muskel skjelett Nummer 1/2014 29. årgang Utgiver: Manuellterapeutenes Servicekontor Møter, kurs og seminarer se side 3 Noen årsaker til og behandling av korsryggsmerter Side 9-16 Kroniske uforklarlige bekkensmerter hos kvinner En helseutfordring side 6-9 Fra beltestedet og ned Tverrfaglig seminar i Oslo 4.-6. april 2014 Se www.seminar2014.no Audun Smeby Lorentsen om autorisasjonshøringen Side 18 Om blodprøver og blodverdier Side 24
KURS, MØTER OG KONFERANSER Mars 17.-19. Oslo. Kurs i trygdefaglige emner for nye manuellterapeuter. Arr.: Universitetet i Oslo. Påmelding sendes til h.t.zeratsion@medisin.uio.no 28.-29. Oslo. Kurs i muskel- og skjelettultralyd, trinn 2. Arr.: Servicekontoret i samarbeid med Ultralyd Trøndelag. Se www.manuellterapi.no > Kurs og seminarer > Ultralyd 2014 April 3. Holmenkollen Park, Oslo. Kollegaseminar for nye og gamle manuellterapeuter: «Den vanskelige pasienten». Med bl.a. psykolog Nils E. Haugen. Arr.: Manuellterapeutenes Servicekontor. For mer info og påmelding, se www.seminar2014.no 3. Holmenkollen Park Hotell, Oslo. Generalforsamling, Manuellterapeutenes Servicekontor. 4. -6. Holmenkollen Park Hotell, Oslo. Tverrfaglig seminar for manuellterapeuter: «Fra beltestedet og ned». Med bl.a. Sakari Orava, Tom Henning Øvrebø, Lars Kolsrud, Tiina Lehtiinen Suopanki, Per Kristiansson, Per Alf Brodal, Steinar Madsen, Elisabeth Krefting Bjelland, Harald Markussen, Thomas T. Ødegaard, Thomas Kibsgård, Gunvor Hilde, Gro Camilla Riis. Arr.: Manuellterapeutenes Servicekontor. For mer info og påmelding, se www.seminar2014.no 5. Holmenkollen Park Hotell, Oslo. Landsmøte, Norsk Manuellterapeutforening. Informasjon om den politiske situasjonen, vedtektsfestede saker. Alle ordinære medlemmer har tale- og stemmerett. 25.-26. Oslo. Kinesio taping, symposium. Arr.: Alfacare. Mer info, se www.alfacare.no Tverrfaglig seminar og kollegaseminar går av stabelen på Holmenkollen Park Hotell i begynnelsen av april Fagtur til Beijing, Kina i mai. Mai 3.-11., Beijing, Kina. Fagtur til Kina. Arr.: Manuellterapeutenes Servicekontor i samarbeid med Mitt Kina. Info og påmelding, se www.mittkina.no/manuellterapi Landsmøte i Norsk Manuellterapeutforening Tid: Lørdag 5. april 2014 Sted: Holmenkollen Park Hotell, Oslo Frist for innsending av saker: 1. mars Generalforsamling i Manuellterapeutenes Servicekontor Tid: Torsdag 3. april 2014 Sted: Holmenkollen Park Hotell, Oslo Frist for innsending av saker: 28. februar Agenda Oversikten over arrangementer er ikke fullstendig. Tips oss om aktuelle kurs, kongresser og seminarer, slik at oversikten blir mest mulig komplett. Kontakt redaksjonen, tidsskrift@manuellterapi.net. Tlf.: 913 00 403. muskel&skjelett nr. 1, jan 2014 3
muskel skjelett Innhold Vinter og vår Vinteren er i gang, og høringsrunden om manuellterapeutenes autorisasjon er over. Bildet som avtegner seg, er klart: Mange tunge og reelt uavhengige instanser som Statens autorisasjonskontor, Norsk Pasientskadeerstatning, Forbrukerrådet, Statens strålevern og SINTEF støtter og argumenterer godt for forslaget fra Helse- og omsorgsdepartementet. LO, en en rekke arbeidstakerorganissjoner, samt flere kommuner, sykehus og noen typer pasientforeninger likeså. På den andre siden har Norsk Fysioterapeutforbund og Legeforeningen gått sammen og mobilisert så godt de har kunnet for å hindre autorisasjon. Årsaken til kompaniskapet er at NFF ønsker seg offentlig spesialistordning for egne grupper, mens legeforeningen ikke ønsker at manuellterapeuter skal ha legefullmakter og være portvoktere og primærkontakter akkurat slik de var det under Henvisningsprosjektet. Mens Bent Høie vurderer høringssvarene, innleder Servicekontoret våren med tverrfaglig fagseminar og kollegaveiledningsseminar på Holmenkollen Park Hotell i Oslo i begynnelsen av april. Temaer i år lumbal- og bekkeproblematikk, samt den «vanskelige pasienten». Du har vel husket å melde deg på? 3 5 6 9 14 15 16 17 18 23 24 Kalender med oversikt over kurs og møter Innhold Leder Kroniske bekkensmerter en betydelig helseutfordring MODIC-forandringer, smerte og behandling Kroniske smerter etter skade på mellomvirvelskivene Humør og katastrofetenking ved residiverende korsryggsmerter Omorganisering skapte forsinkelser i HELFO Avtale mellom NMF og ANSA Ny leder av NFF Audun S. Lorentsen kommenterer autorisasjonssaken Lærere og veiledere ber UiB-ledelsen korrigere høringsuttalelse Sentrale blodverdier og blodprøver, del 1 av 4 6 9-15 24 27 Tidsskriftet MuskelkSkjelett Ansvarlig redaktør Espen Mathisen Nabbetorpveien 138 1636 Gml Fredrikstad tidsskrift@manuellterapi.no tlf.: 913 00 403 Utgiver Manuellterapeutenes Servicekontor Boks 797, 8510 Narvik Redaksjonskomite Gro Camilla Riis gro.camilla.riis@manuellterapi.net tlf.: 907 45 055 Bjørn Runar Dahl brd@manuellterapi.net tlf.: 922 59 017 Harald Markussen harald.markussen@manuellterapi.net tlf.: 915 94 788 Annonser annonse@manuellterapi.net Abonnement Tidsskriftet sendes ut fire ganger i året til medlemmer av Manuellterapeutenes Servicekontor. Medlemmer av Unge Fysioterapeuters Fellesskap får bladet gratis tilsendt. Andre kan tegne årsabonnement for 175 kroner. Trykk LO Media ISSN 1503 6588 Opplag Ca. 1.200 eksemplarer Neste nummer Ca. 19.5.2014. Manusfrist: 21.4.2014 Internett Les flere saker om muskel og skjelett på www.manuellterapi.no
FORSKNING Bekkensmerter Bekken- og lumbalproblematikk er hovedtemaer på Servicekontorets fagseminar i april. Vi «varmer opp» med noen oversikts- og fagartikler på området. Kroniske uforklarlige bekkensmerter hos Av manuellterapeut Audun Smeby Lorentsen Bakgrunn Med betydelig forskningsinnsats fra norske bekkeneksperter har man etter hvert landet på et knippe reliable, valide bekkentester som med stor grad av sikkerhet kan benyttes for å diagnostisere bekkenløsningsproblematikk under og etter svangerskap, bekkenleddssyndrom og andre nerve-, muskel- og skjelettårsaker til bekkensmerter. På årets seminar «Fra beltestedet og ned» vil det bli grundige gjennomganger av det meste i denne forbindelse. For å forsøke å bidra med litt utfyllende kunnskap vil denne artikkelen ta for seg de vanligste årsakene til kroniske bekkensmerter hos kvinner som ikke direkte er vårt fagfelt men som vi må kunne identifisere for å henvise videre til korrekt instans. Innledning Dersom vi har pasienter med kroniske bekkensmerter som ikke reproduseres ved hjelp av de standardiserte bekkentestene, som ikke har problemer fra lumbalcolumna, hofter eller har biomekaniske avvik som kan forklare smertene eller dersom de billeddiagnostiske vurderingene ikke gir gode svar, bør man begynne å tenke ytterligere differensialdiagnostisk. Enkelte ganger finner man ingen årsak til smerter i det hele tatt. For disse pasientene er det vist at en holistisk og pragmatisk tilnærming til trening, kroppsbevissthet, behandling og avspenning samt mestring kan hjelpe de aller fleste til reduserte smerter og økt funksjonsnivå (Kirste et al., 2002). Ifølge flere teoretikere er det etiologiske bak slike bekkensmerter fortsatt ukjent. Screening hos fastlegene avslører i stor grad forekomst av problemer i parforhold, turbulent fortid med eller uten overgrepshistorikk og større psykososiale problemer. Kirste et al., (2002) beskriver også at samtidig psykiatrisk lidelse forekommer. Det første vi således bør gjøre er å screene ved hjelp av standardiserte spørreskjemaer som måler depresjon, angst og livskvalitet. SF-36 og tilsvarende skjema fins lett tilgjengelige på nett. I anamnesen blir også nettopp parforhold, familiære forhold, psykisk helse og trivsel viktige spørsmål. Kroniske bekkensmerter som ikke har sitt opphav i nerve-muskel-skjelettsystemet kan være svært behandlingsresistente. Ved mistanke om psykiske plager som hovedårsak til bekkensmertene, kan det være nyttig å arbeide tverrfaglig med psykolog, fastlege, psykoterapeut og eventuelle spesialister. Anamnestiske opplysninger I anamnesen forteller mange av kvinnene med kroniske bekkenplager om smerte som kjennes dypt i bekkenet, fra genitalia, over lyskene, som et belte rundt hele bekkenet eller som skjærende smerter som forverres av løft og aktivitet. Sistnevnte gjør at man ofte først tenker nerve-muskel-skjelettproblematikk. Enkelte har også mer smerter ved menstruasjon, ved bruk av prevensjon eller ved samleie. Enkelte blæreforstyrrelser og/eller inkontinens er ifølge Kirste et al. (2002), ikke uvanlig. Andre forskere mener at over 30 % har kroniske problemer med tarmfunksjon tilsvarende irritabel tarmsyndrom (IBS), obstipasjon eller oppblåst mage (Wesselmann et al., 2001). Plukker man opp dette i anamnesen bør man tenke videre henvisning. For å henvise til riktig instans dersom pasienten har vært innom både gynekolog og fastlege uten resultater, bør man vurdere en eller flere av følgende mulige årsaksforklaringer: Endometriose Endometriose holdes oftest i sjakk med p-piller basert på hormoner. Endometriosens alvorlighetsgrad er ikke direkte korrelert med graden av smerte, men det er konsensus om at dette kan gi en del smerter i bekken og rygg. Endometriose er en lidelse der tilsvarende vev som i livmoren finnes utenfor livmoren, gjerne i andre slimhinner, i ovarier, adnexa og i bukhinnen. Det er vanlig med cystedannelse i forbindelse med dette, og cystene kan bli appelsinstore, ofte inneholdende gammelt levret blod og kan gi symptomer dersom de blir store (Beard et al., 1988). Det er regnet at 3 % av den kvinnelige populasjonen til enhver tid har endometriose, hvorav ca. 20 % er regnet som asymptomatiske. Årsakene er ikke kjent, men hovedteorien er at en del av cellene fra livmorens slimhinner kan vandre «feil vei» og danne nye slimhinner andre steder i kroppen. I tillegg finnes en betydelig familiær opphopning, som antyder en genetisk komponent. Denne er ikke kjent i detalj. Endometriose gir oftest symptomer som sterke smerter fra de områdene der det er dannet livmor- 6 muskel&skjelett nr. 1, jan 2014
