Versjon 1.0 2013 BRUKERVEILEDER FOR UTVIKLING, KUNNSKAPSBASERING, REVIDERING OG FORVALTNING AV VEILEDENDE BEHANDLINGSPLANER I HSØ 1
INNHOLDSFORTEGNELSE 1.0 Innledning... 3 1.1 Målgruppe... 3 2.0 Kompetanse og hjelpemidler... 4 2.1 Behov for kompetanse... 4 2.2 Hjelpemidler ved utarbeidelse/revidering... 4 2.3 Metoderapport... 5 2.4 Referanser... 5 2.5 Kunnskapsbasere VBP... 5 2.6 Hvordan finne forskningsbasert kunnskap til VBP?... 6 3.0 Oppbygging av VBP... 10 3.1 Fremgangsmåte for utvikling og revidering av VBP... 10 3.2 Oppbygning... 10 3.3 Sykepleiediagnose - NANDA... 10 3.4 Mål... 11 3.5 Pasientressurs... 11 3.6 Sykepleietiltak - NIC... 11 3.7 Sykepleieforordning... 12 3.8 Formateringer i VBP... 13 4.0 Ferdigstilling... 14 4.1 Utarbeide ny VBP... 14 4.2 Revidere eksisterende VBP... 14 4.3 Ferdigstilling/godkjenning av VBP... 14 5.0 Navnsetting... 15 Referanseliste:... 17 Vedlegg:... 17 2
1.0 Innledning Hensikten med brukerveilederen er å sikre at veiledende behandlingsplaner (VBP) i Helse Sør- Øst (HSØ) utarbeides etter samme prinsipper. Det anbefales at man leser gjennom hele brukerveilederen før arbeidet påbegynnes. VBP er en preformulert oversikt over sannsynlige sykepleiediagnoser/problemer, mål og relevante sykepleietiltak/forordninger for en pasientgruppe. Den er en av grunnstrukturene i elektronisk dokumentasjon av sykepleie (EDS) i pasientjournalen, og et hjelpemiddel for å kvalitetssikre sykepleien og forenkle dokumentasjonsarbeidet. VBP skal gjenspeile sykepleieprosessen som problemløsende metode. VBP skal være en liste man kan velge fra, når man skal lage pasientens individuelle behandlingsplan. VBP skal være kunnskapsbasert dvs. inneholde forskningsbasert og erfaringsbasert kunnskap samt brukermedvirkning/kunnskap. En VBP er ikke en prosedyre. Brukerveiledningen ble første gang ferdigstilt juni 2008. Denne reviderte versjonen har blitt jobbet med i 2012 og 2013. Brukerveiledningen er godkjent av KDS undergruppe VBP, august 2013 Gruppen som har utarbeidet brukerveiledningen har bestått av: Navn Anita Øvre Dobloug Trine Lando Eli Torgrimsen Karina Egge Eirin Engebretsen Anne Karima Lindeberg Anne Marit Tiller Anne Marit Hagen Nina Odberg Aslaug Vassbotten Kristin Abrahamsen Karine Fjeld Johansen Foretak Sykehuset Innlandet Sykehuset Østfold Sørlandet Sykehus Akershus Universitetssykehus Akershus Universitetssykehus Sykehuset i Vestfold Lovisenberg Diakonale Sykehus Sykehuset Innlandet Sykehuset Telemark (deltatt på de tre siste møtene) Betanien Hospital Skien (deltatt på de tre siste møtene) Sykehuset Telemark (deltatt på de to siste møtene) Betanien Hospital Skien (deltatt på de to siste møtene) 1.1 Målgruppe Ressurspersoner i de enkelte foretak som skal utarbeide eller revidere VBP VBP/KDS koordineringsansvarlig/forvaltning Godkjennende instans 3
