 15 arbeid med kompetanseoverføring og utarbeiding av kompetansepakker videreføringen av samhandling rundt palliativ behandling. prosjekt om digital samhandling (E-meldinger) Det er også etablert flere ambulante team for hele fylket, bl.a. et sårteam, et team for sterkt funksjonshemmede, rus og psykiatri team og et team for nevrologiske lidelser. De ambulante teamene skal: sørge for gjensidig kompetanseoverføring mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten, sikre at pasienter får behandling i eller i nærheten av eget bosted, sørge for god metodikk for samhandling på tvers av forvaltningsnivåer. 3.3.2 E-meldingssystemet Kommunene i Telemark innfører elektronisk kommunikasjon med sykehuset gjennom et elektronisk meldesystem (E-meldingssystemet). Systemet omfatter alle pleie og omsorgsmeldinger som sendes mellom kommunen og sykehuset i perioden fra en pasient er innlagt til den er utskrevet fra sykehus. Både Bamble, Skien og Siljan tok dette systemet i bruk våren 2014. Porsgrunn har startet arbeidet med å prøve ut systemet i en virksomhet og har som plan at hele kommunen skal bruke systemet i begynnelsen av 2015. Skien som er den kommunen har benyttet e-meldingssystemet lengst, har erfart at systemet bedrer samhandlingen og personsikkerheten. De får dokumentert samhandlingen bedre og overføring av opplysninger er blitt mer sikkert. I Bamble er tilbakemeldingene på systemet litt blandet. Ansatte ved tjenestekontoret vi snakket med opplevde at ansvaret for å overvåke E-meldinger er mer arbeidskrevende enn det var da meldebrevene ble sendt pr fax. Dette gjelder også for hjemmetjenesten. Dette fordi de må bruke tid på å jevnlig sjekke om det er kommet meldinger, mens meldinger før ble varslet pr telefon. Alle gir imidlertid uttrykk for at E- meldingssystemet bidrar til mer sikker informasjonsutveksling og det nå er mindre avvik på at hensynet til personvernet ikke er ivaretatt. 15 Kronikerprosjektet som Porsgrunn, Skien og sykehuset har skal omfatte ulike kroniske sykdommer og en har startet opp med demenslidelser. Målet for begge prosjektene er å bedre samhandlingen for å begrense behovet for sykehusopphold for pasientgruppen(e). 20

Virksomhetene opplever at E-meldingssystemet er nyttig i kontakt med fastlegene, men de har ikke fått tatt det i bruk med leger i andre kommuner enda. 3.3.3 Tiltak i Bamble kommune Bamble kommune har organisert innføringen av samhandlingsreformen som et prosjekt og etablert en egen tverrfaglig prosjektgruppe for å sikre god samhandling internt. 3.3.4 Tiltak i andre kommuner Skien kommune har som eneste kommune innført en ordning med sykehuskontakter. Skien er også den kommunen som har flest innleggelser. Sykehuskontaktene besøker pasienter på sykehuset som har behov for kommunale tjenester etter utskrivelse, men ikke har eller har hatt få tjenester tidligere. De kartlegger pasientens behov og sikrer en realistisk forventing hos pasienten ift hva de kan få hjelp til fra kommunen. 21

4 Delavtalene med sykehuset Fungerer delavtalene med sykehuset som forutsatt? Vi ser på delavtalene om: innleggelse på sykehus utskrivning fra sykehus håndtering av avvik 4.1 Innleggelse på sykehus Kommunen må ha tiltak for sikre at avtalen om innleggelse følges. Vi ser på følgende punkt i avtalen: Henvisende lege skal gi beskjed om innleggelse av pasient som mottar tjenester fra kommunehelsetjenesten så raskt som mulig. Kommunen sender nødvendig informasjon til sykehuset, for pasienter som mottar kommunale tjenester. 4.1.1 Innleggelse på sykehus Tabellen under viser antall innleggelser fra kommunene i årene 2010 til 2013. Antall innleggelser er også sett opp mot innbyggertallene. Tabell 12 Innleggelser ved sykehuset Telemark HF Antall Antall pr innbygger 2010 2011 2012 2013 2010 2011 2012 2013 Porsgrunn 7 330 7 798 8 171 7 228 0,21 0,22 0,23 0,20 Skien 11 028 11 436 12 039 11 324 0,21 0,22 0,23 0,21 Siljan 478 378 397 383 0,20 0,16 0,16 0,16 Bamble 2 632 2 495 2 205 2 512 0,19 0,18 0,16 0,18 Kilde: Sykehuset Telemark HF (innleggelser), SSB (folketall) Antall innleggelser ved sykehuset Telemark HF har variert noe de siste fire årene i de fire kommunene, og det er vanskelig å se noen entydige trender. I Bamble har antall innleggelser gått ned fra 2010 til 2012, mens det økte igjen i 2013. Skien og Porsgrunn har hatt en noe motsatt utvikling. Siljan har hatt en nedgang i antallet innleggelser. Det er en klar overvekt av akutte innleggelser. For første halvår 2014 utgjorde de akutte innleggelsene rundt 80 % av alle innleggelser. En del av disse går ikke via henvisende lege (fastlege/legevakt) i kommunen. Kjennskap til avtalen Avtalene med sykehuset er tatt opp på personalmøter, men det er ikke alle ansatte som kjenner inngående til avtalene. Ansatte på tjenestekontoret har vært involvert i utarbeidelse av rutiner for å følge opp avtalene, og har dermed noe bedre kjennskap til avtalene. For hjemmetjenestene og helsehuset er det ledere, fagledere og andre som 22

