Disposisjon Definisjon Legemidler Psykisk lidelser/ utfordrende atferd Bruk av psykotrope legemidler Annen forskning Veien videre - legemiddelgjennomgang Psykotrope midler Formål: Endre atferd, tanker og følelser Virkemåte: Reagere med hjernens kjemi Legemidler Rusmidler 1
Psykotrope legemidler Brukes ved: - Psykiske lidelser - Utfordrende atferd Utfordrende atferd: vanligvis den sedative/ sløvende effekten som utnyttes Foto: Arne Terje Sæther Psykotrope legemidler påvirker - tankeprosessen - bevisstheten - oppmerksomhet - persepsjon Foto: Arne Teje Sæther - stemningsleie - atferd (både selvhjelpsferdigheter og utfordrende atferd) Psykotrope legemidler påvirker områder som personer med kognitiv svikt er mer sårbare på enn andre personer 2
Noen psykotrope legemidler Antipsykotika - Første generasjon; - Nozinan - Haldol - Truxal - Cisordinol - Andre generasjon; - Risperdal - Zyprexa - Seroquel - Zeldox http://legemiddelhåndboka.no/legemidler /52082 10.01.2014 Antipsykotika, bivirkning Første-generasjon; - Intellektuell og emosjonell hemning - Tardive dyskinesier http://www.youtube.com/watch?v=w_3bbpfji68 - dekker over bivirkningene Andre-generasjon; - Mindre negativ effekt på kognitive funksjoner, mindre passivitet. - Påvirker hjerte-kar - Tardive dyskinesier Andreassen & Berntsen, 2004 Leucht, Wahlbeck, Hamann et. al 2003 3
Andre psykotrope legemidler Angstdempende; - Sobril Antidepresiva; - Tolvon - Seroxat - Zoloft Antiepileptika; - Orfiril Allergimedisin; - Vallergan http://legemiddelhåndboka.no/legemidler /52082 Antidepressiva/SSRI Tar flere uker før medikamentet har effekt, større krav til observasjon/evaluering Brukes mot: Tvangslidelse (OCD) Selvstimulering/ selvskading/angst Lite forskning. Handen & Gilchrist, 2006 4
Forbruk av psykofarmaka i Norge Folkehelseinstituttet, 2013, Legemiddelforbruket Legemidlenes effekt på personer med utviklingshemning er omdiskutert Studier viser: - 15% av tilfellene har ønsket effekt. - 20% av tilfellene fører til forverring.** Ved utfordrende atferd: psykotrope legemidler virker dempende. Bare anbefalt som siste løsning og i en begrenset periode.* *Matson, Bielecki,, Mayville et al.2003 **Aman & Singh 1988 5
Personer med utviklingshemning Risikogruppe når det gjelder overforbruk Forbruk på institusjon: - USA: 30-75% - Norge: 34 50% Kommunal omsorg: - Norge: 37-54% Aman, Singh, 1986, Martin, Agran, 1985. Bygdnes og Kristiansen,2007, Nøttestad og Linaker, 2003 Forbruk i HVPU og i åpen omsorg Trastad gård, 1984; - 217 beboere - Psykotrope legemidler; 34% - Antipsykotika; førstevalget,31% Kvæfjord kommune, 2004-100 vertskommunebeboere - Psykotrope legemidler; 44% - Antipsykotika, førstevalget, Bygdnes, Kristiansen, 2007 6
Har forskrivningspraksis av psykotrope legemidler til personer med utviklingshemning endret seg i Kvæfjord kommune fra 2004 til 2013? Prosjektet ble støttet av Undervisningshjemmetjenesten, Troms. Populasjon, antall, kjønn og alder 2004 2013 Antall 100 75 Kvinner 50 32 (47%) Menn 50 43 (53%) Alder 37-84 år 53,7 år 46-85 år 61,9 år Johan Hansen 7
Forbruk 2004 2013 Psykotrope legemidler Forskrivninger 44 av 100 44 % 66/44 1,5 pr.pers 32 av 75 43% 47/32 1,5 pr.pers Ingen vesentligendring, bortsett fra at pasientene var blitt eldre. På landsbasis er det flere eldre enn yngre som bruker psykotrope legemidler. Herleik Kristiansen Hvor lenge har antipsykotika vært benyttet? 2004 2013 Fri som fuglen 1. gen 12 år 22 år 2.gen 3 år 9 år Herleik Kristiansen 2004: En person hadde brukt antipsykotika siden 1959 grunnet innsovningsproblemer 2013: 11 personer har brukt 1.-generasjon mer enn 20 år, 3 personer i mer enn 30 år. En person er medisinert pga av bråk på stua på 70-tallet. 8
