Post stroke fatigue, predictors and subgroups, et planlagt PhD prosjekt

Post stroke fatigue, predictors and subgroups, et planlagt PhD prosjekt Fjernundervisning for leger 01.12.15 Anita Kjeverud, spesialist i klinisk nevropsykologi/ PhD student

Post Stroke Fatigue, -et aktuelt problem (fra aftenposten 071115) 6 september 2014 ble Bjarte Tjøstholm fra NRK kåret til Norges morsomste mann, fire dager senere våknet han med blodpropp i hjernen. Hvordan går det egentlig? «-La oss si at jeg er 80%bra. Selv om jeg er tilbake i jobb, blir jeg fort sliten. Jeg kan ha fire-fem gode dager, men så kommer to dager der jeg er helt utslitt og bare må ligge stille, gjerne i et mørkt rom. På slike dager kan jeg få angst å tenke «shit, jeg blir aldri bedre». «Etter hjerneslaget kan det være krevende for ham å være fokusert og konsentrert over lengre tid.»

Introduksjon Fatigue en av de vanligste følgevirkningene etter hjerneslag eller annen type ervervet hjerneskade (f.eks Kutlubaev. et al 2012). Om lag 15000 rammes av hjerneslag i Norge hvert år (f.eks Ellekjær et al 2007) 25% i en gruppe på 99 slagpasienter beskrev fatigue som det vanskeligste symptomet å leve med/mestre etter aktuelle (Radman et al 2012). Slagpasienter har rapportert at typen av fatigue de erfarer etter hjerneslag er annerledes i kvalitet enn den slitenheten de opplevde før aktuelle (Annoni et al 2008). Prevalens: fra 35-92% (f.eks Ormstad et al in press) 25-75% (Annoni et al, 2008)

Introduksjon Mekanismene som ligger til grunn for fatigue etter hjerneslag er ikke fullt ut forstått, en har behov for: -Bredere kartlegging av faktorer som kan tenkes å bidra -Longitudinelle studier i representative populasjoner -Teoretiske modeller Siden årsakene ikke er tilstrekkelig forstått, finnes det heller ikke en etablert behandling eller behandlingstiltak. Kan være utfordrende å gi råd (f.eks skal en hvile eller bli mer aktiv, eller begge deler på systematiske måter? ) En ønsker å øke kunnskapen om årsaker til Post Stroke Fatigue (PSF) med siktemål om at dette kan føre til empirisk baserte behandlingstiltak.

Medlemmer i fatigueforsker gruppen i 2014/15 Anne-Kristine Schanke, prof. II, UiO, head psychologist, Sunnaas rehab. hospital Anners Lerdal, prof. II, UiO, Lovisenberg hospital Anita Kjeverud, neuropsychologist, Sykehuset Innlandet, Ottestad rehab. centre Jan Stubberud, PhD, Neuropsychologist, Sunnaas rehab. hospital Marianne Løvstad, ass. prof II, UiO, Neuropsychologist, Sunnaas rehab. hospital

Undersøkelsen Post Stroke Fatigue er del av et planlagt multisenterstudie med siktemål om å gjennomføre longitudinelle studier på representative utvalg på pasienter med ervervet hjerneskade og hjerneslag Fatigue following moderate and severe Traumatic Brain Injury (TBI): The role of injury characteristics, cognition and individual factors Sunnaas Rehabilitation Hospital (SunHF): Marianne Løvstad, Neuropsychologist, Associate Professor II, University of Oslo (UiO) (Project manager and main supervisor); Anne-Kristine Schanke, Head psychologist, SunHF, Professor II, UiO (Cosupervisor), Daniel Løke, psychologist SunHF (PhD candidate). Phenotypes and biomarkers of post-- stroke fatigue A longitudinal study, søknad av Anners Lerdal Post stroke fatigue, Predictors and subgroups. Ph d candidate: Anita Kjeverud, Main supervisor: Anne Kristine Schanke, Dr Philos, prof 11, Departement of Psychology, UiO, Head Psychologist Sunnaas rehabilitation hospital. Co supervisors: Kristin Østlie, MD PhD, Innlandet Hospital Trust, Anners Lerdal, RN, dr.philos, Professor II, Insititute of Health and Society, Faculty of Medicine, UiO and Lovisenberg Diakonale Hospital National collaborators: Marianne Løvstad, associate professor II UiO, neuropsychologist, SRH, Beate Garfelt, MD, Chief Senior Consultant, Innlandet Hospital Trust, Roald Torp, Chief Senior Consultant, Innlandet Hospital Trust, Hamar medical ward I, Residant doctor, Innlandet Hospital Trust (name not currently decieded) Midler tildelt av Sykehuset Innlandet HF. Rekruttering av pasienter fra medio 2016.