FORSKNING kvinner en betydelig helseutfordring slimhinner, oftest rygg, bekken, buk og i forbindelse med menstruasjon og avføring. Mistenker man dette, må pasienten henvises til gynekologisk undersøkelse med ultralyd, samt MR pelvis, dersom man mistenker større cystedannelser. Dersom man ikke stiller en sikker diagnose basert på dette, må pasienten henvises til laparoskopi i narkose. Behandlingen innebærer først å teste ut NSAIDs, deretter eventuelt hormonell behandling og oppfølging med p-pillebruk. Dersom dette ikke fører frem er kirurgi neste mulighet, hvor man da fjerner dette vevet ved de aktuelle organer (Stones et al., 2000). Adheranser i bekkenet Enkelte danner lettere mer arrvev enn andre. Dersom en pasient har fått økende bekkensmerter i rimelig tid etter en operasjon i bekkenet/bukhulen ofte fjerning av cyster på ovarier, fjerning av livmor og/eller ovarier eller hun har gjennomgått infeksjon eller blitt operert for endometriose, bør man vurdere å henvise til laparoskopi/gynekolog for vurdering av arrvev. Enkelte mener at arrvevfunn er tilfeldige, men det er rapportert kraftig arrvev som har blitt ansett symptomgivende. Cystedannelser Vann (og blod) lar seg ikke komprimere. Dette betyr at cyster som når en viss størrelse vil fortrenge plass i bekkenet og for indre organer. Cyster er dog svært vanlige hos fruktbare kvinner, og sees oftere som et utfall av god funksjon av reproduksjonssystemet enn patologi. Spesielt gjelder dette ovariale cyster. Bifunn fra MR som vi henviser til kan være nettopp cystedannelser på ovarier, adnexa, mot livmor (spesielt for kvinner som har hatt flere svangerskap), og vil være ufarlig i stort sett alle tilfeller. Der cystene når en diameter på mer enn 1-2 cm bør man henvise videre for en avklaring, tilsvarende dersom det er kvinner i ikke-fertil alder eller som nærmer seg menopausen. En rask telefon til en gynekolog, sammen med oversending av MR-bilder og resultater, vil kunne avklare situasjonen. Urologiske problemer Pasienter som er mye plaget av blærekatarr, urinveisinfeksjoner og smerte ved vannlating bør henvises videre, kanskje først og fremst til fastlege som kan avklare status ganske raskt. Anamnestisk bør man plukke opp slike detaljer, samt vite hva slags fødsler pasienten har hatt og om det er snakk om ruptureringer i forbindelse med disse eller tilsvarende. Psykiske vurderinger Kroniske bekkensmerter har et tilsnitt av psykiatri ifølge Walker et al., (1995). Man regner at omtrent halvparten av kvinnene med kroniske, uforklarlige bekkensmerter har en samtidig psykisk lidelse, gjerne en mild form for personlighetsforstyrrelse, angst eller depressive tendenser. Tall fra kvinne-/ barnklinikken på Ullevål Sykehus antyder at 20 muskel&skjelett nr. 1, jan 2014 7
FORSKNING Bekkensmerter % av disse kvinnene har vært utsatt for overgrep, men for disse pasientene ser man gjerne en generell uforklarlig smertetilstand ikke kun over bekken og rygg. Merker man seg i anamnesen tegn til dissosiasjon hos pasienten, unnvikende atferd og ekstreme spenninger i adduktorer og/eller uttalt sympaticusaktivering ved undersøkelse kan man kanskje henvise tilbake til fastlege for en avklaring, eventuelt snakke med fastlegen om overgrep, omsorgssvikt eller vold er kjent fra pasientens sykehistorie. Sjeldne tilstander Rifter og rupturer etter fødsler, samt hastekeisersnitt er antatt å kunne gi dysfunksjoner og smerter hos en del kvinner. Dette kan være ren smertefysiologi med sentral og perifer sensitisering, eller det kan være mekaniske problemer i ettertid. Inkontinens, smerter ved avføring eller vannlating og følelse av «slapphet» i underlivet kan være tegn på dette. Innhenting av journal fra fødsler etter pasientens samtykke kan være avklarende i så måte. Tumores i spinalkanalen nedenfor TH12 kan gi diffuse bekkensmerter som vi som primærkontakter må være oppmerksomme på. Dette er svært sjeldent, men dersom pasienten har hatt vekttap, murrende smerter som ikke endres ved aktivitet eller hvile, har nattsmerter og nattsvette, generell sykdomsfølelse og mye spinallignende hodepine, bør man henvise vedkommende til MR eller CT så raskt som mulig. Har pasienten tidligere cancerhistorikk, spesielt brystcancer eller hudcancer, bør utredningen prioriteres. Kliniske implikasjoner Først og fremst må man følge de standardiserte multitestsamlingene som forskerne våre har utarbeidet. Dersom man ikke får positive svar her i form av reproduksjon av pasientens plager, er sannsynligheten for at bekkensmertene er relatert til nerve-muskel-skjelettsystemet relativt liten. I så tilfelle må man tenke differensialdiagnostisk og henvise til rette vedkommende, eventuelt henvise til en rask billeddiagnostisk utredning ved tvilstilfeller. Men som det heter i Forsvaret: er man i tvil, så er man ikke i tvil. Da henviser man videre og følger opp som primærkontakt. En undersøkende og nysgjerrig tilnærming til vanskelige pasientkasus gjør arbeidsdagen vår spennende og meningsfull. Multitestsamlinger med god validitet og reliabilitet Nettstedet Body Examination anbefaler etter en kritisk gjennomgang av litteraturen å benytte Lasslets Multitestsamling som består av Distraksjonstest, Kompresjonstest, P4 - test, Gaenslens test og Sacral thrust. Sacral thrust byttes ut med FABERs test hvis pasienten ikke kan ligge på magen. ASLR anbefales brukt for å vurdere funksjonelle stabilitet og evnen til kraftoverføring fra underekstremitetene til bekken og korsrygg. I tillegg anbefales det å inkludere TUG og aktive bevegelser repetert for lumbalcolumna samt nevrologiske tester for å utelukke at plagene er discogene eller nerverotsbetingede. Tilsvarende må biomekaniske vurderinger og hoftene til pasienten vurderes. Finner man ingen svar etter en slik gjennomgang, bør man sannsynligvis tenke differensialdiagnostikk. o Bekkenforelesere på seminaret i april Bekkenrelaterte plager er hovedtema på andre dag av Servicekontorets fagseminar i april. Det er satt sammen et spennende og variert program som presenteres av noen av Skandinavias beste foredragsholdere på dette fagfeltet. Blant foreleserne er Phd manuellterapeut Elisabeth Krefting Bjelland, manuellterapeut Tiina Lahtinen, lege spesialist Per Kristiansson, lege Phd-student Thomas Kibsgård, doktorgradsstipendiat fysioterapeut Gunvor Hilde og overlege Unni Kirste. o Fagseminaret arrangeres på Holmenkollen Park Hotell i Oslo 8 muskel&skjelett nr. 1, jan 2014
Modic-forandringer FORSKNING MODIC-forandringer Direkte korrelert til smerte eller veiledende for videre behandling? MODIC-forandringer ble først beskrevet av den amerikanske radiologen Michael T. Modic i 1988. MODIC-forandringer ble først hypotetisert til å være en degenerativ endring i forbindelse med skivedegenerasjon som hadde mindre klinisk betydning i forhold til pasientens smertebilde. Nyere studier fra midten av 2000-tallet viser imidlertid en klar sammenheng mellom MODIC II og MODIC III (se beskrivelse av de ulike typene MODIC-forandringer nedenfor) og smerteopplevelsen hos pasienten. Definisjoner MODIC-forandringer er grovt sett forandringer i virvlenes endeplater med tilstøtende sklerosering og endringer i beinmarg som kan verifiseres på en MR. Som Modic selv beskrev i sitt doktorgradsarbeid, er MODIC-forandringer korrelert med grad av discal degenerasjon når den degenerative prosessen også inkluderer de nevnte endringene i virvelcorpus og endeplatene. På samme måte som «ingen røyk uten ild», har man sett at det er en betingelse for MODIC type II og III at det foreligger en degenerativ endring i discii og delvis i fasettledd. De ulike typene av MODIC-forandringer diskuteres i det videre sett i lys av nyeste forskning tilgjengelig på området. Risikofaktorer Flere risikofaktorer er identifisert for å utvikle MO- DIC-forandringer, men et fåtall er verifisert. Blant annet mener enkelte forskere at anaerobe bakterier med lav grad av virulens gir MODIC-forandringer (Albert og Manniche, 2013, Birkenmaier, 2013), men dette er heftig omdiskutert. Flere studier har vist at