Organunderstøttende behandling: Nyresvikt

Organunderstøttende behandling: Nyresvikt Elin Helset Overlege Dr med, Avd for Anestesiologi Generell Intensiv / Nevrointensiv Oslo Universitetssykehus Ullevål

Agenda Avgrensning: organunderstøttendebehandling ved akutt nyresvikt hos intensivpasienten Etiologi Epidemiologi- tall fra Skandinavia KDIGO guidelines Organunderstøttendebehandling (RRT): (diagnostikk) Når starte? Intermitterendeeller kontinuerlig, -filtrasjon eller dialyse eller Ole Brum? Hvilkendose? Når slutte Konklusjon

Hva er (årsak til) akutt nyresvikt (AKI= acute kidney injury) hos intensivpasienter? Prerenal eller renal? Postrenal Akutt tubulær nekrose?? Endotheldysfunksjon?? Betingetav medikamenter, kontrastmidler, endotoxiner, iskemi, - reperfusjon-

Er AKI hos kritisk syke Akutt tubulær nekroseeller??? Bellomo et al Lancet 2012, 380(9843): 756-766 Kombinerer en histologisk diagnose med et klinisk syndrom (ikke verifisert med biopsi- verken hos mennesker eller dyr!) Assosiert med langvarig / betydelig prerenal nyresvikt dvs ikke renalsom er en motsetning i seg selv

Forløp av akutt nyresvikt Bellomo et al Lancet 2012, 380(9843): 756-766

Hvordødelig er nyresvikt?

90 days mortality AKI all stages 33.7%, RRT patients 39%

De novo AKI (all stages) one year mortality (48.4% vs 24.6%) five years mortality (61.8% vs 39.1%)

One year mortality AKI All stages 39.8%

Organunderstøttende behandling ved AKI hos Intensivpasienten: NÅR?HVORDAN?(HVORFOR?)DOSE?NÅR AVSLUTTE? Diagnose Diuretika? Intermitterende hemodialyse (IHD)? Kontinuerlig nyreerstattende behandling (CRRT)? Hemodialyseeller hemofiltrasjon (CVVHD/VVH/VVHDF)?

R isk I njury F ailure UAVHENGIGE DIALYSE- KRITERIER: Hyperkalemi Overhydrering, diuretika resistent Metabolsk forstyrrelse Acidose Intox Rhabdomyolyse GFR Kriterier S-Krea x 1,5 / GFR > 25 % S-Krea x 2 / GFR > 50 % Gradering av Akutt Nyresvikt Urin Output Kriterier UO < 0,5 ml/kg/t x 6 t UO < 0,5 ml/kg/t x 12 S-Krea x 3 / GFR > 75 % / UO < 0,3 ml/kg/t x 24 t / Anuri x 12 t Når starte RRT Ṛ. Ị. F Flerorgansvikt Ustabil Hemodynamisk Stabil Enorgansvikt Dialysemodus C V V H Ḍ.. I H D Dosering Standard innstilling ved oppstart CVVHD med regional Citrat antikoagulasjon: Kroppsvekt < 60 kg 60 90 kg > 90 kg Dialysevæske flow 1500 ml/t 2000 ml/t 2500 ml/t Blod flow 80 ml/min 100 ml/min 120 ml/min Når avslutte CVVHD Når pasienten er sirkulatorisk stabil, overgang til IHD Diurese > 400 ml/døgn uten diuretika

KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes Omhandler ulike tema i nefrologien publ 2012 113s, 783 ref

KDIGO Kliniske praktiske retningslinjer for behandling av akutt nyreskade- HOVEDTEMA: Seksjon 1: Introduksjon og metodologi Seksjon 2: AKI definisjon Seksjon 3: Forebygging og behandling av AKI Seksjon 4: Kontrastindusert AKI ( stort kap, neste CRRT symp) Seksjon 5: RRT som behandling av AKI Totalt 113 sider, 783 ref