Torstein Nilsen Forskrivingspraksis, lege/psykiater 2004 Lege Psykiater 2013 Lege Psykiater Diagnose 13 av 43 30% 20 av 23 87% 12 av 27 44% 17 av 20 85% Andel forskrivning 43 av 66 65% 23 av 66 35% 27 av 47 57% 20 av 47 43% Forskrevne legemidler i 2004/2013 forbruket av psykotrope legemidler i 2004 og 2013. 60% 50% 40% 30% 20% 2004 2013 10% Herleik Kristiansen 0% Oftest forskrevet: Antipsykotika; Nozinan -Zyprexa Risperdal Antidepressiva: Tolvon - Zoloft 9
Bakgrunn til forskrivningen 40% 35% 30% 25% 20% 15% 2004 2013 10% 5% 0% psyk.lid utf.atf psyk.lid og utf.atf ingen årsak Psykiske lidelser har økt, og færre blir medisinert uten at det foreligger atferdsproblemer eller psykisk lidelse Herleik Kristiansen Psykiske lidelser, grad av utviklingshemning og forskrivningspraksis. N=forskrivning Psykisk lidelse Lett utv.hem 2004 N=9 2013 N=6 Moderat utv.hem 2004 N=19 2013 N=17 Alvorlig utv.hem 2004 N=24 2013 N=10 Dyp utv.hem 2004 N=14 2013 N=14 2004 N=66 sum 2013 N=47 Psykose 1 2 6 6 4 2 1 1 12 11 Angst 2 1 4 4* 1 4 8 Depresjon 2 1 1 4 2 1 8 3 Bipolar 1 2 1 1 1 3 3 Tvangslid. 1 1 2 1 3 Andre 2 1 3 5 1 SUM 3 6 11 12 16 8 3 3 33 29 * 2personer ble behandlet med førstegen. antipsykotika 10
Grad av utviklingshemning og legemidler 80% 70% 60% 50% 40% 30% 2004 2013 20% 10% 0% lett moderat alvorlig dyp Herleik Kristiansen Dess mer alvorlig utviklingshemning dess vanskeligere å diagnostisere for psykiatrisk lidelse Gjennomsnittlig Definerte Døgndose (DDD) pr forskriving innen ulike grupper 2004 2013 Endring 1.gen. antipsykot. 0,493DDD 0,373DDD Reduksjon 24% 2.gen. antipsykot 1,189DDD 0,948DDD Reduksjon 20% Antdep. 1,72DDD 1,334DDD Reduksjon 22% Herleik Kristiansen 11
historier om seponering Mann, 44 år, seponert Haldol, 3 år, økt aktivitet, bl.a. stikke av, låst altan dør, -> 9. Mann, 69 år, Nozinan redusert, ½ år, språk opp, unødvendig med bleier, begynte å gå, bursdagskakespising Kvinne, 69 år, hjerteinnfarkt, Nozinan seponert 1 dag, gjeninnført. Kvinne 45 år, seponert Haldol, 5 år. Bråk på stua eller innsovningsproblemer Hvem sitt ansvar er det at behandling blir evaluert? 12
Uheldig legemiddelbruk Usikkert hvor mange som dør/skades på grunn av uheldig legemiddelbruk Minst 1 000 dødsfall årlig i Norge opptil 80% av pasienter i sykehus og sykehjem har legemiddelrelaterte problemer Manglende samsvar mellom legemiddellister og pasientens forbruk Finckenhagen, Hortemo, Madsen, 2014 Forskning, Nederland Sykehusinnleggelser, ikke- planlagte: - 5,6 % legemiddelproblemer - Halvparten kunne vært unngått Utsatte grupper: - Eldre - Polypharmacy (personer med psykiske lidelser er ikke med i undersøkelsen) Leendertse, Egberts, Stoker et al (2008) 13
Forskning, Nederland Legemidler: - Antikoagulant og antiplatelet: - Marevan, Albyl-E, Noak - Antidiabetika (type 2) - Tabelletter: Meforin, Amayll - NSAID - Ibux, Voltaren, Dispril - Psykotrope medikamenter Leendertse, Egberts, Stoker et al (2008) Utfordring i medikamentell behandling Behandling avsluttes ikke selv om indikasjonen ikke lengre er tilstedet. Medikamenter forsterker eller utligner hverandre Legemiddelrelaterte problemer IS-1998 Veileder om legemiddelgjennomgang 14
Veien videre Helsedirektoratets: I trygge hender, pasientsikkerhetsprogram, Tiltak med dokumentert effekt Flere tiltak der i blant - Legemiddelgjennomgang I sykehjem I omsorgstjenesten Meld.St 11(2014-15) Kvalitet og pasientsikkerhet 2013 Systematisk legemiddelgjennomgang Begrense antall legemidler, selv om det er indikasjon for vært enkelt Unngå legemiddel gitt på feil; - indikasjon - dose/styrke/formulering Uheldig kombinasjon Manglende evaluering Praktisk feilbruk IS-1998 Veileder om legemiddelgjennomgang 15
