Psykofarmaka & hoftebrudd Marit Stordal Bakken 16.11.15
Innhold Eldre og legemidler Psykofarmaka og hoftebrudd Forskningsresultater I+II Klinisk betydning I+II Diskusjon
Sårbarhet Aldersforandringer Sykdomsforandringer Homeostase Opptak Distribusjon Eliminasjon Reseptor/enzym Nyrefunksjon! Lever Multimorbiditet Økt legemiddeleffekt Atypisk/uspesifikk presentasjon av bivirkninger Atypisk/uspesifikk presentasjon av symptomer
Studiedeltakere - og våre pasienter
Retningslinjer Retningslinjer for 5 kroniske sykdommer 12 legemidler Administrert 6 x/dag 14 ikke-farmakologiske tiltak Boyd C JAMA 2005
Sårbarhet, legemiddelforbruk og konsekvenser 65 år: 15% av befolkningen 40-50% av reseptbelagte legemidler + «håndkjøp» Legemiddelbruk øker med alder og sykelighet 20% av sykehusinnleggelser (80+) legemiddelrelatert Økt sykelighet, økt liggetid de fleste forutsigbare (forebyggbare) 18% av dødsfall i stort norsk sykehus legemiddelrelatert Multisyke eldre spesielt utsatt he Norwegian Prescription Database, DeBuyser S et al PLoS One 2014, Hovstadius B et al Drugs Aging 2014 og BMC Clin Pharmacol 2010, Petrovic M et al Drugs Aging 2012,, Dalleur O et al Drugs Ageing 2012, Beijer H et al Pharm World Sci 2002,, Ebbesen J et al Arch Intern Med 2001
Problemlegemidler
Innhold Eldre og legemidler Psykofarmaka og hoftebrudd Forskningsresultater I+II Klinisk betydning I+II Diskusjon
Hoftebrudd Lårhalsbrudd Trokantære brudd
Hoftebrudd Vanlig Gjertsen JE et al. Acta Orthop 2008 Leibson CL et al. JAGS 2002 Frihagen F et al. Acta Orthop 2010
Hoftebrudd Vanlig Farlig Gjertsen JE et al. Acta Orthop 2008 Leibson CL et al. JAGS 2002 Frihagen F et al. Acta Orthop 2010
Hoftebrudd Vanlig Farlig Dyrt Gjertsen JE et al. Acta Orthop 2008 Leibson CL et al. JAGS 2002 Frihagen F et al. Acta Orthop 2010
Hoftebrudd Forårsakes av redusert beintetthet + fall Legemiddelbruk kan påvirke beintetthet og fallrisiko Cumming RG et al. Epidemiol Rev. 1997 Coupland C et al. BMJ 2011 Haney EM et al. Bone 2010
Beinskjørhet Alder Kjønn Arv Livsstil Legemidler
Woolcott JC et al. Meta-analyse Arch Intern Med 2009 Legemiddelbruk og fallrisiko Legemiddelgrupper Psykofarmaka Hjerte-/karmidler Doseavhengig Fra lave doser Effekter Sedasjon/våkenhet Svimmelhet/ustøhet Arytmier, BT-fall Elektrolyttforstyrrelser
Lurer på hvorfor pasienten faller? Sliten, faller, orker ingenting Kvinne 82 år Tynn - dårlig matlyst Kan ikke lenger bo hjemme? BT Liggende 104/56 Stående etter 1 min 79/47 Multidoseliste Calcigran Forte 1 x 1 Albyl-E 75 mg x 1 Nexium 40 mg x 1 Esidrex 12,5 mg x 1 Atacand 8 mg x 1 Amlodipin 10 mg x 1 Paracet 1 g x 4 Glucosamin 400 mg x 3 Neurontin 400 mg 2 x 3 Oxycontin 10 mg x 2 Paroxetin 40 mg x 1 Zolpidem 10 mg x 1 Kasuistikk lånt av Marte Mellingsæter
Psykofarmaka Antidepressiva Anxiolytika Hypnotika Antipsykotika Fortvilelse 1894 Skrik (fom)1893 Søvnløs natt 1920 Selvportrett i helvete 1903
Data fra Reseptregisteret Psykofarmaka Andel brukere - hjemmeboende 60+ Legemiddelgruppe Kvinner Menn Antidepressiva 14 % 7 % Anxiolytika 17 % 9 % Hypnotika & sedativa 29 % 16 % > Øker med alder Andel brukere i sykehjem 35-40%!!