2.0 Kompetanse og hjelpemidler 2.1 Behov for kompetanse For å kunne utarbeide/revidere VBP, forutsettes kunnskaper om Aktuelt fagområde Klassifikasjonssystemene NANDA og NIC (se kap. 3) Kunnskapsbasering av sykepleiefaglig innhold (se kap. 2.5) 2.2 Hjelpemidler ved utarbeidelse/revidering Maler og skjema: PICO - skjema (vedlegg 1) Veiledende behandlingsplan: Mal (vedlegg 2) Metoderapport VBP: Mal (vedlegg 3) Veiledere: Metoderapport VBP: Brukerveileder/eksempel (vedlegg 4) NANDA- diagnoser med definisjoner sortert på funksjonsområder (vedlegg 5) NIC- tiltak sortert på funksjonsområder (vedlegg 6) Funksjonsområder - Somatikk/psykiatri (vedlegg 7) Internett/Intranett: Sykehusets prosedyrer og behandlingslinjer www.helsebiblioteket.no www.kunnskapsegget.no www.kunnskapsbasertpraksis.no Aktuelle kunnskapsbaserte prosedyreverk som f. eks PPS, Sykepleiehåndboka, Nasjonalt nettverk for fagprosedyrer www.fagprosedyrer.no Tidligere utarbeidede VBP fra eget/andre sykehus (Sharepoint) Bøker: Gordon M. (red.) NANDA Sykepleiediagnoser: Definisjoner & klassifikasjon 2001 2002, Philadelphia, USA; 2001. Norsk utgave, Akribe forlag; 2005 Dochterman JM (red.). Klassifikasjon av sykepleieintervensjoner (NIC). 4. utg, New York, USA; 2004. Norsk utgave, Akribe forlag; 2006 Akcley BJ, Ladwig GB. Nursing Diagnostic Handbook An evidence based guide to planning care. 9. utg. USA: Mosby; 2011. 905 s. 4
2.3 Metoderapport Hensikten med metoderapport er å beskrive prosessen og redegjøre for kunnskapsgrunnlaget rundt utarbeidelse av VBP. Metoderapporten som anbefales er basert på AGREE-verktøyet (1), et internasjonalt verktøy for å utvikle og vurdere retningslinjer. Den består i utgangspunktet av 23 punkter. I følge vedtak i hovedgruppe KDS skal punkt 1, 4, 7 og 13 fylles ut som et minimum. Det anbefales i tillegg å fylle ut pkt 2, 5, 8, 9 og 12, imidlertid oppfordres det til utfylling av hele rapporten. Utfylling av metoderapport beskrives flere steder i denne brukerveilederen, samt egen veiledning/eksempel (vedlegg 4) 2.4 Referanser Kunnskapsgrunnlaget (relevante funn fra litteratursøk og anvendte prosedyrer) synliggjøres som referanser i VBP. Alle referanser listes i referanselisten. Det anbefales å bruke Vancouver referansestil (2). Elementer som er støttet av innhentet forskning synliggjøres i VBP med tallreferanse i parentes bak. Gjelder samme referanse for alle forordninger under en NIC, setter man referansen etter NIC. Referanselista sorteres kronologisk (samme rekkefølge som de dukker opp i VBP). Eksempel: 3 3350 3250 Fremme Fremme hosting (1) hosting I referanselista skrives det slik: (1) Helsedirektoratet. Kols. Nasjonal faglig retningslinje og veileder for forebygging, diagnostisering og oppfølging. Oslo, Helsedirektoratet. November 2012. IS-nummer IS-2029. Tilgjengelig fra: http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/nasjonal-faglig-retningslinje-og-veileder-for-forebyggingdiagnostisering-og-oppfolging-av-personer-med-kols/documents/is-2029revidert.pdf 2.5 Kunnskapsbasere VBP Kunnskapsbasert praksis defineres i følge Nortvedt et al slik: Å utøve kunnskapsbasert praksis er å ta faglige avgjørelser basert på systematisk innhentet forskningskunnskap, erfaringsbasert kunnskap og pasientens ønsker og behov i den gitte situasjon (3) En VBP brukes for å understøtte beslutninger som blir tatt i praksis. Det er derfor viktig at sykepleiediagnoser, mål, tiltak og forordninger (se kap. 3) er kunnskapsbaserte. Det vil øke kvaliteten på VBP-en og dermed bidra til å sikre kvalitet på sykepleie i praksis. 5