har et spesielt ansvar i samhandlingen med sykehuset, som ifølge dem vi har intervjuet, har best kjennskap til avtalene. Bamble startet å kommunisere med sykehuset ved hjelp av E-meldinger i slutten av mars i år. Delavtalen om innleggelse i sykehus er ikke revidert etter innføringen av E- meldinger. Kommunen har utarbeidet interne rutiner for kommunikasjon med sykehuset ved hjelp av E-meldinger. Her er informasjonen som kommunen er forpliktet til å sende sykehuset listet opp. Dette tilsvarer kravene satt i avtalen. I Bamble har kommunen faste møter med fastlegene fire ganger i året, oftere i forbindelse med etableringen av øyeblikkelig hjelp plasser. Samarbeidsavtalene har vært tatt opp på møter med fastlegene, som også er representert i en prosjektgruppe som er nedsatt for å sikre gjennomføring av samhandlingsreformen. Leder for rehabiliteringsavdelingen opplyser at fysioterapeutene har fått informasjon om avtalene, som grunnlag for å forstå det økte arbeidspresset de har fått. Beskjed om innleggelse I følge delavtalen om innleggelse skal henvisende lege gi beskjed til kommunen ved innleggelse av brukere som har kommunale tjenester. I tillegg skal sykehuset innen 24 timer varsle kommunen om innlagt pasient som kan ha behov for kommunale tjenester, jf. delavtale om utskrivning fra sykehus. Det er ikke egne rutiner for å sikre at henvisende lege gir beskjed til det kommunale tjenesteapparatet ved innleggelse av brukere med kommunale tjenester. Dette gjelder både fastleger og legevakt. Dersom hjemmetjenesten ikke selv er involvert er det mest vanlig at de får beskjed fra sykehus, pårørende eller bruker selv. De kan også få beskjed fra fastlegen. Det skrives ikke avvik på at henvisende lege ikke gir beskjed. Informasjon til sykehuset Kommunen har rutine for elektroniske meldinger, som omfatter å sende innleggelsesrapport dersom egne brukere er innlagt. I rutinen er innholdet i innleggelsesrapporten beskrevet. Rutinen er i tråd med avtalen. Denne rutinen ble tatt i bruk i 2014. Kommunen har ikke andre rutiner for innleggelse av egne brukere på sykehus. 23

I den første tiden som E-meldingene var i bruk, sendte tjenestene ute få meldinger til sykehuset, men de fikk mange meldinger fra sykehuset. Årsaken til at få ble sendt, var at ikke alle ansatte hadde kompetanse på å bruke systemet. Kommunen har utformet et omfattende informasjonsskriv på bruk av E-meldingssystemet. Det har også vært gitt opplæring ute i virksomhetene. Innleggelsesrapporten skal sendes elektronisk, men hjemmetjenesten og sykehjem har ofte sendt informasjonen fysisk med pasienten når de er involvert i selve innleggelsen. Medisinliste blir ikke sendt elektronisk, kun på papir. Vi har gjennomgått rapport på E-meldinger for perioden 01.06.14 30.08.14. Den viser at kommunen har sendt dokumentasjon til sykehuset i tilknytning til alle meldinger om innlagt pasient. For flere av pasientene har ikke kommunen benyttet malen innleggelsesrapport. I stedet har man brukt en annen meldingstype enn rutinen legger opp til. Dette kan henge sammen med at meldingssystemet er relativt nytt og at ikke alle har fått tilstrekkelig opplæring. Systemansvarlig for E-meldingene opplyser at sykehuset likevel får den informasjonen de skal. Det er ikke blitt meldt avvik fra sykehuset på manglende informasjon fra kommunen. Kommunen har fått opplyst at det fra sykehusets side oppleves krevende å sende avvik og at de derfor heller sender en melding om hva de mangler av informasjon. 4.1.2 Revisors vurdering Våre undersøkelser viser at det ikke er noe system som sikrer at henvisende lege informerer kommunens helse- og omsorgstjeneste om innleggelse av pasienter med tjenester fra kommunen. I noen tilfeller vil kommunen få beskjed fra fastlege, men vi mener likevel at denne delen av avtalen ikke er fulgt opp i praksis. Delen om varsling fra henvisende lege forutsetter at det faktisk er en henvisende lege i kommunen, noe det ikke alltid er. En bør derfor se nærmere på hvordan en best mulig kan sikre at kommunens helse- og omsorgstjeneste blir informert om innleggelser tidsnok. Det vil da være naturlig å vurdere om det er henvisende lege som skal være ansvarlig for å sikre dette eller om ansvaret bør ligge et annet sted. Kommunen har gjennom E-meldingssystemet fått rutiner som kan bidra til å sikre at kommunen ivaretar kravene i avtalen om å sende nødvendig informasjon til sykehuset. Dette forutsetter imidlertid at kommunen har kjennskap til innleggelsen og at sykehuset sender melding om innlagt pasient. At sykehuset ikke har sendt avvik på Bamble kommune kan være en indikasjon på at kommunen har sendt med nødvendig informasjon. Hvorvidt kommunen har sendt 24