Saksframlegg til styret Møtedato: 18.12.14 Sak nr: 076/2014 Sakstype: Orienteringssak Saksbehandler: Torgeir Grøtting Nasjonale kvalitetsindikatorer 2. tertial 2014 Vedlegg: Ingen Hensikten med saken: I styremøtene i september og desember 2013 fikk styret presentert indikatorer knyttet til kreftforløpene brystkreft, lungekreft og tykk- og endetarmskreft for hhv 1. og 2. tertial 2013. Resultatene viste at Sykehuset i Vestfold ikke nådde målene om at for 80 % av pasientene skal det ta maksimalt 20 dager fra mottatt henvisning til oppstart behandling. Styret ba om å få forelagt tertialvise resultater etter hvert som de publiseres. Nasjonale kvalitetsindikatorer for andre tertial 2014 ble publisert 27. november i år. Forslag til vedtak: Styret tar saken til orientering. Tønsberg, 18.12.14 Stein Kinserdal administrerende direktør Side 1 av 8
Faktabeskrivelse: Helsemyndighetene ønsker at pasienter, pårørende, helsepersonell, ledere og politikere og befolkningen generelt skal få bedre kunnskap om kvaliteten på behandlingen i helsetjenesten. Samtidig er det ikke mulig å gi et objektivt mål på kvalitet. Høy overlevelse, kort ventetid på behandling, få sykehusinfeksjoner og god kommunikasjon mellom sykehusene, pasientens fastlege og helse- og omsorgstjenesten i kommunene er alle forhold som bidrar til den totale kvaliteten på helsetjenesten. En kvalitetsindikator er et indirekte mål, en pekepinn, som sier noe om kvaliteten på det området som måles. De nasjonale kvalitetsindikatorene som publiseres tre ganger i året er et sett av slike indirekte mål som skal måle hvorvidt helsetjenesten leverer kvalitet etter disse kriteriene. Indikatorene sier noe om både strukturer, prosesser og resultater innen tjenesten. Til sammen skal kvalitetsindikatorene si noe om den samlede kvaliteten innen utvalgte områder av helse- og omsorgstjenesten, og kan brukes for å overvåke kvaliteten på nasjonalt nivå, regionalt eller i det enkelte lokale sykehus. Direktøren har i saker om nasjonale kvalitetsindikatorer særlig fokusert de tre indikatorene for forløpstider kreft. I januar 2015 innføres standardiserte pasientforløp for kreft ved norske sykehus (Pakkeforløp for kreft). Formålet med pakkeforløp kreft er at kreftpasienter skal oppleve et godt organisert, helhetlig og forutsigbart forløp uten unødvendig ikke-medisinsk begrunnet forsinkelse i utredning, diagnostikk, behandling og rehabilitering. Innføringen av pakkeforløp kreft innebærer også at dagens politisk funderte krav til forløpstider kreft 80 % av pasientene skal ha startet behandling innen 20 dager - erstattes av sykdomsspesifikke krav som også varierer mellom type behandling pasienten skal ha. Til grunn for utarbeidelsen av pakkeforløpene, herunder forløpstidene, ligger fagspesifikke nasjonale handlingsprogrammer for diagnostikk, behandling og oppfølging. Startet behandling av tykktarmkreft innen 20 dager Indikatoren viser andel pasienter hvor behandling er startet innen 20 arbeidsdager etter at sykehuset mottok henvisning for tykktarmskreft. Målet er at 80 prosent av pasientene skal ha startet behandling innen 20 dager. Ved SiV fikk 60 prosent (24 av 40 pasienter) behandling for tykktarmkreft innen 20 dager i perioden mai til og med august 2014. Dette er en markert oppgang fra målingen for første tertial 2014 og er nesten tilbake på det høye nivået sykehuset oppnådde gjennom 2013. Side 2 av 8