KDIGO: Oppdatering av RIFLE og AKIN kriterier med små modifikasjoner, men de bruker de sammen UO kriterier for å definere AKI. UO skal brukes til å diagnostisere AKI i hht RIFLE eller KDIGO først etter at andre årsaker til oligouri er avklart. Bruke det dårligste av Kreatinin/GFR og diurese, men best å bruke både diurese og Kreatinin i komb

Seksjon 3: Forebygging og behandling av AKI 3.3: Glykemisk kontroll og ernæring Blodsukkermål: 6,1-8,3 mmol/l, evtinsulin(2c) 20-30 kcal/kg/d uavhengig av stadie i AKI (2C) Unngå proteinrestriksjoner med det formål at dialysebehandling kan utsettes (2D) 0,8-1,0 g/kg/d med proteiner hvis ikke katabol pas uten dialyse (2D) 1,0-1,5 g/kg/d m proteiner hvis RRT, maxopp til 1,7g/kg/d ved CRRT (2D) Enteralnæring foretrekkes (2C) 3.4: Bruk av diuretika ved AKI Verken forebygger AKI (1B) eller behandler AKI (2C), reduserer ikke antall dialysebehandlinger eller mortalitet ved AKI. Skal kun brukes ved overvæsking og på den måte evt bedre ventilasjon (2C) > 1g/d: Obs ototoxisitet. Kont infusjon av 0,5mg/kg/t ikke ass med ototoxisitet 3.5: Vasodilaterende beh Det anbefales ikke lavdose dopamin(1-3µg/kg/min) for å hindre eller behandle AKI (1A). Det er funnet at den vasodilaterendeeffekten av lavdose Dopamin ikke opprettholdes hos pasienter med AKI. Dopamin påvirker heller ikke behovet for dialyse, ICU- eller sykehusoppholdet eller mortalitet.

KDIGO Seksjon 2.2.: Risiko/årsaksvurdering AKI Stille tidlig diagnose Risikovurdering Forebygging/komme tidlig til med akutt behandling for å motvirke utvikling av injury Timing av RRT Seksjon 3: Forebygging / behandling av AKI Hemodynamisk overvåkning og behandling av hypotensjon Glykemisk ktr Diuretika Medikamenter Kontrastmidler

Timing- når starte CRRT/RRT? S-Urea>30?? RIFLE FAILURE?? Avhengig av pasientens tilstand?? Outcome: renal recovery liggedøgn i intensiv overlevelse intensiv/sykehus/90 dg/1 år

Seksjon 5: Dialyse intervensjoner som behandling av AKI 5.1: Timing. Når starte CRRT KDIGO anbefaler: 5.1.1: Dialyse startes ved livstruende overhydrering, alvorlige elektrolyttforstyrrelser og syre-base-forstyrrelser(not Graded) 5.1.2: Ikke bruk Kreatininog Urinstoff alenefor å vurdere dialyseindikasjon, men gjør en totalvurdering av klinikk og tilstandersom evtkan modifiseres vha RRT før dialyseoppstart bestemmes (Not Graded) 5.2.2: Diuretikabedrer ikke nyrefunksjonen og reduserer heller ikke varighet eller hyppighet av dialysebehandling.(2b)

Tot 239 RRT pasienter: indikasjoner for oppstart mortalitet 90 dg Preemptive: (tot.vurdering av pas) 105 pas mortalitet 29.5% Classic-urgent <12 t: (acidose, el.lytt.f, uremi..)..38% Classic-delayed >12t: 44 pas mortalitet 68.2% Støtte for hypotesen om å starte RRT FØR AKI komplikasjoner oppstår

Konklusjon: Timing Diagnostisere ihht RIFLE, AKIN, KDIGO Høy SOFA score/ hemodynamiskustabile : starte v/ RIFLE Risk (tidlig) En organ svikt, stabil: RIFLE Failure, hvis ikke andre indikasjoner Tidlig CRRT hos kritisk syke/ustabile forbundet med økt overlevelse, red LOS, bedret renalrecovery (observasjonsstudierretrospektive/ prospektive)

