Modifisert kognitiv atferdsterapi mot angst hos barn med autisme og Asperger syndrom

Nils Kaland, Førsteamanuensis, dr. polit., Høgskolen i Lillehammer Modifisert kognitiv atferdsterapi mot angst hos barn med autisme og Asperger syndrom Nyere undersøkelser viser at personer med en tilstand innenfor autismespekteret (AST) er overrepresentert når det gjelder komorbide problemer som blant annet angst. Angsten er ofte mer uttalt i overgangen mellom barndom og ungdom. De sosiale samspillproblemene, som bidrar til angst, synes å potensere de sosiale samspillproblemer, slik at disse barna og ungdommene kommer inn i en vond sirkel. Kognitiv atferdsterapi (KAT), modifisert og tilpasset målgruppen AST, har vist seg å ha en god effekt på angstproblemene. Innledning Undersøkelser viser at angst er et betydelig mentalt helseproblemer blant barn og ungdom (Walkup mfl., 2008), og personer med en tilstand innenfor autismespekteret (AST) er særlig utsatt og overrepresentert når det gjelder tilleggsproblemer som angst og uro (Bellini, 2004; Lugnegård, Hallerbäck & Gillberg, in press). Angsten er ofte mer uttalt i overgangen mellom barndom og ungdom, særlig for de høytfungerende med AST. Barn og ungdommer med en tilstand innenfor AST, som omfatter barneautisme, Asperger syndrom (AS) og atypisk autisme (PDD-NOS), har vanligvis en noe annerledes kognitiv profil enn typisk utviklede barn og ungdommer. De er innbyrdes ganske forskjellige når det gjelder temperament, holdninger og sosiale preferanser, og således utgjør de en lite heterogen gruppe med betydelige forskjeller i funksjonsnivå. Selv innenfor de ulike gruppene på autismespekteret er variasjonene store. Nick Dubin (2009), som har diagnosen AS, skriver treffende at people with Asperger s come in all shapes and sizes (s. 54). Eksperimentelle studier har vist at personer med AST har svekket evne til innlevelse i andres sinn (Kaland mfl., 2002; Kaland, Mortensen & Smith, 2011; Senju, Southgate, White & Frith, 13

2009). Klinisk observasjon viser at de også har problemer med å kommunisere og samspille sosialt (Gillberg, 1997; Frith, 1992). De kognitive problemene oppleves vanligvis som mest akutte i ungdomsårene, særlig hos de med AS (Tse, Strulovich, Tagalakis, Meng & Fombonne, 2007). Personer med AST har eksekutive vansker og er oftest mentalt rigide, har vansker med å planlegge aktiviteter og handle på fleksible måter, og de har større eller mindre vansker med å takle forandringer i dagliglivet (Ozonoff, Dawson & McPartland, 2002). En betydelig andel personer med AST har dårlig motorikk (Gillberg, 1991; Hofvander mfl., 2009). 80-90 prosent har sensoriske problemer, som kommer til uttrykk gjennom overømfintlighet for lys, lukt, lyder og taktil berøring (Rogers & Ozonoff, 2005), og de kan rammes i flere modaliteter. De er dessuten svært utsatt for å bli mobbeoffer på skolen (Heinrichs, 2003) og i samfunnet for øvrig (Dubin, 2010). Av sterke sider hos personer med AST skal kort nevnes at de på enkelte områder kan prestere vel så godt som ikkeautistiske personer (Gillberg, 1998). De høytfungerende skårer innenfor normale variasjoner eller forholdsvis høyt på IQ-tester, men evneprofilen kan være ujevn. Et karakteristisk trekk ved mange er at de vanligvis er flinke med systemer og håndfaste data, og de har ofte god observasjonsevne. Noen har naturlig talent for matematikk, fysikk, kunst, litteratur, musikk, vitenskap og en rekke andre, og det dreier seg fortrinnsvis ikke-mentale emner (Fitzgerald, 2005; Walker & Fitzgerald, 2006). Karakteristisk for en del er tålmodighet og utholdenhet i det de holder på med, og de kan stå med arbeid som andre ikke vil ha eller ikke synes er interessant nok (Söderström, Råstam & Gillberg, 2002). I denne artikkelen vil ta for meg kognitiv atferdsterapi (KAT) overfor barn med AST og angst, og hvordan man gjennom KAT kan bidra til å redusere angsten. Jeg ser på de målene man setter seg, utviklingsnivå og kognitive særtrekk. Videre tar jeg opp foreldrenes rolle, hvordan barna kan lære om egne følelser, hvordan de kan ta i bruk sine sterke sider, og hvordan de kan utforskere den sosiale verden. Men først vil jeg kort se på tilleggsproblemer ved AST og forholdet mellom angst og sosial kompetanse. Tilleggsproblemer ved AST Komorbiditet ( Samsykelighet ) innebærer at to eller flere tilstander forekommer sammen. Undersøkelser viser at personer med AST er overrepresentert når det gjelder psykiske tilleggslidelser som blant annet angst og depresjoner; angst forekommer hos 40-55 prosent av barn, ungdom og voksne med AST (Bellini, 2004; Bradley, Summers, Wood & Bryson, 2004; Green, Gilchrist, Burton og Cox, 2000; Leyfer mfl., 2006; Lugnegård, mfl., in press; Simonoff mfl., 2008). Farrugia og Hudson (2006) fant at ungdommer med AS har et betydelig høyere angstnivå enn ikke-autistiske ungdommer med en angstlidelse, særlig gjelder det en tvangslidelse, sosial fobi, generell angst og negative tanker. Et generelt trekk hos barn og ungdom 14