Bakgrunn: Fatigue -en flerdimensjonell opplevelse som kan inkludere biologiske, sensorisk-motoriske, kognitive, emosjonelle, psykososiale og atferdsmessige faktorer (Acciarresi et al 2014; Barker-Collo et al ; 2007) Bio-psyko-sosial forståelse Fatigue has been defined as "the awareness of a decreased capacity for physical and/or mental activity due to an imbalance in the availability, utilization and/or restoration of resources needed to perform an activity" (Aaronson, 1999) Fatigue er vanlig ved mange tilstander (ervervet hjerneskade, kreft, multippel sklerose, fibromyalgi, ME) Prevalens av fatigue i den norske befolkning generelt antatt å være fra 14-23% (Loge et al, 1993, Lerdal et al 2011).

Fatigue PSF antas å være relatert til endringer som følge av hjerneslaget, samtidig: kan være nyttig å tenke ut fra en bio-psyko-sosial modell. Flere pre- og komorbide tilstander antas å innvirke: så som smerte, dekondisjonering, søvnforstyrrelser, depresjon, fatigue før aktuelle. «Physical impairment, depressive symptoms and pre-stroke fatigue are related to fatigue in the acute phase after stroke» Lerdal et al (2011) Disability and Rehabilitation.

Faktorer med betydning for PSF- Organiske Grad av fatigue har ikke blitt funnet å ha sammenheng med infarktstørrelse. Choi-Kwon (2011) fant at fatigue var vanligere etter infarkt enn TIA, av betydning at det er en lesjon? Områder: Basal ganglie infarkt og/eller striatale-thalamiske-frontale kretser? (Tang et al 2010) Andre ikke funner slike sammenhenger. Blodparametre: Nivå av cytokiner i akutt fase kan predikere fatigue ved 6 og 12 måneder. «The relationships between cytonkines and fatigue disappeared after 18 months. The fact that the mean fatigue scores had not declined at this point, leads us to speculate that other, most probably psychosocial, factors have contributed to the susiatined level of fatigue this late after stroke.» (Ormstad et al 2011, pp 675) Prominflammatory cytokines acting in the brain with the symptoms being loss of appetite, sleepiness, fever, aching joints and fatigue. Inducing mental fatigue by disturbance of glutamate signaling? (Ormstad et al, in press).

Faktorer med antatt innvirkning: Psykologiske Prevalens av depresjon innen 24 måneder etter slag: ca 22% (Robinson et al 2010) En undersøkelse fant at 38% i en gruppa av pasienter med alvorlig PSF oppfyllte kriterier for depresjon (van der Werf ey al 2001). Sammenheng mellom depresjon, fatigue og smerte funnet også i Bergen Stroke Study (Næss et al 2012) Depresjon innvirker på aktivitetsnivå og søvn fatigue depresjon? SSRI: gunstig virkning på nevrologisk funksjon, angst, depresjon og evne til å klare seg selv etter slag. Behov for mer forskning med gode design før en kan fastslå at dette bør gis som rutine til slagpasienter. (Mead et al, 2012)

Psykologiske faktorer Så langt: lite forskning å finne på hvorvidt stressende livshendelser/belastninger, mestringstro (self-efficacy), mestringsstil og sosial støtte innvirker på grad av PSF (og på hvordan denne oppleves og håndteres?) Opplevelse av PSF: raskt slitne av aktiviteter, gi opp aktiviteter, økt behov for søvn/hvile PFS, kan oppleves som uforutsigbart av den som rammes usikkerhet, stress, frustrasjon «Usynlig handicap» PSF en faktor som er med på å bidra til depresjon etter hjerneslag?

Faktorer med mulig innvirkning: Kognitiv svikt Kognitiv svikt i ulike grader er vanlig etter hjerneslag (Sun et al 2014, nys et al 2007). Fremdeles lite forskning på til hvilken grad kognitiv svikt innvirker på grad av PSF. Van Zomeren (1984) «the coping hypotheses», fatigue skyldes kompenserende innsats etter kognitive utfall. Radman (2012): Forhold mellom PSF, kognitive utfall, disability (skåre på NHISS), psykisk funksjon og skalelokaliasjon 6 og 12 måneder etter aktuelle hos 99 pasienter <70 år. Utfall innen oppmerksomhetsfunksjoner og eksekutive funksjoner, samt angst/depresjon, samvarierte med grad av PSF. Pihlaja (2014) fant at PSF var assosiert med svikt innen informasjonsprosseringshastighet og hukommelsesfunksjon 3 og 6 måneder etter aktuelle. Utfall som afasi, neglekt, synsfeltsutfall?