pasienter med MODIC-forandringer type I og II responderer mye bedre på enkelte antibiotikabehandlinger enn kontrollgrupper med ryggsmerter uten MODIC-forandringer og tilsvarende at pasienter med MODIC I-forandringer responderer signifikant bedre på antibiotika enn placebo-behandling (Albert et al., 2013a, Albert et al., 2013b). Birkenmaier (2013) etterlyser konsensus på dette og mener at det er for tidlig å behandle kroniske korsryggsmerter (LBP) uten at man har tydeligere resultater fra forskning på bruk av antibiotika. Dette har ført til en opphetet debatt som foreløpig ikke har resultert i noen konklusjoner når det gjelder behandlingsregimer eller retningslinjer (Ahmad et al., 2013, Albert, 2013a,Albert, 2013b, Albert, 2013c, Albert, 2013d, Lambert og Albert, 2013, Sotto og Dupeyron, 2013). Justert for andre risikofaktorer og variabler skiller røyking seg ut som den enkeltstående største risikofaktor. Forskere hevder dette kan ha noe med redusert mikrosirkulasjon å gjøre, uten at dette er linket til konkrete enkeltstående funn, men mer generelle endringer i hele columna. Overvekt er angitt som en risikofaktor sammen med helkroppsvibrasjoner, svært fysisk tungt arbeid og muligens også autoimmune sykdommer som er medisintrengende allerede fra ung alder (Villarreal-Arroyo et al., 2012). Insidens og prevalens av MODIC-forandringer Insidens og prevalens varierer etter hva slags populasjonsstudier som legges til grunn. I Villarreal- Arroyo sitt tallmateriale fordelte typene seg på følgende måte: MODIC I var til stede i 5 % av tilfellene, MODIC type II ved 30 % av tilfellene og MODIC type III i 65 % av tilfellene. Det bemerkes også at 6 % av populasjonen undersøkt har MODIC-forandringer (hos asymptomatiske individer) mot 35-40 % av populasjonen som har LBP demonstrert i flere studier (Albert et al., 2013b, Villarreal-Arroyo et al., 2012). Ulike MODIC-forandringer MODIC-forandringer deles tradisjonelt inn i type I, type II og type III ettersom hvilke karakteristika som sees på MR. Ettersom forskningen skrider frem vil man nå også etter hvert kunne kategorisere pasientene ut i fra kliniske funn, skal man tro en såkalt «editorial comment» fra Bailly (ultimo 2013). Type I: Sees som ødematøst vev med en større grad av vaskularisering som strekker seg inn i beinmargen på de aktuelle virvlene. Dette er altså enten en årsak til, eller en konsekvens av, endeplater med tydelige fissurer (Bailly et al., 2013). Studien til Bailly et al (2013) viser at pasienter med tydelige MODIC I- forandringer i ett eller flere nivåer i lumbalcolumna responderte bedre enn kontrollgruppen på peroral administrering av steroider, samt Av manuellterapeut Audun Smeby Lorentsen muskel&skjelett nr. 1, jan 2014 9
FORSKNING Modic-forandringer at smertebildet til pasientene med påviste MODIC I-forandringer hadde et tydeligere inflammatorisk preget smertebilde. Studien inkluderte 120 pasienter som alle hadde morgenstivhet, tilsvarende smerter på arbeidsplassen og like stillesittende arbeid, samt at alder og kjønn ble likt fordelt i begge grupper. Klinisk hadde pasientene med MODIC I-forandringer smerter ved lumbal ekstensjon og forverring av plagene ved klinisk testing i ekstensjon, noe som ikke var tilfellet hos kontrollgruppen (Bailly et al., 2013). Tilsvarende har man sett i en ny studie av (Kovacs et al., 2013) at graden av discal degenerasjon ikke har sammenheng med korsryggssmerter, men at derimot nucleusprolaps (via det forfatterne i hovedsak anser som kjemisk påvirkning) og MODICforandringer er viktigere for utvikling av LBP. Begge sistnevnte studier har et evidensnivå tilsvarende 3B. MODIC type I er antatt å korrelere med lumbale smerter, men det er ikke forsket godt nok på om økende antall corpora med MODIC-forandringer gir økende smerter. MODIC type II er tilsvarende MODIC type I når det gjelder fissurdannelser i endeplatene, men har i tillegg fettavleiringer i subchondral beinmarg. I praksis er dette altså fettinfiltrater som er tilkommet istedenfor beinsubstans, under brusk/corticalt beinvev. MODIC II har vært antatt å korrelere med LBP i lengre tid (Nguyen et al., 2012, Yu et al., 2012). Det er en assosiasjon mellom økende grad av degenerative endringer lumbalt og forekomsten av MODIC II og III- forandringer, men man er usikker på om antall corpora med MODIC II og III- forandringer øker pasientens smerteopplevelse. MODIC II- forandringer er i større grad enn for type I relatert til aldring, og er et hyppig funn på MR, iallfall på hvite, middelaldrende menn (50 år+) (Wang et al., 2012, Wu et al., 2012). Det finnes ifølge sistnevnte store studie en korrelasjon mellom alder og antall endeplater med forandringer. Dette kan tale mot hypotesen om anaerobe bakterier som hovedårsak til MODIC-forandringer, iallfall for type II og III (Wang et al., 2012, Wu et al., 2012). I tillegg nevner begge disse hovedforfatterne at lumbal scoliose er en risikofaktor i seg selv for utvikling av MODIC-forandringer, som i første omgang gir symptomer og utslag på den konkave siden av scoliosen. I Wang et al sin studie (2012), så man et annet distribusjonsmønster på antall MODIC-forandringer og forekomsten i en gruppe bestående av nesten 600 finske menn med kroniske korsryggssmerter. Nærmere halvparten hadde MODIC-forandringer og av disse forandringene var 16 % type I, 64,2 % type II, 18,1 % mikset type I og II og siste 1,7 % var type III. Tilsvarende var MODIC type II vanligst i nedre lumbalcolumna (L4-S1) med 74,5 % av tilfellene mot 25,5 % i øvre lumbalcolumna (L1-L3). Hele 77,9 % av MODIC-forandringene involverte begge sider av en virvel. Forfatterne hevder således at alder er en av de største risikofaktorene for utvikling av MODIC type II og III (Wang et al., 2012) Merk at klassifiseringsmetodikken endrer seg med hva slags MR som utføres en mindre studie har sett på om type MR (vekting og høy eller lav intensitet) endrer diagnostikken. Kanskje kan dette være en feilkilde i forhold til type forandring og ikke minst forklare hvorfor man med ny MR-metodikk og nye MR-maskiner finner stadig «flere» MODIC-forandringer (Bendix et al., 2012). MODIC TYPE III ligner type II, men har subchondral beinsclerosering som viktigste diagnostiske kriterium. Dette betyr at økt belastning lokalt i corpora som følge av subchondral fettavleiring har trigget dannelse av økt mengde compacta for å kompensere for redusert trabekulær struktur. Flere forfattere mener type III er en overgang fra type II og en konsekvens av denne. MODIC-forandringer = SMERTER? Flere studier har sett på forekomsten av MODICforandringer hos pasienter med kronisk LBP og satt dette i relasjon til validerte måleinstrumenter for funksjon, livskvalitet og funksjonsnedsettelser (Arana et al., 2011, Kaapa et al., 2012, Misterska et al., 2011, Takatalo et al., 2011). Disse studiene viser at det kan være en sammenheng mellom økende smerter og økende antall MODIC-forandringer, at smertene øker med høyere MODIC-klassifisering og at forekomsten blant pasienter med kronisk LBP er inntil 90 % for alle typer MODIC-forandringer. Jo flere, større og «eldre» MODIC-forandringer som finnes, desto større er sannsynligheten for økende plager. Den største oversiktsstudien som er gjort på området viser at det er en statistisk signifikant assosiasjon mellom tilstedeværelsen av MODICforandringer og smerter (Jensen et al., 2008). En annen stor studie viser at beliggenheten av MODICforandringene kan spille en rolle, og at det er en sammenheng mellom MODIC-forandringer på nivå L5-S1 og økte smerter sammenlignet med MODICforandringer i resten av columna (Kuisma et al., 2007). Inter- og intratesterreliabilitet for tolkning og klassifisering av MODIC-typer Selv om det er aldri så sterk korrelasjon mellom MODIC-forandringer og smerter, hjelper det lite dersom radiologer ikke tolker resultater likt. En studie har sett på nettopp dette og konkluderte med en tilnærmet perfekt intra- og intertesterreliabilitet blant radiologer som klassifiserer slike endringer (Peterson et al., 2007). Resultatene fra denne studien viser i grove trekk samme gode resultater som tidligere studier på området (Jones et al., 2005, Kjaer et al., 2006). Sistnevnte studie argumenterer således for at pasienter med MODIC-forandringer, 10 muskel&skjelett nr. 1, jan 2014