med AST synes å være at de har dårlig innsikt i angstproblemene sine (Russell & Sofronoff, 2005). Personer med AST er også overrepresentert når det gjelder en rekke fysiske sykdommer (Gillberg & Billstedt, 2000). Forholdet mellom angst og sosial kompetanse I et utviklingsperspektiv representerer ungdomstiden økt risiko for å utvikle angst og depresjoner. Det sosiale miljøet blir etter hvert mer komplekst, og tenåringer med AST blir i økende grad klar over sin sosiale tilkortkomming (Volkmar & Wiesner, 2009). Komorbide problemer som angst og depresjon synes å være forbundet med en svikt i sosial forståelse og dårlige sosiale erfaringer (Meyer, Mundy, Vaughan & Durocker, 2006; Reaven, 2011). Et ønske hos mange med AST om å etablere relasjoner til jevnaldrende, kan forsterke angsten, også fordi de ofte ikke har de nødvendig, sosiale ferdigheter i samspill med andre (Myles & Simpson, 2001). Bellini (2006) mener at denne type angst er knyttet til temperament, som kommer til uttrykk gjennom høy grad av fysiologisk årvåkenhet (arousal); personen med AST går på høygir i sosiale situasjoner, og slik kan han etter hvert begynne å unngå slike situasjoner, som i neste omgang kan resultere i manglende trening i å samspille med jevnaldrende. Det dreier seg om både biologiske og psykologiske faktorer, som interagerer, og som bidrar til at personen med AST kommer inn i en vond sirkel; angst gir mindre sosialt samspill og mangel på sosialt samspill gir mer angst (White mfl., 2010). White og medarbeidere (2010) påpeker at den antatte interaksjonen mellom angst og sosiale samspillproblemer hos unge mennesker med AST innebærer at vi trenger intervensjoner som samtidig tar høyde for å utvikle bedre sosial kompetanse innenfor den angstreduserende intervensjonen. Det vil for øvrig være uheldig å betrakte angsten som en del av autismen, slik man har hatt tendens til tidligere og tenke at det er lite å gjøre med den (Ghaziuddin, 2005), for angstproblemene kan behandles effektivt i denne målgruppen. Kognitiv atferdsterapi Kognitiv atferdsterapi (KAT) er en form for psykoterapi som opprinnelig ble utviklet for behandling av depresjoner (Beck, 1994) og anses som en interessant behandlingsform mot angst og depresjoner i befolkningen generelt. KAT er basert på samtaler, og mye av aktiviteten går på ut å lære teknikker med henblikk på ta kontroll over egne følelser og egen atferd. Man er interessert i å vite om det kan være en kausal forbindelse mellom angsten og den atferden den er forbundet med. Det lages en hierarkisk liste med angstprovoserende situasjoner, fra den situasjonen som fremkaller mest angst til den minst angstfremkallende. Klienten blir gradvis eksponert for disse situasjonene, idet man starter med de minst angstprovoserende, for deretter å lære hvordan han kan bruke nye strategier for å takle angsten (Lang, Regester, Lauderdale, Ashbaugh & Haring, 2010). 15

Modifisering av KAT, tilpasset personer med AST Den tradisjonelle KAT-modellen vil ikke passe helt for barn med AST (Lang mfl., 2010). Dette har sammenheng med de sosial-kognitive vanskene som karakteriserer de med AST som svikt i evnen til innlevelse i egne og andres tanker og følelser (Kaland mfl., 2011), svekket kommunikasjon og sosiale samspillproblemer (Tager-Flusberg, 2003). Disse vanskene vil vanskeliggjøre de introspektive prosesser som tradisjonelle KAT-opplegg forutsetter (Lang mfl., 2010). Dessuten kan de sosiale samspillvanskene virke negativt inn på den terapeutiske relasjonen mellom klient og terapeut. Komplekse og abstrakte begreper som man finner innenfor tradisjonell KAT, vil også kunne hemme effekten av tiltaket. KAT har derfor blitt modifisert og tilpasset personer med AST, idet noen elementer har blitt tatt bort, mens andre, som for eksempel visuelle hjelpemidler og illustrasjoner, har blitt tilføyd. Dessuten er visuelle hjelpemidler for kommunikasjon, som blant annet datamaskiner og internett, nyttige redskaper i KAT. KAT har ingen nedre aldersgrense, men metoden bør tilpasses den enkeltes utviklingsnivå og måten som personen kommuniserer på. Det foreslås at intervensjonene går over 12-16 ganger á 60 minutter (White mfl., 2010). Innholdet i modifiserte KAT-programmer kan variere en del, fra program til program. Fagpersoner som har gode forutsetninger for å utføre KAT, er pedagoger, psykologer, logopeder, sosialarbeidere og psykiatere (Gaus, 2007). Foreldremedvirkning Et tilrettelagt KAT-program er basert på en samarbeidende, empirisk prosess, der også foreldrenes medvirkning i terapiprosessen betraktes som en viktig komponent. Forskning viser at foreldremedvirkning har en positiv effekt (Creswell & Cartwright-Hatton, 2007; Kendall & Choudhury, 2003; Sofronoff mfl., 2005), og det synes å gjelde overfor barn med forholdsvis moderate autistiske symptomer (Puleo & Kendall, 2011). Terapeuten, barnet og foreldrene samarbeider om å utvikle en felles forståelse av hva de emosjonelle vanskene består i, og hvilke situasjoner som er angstprovoserende. I fellesskap prøver man å identifisere og revurdere barnets feilaktige og irrasjonelle oppfatninger. Neste steg innebærer å tilføre barnet ny informasjon som skal hjelpe det til å utvikle mer funksjonelle måter å tenke og handle på. Å lære å identifisere forholdet mellom tanker, følelser og atferd og å ta i bruk hensiktsmessige problemløsningsstrategier, er sentralt i KAT. Slik sett er KAT handlingsorientert, og barnet med AST er ment å spille en aktiv rolle i terapien. Studier av KAT hos barn og ungdom med AST og angst Barn, ungdom og voksne med AST løper en betydelig risiko for å utvikle psykiske helseproblemer som blant annet angst og stemningslidelser, og omfanget er betydelig (Drahota, Wood, Sze & van Dyke, 2011; Lugnegård mfl., in press). I løpet av det siste tiåret har det blitt publisert en rekke eksperimentelle studier av behandling med 16