Intermitterende- vs. Kontinuerlig dialyse Tid: 3 5 timer 24 timer Antall: 3 7 dager/uke 7 dager/uke Blodflow: 250 400 ml/min 100 250 ml/min Dialysat: 500 ml/min 2000ml/t IHD mer effektivt pr tidsenhet spesielt egnet der man ønsker raske endringer, f eks ved lisvtruende hyperkalemi eller ved lungeødem. Også bra for å raskt korrigere acidose og ved alvorlige forgiftninger. Tolereres dårlig av hemodynamisk ustabile pasienter CRRT mindre effektivt pr tidsenhet, men totalt på døgnet sannsynligvis mer effektiv behandling enn IHD. Gradvise justeringer tolereres bedre av hypotensiveog hemodynamiskeustabile pasienter/intensivpasienter: Metabolske forandringer kan justeres gradvis inkl elektrolyttforstyrrelser, syrebase patologi og evt toxiner (Li,Metformin etc). Gradvis væsketrekk som kan redusere overhydrering

Konkl: CRRT assosiert bedre Mulighet for RENAL RECOVERY

5.6.: Dialysemodalitet ved AKI CRRT ble introdusert i klinisk praksis i 1980 og siden da har bruken av CRRT som førstevalg av dialysebehandling hos kritisk syk pasient økt betydelig. KDIGO: 5.6.1. IHD og CRRT er er komplimentære, men ikke ekvivalente dialysemodaliteteri behandlingen av AKI (Not graded) 5.6.2. KDIGO anbefaler CRRT fremfor IHD ved hemodynamisk ustabil pasient. (2B) 5.6.3. KDIGO anbefaler CRRT fremfor IHD ved akutt hjerneskade eller andre årsaker med fare for økt intracranielttrykk eller generalisert hjerneødem både pga hypotensjonsfareog pga dysekvilibriumsfare (2B)

Delivered dose : -80% av forordnet -33ml/kg vs 22 ml/kg

5.8: Dialysedose KDIGO anbefaler at man legger en plan for dialysedose ved oppstart RRT( Not graded) og samtidig vurdere levert dialysedose i forhold til planlagt dose (1B) Dosere dialysen ut fra ønsket mål for elektrolytt og syrebase korrigering samt væskebalanse ved dialysebehandlingen ut fra pasientens behov (Not graded) Det anbefales et dialysevæskeflowpå 20-25ml/kg/t ved CRRT behav AKI ( 1A)

Konklusjon: CRRT Dose Det er ikke lenger holdepunkter for å tro at high-intensity/highflow CRRT øker overlevelse hos kritisk syke med AKI. CRRT/ Dialysedose: 25-35 ml/kg/t high-intensity/high-flow

R isk I njury F ailure UAVHENGIGE DIALYSE- KRITERIER: Hyperkalemi Overhydrering, diuretika resistent Metabolsk forstyrrelse Acidose Intox Rhabdomyolyse GFR Kriterier S-Krea x 1,5 / GFR > 25 % S-Krea x 2 / GFR > 50 % Gradering av Akutt Nyresvikt Urin Output Kriterier UO < 0,5 ml/kg/t x 6 t UO < 0,5 ml/kg/t x 12 S-Krea x 3 / GFR > 75 % / UO < 0,3 ml/kg/t x 24 t / Anuri x 12 t Når starte RRT Ṛ. Ị. F Flerorgansvikt Ustabil Hemodynamisk Stabil Enorgansvikt Dialysemodus C V V H Ḍ.. I H D Dosering Standard innstilling ved oppstart CVVHD med regional Citrat antikoagulasjon: Kroppsvekt < 60 kg 60 90 kg > 90 kg Dialysevæske flow 1500 ml/t 2000 ml/t 2500 ml/t Blod flow 80 ml/min 100 ml/min 120 ml/min Når avslutte CVVHD Når pasienten er sirkulatorisk stabil, overgang til IHD Diurese > 400 ml/døgn uten diuretika

OBS! Ikke kombiner Industribriller med Behagelig FOTMASSASJE Takk for oppmerksomheten