Modic-forandringer FORSKNING Noen studier viser at det kan være en sammenheng mellom økende smerter og økende antall MODICforandringer og at smertene øker med høyere MODICklassifisering. som gjerne kategoriseres som pasienter med nonspecific LBP, fortjener en spesifikk diagnose basert på oppdatert kunnskap på området. Behandlingsstrategier for MODIC-forandringer Hvilke behandlingsstrategier, foruten manuelle tilnærmingsmåter, kan fungere? Ut i fra flere studier har pasienter med MODIC II og III høyere angst- og stressnivåer med katastrofetenkning, da justert for alle andre faktorer (Briggs et al., 2012). Sannsynligvis vil en kognitiv tilnærming fungere godt for den daglige håndteringen av stivhet og lavgradig smerte samt funksjonsnedsettelse, i tillegg til manuell tilnærming og generell trening og styrketrening. Steroider viser god effekt peroralt på type I. Fastlegen vil være en riktig og viktig samarbeidspartner i så måte. For MODIC type II og III viser injeksjonsterapi i de mest angrepne områdene god effekt (Beaudreuil et al., 2012, Buttermann, 2012). Dette gjelder muligens også for type I, men effektstudier må utføres før man kan konkludere sikkert. Siden beinmassen eller beintettheten ikke er redusert hos pasienter med MODIC-forandringer (Briggs et al., 2012), vil styrketrening med sine øvrige gode effekter være nyttig som daglig mestringsstrategi og symptomdemping (Jensen et al., 2012). Man kunne ikke finne noen signifikant forskjell på «rest and reduced load» og «exercise and staying active» i sistnevnte studie. Forfatterne stiller derfor spørsmål om man ikke bør evaluere pasientens tilnærmingsmåte til sine smerter, og underbygge den av de to strategiene som pasienten er mest tilbøyelig til å velge. En større cohort-studie viste at tilstedeværelsen av MODIC-forandringer ikke korrelerte med hvordan rehabiliteringsforløpet til pasientene ble. Det kunne heller ikke predikere utfallet av rehabiliteringen (Keller et al., 2012). Flere tilnærmingsmåter har blitt brukt som mål i forhold til om MODICforandringer reduserer effekten av behandling. For intradiscal steroid-injeksjonsterapi, epidural steroid- injeksjonsterapi, fusjoneringskirurgi, discusprotesekirurgi og treningsterapi ble det ikke funnet noen vesentlige forskjeller fra de pasientene som hadde MODIC-forandringer og de som ikke hadde tilsvarende endringer (Jensen og Leboeuf-Yde, 2011). Man er således usikker på om forekomsten av MODIC-forandringer hos en pasient bør styre behandlingsforløpet i en eller annen retning i forhold til aktuelle intervensjonsmetoder. Immunforsvaret kan spille en rolle for utvikling av MODIC-forandringer. Dette er demonstrert blant annet via aktuell patogenese der gjentatte skjærkrefter mot discii gir anulusrupturer til slutt, og som deretter trigger en kraftig immunreaksjon. Det er også vist at endeplater med MODIC-forandringer muskel&skjelett nr. 1, jan 2014 11
FORSKNING Modic-forandringer har en høyere grad av apoptose (programmert celledød) sammenlignet med friske endeplater (Ma et al., 2011, Quattrocchi et al., 2011, Wang et al., 2011). Reduksjon av generell inflammasjon i kroppen i forbindelse med MODIC-forandringer kan altså ha sin berettigede plass i behandlingsforløpet. På en MR-undersøkelse vil MODIC- forandringer se noe ulike ut. De fordeler seg etter følgende signaler på T1- og T2-vektede serier: MODIC TYPE T1-vektet serie MR T2-vektet serie MR MODIC I Hypointense signaler Hyperintense signaler MODIC II Hyperintense signaler Isointense eller hyperintense signaler MODIC III Hypointense signaler Hypointense signaler Kliniske implikasjoner For det første vil mange av våre pasienter kunne ha nytte av en spesifikk diagnostisering, både for å avkrefte at det i hovedsak er en «psykisk» problematikk og for at vi basert på oppdatert kunnskap kan forklare viktigheten av å trene, unngå katastrofetenkning, være i generell bevegelse og å redusere pro-inflammatorisk kosthold som junkfood og mat med høyt sukkerinnhold som antagelig kan spille en rolle for inflammatoriske prosesser også discalt. For det andre vil de pasientene som har store MO- DIC-type I forandringer ha nytte av steroide-kurer i de dårligste fasene og spare seg for unødvendige smerter og funksjonsnedsettelser. Pasienter med sterke smerter relatert til MODIC type II og III kan ha nytte av intradiscal eller epidural steroid-injeksjon og returnere raskere tilbake til arbeid enn uten altså må man også gjøre en samfunnsøkonomisk betraktning (Buttermann, 2004, Ohtori et al., 2006). Studier har også vist at kunnskap om egen tilstand gir økt mestring og mindre smerter, fordi man da er sikrere på hva som er galt og hva som kan gjøres for å forbedre egen situasjon. Slik sett vil en spesifikk diagnose for mange pasienter være bekreftende, avklarende og beroligende. o Referanseliste Ahmad Z, Rai A, Donell S, Crawford R. Letter to the editor concerning: Antibiotic treatment in patients with chronic low back pain and vertebral bone edema (Modic type 1 changes): a double-blind randomized controlled trial of efficacy by Albert HB et al. Eur Spine J (2013) 22:697-707. Eur Spine J 2013; 22(10): 2344-2345. Albert H B. Answer to the letter to the editor of A. Sotto et al. concerning Antibiotic treatment in patients with chronic low back pain and vertebral bone edema (Modic type 1 changes): a double-blind randomized controlled trial of efficacy by Albert HB et al., Eur Spine J (2013) 22:697-707. Eur Spine J 2013a; 22(8): 1706. Albert H B. Answer to the Letter to the Editor of Benjamin John Floyd Dean entitled Do these results apply to the intervention naive patient? concerning Antibiotic treatment in patients with chronic low back pain and vertebral bone edema (Modic type 1 changes): a double-blind randomized controlled trial of efficacy by Albert HB et al., Eur Spine J (2013) 22:697-707. Eur Spine J 2013b; 22(8): 1703. Albert H B. Answer to the Letter to the Editor of Benjamin John Floyd Dean et al. entitled No conflict of interest? concerning Antibiotic treatment in patients with chronic low back pain and vertebral bone edema (Modic type 1 changes): a double-blind randomized controlled trial of efficacy by Albert HB et al., Eur Spine J (2013) 22:697-707. Eur Spine J 2013c; 22(8): 1701. Albert H B. Answer to the Letter to the Editor of K. Shubhakaran et al. entitled Backache and infection concerning Antibiotic treatment in patients with chronic low back pain and vertebral bone edema (Modic type 1 changes): a double-blind randomized controlled trial of efficacy by Albert H.B. et al., Eur Spine J (2013) 22:697-707. Eur Spine J 2013d; 22(10): 2349. Albert H B, Lambert P, Rollason J, Sorensen J S, Worthington T, Pedersen M B, Norgaard H S, Vernallis A, Busch F, Manniche C, Elliott T. Does nuclear tissue infected with bacteria following disc herniations lead to Modic changes in the adjacent vertebrae? Eur Spine J 2013a; 22(4): 690-696. Albert H B, Manniche C. Answer to the Letter to the Editor of Svend Lings entitled Antibiotics for low back pain? concerning Antibiotic treatment in patients with chronic low back pain and vertebral bone edema (Modic type 1 changes): a double-blind randomized controlled trial of efficacy by Albert HB et al., Eur Spine J (2013) 22:697-707. Eur Spine J 2013. Albert H B, Sorensen J S, Christensen B S, Manniche C. Antibiotic treatment in patients with chronic low back pain and vertebral bone edema (Modic type 1 changes): a double-blind randomized clinical controlled trial of efficacy. Eur Spine J 2013b; 22(4): 697-707. Arana E, Kovacs F M, Royuela A, Estremera A, Asenjo B, Sarasibar H, Amengual G, Galarraga I, Alonso A, Casillas C, Muriel A, Montoya J, Ordonez C, Martinez C, Zamora J, Campillo C, Abraira V. Modic changes and associated features in Southern European chronic low back pain patients. Spine J 2011; 11(5): 402-411. Bailly F, Maigne J Y, Genevay S, Marty M, Gandjbakhch F, Rozenberg S, Foltz V. Inflammatory pain pattern and pain with lumbar extension associated with Modic 1 changes on MRI: a prospective case-control study of 120 patients. Eur Spine J 2013. Beaudreuil J, Dieude P, Poiraudeau S, Revel M. Disabling chronic low back pain with Modic type 1 MRI signal: acute reduction in pain with intradiscal corticotherapy. Ann Phys Rehabil Med 2012; 55(3): 139-147. Bendix T, Sorensen J S, Henriksson G A, Bolstad J E, Narvestad E K, Jensen T S. Lumbar modic changes-a comparison between findings at low- and high-field magnetic resonance imaging. Spine (Phila Pa 1976 ) 2012; 37(20): 1756-1762. Birkenmaier C. Should We Start Treating Chronic Low Back Pain with Antibiotics Rather than with Pain Medications? Korean J Pain 2013; 26(4): 327-335. Briggs A M, O Sullivan P B, Foulner D, Wark J D. Vertebral bone mineral measures and psychological wellbeing among individuals with modic changes. Clin Med Insights Case Rep 2012; 5: 35-41. Buttermann G R. The effect of spinal steroid injections for degenerative disc disease. Spine J 2004; 4(5): 495-505. Buttermann G R. Intradiscal injection therapy for degenerative chronic discogenic low back pain with end plate Modic changes. Spine J 2012; 12(2): 176. Jensen R K, Leboeuf-Yde C. Is the presence of modic changes associated with the outcomes of different treatments? A systematic critical review. BMC Musculoskelet Disord 2011; 12: 183. 12 muskel&skjelett nr. 1, jan 2014