Innhold Eldre og legemidler Psykofarmaka og hoftebrudd Forskningsresultater - metode Klinisk betydning Diskusjon
Reseptregisteret Reseptregisteret 2.8 millioner Rp antidepressiva 7.5 millioner Alle Rp forskrivninger anxiolytika/hypnotika 1.0 millioner 2004 Rp - 2010 antipsykotika 2004-2010 Folkeregisteret Alle 906 000 personer f.< 1945 2005 2010 Hoftebruddregisteret Alle 40 000 primære hoftebrudd 2005-2010 Forskningsdatabase
Mål 1. Å undersøke sammenheng mellom bruk av utvalgte legemiddelgrupper og risiko for hoftebrudd blant eldre (60+) nordmenn i 2005-2010. 2. Å beregne tilskrivbar risiko: Effekt på antall brudd/år.
Engeland A et al. Ann Epidemiol. 2007 Metode Standardisert insidens ratio (SIR): Justert for alder, kjønn, tid på året Forekomst av hoftebrudd ved legemiddelbruk vs Forekomst av hoftebrudd uten legemiddelbruk SIR >1: økt hoftebruddrisiko ved legemiddelbruk
Tid som bruker/ikke-bruker 2005 2010
Metode - forutsetninger 1. Uthentet legemiddel = inntatt legemiddel 2. Eksponert persontid = bruk Antall dager som korresponderer til antall definerte døgndoser (DDD) forskrevet Bakken MS et al Age Ageing 2013; Eur J Clin Pharmacol 2014
Styrker og svakheter Nasjonal studie Prospektivt design 6 års oppfølging Mangler klinisk info Polyfarmasi Misklassifisering
Innhold Eldre og legemidler Psykofarmaka og hoftebrudd Forskningsresultater I Klinisk betydning Diskusjon
Coupland C et al. BMJ 2011 Haney EM et al. Bone 2010 Nasjonale retningslinjer Behandling av depresjon Behandlingsalternativer Psykoterapi Mosjon/trening Lysbehandling Medikamenter Medikamenter Trisykliske antidepressiva (TCA) Selektive serotonin reopptakshemmere (SSRI) Andre ECT
Gruppering av antidepressiva 1. Tradisjonell (terapeutiske subgrupper, ATC) A) Trisykliske antidepressiva, TCAer B) Selektive serotonin reopptakshemmere, SSRIer C) Andre
1. Terapeutiske subgrupper SIR(95% CI) Alle antidepressiva TCA SSRI Andre 1.7 (1.7-1.8) 1.4(1.3-1.5) 1.8(1.7-1.8) 1.6(1.5-1.7) TCA: klomipramin, trimipramin, amitriptylin, nortriptylin og doksepin SSRI: fluoksetin, citalopram, paroksetin, sertralin, fluvoksamin og escitalopram Andre: moklobemid, mianserin, mirtazapin, bupropion, venlafaksin, reboksetin og duloksetin SIR >1 økt hoftebruddrisiko ved bruk av antidepressiva (vs ikke-bruk)
SEROTONIN
Gruppering av antidepressiva 1. Tradisjonell (terapeutiske subgrupper, ATC) A) Trisykliske antidepressiva, TCAer B) Selektive serotonin reopptakshemmere, SSRIer C) Andre 2. Basert på serotonerge effekter A) Høy/moderat effekt B) Lav/ingen effekt
2. Serotonerge effekter SIR(95% CI) Alle antidepressiva Lav/ingen serotonerg effekt Høy/moderat serotonerg effekt 1.7 (1.7-1.8) 1.2 (1.1-1.5) 1.7 (1.7-1.8) A. Lav/ingen: TCA: nortryptilin, doksepin, trimipramin. Andre: moklobemid, bupropion, reboksetin. B. Høy/moderat: Alle SSRI. TCA: klomipramin, amitryptilin. Andre: mianserin, mirtazapin, venlafaksin, duloksetin.