På landsbasis fortsetter andelen pasienter med tykktarmkreft som fikk behandling i løpet av 20 virkedager å synke. Resultatet for andre tertial i år bekrefter trenden med lavere andel gjennom hele perioden fra 2010 til i dag (53 prosent i 2014, 57 i 2013 og 58 prosent i 2012 og i 2011 og 60 prosent i 2010). Startet behandling av lungekreft innen 20 dager Indikatoren viser andel pasienter hvor behandling er startet innen 20 arbeidsdager etter at sykehuset mottok henvisning for lungekreft. Målet er at 80 prosent av pasientene skal ha startet behandling innen 20 dager. Ved SiV fikk 50 prosent (fem av ti) behandling for lungekreft innen 20 dager i andre tertial. Dette er markert opp fra tilsvarende målingen i 2013 (33,3 prosent), men det er få pasienter som omfattes i denne indikatoren og en eller to pasienter gir store utslag. På landsbasis fikk 39 prosent av pasientene behandling for lungekreft innen 20 dager i samme periode. Også for denne indikatoren er resultatet for andre tertial 2014 lavere enn hva man har hatt gjennom hele perioden fra første tertial 2010 til i dag (44 prosent). Startet behandling av brystkreft innen 20 dager Indikatoren viser andel pasienter hvor behandling er startet innen 20 arbeidsdager etter at sykehuset mottok henvisning for brystkreft. Målet er at 80 prosent av pasientene skal ha startet behandling innen 20 dager. Ved SiV fikk 17 prosent (8 av 46) behandling for brystkreft innen 20 dager i perioden andre tertial 2014. Dette er en markert nedgang fra tilsvarende periode i 2013 og fra første tertial 2014. På landsbasis fikk 52 prosent behandling av brystkreft innen 20 dager i samme periode, en nedgang fra 58 prosent i samme perioden i 2013. For brystkreftforløpet har andelen på landsbasis aldri vært lavere siden oppstart av målingene i 2010. I sin omtale av denne indikatoren sier Helsedirektoratet følgende: Tallene dekker ikke hele utrednings- og behandlingsforløpet. For eksempel er ikke tiden fra røntgenundersøkelse til pasient blir henvist til sykehuset alltid medregnet. Det å måle en forløpstid for brystkreft som ikke inkluderer tiden fra røntgen til pasienten blir henvist til sykehuset, gir et mangelfullt bilde av den reelle forløpstiden for disse pasientene. I november 2012 endret SiV derfor praksis for hvordan dette registreres for å få i våre pasientadministrative systemer, slik at den tiden pasienten venter på røntgen eller ultralyd, det vil si ventetiden før diagnosen settes, inkluderes i den målte forløpstiden. Andel pasienter med behandling startet inne 20 virkedager, per tertial 2010-2014 Side 3 av 8
Median antall virkedager til start behandling, per tertial 2010-2014 Vurdering Tykktarmkreft Dette behandlingsforløpet er det arbeidet målbevisst og nitidig med i snart tre år. Det er gjennom hele denne perioden sett en økende andel pasienter som får behandling innen 20 virkedager for denne gruppen. Resultatet for første tertial 2014 var et brudd på den Side 4 av 8
positive trenden, og utløste arbeid med å revidere forløpet. Resultatet for andre tertial 2014 tyder på at arbeidet med forløpet er tilbake på rett spor. Monitoreringen av tykktarmkreftforløpet viser at den største utfordringen i forhold til å tilby pasienten behandling innen 20 virkedager, er å redusere tiden fra henvisningen er vurdert til pasienten utredes med colonskopi. Dette igjen har sin årsak i stor pågang av nyhenviste gastropasienter som presser tilgjengelig diagnostisk kapasitet. I de tilfellene det tar lengre tid enn optimalt fra mottatt henvisning til pasienten er på colonskopi, klarer ikke neste ledd i forløpet å kompensere dagene som er merforbrukt i det foregående ledd i forløpet. Arbeidet med å revidere forløpet for tykktarmkreft har løpt og løper langs tre spor: - SiV har vært i kontakt med helseforetakene Fonna og Vestre Viken, som begge har gode forløpstider på tykktarmkreft, for å hente lærdom derfra. Herunder bruken av innleggelse på hotelpost, med et mer konsentrert forløp. - Arbeidet med ventelister og ventetider i gastromedisin vil frigjøre diagnostisk kapasitet som vil påvirke forløpstidene også for tykktarmkreft. o Herunder kjøp av eksterne tjenester - Ytterligere forbedring av samspillet mellom medisin (diagnostikk) og kirurgi (behandling). Lungekreft Fem av ti lungekreftpasienter