Modic-forandringer FORSKNING Jensen R K, Leboeuf-Yde C, Wedderkopp N, Sorensen J S, Manniche C. Rest versus exercise as treatment for patients with low back pain and Modic changes. A randomized controlled clinical trial. BMC Med 2012; 10: 22. Jensen T S, Karppinen J, Sorensen J S, Niinimaki J, Leboeuf-Yde C. Vertebral endplate signal changes (Modic change): a systematic literature review of prevalence and association with non-specific low back pain. Eur Spine J 2008; 17(11): 1407-1422. Jones A, Clarke A, Freeman B J, Lam K S, Grevitt M P. The Modic classification: inter- and intraobserver error in clinical practice. Spine (Phila Pa 1976 ) 2005; 30(16): 1867-1869. Kaapa E, Luoma K, Pitkaniemi J, Kerttula L, Gronblad M. Correlation of size and type of modic types 1 and 2 lesions with clinical symptoms: a descriptive study in a subgroup of patients with chronic low back pain on the basis of a university hospital patient sample. Spine (Phila Pa 1976 ) 2012; 37(2): 134-139. Keller A, Boyle E, Skog T A, Cassidy J D, Bautz-Holter E. Are Modic changes prognostic for recovery in a cohort of patients with non-specific low back pain? Eur Spine J 2012; 21(3): 418-424. Kjaer P, Korsholm L, Bendix T, Sorensen J S, Leboeuf-Yde C. Modic changes and their associations with clinical findings. Eur Spine J 2006; 15(9): 1312-1319. Kovacs F M, Arana E, Royuela A, Estremera A, Amengual G, Asenjo B, Sarasibar H, Galarraga I, Alonso A, Casillas C, Muriel A, Martinez C, Abraira V. Disc degeneration and chronic low back pain: an association which becomes nonsignificant when endplate changes and disc contour are taken into account. Neuroradiology 2013. Kuisma M, Karppinen J, Niinimaki J, Ojala R, Haapea M, Heliovaara M, Korpelainen R, Taimela S, Natri A, Tervonen O. Modic changes in endplates of lumbar vertebral bodies: prevalence and association with low back and sciatic pain among middle-aged male workers. Spine (Phila Pa 1976 ) 2007; 32(10): 1116-1122. Lambert P, Albert H B. Answer to the Letter to the Editor of Zafar Ahmad et al. concerning Antibiotic treatment in patients with chronic low back pain and vertebral bone edema (Modic type 1 changes): a double-blind randomized controlled trial of efficacy by Albert HB et al., Eur Spine J (2013) 22:697-707. Eur Spine J 2013; 22(10): 2346-2347. Ma X L, Ma J X, Wang T, Tian P, Han C. Possible role of autoimmune reaction in Modic Type I changes. Med Hypotheses 2011; 76(5): 692-694. Misterska E, Jankowski R, Glowacki M. Quebec Back Pain Disability Scale, Low Back Outcome Score and revised Oswestry low back pain disability scale for patients with low back pain due to degenerative disc disease: evaluation of Polish versions. Spine (Phila Pa 1976 ) 2011; 36(26): E1722-E1729. Nguyen C, Poiraudeau S, Rannou F. Vertebral subchondral bone. Osteoporos Int 2012; 23 Suppl 8: S857-S860. Ohtori S, Inoue G, Ito T, Koshi T, Ozawa T, Doya H, Saito T, Moriya H, Takahashi K. Tumor necrosis factor-immunoreactive cells and PGP 9.5-immunoreactive nerve fibers in vertebral endplates of patients with discogenic low back Pain and Modic Type 1 or Type 2 changes on MRI. Spine (Phila Pa 1976 ) 2006; 31(9): 1026-1031. Peterson C K, Gatterman B, Carter J C, Humphreys B K, Weibel A. Inter- and intraexaminer reliability in identifying and classifying degenerative marrow (Modic) changes on lumbar spine magnetic resonance scans. J Manipulative Physiol Ther 2007; 30(2): 85-90. Quattrocchi C C, Alexandre A M, Della Pepa G M, Altavilla R, Zobel B B. Modic changes: anatomy, pathophysiology and clinical correlation. Acta Neurochir Suppl 2011; 108: 49-53. Sotto A, Dupeyron A. Letter to the editor concerning: Antibiotic treatment in patients with chronic low back pain and vertebral bone edema (Modic type 1 changes): a double-blind randomized controlled trial of efficacy by Albert HB et al. Eur Spine J (2013) 22:697-707. Eur Spine J 2013; 22(8): 1704-1705. Takatalo J, Karppinen J, Niinimaki J, Taimela S, Nayha S, Mutanen P, Sequeiros R B, Kyllonen E, Tervonen O. Does lumbar disc degeneration on magnetic resonance imaging associate with low back symptom severity in young Finnish adults? Spine (Phila Pa 1976 ) 2011; 36(25): 2180-2189. Villarreal-Arroyo M, Mejia-Herrera J C, Larios-Forte M C. [Incidence of Modic degenerative changes in patients with chronic lumbar pain at Monterrey Regional ISSSTE Hospital]. Acta Ortop Mex 2012; 26(3): 180-184. Wang F, Jiang J M, Deng C H, Wang F L, Fu Z Z, Zhang Z F. Expression of Fas receptor and apoptosis in vertebral endplates with degenerative disc diseases categorized as Modic type I or II. Injury 2011; 42(8): 790-795. Wang Y, Videman T, Battie M C. Modic changes: prevalence, distribution patterns, and association with age in white men. Spine J 2012; 12(5): 411-416. Wu H L, Ding W Y, Shen Y, Zhang Y Z, Guo J K, Sun Y P, Cao L Z. Prevalence of vertebral endplate modic changes in degenerative lumbar scoliosis and its associated factors analysis. Spine (Phila Pa 1976 ) 2012; 37(23): 1958-1964. Yu L P, Qian W W, Yin G Y, Ren Y X, Hu Z Y. MRI assessment of lumbar intervertebral disc degeneration with lumbar degenerative disease using the Pfirrmann grading systems. PLoS One 2012; 7(12): e48074. Husk seminaret «Fra beltestedet og ned» Hovedtemaer: Problematikk knyttet til lumbal og bekken. Tid: 4.-6. april 2014 Kollegaseminar om «Den vanskelige pasienten» 3. april 2014 Sted: Holmenkollen Park Hotell, Oslo. Mer informasjon og påmelding: www.seminar2014.no muskel&skjelett nr. 1, jan 2014 13
FAG Skader i mellomvirvelskivene Kroniske smerter etter skader på mellomvirvelskivene en hypotesegenerert årsaksforklaring Av manuellterapeut MSc, Audun Smeby Lorentsen De som ønsker en utdypende forklaring kan lese Freemont et al., 1997, sin artikkel «Nerve ingrowth into diseased intervertebral disc in chronic back pain» eller Battie et al., 2007, sin artikkel «Heritability of low back pain and the role of disc degeneration». En rekke skader på mellomvirvelskivene er antatt å kunne gi kroniske korsryggssmerter som langtidsvirkning. Spesielt gjelder dette rifter/fissurer i anulus fibrosus som deretter gir vandring av nucleus pulposus-materiale. Men hva er det egentlig som gir de konkrete smertene ved slike skader, og hvorfor kan de bli kroniske? Denne artikkelen er ikke ment som en uttømmende drøfting av fenomenet, men som en oppfriskning av gjeldende teorier passende ved siden av en kaffekopp i lunsjpausen. Uheldige egenskaper ved nucleus pulposus når katten er ute av sekken Nucleus pulposus er geleliknende i form og er utviklingsmessig utformet fra notochord. En frisk nucleus pulposus distribuerer kompresjonskrefter (egentlig hydraulisk) i alle retninger. Nucleus pulposus består i hovedsak av chondrocytter, collagefibriller og proteoglycan-aggrecaner som samvirker gjennom hyaluronsyrekjeder. Det som gjør nucleus pulposus så geleaktig og vannbindende, er måten glucosaminoglycaner (GAGs) danner kjeder av chondroitinsulfat og keratansulfat på hvert aggrecanmolekyl. Siden aggrekan er negativt ladet blir nucleus pulposus i prinsipp hydrofil. Dette fungerer perfekt så lenge nucleus pulposus ligger der den skal, men ved rifter i anulus fibrosus vil nucleusmateriale på avveier lage immunreaksjoner som skaper inflammatoriske tilstander rundt discus intervertebralis. I hovedsak skjer dette fordi man mener at cellene i nucleus pulposus er immunogene. Inflammatorisk prosess Når immunogene celler møter «normale» cellestrukturer frisettes en rekke proinflammatoriske substanser, deriblant Tumornekrosefaktoralfa (TNF-a), interleukiner og prostaglandiner for å nevne noen få. Slike stoffer vet man sikkert aktiverer nociceptorer i området. Av nociceptivt tette områder har man blant annet ligamentstrukturer, durale strukturer og omkring kapillærtette områder. Enkelte dyrestudier har antydet at slike proinflammatoriske substanser kan være nevrotoksiske og gi nedsatt konduksjonshastighet samt muligens spontanfyring i enkelte nervefibre. Likevel er det ikke alle undersøkte pasienter som har samme tegn til inflammatoriske prosesser ved lekkasje av nucleus pulposus- materiale. Flere forskere mener derfor at dette kan ha med genetisk predisposisjon å gjøre, deriblant finnes en del genvarianter som koder for isjiassmerter og økt respons på flere vekstfaktorer og proinflammatoriske substanser. Nervevekstfaktorer gir innvekst av nervefibre i endeplater og discii De pasientene som genetisk sett koder for økt respons for inflammatoriske substanser og (kanskje) samtidig har biomekanisk sett dårligere forhold i columna, har derigjennom økt tendens til innvekst av perifere nervefibre der de vanligvis ikke skal befinne seg. I alle fall har man sett i dyreforsøk at interleukiner og TNF-a gir en økning av nervevekstfaktor (NGF) som oppfordrer kroppen til sprouting altså «kaotisk» dannelse av nye perifere nervefibre. Disse nervespirene tenderer til å vokse inn i endeplater og discii samt inn mot corpora og gir selvsagt smerter både ved mekanisk og kjemisk påvirkning. Smertetype som kan skyldes nerveinnvekst En økning i antall inngrep for lumbal prolaps har gitt opphav til mer histologisk forskning på discale strukturer. Nå kan man med sikkerhet si at det foreligger nerveinnvekst, og det er hovedsakelig nervenes C-fibre (umyeliniserte fibre med lav konduksjonshastighet) som står for nervespirene. Det er derfor rimelig å anta at C-fibermedierte smerter vil være murrende, langvarige, dumpe i karakter og muligens svært langvarige. Kliniske implikasjoner Mange pasienter stiller spørsmål om det mange i helsevesenet påpeker: at det ikke er noen direkte korrelasjon mellom grad av patologiske endringer i columna sett på billeddiagnostiske medier, og grad av smerter. Det å forklare på en enkel måte at det er individuelle genetiske variasjoner for hvor sterkt man reagerer på kroppens egne kjemiske substanser, kan bidra til å avmystifisere smerter. Samtidig forklarer mekaniske og strukturelle forskjeller at to pasienter med like «dårlig» rygg kan ha to forskjellige oppfatninger av egen funksjon og smerte. Så kan man legge til hvor multifaktoriell smerteopplevelsen er og ta tak i de faktorene man kan gjøre noe med. «Uspesifikke» korsryggssmerter er problematisk fordi pasienten automatisk tenker at det er psykologisk eller psykosomatisk (som selvsagt stemmer for en del av våre pasienter) men desto flere vi kan gi en rasjonell forklaring, desto lettere er det etter min mening å sette inn velfunderte tiltak mot smertene. o 14 muskel&skjelett nr. 1, jan 2014