KAT overfor barn med høytfungerende AST (Cardaciotto & Herbert, 2004; Greig & MacKay, 2005; Reaven, 2011; Sofronoff, Attwood & Hinton, 2005; Sze & Wood, 2007). I disse studiene har man brukt en modifisert versjon av KAT (Greenaway & Howlin, 2010; Lang mfl., 2010; Reaven, 2009; Sofronoff mfl., 2005; White mfl., 2010; White, Ollendick, Scahill, Oswald & Albano, 2009). Når det gjelder familiebaserte studier, behandlet Chalfant og medarbeidere (2007) 28 barn HFA, pluss en ventelistegruppe som ikke fikk behandling, og som fungerte som en kontrollgruppe. Målt ved selvrapportering, foreldre- og lærerrapportering viste sammenligning av de to betingelsene en signifikant angstreduksjon hos vel 70 prosent av deltakerne i gruppen som fikk et KAT-opplegg. Etter avsluttet behandling oppfylte ikke barna i den kliniske gruppen lenger kriteriene til en angstlidelse behandling. Ingen av de 19 deltakere i ventelistegruppen hadde en tilsvarende fremgang. Dette indikerer at KAT er effektiv med henblikk på å redusere angst hos barn med AST. KAT synes å virke best på de med diagnosen AS (White mfl., 2009; Wood mfl., 2009). KAT har således blitt the treatment of choice når det gjelder å redusere angst og depresjon hos høytfungerende barn med autisme og AS (White mfl., 2010). Når det gjelder de med klassisk autisme så vel som de med atypisk autisme (PDDNOS), har man så langt lite kunnskap om hvordan de responderer på denne terapien (Lang mfl., 2010). Hvordan kan man gjennom KAT møte engstelige barn med AST? Nedenfor presenteres punktvis noen av de sentrale elementene i KAT, modifisert for barn ed AST - med kommenterer til hvert punkt. Mål, delmål, samarbeidspartnere og tilbakeholdenhet i begynnelsen Lag realistiske mål, som kan deles i delmål og gjør eksplisitt rede for hvem som er involvert i terapiprosessen. Vær konkret og spesifikk og presenter en skriftlig oversikt over innholdet i KAT-timen. Unngå å opptre emosjonelt påtrengende i begynnelsen av terapien. Foreldrene kan bidra til å forsterke de lærte ferdighetene, slik at ferdighetene kan generaliseres til andre områder i barnets liv. Foreldrene får se barnets atferdsproblemer i et nytt lys. Terapeuten bør bli bevisst på hvilken påkjenning det er å oppdra et barn med AST, samtidig som hun bør være oppmerksom på uheldig oppdragerstil hos foreldrene. Kommentarer Innledningsvis bør man klargjøre og notere ned det som er målet for terapien. Det bør også gis enkel informasjon til barnet om timens struktur, deriblant bruk av visuell eller skriftlig informasjon. Terapi med personer innenfor AST er generelt tidkrevende, og man rekker half as much done in twice as much time (Myles, 2005, s. 13). Da sosiale relasjoner kan bli en kilde 17

til forvirring og angst hos barn med AST, anbefales det at terapeuten innledningsvis opptrer litt tilbakeholdent; han eller hun bør minimalisere blikkontakt, da dette kan øke angstnivået hos barnet. Det kan derfor være en fordel å rette oppmerksomheten mot et felles ytre objekt - som whiteboard, bildebok arbeidsbok eller datamaskin. Ved å ta hensyn til de spesifikke vanskene hos barn med AST kan man bidra til at det greier å konsentrere seg om samtalen og de oppgavene det får å løse. Som i de fleste intervensjoner for barn med AST og komorbid angst, spiller foreldrene en viktig rolle hjemme når det gjelder å formidle det sentrale innholdet i terapien. For tenåringen med AST vil det være viktig å sikre seg støtte fra foreldrene når det gjelder å finne personer i miljøet (lærer, terapeut) som kan opptre som veileder. Som veiledere bør foreldrene (og andre) passe på å hjelpe barnet til å se forskjellen mellom reell frykt - eller falsk alarm. Reaven (2011) gir følgende anbefalinger om hvordan KAT-terapeuten kan arbeide med barnets foreldre: Underliggende angstproblem. Denne erkjennelsen vil for mange familier være en ny måte å se mange års motstand og atferdsproblemer på - at barnets atferd er direkte knyttet til dets underliggende angst. Påkjenning. Det er en påkjenning å være foreldre til barn med AST, og det er viktig å gi foreldrene muligheter for å sette ord på de mange bekymringer de har overfor det engstelige barnet sitt. Slik kan klinikere også få informasjon om forhold som virker inn på familien i forbindelse med frykt og angst hos barnet. Oppmerksomhet rundt foreldrestil. Som følge av de sosiale samspillproblemene som barn med AST sliter med, kan foreldrene ha utviklet en for beskyttende oppdragelsesstil. Distinksjonen mellom sunn og overdreven beskyttelse kan være enda mer kritisk for foreldre med tenåringer, da en primær utviklingsoppgave for både foreldre og tenåring er å oppnå økt uavhengighet og frigjøring. Å arbeide med foreldrene om å gi slipp på barnet sitt er vanskelig, men det vil profitere på å få ta sine beslutninger og erfare sin egen suksess eller eventuelle fiasko. Tenåringens erfaringer som negativ læring, fiasko og avvisning kan gjøre at de føler seg avvist når de prøver å etablere nye vennskap. Mangel på interesse og motivasjon for å delta i vanlige dagligdagse aktiviteter kan være uttrykk for frykt og angst. Foreldrene er oftest klar over at tenåringen deres blir avvist av jevnaldrende, og dette kan oppleves som smertelig og kan forårsake pessimisme med tanke på fremtiden. Det er viktig å erkjenne disse faktorene, ta seg tid og legge opp til en langsom progresjon, både for foreldre og tenåring. Det man ikke oppnådde. Foreldre til engstelige tenåringer med AST kan ha en tendens til å fokusere på det de ikke har oppnådd, og de kan fremstå overdrevent kritiske og emosjonelle. Å overfokusere på svake sider vil mest sannsynlig være lite produktivt, men kan derimot forsterke en negativ hold- 18