ved SiV fikk behandling innen 20 virkedager i andre tertial. Dette er en videreføring av en gledelig oppgang sammenliknet med 2013- tallene. Det er imidlertid viktig å være oppmerksom på at dette tallet inkluderer kun de lungekreftpasientene som får sin første behandling ved SiV. I og med at dette er få pasienter (fem pasienter første og ti i andre tertial) blir utslagene store. De fleste pasienter som får konstatert lungekreft overføres til Oslo Universitetssykehus (OUS) for operasjon der. Ventetiden for disse pasientene inngår i indikatoren for OUS, og ikke ved SiV. I september 2013 startet et arbeid for å analysere og gjennomgå pasientforløpet for lungekreftpasienter. Noe av det viktigste i dette arbeidet er fremdeles å få til bedre overganger mellom SiV og OUS, siden de aller fleste lungekreftpasientene behandles i Oslo. For de pasientene som får sin første behandling for lungekreften ved SiV, er utfordringen å få til gode overganger mellom diagnostikk og behandling internt. Brystkreft Man var forberedt på at det å inkludere tiden pasienten venter på røntgen eller ultralyd, det vil si ventetiden før diagnosen settes, i den målte forløpstiden ville medføre en reduksjon i antall pasienter som kommer innenfor den målsatte forløpstiden på 20 virkedager. Nedgangen var likevel større en forventet. Blant annet som følge av omleggingen av registreringspraksis, startet SiV før sommeren 2013 en gjennomgang og analyse av hele forløpet for brystkreftpasienter, fra henvisning sendes til pasienten er i gang med behandling. Målet med gjennomgangen var å få bedre oversikt over flaskehalser og kritiske overganger, samt utarbeide og iverksette tiltak som må til for å bli bedre. Side 5 av 8
Arbeidet har ikke gitt de resultatene man forventet, og andelen pasienter som fikk sin behandling innen 20 virkedager i andre tertial 2014, bekrefter negativ trend fra tredje tertial 2013. Arbeidet med behandlingsforløpet har vist at utfordringene er flere: - Arbeidet har avdekket behov for å styrke kapasiteten for alle personellgrupper på radiologi, særlig leger - Sårbarhet i forhold til kapasitet for mamma-endokrin kirurg - Marginal operasjonsstue kapasitet - Koordineringen av alle aktiviteter som skal ivaretas i forløpet Det er nå utarbeidet revidert pasientforløp for brystkreftpasienter, og det er ansatt nye radiografer og økt kapasitet på kontor. Samtidig har man økt tilstedeværelsen av radiologer på Brystsenteret. Direktøren fikk det nye pasientforløpet til godkjenning i ledermøtet 17.06.14. Foreløpige tall for september og oktober tyder på at den negative trenden er brutt. Kreftforløpene generelt Det har over tid nå vært jobbet mye med kreftforløpene for å bedre tilgjengeligheten for pasientene. Selv om arbeidet med forløpene har kommet ulikt langt og er startet opp på ulike tidspunkter, ser man noen felles utfordringer i forløpsarbeidet: - Arbeidet er arbeids- og tidkrevendekrevende - Data er ikke lett tilgjengelige - Man må langt inn i detaljene for hver pasient både for å fange riktige data og for å gjøre auditene - Man må avlære gamle rutiner og lære nye rutiner, både administrative og arbeidsflyt - Korrekt måling forutsetter korrekte registreringer og høy kvalitet på det pasientadministrative arbeidet (jf Glemt av sykehuset ) - Det er ingen quick-wins, bare hardt arbeid, som må til - Spesielt utfordrende fordi mange er involvert Samtidig er det et tankekors at man ikke ser resultater, eller ser mindre resultater enn hva man håpet og forventet, av alt arbeidet som er lagt ned i kreftforløpene. Enda større blir tankekorset når man ser at resultatene uteblir i de fleste foretakene og knapt nok er målbare på nasjonalt nivå: Side 6 av 8