Residiverende korsryggsmerter FAG Humør og katastrofetenkning vesentlige bidragsytere til residiverende korsryggssmerter? Flere studier har sett på hvilke faktorer som bidrar til økt smerteopplevelse hos pasienter med uspesifikke korsryggssmerter (NSLBP). Det er derimot ikke forsket mye på hvilke faktorer som kan bidra til å opprettholde uspesifikke korsryggssmerter. Hubscher et al. (2013) ønsket derfor å se om kognitive faktorer er med på dette (1) og om sentrale og perifere sensoriske mekanismer kan være bidragsytere til samme problematikk. Kvantitativ sensorisk testing Kvantitativ sensorisk testing (QST) har tradisjonelt blitt benyttet for å se på sentrale og perifere mekanismer som ligger til grunn for endringer i smertesensitiviteten som er vanlig hos pasienter med NSLBP. Selv om det er konsensus om at sensitivisering foreligger, er det uklart i hvilken grad perifere og sentrale faktorer bidrar til selve opprettholdelsen av NSLBP. Studien til Hubscher et al. benyttet termisk smertesensitivitet målt med QST som utfallsmål hos pasienter med kronisk LBP, akutt LBP og smertefrie kontroller. 80 pasienter ble delt opp i grupper: kronisk LBP (N=30), akutt LBP (N=20) og smertefrie forsøkspersoner i kontrollgruppen (N=30). Pasientene med kronisk korsryggssmerte hadde signifikant lavere terskel for smerte ved testing av kuldeterskel. Dette gjaldt både i det smertefulle området i korsryggen og i andre områder på kroppen så langt unna korsryggen som mulig (underarm/hånd ble benyttet i denne studien). Resultater Pasienter med akutt LBP viste ikke samme sensitiviseringsproblematikk. Forskerne fant videre at sensitivisering ved arm/hånd predikerte ganske nøyaktig at pasienten var en kronisk smertepasient og tilhørte gruppen med kronisk LBP. Dette gjaldt også selv om man justerte for humør og katastrofetenkning. Forskerne konkluderer således med at sensitivitet for kulde (hyperalgesi for kulde) korrelerer med tiden en pasient har hatt korsryggssmerter, selv om man mestrer smerter godt og har verken psykologiske problemer eller katastrofetanker. I dette begrensede materialet forklare termal hyperalgesi 8 % av en total varianse på 46 % mellom gruppene. Satt på spissen kan man lure på om det er rent nevrofysiologiske eller psykologiske faktorer som gjør seg tyngst gjeldende for manglende mestring av korsryggssmerter. Dette må det forskes mer på. Kommentarer til studien Studien er relativt liten, men metodisk sett akseptabel. Graden av evidens er ikke evaluert, men ut i fra design og metodisk kvalitet kan man ikke generalisere ut i fra denne studien. Derimot viser studien at psykologiske faktorer sannsynligvis ikke kan forhindre sekundære problemer knyttet til korsryggssmerter. Den biopsykososiale forklaringsmodellen legger i stor grad opp til at en pasient kan modulere korsryggssmerter ved mestring, egenutdanning og det å unngå fear avoidance, samt via avspenning med mer. Det er likevel interessant å se at de nevrofysiologiske faktorene uansett gjør seg gjeldende, og at termal hyperalgesi for kulde gjør seg gjeldende for hele kroppen. Dette kan forklare generell utilpasshet og redusert yteevne og smertetoleranse for enkelte modaliteter hos mange av våre pasienter. Materialet er dog for lite til at man kan konkludere, og prospektive studier av god metodisk kvalitet trengs i den videre forskningen. o Referanser 1. Hubscher M, Moloney N, Rebbeck T, Traeger A, Refshauge K M. Contributions of Mood, Pain Catastrophizing and Cold Hyperalgesia in Acute and Chronic Low Back Pain - A Comparison With Pain- Free Controls. Clin J Pain 2013. Foreleser om rygg På Servicekontorets seminar i april foreleser bl.a. legene Sakari Orava og Lars Kolsrud, manuellterapeutene Harald Markussen, Thomas T. Ødegaard og Gro Camilla Riis, fysioterapeut og manuellterapistudent Ida Stange Foss samt psykolog Tom Henning Øvrebø om ryggproblematikk. muskel&skjelett nr. 1, jan 2014 15
AKTUELT Hevder migrenemedisin er juks Ny studie mener å ha avdekket juks rundt en medisin som gis mot migrene i Norge. VG skriver at forskere fra Norge, USA, Nederland og Storbritannia har gransket gabapentin, virkestoffet i medisinen Neurontin, som blant annet brukes mot migrene og nervesmerter. Resultatene foreligger nå i form av en Cochrane-studie. NTNU-professoren Mattias Linde, en av medforfatterne, sier til avisen at de har gransket produsentens forsøksstudier og interne rapporter på i alt 5000 sider og funnet ut at pillen ikke virker mot migrene. Vi har nå studert rapporter som produsenten har holdt skjult for leger, forskere og publikum. Vi har bevist at Neurontin ikke har noen effekt mot migrene. Forsøksstudiene bak medikamentet er basert på forskningsjuks. Linde M et al.: Gabapentin or pregabalin for the prophylaxis of episodic migraine in adults Jobbinnflytelse virket inn på rygghelsen Kvinnelige ansatte i eldreomsorgen med lav eller moderat innflytelse på eget arbeid, har signifikant økt risiko for langvarige ryggsmerter sammenlignet med kolleger som har høy grad av innflytelse på eget arbeid. Det viser en ny dansk studie. Resultatene gjaldt også når man korrigerte for de ansattes fysiske arbeidsbyrder, helseatferd, ansiennitet og depressive symptomer. Clausen T et al.: Do self-reported psychosocial working condition predict low back pain after adjustment for both physical work load and depressive symptoms? A prospective study among female eldercare workers. Occup. Environ. Med. 013;70:538 544. Mange manuellterapeuter med refusjonsavtaler fikk ikke pengene sine til vanlig tid i januar. Årsaken var problemer i HELFO etter omorganisering. Omorganisering skapte forsinkelser i HELFO HELFO ble på nyåret forsinket med utbetaling av oppgjørskrav og saksbehandling etter omorganiseringen. Mange manuellterapeuter har merket at pengene har kommet sent, og HELFO beklager problemene dette har skapt. I overgangen til ny organisasjonsløsning har vi forsinkelser i innregistreringen av post til vårt nye felles dokumentsenter, opplyser HELFO. Dette påvirker behandlingstiden for oppgjørskrav fra manuellterapeuter, leger, fysioterapeuter, psykologer, tannleger og andre helseaktører. Forsinkelsene gjelder også behandling av søknader om dekning av utgifter til legemidler, tannbehandling og andre helseutgifter for privatpersoner. Utbetaling til helseaktører Vi kan forsikre om at vi jobber intenst for å bedre situasjonen, sier HELFOs direktør Jan Mathisen. HELFO har satt inn mange tiltak for å normalisere behandlingstiden. Oppgjørskrav fra helseaktører som sendes inn elektronisk over Norsk Helsenett, utbetales som normalt i løpet av få dager. Oppgjørskrav fra helseaktører som sendes inn på diskett, minnepenn og papir, utbetales ikke like raskt som normalt på grunn av forsinket innregistrering. Vi har stort fokus på å normalisere saksbehandlingstiden for disse sakene. Søknader privatpersoner Når det gjelder legemiddelsøknader og andre søknader om dekning av helseutgifter for privatpersoner har vi noe lenger saksbehandlingstid. Søknader som gjelder barn og alvorlige syke, har førsteprioritet. Behandlingstiden for disse er tilnærmet som tidligere. Vi har satt inn flere ekstraordinære tiltak for å normalisere situasjonen, sier Mathisen. Veiledningssenter for helseaktører I forbindelse med omorganiseringen har HELFO åpnet et nytt veiledningssenter for behandlere, apotek, poliklinikker og andre helseaktører. På telefon 815 70 070 kan helseaktører få svar på spørsmål om oppgjør fra folketrygden, takstbruk, refusjonsrett eller lignende. Vi har tidligere hatt et veiledningssenter for privatpersoner. Nå utvider vi servicen overfor de 20 000 helseaktørene HELFO betjener ved at de nå får ett sted å henvende seg med sine spørsmål, sier Jørgen Sætre, direktør for HELFO kommunikasjon og servicetjenester. n 16 muskel&skjelett nr. 1, jan 2014