ning. Terapeuten bør oppmuntre barn, tenåringer og foreldre til å bli klar over sin egen styrke og sine evner og bygge på disse. Utviklingsnivå og kognitive særtrekk Språket man bruker bør være presist og konkret og matche barnets kognitive utvikling og språknivå. Barnets svikt i evne til innlevelse i eget og andres sinn bør tas hensyn til og trenes. Kommentarer Selv om det ikke angitt noen nedre aldersgrense for KAT, bør metoden tilpasses barnets utviklingsnivå og kognitive stil, slik at man ikke snakker over hodet på barnet eller ungdommen. I verste fall kan man risikere å ta bort motivasjonen for å delta i terapien. Når det gjelder språk og kommunikasjon, må man ta barnets mentaliseringsproblemer i betraktning (Kaland mfl., 2002; Senju mfl., 2009). Noen kan til en viss grad mentalisere, men de gjør det ikke spontant. De trenger derfor tilskyndelser (prompts) for å kunne svare på sentrale spørsmål som stilles (Kaland mfl., 2011). Svikt i evnen til å tolke mentale tilstander kan resultere i at barnet med AST feiltolker det som sies eller skrives. Dessuten bruker de høytfungerende ofte lengre tid enn typiske utviklede personer med å prosessere sosial informasjon (Kaland, Smith & Mortensen, 2007). Det betyr at man bør gi dem tid slik at de kan få den tid de tregner for si det de ønsker. Komplekse og abstrakte begreper bør formidles på enkle og konkrete måter. Metaforer, ironiske bemerkninger eller idiomatiske uttrykk bør vanligvis unngås, i hvert fall i første omgang og inntil man eventuelt begynner å lære slike inntrykk eksplisitt. Barn med AST kan ha svakt arbeidsminne, dårlig evne til planlegging, særlig relatert til tid, og problemer med å fullføre oppgaver på hensiktsmessige måter (Ozonoff mfl., 2002). En skriftlig oversikt over emner og aktiviteter vil derfor hjelpe barnet med AST til å vite hva det skal gjøre, og hva som forventes av det i en gitt situasjon. Dette har særlig relevans når det gjelder hjemmeoppgaver. En oversikt vil også gjøre det lettere å skifte mellom aktiviteter og bidra til at KAT-timen blir mer forutsigbar; dette kan bidra til å redusere angsten. Man bør være oppmerksom på at en del høytfungerende personer med AST kan imponere tilhørerne med et velutviklet vokabular og avanserte formuleringer. Slik kan de av og til gi inntrykk av at de kan mer enn det de faktisk kan. Deres reseptive språk, det språket de oppfatter, kan være betydelig dårligere enn det talte. Av den grunn kan det tenkes at de i realiteten ikke får med seg det terapeuten sier, selv om de kan gi skinn av at de har forstått det som ble sagt (Koning & Magill-Evans, 2001). For å sjekke om barnet har oppfattet informasjonen, kan man stille kontrollspørsmål, der man spør om han eller hun kan sammenfatte sentrale deler av innholdet. Loggføring over sentrale emner i KATtimen er også å anbefale. 19

Å lære om egne følelser lære å tolke egne følelser og å gradere dem lære sosial kompetanse gjennom bruk av tegneserier og sosiale historier Klinisk erfaring tilsier at det kan være spesielt vanskelig for personer med AST å regulere tanker, følelser og atferd (Attwood, 2006). Dette kan komme til uttykk ved at de mangler føleord i sitt vokabular og derfor har vanskelig for å differensiere mellom forskjellige typer følelser og følelsenes intensitet (Donoghue mfl., 2010). Bjåstad (2011) påpeker at får de i oppgave å velge følelsesuttrykk på en skala fra 0 til 10, velger mange enten 0 eller 10. Barnet bør derfor få gradere intensiteten av følelsene sine, slik at det lærer at man kan ha følelser som tilsvarer 3, 6 eller 8 på en følelsesskala. KAT-kassen er her et egnet hjelpemiddel med tanke på å hjelpe barn å identifisere følelser og til å bli mer bevisst på ulike grader av dem (Callesen, Nielsen & Attwood, 2005). Gjennom å arbeide med materialet i KAT-kassen kan barnet få hjelp til å bli bevisst på egne følelser og lære å identifisere forskjellige typer emosjonelle tilstander som angst, tristhet, glede, stolthet og sinne. Heftet Å utforske følelser (Attwood, 2009) er også nyttig, og her dreier det seg om trening som er spesielt tilrettelagt for personer med AST. Følgende kasusbeskrivelse viser hvordan en person med AST kan få hjelp til å tolke ansiktsuttrykk og kroppsspråk, lære om ulike følelser og grader av disse og lære hvordan følelsene er knyttet til ulike aktiviteter på skolen: Per skal velge ansikter fra KAT-kassen (Callesen mfl., 2005) som representerer grader av følelser. Han får hjelp av en terapeut og av foreldrene sine, noterer ned sin erfaring med disse følelsene og knytter dem til spesielle aktiviteter i løpet av dagen. Ved hjelp av ansiktene i KAT-kassen forstår han bedre sine egne følelser og kan identifisere sitt emosjonelle mønster. Han fører logg, og av den lærer han at han blir engstelig av ustrukturerte pauser på skolen. Derimot blir han glad når han kan sitte foran datamaskinen. Når det oppstår forandringer, uventede hendelser og brudd på rutiner, blir han sint og redd. Over tid lærer han å vurdere intensiteten i hver følelse. Tverrfaglig samarbeid, eksempelvis mellom logoped, lærer og barnets foreldre og øvrig familie, er fordelaktig - fordi det er viktig at barnet med AST blir eksponert for sosiale situasjoner der det får trent nye ferdigheter i praksis (Wood mfl., 2009). Etablerte strategier og metoder som kan brukes på kreative måter innenfor en KAT-ramme, er tegneseriesamtaler og sosiale historier (Gray, 1998). En tegneseriesamtale dreier seg om å tegne en hendelse, der strekfigurer representerer forskjellige personer. Snakke- og tenkebobler representerer ord og tanker for at personen skal kunne gjenkjenne tankene, følelsene og intensjonene. En utdypende sosiale historie om hva en følelse er, kan også være effektiv: 20