SiV vil arbeide med å finne svar på kjernespørsmålet om hvordan det er mulig å legge så mye arbeid i et prosjekt med et tydelig definert mål uten at det skapes forbedring? - Er medisinens faglig utvikling og styring så sterkt frikoblet fra administrative linjer at autonomi og kultur medfører at man fortsetter som før uavhengig av hva politikere og eiere beslutter og byråkrater forsøker å operasjonalisere? - Skjer forbedringen på andre områder enn hva man måler? - Oppleves kvalitetsindikatorene og deres målsettinger som faglig irrelevante? - Skyldes fraværet av resultater byråkratiets manglende evne til å oversette hva kvalitetsindikatoren faktisk er ment å måle oversette fra politisk/administrativ rasjonalitet til faglig rasjonalitet? Dette er spørsmål som i stor grad er uavhengig av hvilket helseforetak man opererer innenfor. Uansett vil SiV i det fremtidig forbedringsarbeidet vie disse spørsmålene større oppmerksomhet. Andre indikatorer Det er en nasjonal målsetting at andelen pasienter med hoftebrudd som ikke er operert innen 48 timer, skal være så lav som mulig. Ved tidligere målinger har SiV hatt mindre gode resultater på denne indikatoren. I andre tertial piloterte man nytt forløp for denne pasientgruppen og resultatet for andre tertial er nå blant landets beste. I og med at gjennomsnittsalderen for denne pasientgruppen er 83 år, betyr dette resultatet at helsetilbudet til eldre pasienter er styrket. Side 7 av 8
En gang i året oppdateres indikatorene overlevelse 30 dager etter innleggelse. Statistikken skiller mellom overlevelse etter 30 dager for spesifikke sykdommer og overlevelse uavhengig av sykdomsgruppe. Den siste kalles for total overlevelse og også i 2013 hadde SiV signifikant høyere overlevelse enn landsgjennomsnittet. Indikatoren Reinnleggelser blant eldre 30 dager etter utskrivning har hatt stort fokus etter innføringen av samhandlingsreformen. Indikatoren ble første gang beregnet på data fra 2012 og nå da for 2013. Indikatoren viser sannsynligheten for reinnleggelser blant eldre 30 dager etter utksrivning. I 2012 hadde SiV noe høyere sannsynlighet for reinnleggelser enn snittet for Helse Sør-Øst og snittet for landet (16,1 versus hhv 15,8 og 15,3), I 2013 sank sannsynligheten for reinnleggelser både ved SiV og i Helse Sør- Øst, og pasientene ved SiV hadde lavere sannsynlighet for reinnleggelser enn andre pasienter i landet og i Helse Sør-Øst. Generelt Kvalitetsindikatorer får en stadig mer sentral plass i utviklingen av helsetjenesten. I en hverdag hvor pasientene og deres pårørende i økende grad forventer å være aktive deltakere i behandlingen av sin sykdom, inngår blant annet en forventning om å velge hvor man skal la seg behandle. Indikatorene utgjør en relativ stor andel av den samlede muligheten til å hente kunnskap om de ulike sykehusene. Til tross for dette har kvalitetsmålinger i helse- og omsorgssektoren vært, og er, et omstridt tema. Kritikken som reises mot de måleverktøyene som er utviklet er at kvalitetsindikatorene ikke måler faktisk kvalitet, at de i liten grad måler resultatet av behandlingen. Dette er innvendinger som oftest kommer fra sektoren selv. Samtidig er det god dokumentasjon på at hva fagfolk selv oppfatter som sentrale kvalitetsparametre, ikke nødvendigvis er de samme som pasienten, dens pårørende, befolkningen og politikere opplever som kvalitet. Innføringen av kvalitetsbasert finansiering, hvor foreløpig en liten andel av helseforetakenes inntekter er gjort avhengig av rapportering og resultater på 30 kvalitetsindikatorer, er et ytterligere bevis på kvalitetsindikatorenes stadig mer sentrale rolle i helsetjenesten. Også innføringen av Fritt behandlingsvalg vil mest sannsynlig forsterke kvalitetsindikatorenes plass i utformingen av sykehusenes tilbud. Med andre ord, arbeidet med å dokumentere kvalitet og pasientsikkerhet inkludert kommunisering av resultater på målinger, får en mer og mer sentral plass i spesialisthelsetjenestens utvikling. Side 8 av 8