Avtale mellom NMF og ANSA NMF har inngått en samarbeidsavtale som innebærer at foreningen betaler medlemskap i «Association of Norwegian Students Abroad», ANSA. Studenter som inngår dobbeltmedlemskap kan benytte ANSAs gunstige forsikringspakker. Studentmedlemmer får også LO Favørs Kollektiv Hjem-forsikring inkludert i medlemskapet, og dekning i Norsk Pasientskadeerstatning, NPE, fra innmeldingsdato. n Fred Hatlebrekke ny leder av NFF Meniskskade: Sham like bra som artroskopi Finsk studie viser at liksom-operasjon bedrer degenerative meniskskader like bra som artroskopi. 146 pasienter i alderen 36-65 år deltok i studien som hadde såkalt gullstandard design, randomisert, dobbeltblind og placebokontrollert. De meniskskadde pasientene fikk enten artroskopi eller placebo-operasjon. Liksom-operasjonen ble utført på akkurat samme måte som en ordentlig artroskopi men ingen deler av den skadede menisken ble fjernet. Resultatene viser at ett år etter meniskoperasjon hadde pasientene samme symptomforbedring uavhengig av om de hadde fått hadde fått artroskopi eller placebo-operasjon såkalt sham-kirurgi eller liksomkirurgi. Overlege og forsker Jens Ivar Brox uttaler til Dagens Medisin at det er uetisk å fortsette med utføre artroskopi på meniskskadde. Mange prosedyrer vi har trodd var kjempeeffektive viser seg å ikke være det, sier han til avisen. Han mener alle invasive prosedyrer, enten det er knekirurgi eller annet, ikke bør gjøres hvis det ikke viser bedre effekt enn placebo-kirurgi såkalt sham-kirurgi. Raine Sihvonen et al.: Arthroscopic Partial Meniscectomy versus Sham Surgery for a Degenerative Meniscal Tear, N Engl J Med 2013; 369:2515-2524 (December 26, 2013) Foto: Håvard Sæbø Fred Hatlebrekke (bildet) tok ved årskiftet over som ny leder av Norsk Fysioterapeutforbund etter Eilin Ekeland. Hatlebrekke er utdannet manuellterapeut, men varslet tidlig at han hadde identitet som fysioterapeut, blant annet gjennom innlegg i Muskel&Skjelett 2/2003. I sin første replikk på NFFs nettside skriver han: «For befolkningen er det viktig at norsk helsevesen er helhetlig og oversiktlig, og at spesialisert kompetanse i helsetjenestene fremstår på en tydelig måte. Dette er bakgrunnen for at Norsk Fysioterapeutforbund ønsker en offentlig spesialistgodkjenning for manuellterapeuter og psykomotorikere, og at vi avviser en egen autorisasjon for manuellterapeutene.» n Korsbånd rehabilitert like bra uten operasjon Resultatene fra doktorgradsprosjektet til fysioterapeut Hege Grindem viser at etter ett år var det like mange opererte som ikke-opererte som var tilbake i sin hovedidrett, hele 68 prosent. Resultatet understreker at det er fullt mulig å drive med idrett uten å operere. idere var det overraskende at over halvparten av dem som ikke ble operert, fortsatte med en idrett legene rådet dem til å kutte ut. muskel&skjelett nr. 1, jan 2014 17
AKTUELT Kommentar Totalt sett blir det da mange tunge aktører som ønsker en særskilt autorisasjon for manuellterapeuter. Slik oppsummerer Audun Smeby Lorentsen høringsrunden om autorisasjon i denne kommentarartikkelen. Autorisasjonssaken en avsluttende kommentar K O M M E N T A R Av Audun Smeby Lorentsen, manuellterapeut MSc Så er det igjen slik at autorisasjonssaken har vekket til live gammel sårhet, og debattnivået blant manuellterapeutene og innad hos fysioterapeutene har nådd nye høyder, eller levd opp til gammel «storhet». Det er ikke så rart, siden emnet berører oss alle og vil ha betydning for vår fremtid som yrkesgruppe. På flere manuellterapifora er høringene som har kommet inn blitt behørig presentert, men i det følgende ønsker undertegnede å redegjøre for hvilke instanser som er pro egen autorisasjon for manuellterapeuter, hvilke som er contra og hvilke instanser som er nøytrale. Det vil gå for langt å oppsummere samtlige, så jeg ønsker å presentere noen argumenter for, noen mot og noen nøytrale uttalelser. Hovedtrekk Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) sendte i oktober 2013 ut et forslag om autorisasjon av manuellterapeuter. Høringsfristen var 13.01.14. Felles for de fleste høringssvarene som har merknader, er engasjement fra begge «sider» av saken. Alle høringssvarene fins på www.hod.dep.no, gå til valget «Høringer» under «Dokumenter» nederst på siden, og klikk deg fram til «Høring forslag til forskrift om å autorisere manuellterapeuter (fysioterapeuter med videreutdanning innen manuellterapi) i henhold til helsepersonelloven». Teller man opp antallet instanser pro og contra, kommer man rimelig jevnt ut. Regner man med de uttalelsene som ikke har merknader, er det overvekt av støttende instanser. Mange høringsuttalelser peker på at autorisasjon vil føre til bedre pasientforløp, bedre pasienter og utnytte samfunnets ressurser bedre. SINTEF påpeker at økt bruk av manuellterapeuter i førstelinjetjenesten synes å føre til reduserte offentlige utgifter. Motstanderne av forslaget viser til «brudd med systemet» og at dagens ordning er «god nok». Det er lite ambisiøst! Nesten alle høringsuttalelsene understreker behovet for å etablere en offentlig godkjenningsordning for manuellterapeuter. Svært mange av de negative uttalelsene bruker samme argumenter som Norsk Fysioterapeutforbund, NFF. Ikke så rart, ettersom NFFs leder allerede dagen etter at forslaget ble sendt ut på høring varslet at «dette forslaget skal vi gjøre alt som er i vår makt for å stanse». Det må være pinlig for NFF å lese mange av de høringsuttalelsene de har mobilisert, der det alt for tydelig fremgår at den som har utarbeidet høringssvaret snakker som NFFs tillitsvalgte og ikke for høringsinstansen. Flertallet av de som er uenig i forslaget fra departementet er forankret i NFF eller deres kjente støttespillere. Disse preges etter min mening av NFFs ønske om en løsning med spesialistgodkjenning fremfor autorisasjon. Det vil føre for langt å trekke frem samtlige av merknadene fra alle som har uttalt seg innen høringsfristens utløp, derfor har jeg valgt å kommentere noen av de mest spennende utspillene fra begge sider samt noen uavhengige aktører som har argumentert godt. Mange av instansene kommer med lite overraskelser flere pro og contra argumenter kunne man forutsett på forhånd. Kommunenes forskjellige standpunkter Alle Norges kommuner står til tider i problemstillingen om hvem som skal tildeles driftstilskudd. Prosessen foregår regelmessig etter ASA 4313 eller tilsvarende standardisert fremgangsmåte, og lite skiller det rent praktiske. Likevel har kommunene polariserte svar: Stange kommune anser særskilt autorisasjon av manuellterapeuter som en «trussel» mot innbyggernes tilbud, mens Hadsel kommune anser særskilt autorisasjon som en avlastning av fastlegetjenesten og en styrking av LEON-prinsippet om laveste effektive omsorgsnivå. Videre at 18 muskel&skjelett nr. 1, jan 2014
Kommentar AKTUELT dette vil kunne gi «kortere sykefravær og redusert bruk av spesialisthelsetjenesten fordi pasienten raskere får effektiv behandling». Kongsberg kommune skriver at «det er med undring en leser det mottatte høringsnotatet. Hva er det som gjør manuellterapeuter så spesielle at de skal være gjenstand for dobbelt autorisasjon? I min nåværende funksjon gjør jeg relativt ofte oppslag hos Statens Autorisasjonskontor, spesielt for søkere til lege- og fysioterapeutstillinger og for annet helsepersonell i andre sammenhenger. Ved eventuelle merknader er servicen fra SAK god og ekspeditt». Svaret er undertegnet kommuneoverlege Ole Bjørn Herland som avslutter Kongsberg kommunes svar til HOD med at en heller ikke i andre anglosaksiske land har «funnet argumenter for at manuellterapeuter er så spesielle som det høringsnotatet konkluderer med». Man kan lure på om Herland har lest høringsnotatet han svarer på. Molde kommune har gitt sitt svar på en måte der de har referert til hva fysioterapeutene i kommunen mener (contra) og hva manuellterapeutene, både de som er organisert i NMF og NFF, mener (enstemmig pro). Kommunen selv har ikke sett noen negative aspekter ved en autorisasjon, men velger ikke å ta stilling til saken. Sortland kommune skriver at «kommunens erfaring med manuellterapeuter som primærkontakter er ubetinget positiv. I ei tid med ustabil legedekning, fikk legekontorene god avlastning av manuellterapeutene. Samarbeidet mellom leger og manuellterapeuter beskrives som godt. ( ) En særskilt autorisasjon vil sannsynligvis bidra til at ordningen blir enda bedre kjent blant både folk flest og helsepersonell. Vi vil da kunne regne med ytterligere avlastning av legene, slik at leger i større grad kan bruke tid på mer legespesifikt arbeid». Sykehusenes standpunkter Mange av sykehusene har overlatt til fysioterapiavdelingene å avgi høringssvar. Ikke overraskende er disse representert i «contra»-kategorien. Fysioterapiavdelingen ved Sunnaas sykehus mener at konsekvensene for helsevesenet, for fysioterapeutene for øvrig eller for