Hva er en følelse? Følelser handler om hvordan vi føler oss. Vi har mange slags følelser. Å være glad er en følelse. Vi kan være litt glad eller kjempeglad. Når vi er glad, smiler eller ler vi ofte. Å være glad er en god følelse. Å være lei seg er også en følelse. Vi kan være litt lei oss eller veldig lei oss. Når man er lei seg, får man ofte lyst til å gråte. Da har man vonde følelser. Noen ganger når man er lei seg, kan det være godt å få være litt for seg selv. Andre ganger trenger vi noen å snakke med. Når vi får snakke med noen vi kjenner godt, får vi det ofte bedre. Å ta i bruk barnets sterke sider Trekke veksler på personenes spesielle interesser og sterke sider. Dette kan virke sterkt motiverende for læring av nye ferdigheter. Lag oversikt over enkle, logiske og konkrete regler som kan anvendes i ulike situasjoner. Kommentarer De sterke sidene hos personer med AST bør kartlegges og tas med i beregningen når oppgaver tilrettelegges. For å trekke veksler på personenes spesielle interesser og sterke sider kan bruk av datamaskiner virke motiverende for mange, også fordi mange er flinke med data. Bilder, illustrasjoner, tegneserier, spill, gjetteleker, dukker og fortellinger er også relevant å bruke overfor denne målgruppen (Attwood, 2006). Hos mange med AST, og særlig innenfor AS-gruppen, er regning og matematikk populære emner. Daniel Tammet, som har AS, har utviklet en lidenskapelig interesse for tall (Attwood, 2006, s. 187): Jeg elsker tall. Det er ikke bare en intellektuell eller nerdete sak, for jeg føler at jeg har en emosjonell tilknytning til og en forkjærlighet for tall. Jeg mener dette er menneskelig på samme måte, som når en dikter gjennom en metafor menneskeliggjør en elv eller et tre. I min verden får jeg en følelse av tall som noe personlig. Tallene er mine venner. Eksepsjonelle ferdigheter på et spesielt område kan eventuelt legge grunnlaget for høyere utdanning innenfor dette emnet. En del personer med AST har også interesse for vitenskap eller science fiction (Sofronoff mfl., 2005). Skrevne tekster kan brukes til å minne personer med AST om å praktisere ferdigheter som lett kan generaliseres til hverdagslige situasjoner. Man kan også kommunisere gjennom å bruke et digitalkamera til å fotografere dagligdagse situasjoner og samtale om dem. En pensumbok, pluss en arbeidsbok som omhandler sosiale relasjoner, kan brukes til å gi hjemmeoppgaver gjennom KAT-perioden (Weiss & Lunsky, 2010). Valg av bok vil være avhengig av personens funksjonsnivå. Barn med AST har vansker med å se ting i sammenheng (Happé, 1999) og med å avklare et problem, tenke nye, alternative tanker eller endre oppfatning (Attwood, 2006). Av den grunn kan det være nødvendig for terapeuten å praktisere en mer direkte tilnærming og gi konkrete alternativer, støttet av logiske fakta. Noen ganger kan enkle, logiske og konkrete regler ha 21

vel så stor effekt som å få presentert nye og utfordrende tanker (Reaven & Hepburn, 2003). Noen barn med AS er ofte intelligente og tenker logisk. De kan derfor respondere godt på en for-og-imotsamtale, der et saksforhold kan være sant eller tvilsomt (Attwood, 2006). Forhold som er relatert til statistisk risiko i en bestemt situasjon, kan gi objektiv informasjon som på en effektiv måte kan utfordre barnets litt sære oppfatninger om et saksforhold. Her kan internett nevnes som en god kilde til saklig informasjon. På oppdagelsesferd i den sosiale verden Tren sosiale ferdigheter i naturalistiske situasjoner. Kognitiv omstrukturering, dvs. å hjelpe barnet til å reflektere over egne tanker og til å stille spørsmål ved noen av sine nåværende oppfatninger. Praktiser rollespill for å hjelpe personen til å utforske hvordan han eller hun kan komme til å føle, tenke og handle i bestemte sosiale situasjoner. Kommentarer Tradisjonell trening i sosiale ferdigheter overfor personer med AST har ofte bestått i å øve sosiale ferdigheter i tenkte situasjoner. I KAT bør man legge vekt på øvelser i mest mulig naturalistiske settinger, kombinert med samtaler om hvordan man kan håndtere sosiale utfordringer: Jane ble henvist til KAT for depressive symptomer og angst. Som en intelligent 17-åring trivdes hun med fagene på skolen. Hun var særlig flink i matematikk, fysikk og til å huske og organisere fakta på en systematisk måte. Imidlertid manglet hun sosiale relasjoner og følte seg ensom og isolert. I løpet av utredningen ble det klart at hun ikke visste hvordan hun skulle vise interesse for andre mennesker. Et opplegg som gikk ut på å tenke på andre og på seg selv (Winner, 2002) hjalp Jane til gradvis å akseptere at det å utvikle vennskap, det er en gjensidig prosess, som krever noe av en selv. Hun noterte i en arbeidsbok og lærte å huske detaljer som hadde tilknytning til de andre elevene i klassen. Gjennom denne prosessen lærte hun å vise mer interesse for andre, samtidig som følelsen av ensomhet og isolasjon ble redusert. Dette er et eksempel