Legemiddelgjennomgang systematisk gjennomgang av pasientens legemiddelbruk Fastlege Vernepleier/sykepleier Pasient? Farmasøyt? samstemte legemiddelliste Fastlege omsorgstjeneste pasient sykehus - apotek Sjekkliste ved riktig legemiddelbruk: Riktig diagnose Motta rett behandling Riktig virkestoff Styrke Dosering Legemiddelformulering Legemiddelintraksjoner må unngås Nødvendig opplæring 16
Gjennomføring Vurdere pasientdata ut fra: - laboratoriedata - anfallsregistrering - interaksjonser m.m. Endringer i behandling? Veileding/opplæring: - i bruk og virkning Oppfølging, registrering plan/rapport: Evaluering med tidsplan: IS-1998 Veileder om legemiddelgjennomgang Riktig legemiddelbruk i sykehjem, 12 sykehjem i Troms, 120 pasienter i 2013-14 Samstemte legemiddellister, Tilsynslege, sykehjem, multidose Samstemte lister Før prosjekt 91,7% Etter prosjekt 100% Pedersen, Bülow & Sveinsen, 2014 17
Riktig legemiddelbruk i sykehjem, 12 sykehjem i Troms, 120 pasienter i 2013-14 Indikasjon (diagonse): Gj.snitt Min Max Før prosjekt et 50% 13% 100% Etter prosjekt et 93% 66% 100% Pedersen, Bülow & Sveinsen, 2014 Riktig legemiddelbruk i sykehjem, 12 sykehjem i Troms, 120 pasienter i 2013-14 Legemiddelrelaterte problemer Kategori antall Tillegg av legemidler 47 Unødige legemidler 204 Uhensiktsmessig legemiddel 46 For høg dose 49 For lav dose 12 Ikke-optimal doseringstidspunkt 7 Ikke-optimal formulering 10 Bivirkning 4 Interaksjon 11 Annet 66 Gjennomsnitt, 4 problemer pr. pasient 18
Legemiddelgjennomgang i åpen omsorg, personer med utviklingshemning støttet av Undervisningshjemmetjenesten, Troms Utvalg: 12 personer hvor av 4 kvinner Bor i egne leiligheter Helse- og omsorgstjenester - fra 18 timer 30 minutter - til 94 timer 4 minutter - gj.sn:.51 timer pr.uke Alder; fra 48 til 75 år, gj.sn 65,3 år Legemiddelgjennomgang, åpen omsorg, personer med utviklingshemning Medikamenter/forskrivninger: Faste medikamenter: 66 forskrivninger hvor av 7 psykotrope 5,5 forskrivninger pr. person variasjon: 0-12 Indikasjon: 50 av 66 forskrivninger 19
Legemiddelgjennomgang, åpen omsorg, personer med utviklingshemning Behovsmedisin: 37 forskrivninger, -14 stesolid med indikasjon tannlege, langvarige epileptiske anfall, uro -14 paraset mot smerter, feber Case, legemidler 1964 K Utviklingshemning Muskelskjelettsykdom, Epilepsi 01.07.2011, Risperdal, fast, 1 mg 20.01.2011, Furadantin, fast, 100mg 23.05.2012, Methotrexate, fast, på mand, 15 mg 15.02.2012 Orfiril, fast 1000mg 23.03.2011, Lamictal, fast, 400mg 04.10.2012, Paralgin Forte, behov, 1tbl sammen med 500 paracet morgen og kveld. 04.10.2012, Vallergan, behov, 30mg 23.03.2011, Omeprazol, fast, 20mg 14.11.2012, Calcigran, fast, (500mg/400IE) morgen og kveld 04.11.2013, Paracet, fast, 2g 04.10.2011, Stesolid, behov, inntil 15mg 19.10.2012, Stesolid, behov, 30mg 19.10.2012, Stesolid, behov, 30mg 23.03.2011, Loratadin, fast,10mg 23.03.2011, Alendronat, fast, 70mg, på mand. 23.03.2011, Folsyre, fast, 1 mg 23.03.2011, Prednisolon, fast, 15mg Mot uro Forebygge UVI Revmatisme ------ Epilepsi Smerter Søvnløshet Reflux Vitamin D og kalsium Smerter Uro Epilepsi tannlege Allergi Beinskjørhet Folsyremangel ------------ Seponer? Langtidsbeh? Blodspeil Parcetamol, max 4g/dg Seponer? Leversvikt Seponer? hvilken Utrede anemi 20
Forbedringspotensiale Nye rutiner Internkontroll Takk for meg! 21