Tilskrivbar risiko (%) Alle TCA SSRI Andre Lav/ingen serotonerg effekt Moderat/høy serotonerg effekt 4.7 0.3 3.6 1.0 0.1 4.6 ~ 320 brudd årlig ~ 1900 brudd 2005-2010
Økt hoftebruddrisiko ved bruk av alle antidepressiva - mest uttalt for SSRI/liknende Høyt antall hoftebrudd kan tilskrives antidepressiva
Innhold Eldre og legemidler Psykofarmaka og hoftebrudd Forskningsresultater I Klinisk betydning I Diskusjon
Klinisk betydning Vår studie: Påviser sammenheng Tyder på - men påviser ikke - årsaksforhold Annen forskning: SSRI/liknende påvirker beinvev => økt bruddrisiko I tillegg til velkjent økt fallrisiko Rabenda V et al, review Osteop Int 2013; Coupland C et al, BMJ 2011
Klinisk betydning Høyt forbruk! God indikasjon/sikker diagnose Ikke-medikamentell behandling Dose, varighet, effekt; oppfølging! Rabenda V et al, review Osteop Int 2013; Coupland C et al, BMJ 2011
Innhold Eldre og legemidler Psykofarmaka og hoftebrudd Forskningsresultater II Klinisk betydning II Diskusjon
Anxiolytika & z-hypnotika SIR(95% CI) Alle anxiolytika SAB (korttidsvirkende bzd) LAB (langtidsvirkende bzd) Z-hypnotika 1.4 (1.4-1.5) 1.5 (1.4-1.6) 1.3 (1.2-1.5) 1.2 (1.1-1.2)* Anxiolytika: diazepam, oksazepam, alprazolam og hydroksyzin SABs: oksazepam, alprazolam og midazolam LABs: diazepam, nitrazepam og flunitrazepam Z-hypnotika: zopiklon, zolpidem SIR >1 økt hoftebruddrisiko ved bruk av anxiolytika & hypnotika
Brudd dag (08:00-19:59) og natt (20:00-07:59) Z-hypnotika dag¹ Eksponeringstid n SIR n SIR Z-hypnotika natt¹ 14 dager 574 1.2 (1.1 1.4) 277 1.4 (1.2 1.5) DDD 1835 1.1 (1.1 1.2) 884 1.3 (1.2 1.4) ¹ Bruddtidspunkt kjent i 51% av tilfellene
Økt hoftebruddrisiko ved bruk av beroligende medisiner - korttidsvirkende benzodiazepiner Økt hoftebruddrisiko ved bruk av sovemedisiner - overrisiko mest uttalt for nattlige brudd
Konklusjon Økt hoftebruddrisiko ved bruk av Antidepressiva: spesielt SSRI/liknende Anxiolytika: både korttids- & langtidsvirkende Hypnotika: mest uttalt om natten Bakken MS et al, Age and Ageing 2013; Eur J Clin Pharmacol 2014
Klinisk betydning (vår + andre studier) Antidepressiva, anxiolytika og hypnotika - veldig utbredt bruk - påvirker balanse og kognitiv funksjon - forbundet med fall, hoftebrudd og økt dødelighet SSRI/liknende Tilpasset forskrivning - kun til de som trenger det! Sterke C J Clin Pharmacol 2012, Weich S BMJ 2014, Rabenda V Osteop Int 2013
Lurer på om pasienten brekker? Legemidler og fall Calcigran Forte 1 x 1 Albyl E 75 mg x 1 Nexium 40 mg x 1 Esidrex 12,5 mg x 1 Atacand 8 mg x 1 Amlodipin 10 mg x 1 Paracet 1 g x 4 Glucosamin 400 mg x 3 Neurontin 400 mg 2 x 3 Oxycontin 10 mg x 2 Paroxetin 40 mg x 1 Zolpidem 10 mg x 1 og beinvev/brudd Calcigran Forte 1 x 1 Albyl E 75 mg x 1 Nexium 40 mg x 1 Esidrex 12,5 mg x 1 Atacand 8 mg x 1 Amlodipin 10 mg x 1 Paracet 1 g x 4 Glucosamin 400 mg x 3 Neurontin 400 mg 2 x 3 Oxycontin 10 mg x 2 Paroxetin 40 mg x 1 Zolpidem 10 mg x 1 Kasuistikk lånt av Marte Mellingsæter
Riktig legemiddelbruk Sårbarhet Kompleksitet Usikkerhet Nytte - risiko Klinisk vurdering
Takk for oppmerksomheten Solen EM 1910-13