manuellterapeutene verken er «beskrevet eller utredet i høringen» og kan derfor ikke støtte særskilt autorisasjon. Fysioterapeutene ved Sørlandets sykehus har kopiert og limt inn NFFs uttalelse og gjort den til sin egen. Lovisenberg Diakonale Sykehus uttaler seg på administrativt nivå og støtter forslaget om særskilt autorisasjon med bakgrunn i at manuellterapeutenes kompetanse allerede er «kommet til uttrykk ved at refusjon for behandling hos manuellterapeut ikke er koblet til henvisning fra lege. Videre at manuellterapeuter har selvstendig henvisningsrett til spesialisthelsetjenesten og i tillegg har sykemeldingsrett». Som mottaker av mange pasienthenvisninger er Lovisenberg, som alle andre spesialisthelsetjenester, avhengige av å vite om vedkommende som henviser har fullmakter til dette. De ser derfor en særskilt autorisasjon som et bidrag til «bedre pasientsikkerhet». Kirurgisk avdeling ved Nordlandssykehuset Vesterålen påpeker at fysioterapeuter og manuellterapeuter har ulike fullmakter, og at en autorisasjon vil tydeliggjøre for samarbeidsparter og pasienter forskjellen mellom yrkesgruppene. Sykehuset uttaler at hovedargumentet for autorisasjon ligger «i de allerede utvidete rettighetene med henvisningsrett til spesialist og radiologiske undersøkelser og sykmeldingsrett» som manuellterapeuter har. Andre faggruppers uttalelser Norsk Kiropraktorforening støtter ikke forslaget om særskilt autorisasjon. En kollega mente humoristisk at «nettopp at kiropraktorene ikke støtter forslaget er det beste indisium for at særskilt autorisasjon er den beste løsningen». Kiropraktorforeningen fronter at det ikke er vanlig med autorisasjon for manuellterapeuter spesifikt i mesteparten av verden, men ser ikke selv at manuellterapeuter og kiropraktorer har en helt spesiell rolle i Norge ikke sammenlignbart med andre deler av verden og at kiropraktorene fronter sin egen mastergradsnivå-autorisasjon nettopp med bakgrunn i disse rettighetene. Hvor har det blitt av prinsippet om «likhet for loven»? Akupunktørene følger på kiropraktorene. Deres uttalelse er underfundig lesning. Første to setninger går med til å vurdere manuellterapeutenes sak hvor de enkelt konkluderer med at de ikke støtter særskilt autorisasjon. De neste 3,5 sidene gjelder akupunktørenes egen søknad om autorisasjon som ble sendt inn i 2009 og som ennå ikke er besvart av HOD. Ikke så mye annet enn presserende komisk når de tross alt blir bedt om å vurdere en autorisasjon for en annen yrkesgruppe enn seg selv. Norsk Naprapatforbund skriver at det råder forvirring om manuellterapeuters yrkesrolle, og at naprapater ofte får spørsmål om denne fra pasienter. «På tross av at det har vært manuellterapeuter i Norge i 50-60 år er det fremdeles mange som ikke er klar over den store forskjellen det er på en manuellterapeut og en fysioterapeut. Dette er en ulempe for pasienten som bør få fortest mulig relevant behandling.» Foreningen skriver videre at «manuellterapeutene opplever også at deres tittel blir misbrukt av fysioterapeuter som ikke er manuellterapeuter. Både manuellterapeutenes primærkontakt rolle samt at de behandler med manipulasjonsteknikker, som fysioterapeuter uten relevant videreutdanning ikke bør bedrive, taler sterkt for at man bør gi manuellterapeutene en autorisasjon for å beskyttet tittelen manuellterapeut. Dette for å ivareta pasientsikkerheten.» Norsk Osteopatforbund og Norsk forbund for osteopatisk medisin er samstemt om at en autorisasjon avklarer og tydeliggjør yrkesrollen i forhold muskel&skjelett nr. 1, jan 2014 19
AKTUELT Kommentar til pasientene og det øvrige helsevesen. Der helseprofesjonen har en selvstendig yrkesrolle som primærkontakt, styrker dette behovet for autorisasjon, heter det i deres uttalelser. At naprapatene og osteopatene støtter særskilt autorisasjon skal vi ta med oss som et godt tegn og en hedersbevisning. Selvfølgelig kan det være å «fri» til oss som yrkesgruppe, siden begge de nevnte yrkesgruppene ønsker egen autorisasjon og håper at vi støtter dem tilbake dersom spørsmålet for deres del tas opp igjen. Uansett betyr støtten en anerkjennelse fra våre kolleger om at vi er noe mer enn fysioterapeuter i den forstand at vi har en annen rolle. For det andre betyr det at mange fysioterapeuter som i ettertid har utdannet seg som osteopater ser at manuellterapeutene har noe annet å bidra med i helsevesenet enn hva fysioterapiautorisasjonen på grunnutdanningsnivå skulle tilsi. Nedlatende fra Legeforeningen og dens undergrupper Som forventet ønsker ikke Legeforeningen å styrke andre primærkontakter. At legene i 2006 mistet monopolet på sykemelding, rekvirering av bildediagnostikk og henvisninger til spesialisthelsetjenesten var nok et hardt slag som de ikke ønsker å bygge opp under. De promoterer derimot en ordning der manuellterapeuter vil ende opp som spesialister sammen med de andre «hjelpepersonellgruppene». Istedenfor å se hvilke samfunnsøkonomiske besparelser som kan bli oppnådd ved større direkte benyttelse av manuellterapeutene, velger legeforeningen å hegne om egne midler og rettigheter. Det er interessant å se at legeforeningen ikke har noen pro eller contra-betraktninger i forhold til samfunnsmedisin og samfunnsøkonomi som legeforeningens undertegnede, Geir Riise, ellers er så opptatt av. Blant annet kan man sitere legeforeningens syn på samhandlingsreformen som nettopp krever større tverrfaglig og tverrprofesjonell samhandling samt mer diagnostisering og behandling i førstelinjetjenesten: «Legeforeningen støtter de overordnede målsettingene i samhandlingsreformen. Vi tror en styrking av kommunehelsetjenesten og en tydeligere arbeidsdeling mellom kommuner og sykehus er rett vei å gå». Dette gjelder egentlig bare for legene, og viser seg altså å være tomme ord så lenge det ikke gjelder legene selv eller egne spesialiseringer. Norsk forening for fysikalsk medisin og rehabilitering (NFFR) poengterer svært tydelig at de mener manuellterapeuter med «kun» mastergrad verken kan vurdere tilstander i muskel-/skjelettapparatet eller forstå smertefysiologi som legene og svært langt i fra samme nivå som fysikalskmedisinere. Det påpekes at etter NFFRs oppfatning er kun en mikroskopisk andel av pasientene relevante for manuellterapeuter, og at «Den manuelle terapeutens behandlingsrolle ved langvarig smerte synes helst å være et supplement til annen behandling, og da fortrinnsvis som en del av et tverrfaglig team». Tilsvarende forklarer Norsk psykiatrisk forening at manuellterapeuter har «vesentlig kortere utdannelse» enn legespesialister. Som er korrekt, men det sies ikke noe om at hoveddelen av en manuellterapeuts utdannelse er innen nerve-/muskel-/ skjelettområdet, altså 100 % relevant for gruppen vi behandler. Alle legeforeningens grupper gjør den feilen at de ser hen til våre naboland der «alle klarer seg uten dobbeltautorisasjon for manuellterapeuter». Ingen av våre naboland kan vise til at manuellterapeutene er primærkontakter som i Norge. Argumentet faller således på sin egen urimelighet. Ingen med gangsynet i behold ville vel forvente å få noen form for anerkjennelse fra legeforeningen eller dens undergrupper, men man kunne håpet på en viss grad av samfunnsmedisinsk og samfunnsøkonomisk refleksjon i argumentene. At medisinerne unnlater å ta opp dette i det hele tatt som et faktisk pro-argument, viser at høringsuttalelsene deres er begrensede i forhold til nytteverdien i den videre debatten. SINTEFs vurdering SINTEFs vurdering er spesielt interessant siden det var nettopp disse som evaluerte prøveprosjektet med primærkontaktordningen som igjen førte til permanent implementering av primærkontaktrollen over hele landet. SINTEF skriver at det ved prøveprosjektets slutt fortsatt var nesten dobbelt så mange av manuellterapeutenes pasienter som hadde vært innom fastlege først, sammenlignet med kiropraktorene. SINTEF uttaler at «ovenstående (altså antall pasienter med henvisninger som kom til manuellterapeut, journ.anm.) kan tyde på at det er et uutnyttet potensiale i ordningen», tross de gode resultatene manuellterapeutene hadde i prøveprosjektet. SINTEF mener at dersom en autorisasjon kan bidra til at ordningen blir bedre kjent, vil det være svært gunstig med særskilt autorisasjon for manuellterapeuter. Statens Strålevern Statens Strålevern understreker at «en autorisasjon av manuellterapeuter har som hovedmål å styrke pasientsikkerheten». De viser til at en stor europeisk undersøkelse av 13 helseprofesjoner som er involvert direkte eller indirekte i radiologisk sammenheng avdekket at undervisningen i forhold til strålevern er mangelfull for de fleste utdanningene, og at en autorisasjon av manuellterapeuter vil føre til mer offentlig tilsyn og sørge for at pasientsikkerheten økes på dette området. Norsk Pasientskadeerstatning, NPE Norsk pasientskadeerstatning dokumenterer at yrkesrollene til fysioterapeuter og manuellterapeuter er forskjellige, og at manuellterapeutenes yrkesrolle 20 muskel&skjelett nr. 1, jan 2014