på hvordan atferdsmessig endring kan gi en kognitiv omstrukturering og en mer rasjonell oppfatning av fenomener i omgivelsene. Hos mange barn med AST kan praktiske erfaringer, i tillegg til en teoretisk tilnærming, være effektivt. Ikke minst er læring ved gjøring viktig; gjennom praksis får barnet mulighet til å teste sine oppfatninger: 12 år gamle George, som har diagnosen AS, hadde en forestilling om at dersom han spurte læreren om hjelp, ville læreren le av ham og tro at han var dum. Hans strategi om å la være å stille spørsmål, resulterte bare i mer frustrasjon og angst. Etter å ha rollespilt situasjonen med terapeuten og moren sin i KAT-timen, greide han å finne noen lærere på skolen som han kunne spørre om hjelp. Over tid lærte han at lærerne tok spørsmålene hans på alvor. Blant en rekke teknikker som brukes 22

til å lette prosessen med å undersøke den sosiale verden, er den sokratiske jordmorkunsten, dvs. spørsmål som gir hint om hva som er det korrekte svaret. Gjennom denne prosessen kan barn med AST få ny informasjon, som kan utfordre deres nåværende og ofte rigide tankesett. De kan også oppmuntres til å reflektere over og stille spørsmål ved sin oppfatninger. Slik kan det få et nytt perspektiv på sine antakelser og komme frem til alternative måter å tenke og handle på. Evnen til abstrakt tenkning varierer innenfor autismespekteret, og ikke alle med AST vil ha nytte av den sokratisk metoden (Reaven & Hepburn, 2003). Attwood (2004) anbefaler, særlig overfor jenter med AS, å rollespille en person man beundrer. Diane Willey Holliday (1999) beskriver hvordan hun bedret sine sosiale ferdigheter ved å observere, imitere og rollespille kjente personer. Rollespill kan være verdifullt, særlig for barn med AS, og det gir mulighet for å praktisere nye, sosiale ferdigheter. Denne forfatteren har god erfaring med å rollespille sosiale situasjoner sammen med voksne personer innenfor autismespekteret, idet man gjennom å spille aktuelle sosiale situasjoner, kan lære direkte hvordan man konkret kan handle i disse situasjonene. Barn og ungdom som er rigide i sin atferd, synes å ha god nytte av rollespill. Motivasjon er en viktig faktor når man arbeider med barn med AST eller med typisk utviklede barn generelt. Terapeuten trenger derfor å sikre seg at KAT blir praktisert på måter som virker motiverende. Barnets spesielle interesser kan representere sterkt motiverende krefter og kan slik være en kongevei til læring og utvikling (Safran, Safran & Ellis, 2003; Winter-Messiers, 2007). Endelig bør en annen viktig faktor nevnes, nemlig humor. Humor kan spille en viktig rolle i terapien selv om personer med AST kan synes det er vanskelig å forstå verbale og mer abstrakte former for humor. Man bør likevel prøve seg forsiktig frem etter hvert som man lærer personen å kjenne. Humor, sier Elisabeth Newzon (1993), kan fungere som smørolje når det gjelder å øke tankefleksibiliteten hos personer med AST. Sammenfatning I denne artikkelen har jeg presentert en modifisert versjon av kognitiv atferdsterapi overfor engstelige barn med AST. Viktige elementer i KAT er å sette seg realistiske mål, være konkret og tydelig overfor barnet og ungdommen og klargjøre hvem som er involvert i terapiprosessen. At barnets foreldre deltar i terapien blant annet for at nye ferdigheter kan trenes utenfor terapisituasjonen og generaliseres til andre områder i barnets liv er av avgjørende betydning. Barnets utviklingsnivå og kognitive særtrekk må tas i betraktning gjennom at språket man bruker overfor barnet, er presist og konkret og matcher barnets kognitive utvikling og språkforståelse. Barnets sosialkognitive svikt, som blant annet kommer til uttrykk gjennom svak i evne til innlevelse i eget og andres sinn, bør utredes og trenes på i sosiale settinger. Et annet aspekt er å lære barnet å tolke egne 23

24 følelser og lære sosial kompetanse gjennom bruk av tegneserier, sosiale historier og gjennom rollespill. Barn med AST bør få utfolde sine sterke sider, ofte gjennom sine spesielle interesser, som også er viktige motivasjonsfaktorer. Begivenheter i barnets hverdag bør reflekteres, blant annet gjennom å se sammenhengen mellom tanker, følelser, kroppslige fornemmelser og atferd. Barnet trenger også hjelp til å få i gang refleksjonen over sine egne og andres oppfatninger og til å begynne å stille spørsmålstegn ved sine ofte rigide tankeprosesser. Barnet med AST trenger også å lære logiske og konkrete regler som det kan ta i bruk i naturalistiske settinger. Greier barn og ungdom med AST tilegne seg et litt skrått blikk på verden, kan det virke positivt på den mentale fleksibiliteten. Litteraturliste American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4. reviderte utgave). Washington, DC: Forfatteren. Beck, A. T. (1993). Cognitive therapy: Past, present, and future. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 194-198. Bellini, S. (2004). Social skill deficit and anxiety in high-functioning adolescents with autism spectrum disorders. Focus on Autism and Other Developmental Disabilities, 19, 78 86. Bellini, S. (2006). The development of social anxiety in adolescents with autism spectrum disorders. Focus on Autism and Other Developmental Disorders, 21, 138 145. Bradley, E. A., Summers, J. A., Wood, H. H. & Bryson, S. E. (2004). Comparing rates of psychiatric and behavior disorders in adolescents and young adults with severe intellectual disability with and without autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 34, 151-162. Callesen, K., Møller-Nielsen, A. & Attwood, T. (2005). KAT-kassen. Kognitiv-affektiv trening. København: CAT-kit.com. Cardaciotto, L. & Herbert, J. D. (2004). Cognitive behavior therapy for social anxiety disorder in the context of Asperger s syndrome: A single-subject report. Cognitive and Behavior Practice, 11, 75-81. Carter, A., Davis, N., Klin, A. & Volkmar, F. (2005). Social development in autism. I F. Volkmar, R. Paul, A. Klin & D. Cohen (red.), Handbook of autism and pervasive developmental disorders (ss. 312-334) Hoboken, NJ, Wiley. Chalfant, A. M., Rapee, R. & Carroll, L. (2007). Treating anxiety disorders in children with high functioning autism spectrum disorders: A controlled trial. Journal of Autism and Developmental Disorders, 37, 1842-1857. Donoghue, K., Stallard, P. & Kucia, J. (2011). The clinical practice of cognitive behavioural therapy for children and young people with a diagnosis of Asperger s syndrome. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 16, 89 102. Drahota, A., Wood, J. J., Sze, K. M. & van Dyke, M. (2011). Effects of cognitive behavioral therapy on daily living skills in children with high-functioning autism and concurrent anxiety disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 41, 257-265. Dubin, N. (2010). Asperger syndrom og mobbing. Strategier og løsninger. Oslo: Kommuneforlaget. Farrugia S. & Hudson J. (2006). Anxiety in children with Asperger syndrome: Negative thoughts, behavioral problems, and life interference. Focus on Autism and Other Developmental Disabilities, 21, 25 35. Fitzgerald, M. (2005). The genesis of artistic creativity. Asperger s syndrome and the arts. London: Jessica Kingsley Publishers. Frith, U. (1992). Autisme. En gådes afklaring. København: Hans Reitzels forlag. Gaus, V. (2007). Cognitive-behavior therapy for adults Asperger syndrome. New York: Guilford Press. Ghaziuddin, M. (2005). Mental health aspects of autism and Asperger syndrome. London. Jessica Kingsley Publishers. Gillberg, C. (1991). Clinical and neurobiological aspects of Asperger syndrome in six family studies. I U. Frith (red.), Autism and Asperger Syndrome (ss. 122-146). Cambridge: Cambridge University Press. Gillberg, C. (1998). Barn, ungdom og voksne med Asperger syndrom. Normale, geniale,

Nerder? Oslo: Ad Notam, Gyldendal. Gillberg, C. & Billstedt, E. (2000). Autism and Asperger syndrome: Coexistence with other clinical disorders. Acta Psychiatrica Scandinavica, 102, 321 330. Green, J., Gilchrist, A, Burton, D. & Cox, A. (2000). Social and psychiatric functioning in adolescents with Asperger syndrome compared with conduct disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders, 30, 279 293. Greenaway, R. & Howlin P. (2010). Dysfunctional attitudes and perfectionism and their relationship to anxious and depressive symptoms in boys with autism spectrum disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 40, 1179-1187. Greig, A. & MacKay, T. (2005). Asperger s syndrome and cognitive behavior therapy: New applications for educational psychologists. Educational and Child Psychology, 22, 4-15. Happé F. (1999). Autism: Cognitive deficit or cognitive style? Trends in Cognitive Sciences, 3, 216-222. Heinrichs, R. (2003). Perfect targets. Asperger syndrome and bullying. Practical solutions for surviving the social word. Kansas: Autism Asperger Publishing Company. Hermelin, B. (2001). Bright splinters of the mind. A personal story of research with autistic savants. London: Jessica Kingsley Publishers. Hofvander, B., Delorme, R., Chaste, P., Nydén, A., Wentz, E., Ståhlberg, O., Herbrecht, E., Stopin, A., Anckarsäter, H., Gillberg, C., Råstam, M. & Leboyer, M. (2009). Psychiatric and psychosocial problems in adults with normal intelligence autism spectrum disorders. BMC Psychiatry,http:// www.biomedcenral.com/1471 244X/9/35 Kaland, N., Mortensen, E. L. & Smith, L. (2011). Social communication impairments in children and adolescents with Asperger syndrome: Slow response time and the impact of prompting. Research in Autism Spectrum Disorders, 5, 1129-1137. Kaland, N., Møller-Nielsen A., Callesen, K., Mortensen, E. L., Gottlieb D. & Smith, L. (2002): A new advanced test of theory of mind: Evidence from children and adolescents with Asperger syndrome. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 43, 517-528. Kaland, N., Smith, L., & Mortensen, E. L. (2007). Response times of children and adolescents with Asperger syndrome on an advanced test of theory of mind. Journal of Autism and Developmental Disorders, 37, 197 209. Kopp, S. & Gillberg, C. (2003). Swedish child and adolescent psychiatric out-patient: A five-year cohort. European Child and Adolescent Psychiatry, 12, 30 35. Lang, R., Regester, A., Lauderdale, S., Ashbaugh, K. & Haring, A. (2010). Treatment of anxiety in autism spectrum disorders using cognitive behaviour therapy: A systematic review. Developmental Neurorehabilitaion,13, 53-63. Leyfer, O. T., Folstein, S. E., Bacalman, S., Davis, N. O., Dinh, E., Morgan, J., Tager- Flusberg, H. & Lainhart, J. E. (2006). Comorbid psychiatric disorders in children with autism: Interview development and rates of disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 36, 849 861. Lugnegård, T., Hallerbäck, M. U. & Gillberg, C. (in press). Psychiatric comorbidity in young adults with a clinical diagnosis of Asperger syndrome. Research in Developmental Disabilies doi:10.1016/j.ridd.2011.03.025 McCrory, E., Henry, L. A. & Happé, F. (2007). Eye-witness memory and suggestibility in children with Asperger syndrome. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 48, 482-489. Meyer, J. A., Mundy, P., Vaughan, A. H. & Durocker, J. S. (2006). Social attribution processes and comorbid psychiatric symptoms in children with Asperger syndrome. Autism, 10, 383-402. Myles, S. B. & Simpson, R. (2001). Effective practices for students with Asperger syndrome. Focus on Exceptional Children, 34, 1-14. Ozonoff, S., Dawson, G. & McPartland, J. (2002). A parent s guide to Asperger syndrom and high-functioning autism. How to meet the challenges and help your child thrive. New York: Guildford Press. Puleo, C. M. & Kendall, P. C. (2011). Anxiety disorders in typically developing youth: Autism spectrum symptoms as a predictor of cognitive-behavioral treatment. Journal of Autism and Developmental Disorders, 41, 275-86. Reaven, J. A. (2009). Children with highfunctioning autism spectrum disorders and co-occurring anxiety symptoms: Implications for assessment and treatment. Journal for Specialists in Pediatric Nursing, 14, 192-199. 25

Reaven, J. A. (2011). The treatment of anxiety symptoms in youth with highfunctioning autism spectrum disorders: Developmental considerations for parents. Brain Research, 1380, 255-263. Rogers, S. & Ozonoff, S. (2005). Annotation: What do we know about sensory dysfunction in autism? A critical review of the empirical evidence. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 46, 1255 1268. Russell, E. & Sofronoff, K. (2005). Anxiety and social worries in children with Asperger syndrome. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 39, 633-638. Senju, A., Southgate, V., White, S. & Frith, U. (2009). Mindblind eyes: An absence of spontaneous theory of mind in Asperger syndrome. Science, 325, 883-885. Simonoff, E., Prickles, A., Charman, T., Chandler, S., Loucas, T. & Baird, G. (2008). Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders: Prevalence, comorbidity, and associated factors in a population-derived sample. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 47, 921-929. Sofronoff, K., Attwood, T. & Hinton, S. (2005). A randomised controlled trial of a CBT intervention for anxiety in children with Asperger syndrome. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 46, 1152-1160. Söderström, H., Råstam M. & Gillberg, C. (2002). Temperament and character in adults with Asperger syndrome. Autism, 6, 287 297. Sze, K. M. & Wood, J. J. (2007). Cognitive behavioural treatment of comorbid anxiety disorders and social difficulies in children with high-functional autism. A case report. Journal of Contemporary Psychotherapy, 37, 133-143. Tager-Flusberg, H. (2003). Exploring the relationship between theory of mind and social-communicative functioning in children with autism. I B. Repacholi & V. Slaughter (red.), Individual differences in theory of mind. Implication for typical and atypical development (ss. 197-212). New York: Psychology Press. Tse, J., Strulovich, J., Tagalakis, V., Meng, L. & Fombonne, E. (2007). Social skills training for adolescents with Asperger syndrome and high-functioning autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 37, 1960-1968. Volkmar, F. R. & Wiesner, L. A. (2009). A practical guide to autism. What every parent, family member, and teacher needs to know. Hoboken, NJ: Wiley. Walker, A. & Fitzgerald, M. (2006). Unstoppable brilliance. Irish geniuses and Asperger s syndrome. Dublin: Liberties Press. Walkup, J., Albano, A., Piacentini, J., Birmaher,B. Compton, S., Sherill, JT., Ginsburg, G. S., Rynn, M. A., McCracken, J., Waslick, B., Iyengar, S., March, J. S.,& Kendall, P. C. (2008). Cognitive-behavioral therapy, sentraline, or a combination in childhood anxiety. New England Journal of Medicine, 359, 2753-2766. White, S. W., Albano, A. M., Johnson, C. R., Casary, C., Ollendick, T., Klin, A., Oswald, D. & Scahill, L. (2010). Development of a cognitive-behavioral intervention program to treat anxiety and social deficit in teens with high-functioning autism. Clinical Child and Family Psychology Review, 13, 77-90. White, S. W., Ollendick, T., Scahill, L., Oswald, D., Albano, A. M. (2009). Preliminary efficacy of a cognitive-behavioral treatment program for anxious youth with autism spectrum disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 39, 1652-1662. Winter-Messiers, M. A. (2007). From tarantulas to toilet brushes. Understanding the special interest areas of children and youth with Asperger syndrome. Remedial and Special Education, 28, 140 152. Wood, J. J., Drahota, A., Sze, K., van Dyke, M., Decker, K., Fujii, C., Bahng, C., Renno, P, Wei-Chin, H. & Spiker, M. (2009). Brief Report: Effekt of cognitive behavior therapy on parent-reported autism symptoms in school-age children with high-functioning autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 39, 1608-1612. Wood, J. J., Drahota, A., Sze, K., Har, K., Chiu, A., Langer, D. D. (2009). Cognitive behaviour therapy for anxiety in children with autism disorders: A randomized, controlled trial. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 50, 224-234. World Health Organization (1993). The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders. Diagnostic criteria for research. Geneva: Forfatteren. nils.kaland@hil.no 26