Jenny Ponsfords (2014)Modell for fatigue etter traumatisk hjerneskade, også aktuell for hjerneslagpasienter? Utførelse på vigilanseoppgave hos 77 hjerneskadepasienter predikerer grad av fatigue. Fatigue innvirker i sin tur på grad av depresjon, angst og søvnighet på dagtid. Angst, depresjon virker igjen negativt inn på vigilans selvforsterkende sirkel hvor en tenker seg at oppmerksomhetssvikt ligger i bunnen.

Fatigue, kognitive utfall og opplevelse Ziino og Ponsford (2006) Fatigue hos personer med moderat til alvorlig TBI hang sammen med både resultater på oppgave på vigilans/vedvarende oppmerkosmhet, og med grad av økning av blodtrykk i forbindelse med tilbakemelding på feilresponser. i klinikk: mange gir utrykk for å oppleve «stress» i situasjoner hvor de er oppmerksomme på at de sliter med å få med seg ting. av «stress»

Å måle, identifisere og å definere fatigue Store variasjoner i prevalenstall over studier -forskjeller i inklusjonskriterier -bruk av forskjellige instrumenter for å måle fatigue (Fatigue Severity Scale (FSS) (Krupp et al 1989)er blant de vanligste å bruke, 9 ledd hvor høyere gjennomnsittskåre reflekterer høyere grad av fatigue) -forskjellige cut off på FSS -noen bruker 4, andre kategorisert inn i 3 grupper (ingen fatigue <4, moderat fatigue 4-4.9, alvorlig fatigue =>5 (Lerdal et al 2011) Cut off på 4 kan gi overestimering, 46.7% av 1893 tilfeldig utvalgte nordmenn havnet i denne gruppen) Lynch et al (2007) forslag om bruk av caseness basert på kort klinisk intervju. Fatigue innvirker på daglige gjøremål, oppleves som betydelig. Behov for bedre definisjon av begrepet.

Behandlingstiltak Cochrane review (2009): Finnes det terapier som reduserer fatigue? I 2009: identifiserte tre publiserte studier og 2 som pågikk; ble ikke funnet at fuoxetine hadde effekt (Choi-Kwon), et annet studie hadde lavt n, ble ikke funnet at program for å mestre kroniske lidelser hadde effekt på PSF. (COGRAT og C-pap undersøkelse var på gang) Zedlitz et al (2012) COGRAT 83 pasienter: Gradert fysisk trening+ kognitiv terapi, kontrollgruppe med kun kognitiv terapi. Bedring i begge grupper etter 12 ukers intervensjon, dog mest i gruppe som mottok begge tiltak. (smerte og angst ble ikke påvirket). Metodologiske utfordringer - kan ikke konkludere for sikkert.

Forskningsspørsmål Hva er prevalensen av fatigue i et representativt norsk utvalg hos personer med førstegangs ischemisk hjerneslag? Hva synes å være de underliggende medisinske, psykologiske og kognitive faktorene som ligger til grunn for fatigue ved første gangs hjerneslag? Finnes det identfiserbare subgrupper? Hva kan utgjøre felles og forskjellige underliggende faktorer som bidrar til fatigue etter traumatisk hjerneskade og hjerneslag?

Design og deltakere -representativ cohort av pasienter med første gangs ischemisk hjerneslag < 70 år som legges inn i Sykehuset Innlandet HF (HMED 1). -Longitudinelt design, undersøkelse ved 3 og 12 måneder etter aktuelle. Eksklusjon: TIA, tidligere hjerneslag, hjerneblødning, afasi til en grad som vil vanskeliggjøre å svare på spørsmål, alvorlige psykiatriske diagnoser, demens Personell: Nevropsykolog og LIS lege 20%.

