Prioritering sett fra et klinisk perspektiv Ole Frithjof Norheim Professor i medisinsk etikk, Universitet i Bergen Leder av Prioriteringsutvalget Åpent og rettferdig
Erfaringer og utfordringer i klinikken Mine erfaringer En strøm av regler, krav og forventninger Avgrenset ansvar for en strøm av pasienter Klinisk autonomi og skjønn Respekt og aksept for overordnet styring? Faglige retningslinjer Evidens Rettigheter Retningslinjer for prioritering 2
Klinisk prioritering Innleggelse? Undersøkelser? Fordeling på post korridorpasienter Valg av behandling? Nivå Intensiv, dialyse, respirator, (dyre medikament)? Bestemt av kapasitet, avdelingens føringer, prosedyrebøker og retningslinjer Avslutning av behandling? Eksempel: mann med kreft, delvis dement, postoperativ infeksjon og nyresvikt, behov for intensivplass og dialyse 3
Hvordan skjer klinisk prioritering? Vurdering av prognose-gevinst (og andre fordeler) hvis tiltaket gjennomføres Vurdering av prognose-tap (og andre ulemper) hvis tiltaket ikke gjennomføres Ressursbruk vurderes sjeldnere Rammebetingelser bestemt på overordnet nivå Legen har ofte mangelfull informasjon om egen pasient, og andre pasienter med behov 4
Utfordringer Uklare normer for medisinske valg Overbehandling Underbehandling Spesialisering gir mangel på bred forståelse Forholdet til 1.linjen, forebygging, geriatri Behov for overordnede føringer Felles forståelse for mål og kriterier Bedre implementerte faglige retningslinjer Bedre samspill mellom fag, budsjett og politikk 5
6 F r a k l i n i k k t i l p o l i t i k k
7 Prioriteringsdebatten akkurat nå
Prioriteringsutvalget foreslo tre kunnskapsbaserte kriterier Helsegevinst Et tiltaks prioritet øker med forventet helsegevinst (og annen relevant velferdsgevinst) fra tiltaket Ressursbruk Et tiltaks prioritet øker desto mindre ressurser det legger beslag på Helsetap Et tiltaks prioritet øker med forventet helsetap over livsløpet hos den eller de som får helsegevinst (NOU 2014: 12)
Debatt og høringsrunde - Delvis manglende forståelse for behovet for prioritering - Aksept for målet om rettferdig og åpen prioritering med brukermedvirkning - Stor motstand mot helsetapskriteriet Hurtigarbeidende arbeidsgruppe 9
Fra mandatet til arbeidsgruppen Helsetapskriteriet - et nytt prinsipp - at tap av helse i fortid skal tillegges vekt når helseressurser fordeles. Mange av høringsinstansene støtter ikke dette prinsippet. Departementet mener likevel at vurdering av fremtidig tap av helse vil være relevant ved utforming av prioriteringskriterier. Arbeidsgruppe: skal utrede hvordan alvorlighet som prioriteringskriterium kan operasjonaliseres i ulike sammenhenger, herunder hvordan fremtidig tap av helse kan hensyntas. 10
Min vurdering God, åpen, demokratisk prosess om tre viktige spørsmål for rettferdig prioritering: 1. Hvem er de dårligst stilte? Framtidig tap av helse, målt som tapte gode leveår, er en naturlig tolkning av alvorlighetskriteriet og ser ut til å ha bred støtte 2. Absolutt versus relativt helsetap? Relativt helsetap favoriserer grupper som får sykdom sent i livet 3. Hvor stor vekt skal dette hensynet få i forhold til kostnader og helsegevinst? Må ikke få for liten vekt 11
De skjulte taperne i prioriteringsdebatten Grupper med alvorlig, langvarig, kronisk sykdom (= stort framtidig helsetap) Rusavhengige Alvorlig psykisk sykdom Medfødt eller ervervet funksjonshemming Pasienter med mange, sammensatte lidelser (jfr. Geriatri) Ofte kostbar behandling og omsorg Mindre effektive tiltak Ofte mangelfull dokumentasjon Har likevel behov for ekstra prioritet 12
Oppsummering Hverdagsprioriteringer skjer i klinikken (men påvirkes av andre sterke drivere) Behov for klare føringer for bedre prioritering Konkretisering av alvorlighetsgrad som framtidig helsetap, vil gi nyttig avklaring Behov for opplæring og kollektivt engasjement Glad for levende debatt 13