Metoder Outcome measure: Fatigue Fatigue Severity Scale (FSS) cut off 5 Fatigue Questionnaire (har underskalaer for fysisk og mental fatigue Semistrukturert intervju som inkluderer operasjonaliserte spøsrmål basert på Lynch et al (2007) om fenomenologiske aspekter ved fatigue. Medisinske variabler: Lesjons-lokalisasjon basert på CT/MR caput (LIS) Relevante co og premorbide tilstander vil bli vurdert på bakgrunn av The Self Administered Comorbidity Questionnaire (Sangha et al., 2003) og journal (LIS) Fysisk funksjon: Seks minuttes gangtest (Enright 2003) (LIS) Bergs balanseskala (Berg, 1989) (LIS) Funksjonelle mål: Skåre på NHI stroke scale vde akuttinnleggelse (journal) Modified Rankin Scale (Rankin, 1957) ADL Barthel (Mahony and Barthel, 1965)

Metoder Demografiske variabler: Alder, familieforhold, boforhold, yrke og arbeidstatus, utdanningsnivå og eventuelle stønader. Mental helse og psykologiske variabler: Hopkins Symptom Checklist -25, BRIEF Cope, Self Efficacy Scale, Negative Life Events Andre helsevariabler: Pittsburgh Sleep Quality Index, Visual Analogue Pain Scale (VAS), Cage 4 items scale for identification of problem drinking. Egenrapportering av eventuelle funksjonsendringer: Rivermead post concussion Questionnaire (inkluderer kognitive utfall, svimmelhet, synsrelaterte endringer mm) Nevropsykologiske undersøkelser: Generell intellektuell kapasitet: Ordforståelse og Matriseresonnering fra WASI, Sensori-motorikk: grooved Pegboard fra Halstead Reitan batteriet Prosesseringshastighet: Trail making Test (Delis Kaplan) Arbeidsminnekapasitet/oppmerksomhetsfunksjoner og eksekutiv funksjon: tallhukommelse fra WAIS IV, Stroop farge-ord interferens, Connors Continous Performance

Metoder Methods Acute 3 months 12 months phase Outcome measure/fatigue X X X Medical variables Brain MRI/CT caput The Self Administred Comorbidity Scale X X Demographic variables Journal interview Functional outcome measures NHISS M Rankin Scale Barthel Index Physical function X X Mental health/psychological variables X X Neurocognitive descriptive measures, including X X self report measure Other health variables X X Semistructured interview X X MRankin Scale Barthel Index

Longitudinelt design Mulighet for å følge forløp Kan en på bakgrunn av enkelte faktorer tidlig i forløpet vite mer om hvem som er i risiko for å utvikle alvorlig fatigue? noe som kan ha implikasjoner dersom en skal tenke intervensjoner. Kan en se variasjoner i tid som følge av endringer i livssituasjon? F.eks økende grad av fatigue når en eventuelt prøver seg i arbeid igjen? Forventninger fra omgivelser til ytelser øker?

Etiske spørsmål (før pasientrekruttering tar til, godkjenning i REK, pasientverneombud) Metodene vil ikke representere smerte eller fare utover mulig fatigue (!). Fordel: mulighet til å treffe helsepersonell og få kartlagt sin status 3 og 12 måneder etter aktuelle. Hvis en oppdager utfordringer innen et helsefelt kan deltakerne dersom de ønsker det få bistand til å få henvisning til aktuell instans. Mulig utfordring/dilemma, avdekker helseproblemer, så som kognitive utfall som kan være i strid med helseforskriftene?

Vitenskapelig og klinisk betydning Økt kunnskap om Post Stroke fatigue kan bidra til utvikling av empirisk baserte intervensjoner, samt gi bedre grunnlag for å gi råd til slagrammede som sliter med fatigue. Samarbeidet på tvers av diagnosegrupper kan gi utgangspunkt for sammenlikning av etiologi og predikatorer. Dersom det viser seg at de underliggende faktorene er de samme ved TBI og slag, vil en kunne tilby samme behandling og pasienter med ulike diagnoser kan inkluderes i samme programmer/gruppetiltak. Styrke: at pasienter følges gjennom et longitudinelt design, samt at det inkluderes flere variabler, noe som kan bidra til utvikling av forståelsesmodeller. Semistrukturert intervju som inkluderer fenomenologiske aspekter vil kunne bidra til å en klarere definisjon på PSF. Det kan også være interessant å undersøke hva som kjennetegner de pasientene som ikke utvikler fatigue.

Unntak Kasus: Mann 58. Hjerneinfakt. Har mer energi enn tidligere! Det å ha fått et slag var en tankevekker. Langt om livsstilen. Begynt å mosjonere. Sluttet å røyke. Lagt om kosthold og gått ned 15 kilo. Arbeidet tidligere «døgnet rundt», gir uttrykk for å ha fått nye verdier og prioriteringer i livet.