Fig.1 www.kunnkapsbasertpraksis.no Forskningsbasert kunnskap Metoderapport pkt 7,8,9 Dette er forskning som kan besvare et spørsmål vi vil finne mer ut av. Forskning blir bl.a. publisert i vitenskapelige artikler som finnes i ulike databaser Erfaringsbasert kunnskap Metoderapport pkt 4,7,8,9 Dette er kunnskap fra utdanning, praksis, kurs i tillegg til rutiner, taus kunnskap, skjønn og klinisk blikk. Den kliniske erfaring anvendes også til å finne, vurdere og bruke forskningen. Brukerkunnskap Metoderapport pkt 5 Dette er pasientgruppens synspunkter, erfaringer og opplevelser. Man kan finne brukerkunnskap i kvalitativ forskning. Det finnes flere nettsider, for eksempel: http://www.nhs.uk/planner/yourhelath/page/realstories.aspx http://www.kunnskapsenteret.no/statestikkbanken http://www.patientslikeme.com/ Kontekst Metoderapport pkt 18, 22, 23 Kunnskap om kultur, forståelsesramme, ressurser, etiske forhold, politikk, økonomi, prioriteringer o.l. 2.6 Hvordan finne forskningsbasert kunnskap til VBP? For å finne forskning til en VBP, kreves det kunnskap om arbeidsmetoden. Det finnes flere nettsider som kan benyttes (se kap. 2.2) Bibliotektjenesten er også en ressurs. Det å kunnskapsbasere en VBP er en prosess som kan fremstilles slik: 6
Fig. 2 www.kunnskapsbasertpraksis.no Bruk metoderapporten underveis for å beskrive metoden/prosessen og redegjøre for kunnskapsgrunnlaget rundt utarbeidelse av VBP. 1. Refleksjon Reflekter over de ulike elementene i VBP-en: Hva skal vi søke mer kunnskap om? Still spørsmål ved diagnose, mål, og spesielt tiltak/ forordning. Er vi sikre på at dette stemmer, eller er det bare noe vi alltid har gjort? 2. Spørsmålsformulering Metoderapport pkt 2, 3 - Det kan søkes bredt (bakgrunnsspørsmål) Eks: Hva er best sykepleie til pasienter med KOLS? Da kan vi få svar på mange elementer i VBP-en. - Det kan søkes mer spesifikt (forgrunnsspørsmål). Eks. Hvordan opplever KOLS-pasienter å være avhengig av oksygen store deler av døgnet? Det kan være nyttig å bruke PICO-skjema (vedlegg 1) ved formulering av spørsmål. Slik kan du bygge opp spørsmålet i PICO-skjema: Patient/Problem Pasient Intervention Tiltak Comparison Sammenlikning Outcome Resultat KOLS-pasienter Lungerehabilitering Standardbehandling Lungekapasitet Livskvalitet Tungpust Det meste av litteraturen er publisert på engelsk, man må derfor oversette søkeordene til engelsk. For å finne engelske søkeord kan man bruke databasen SveMed+, trykte eller elektroniske ordbøker, Google oversetter, Wikipedia og lignende. Spørsmålsformuleringene kan deles opp etter hvilke type spørsmål det er, dette for å vite hvilke type forskning (design/metode) man skal søke etter: Kjernespørsmål Kunnskap om Foretrukket design Hvordan oppleves det? Erfaringer og holdninger Kvalitative metoder Hvor mange? Forekomst(prevalens) Tverrsnittsstudier Hvordan kan vi avgjøre om? Diagnose Tverrsnittsstudier med referansetest Hvordan går det? Prognose Kohortstudie Hvorfor får noen? Årsak (etiologi) Kohortstudie Kasus-kontrollstudie 7
Hva kan vi gjøre? Effekt av tiltak (behandling, forebygging, rehabilitering) Randomisert kontrollert studie Det er som oftest Effekt av tiltak eller Erfaringer og holdninger vi er ute etter i en VBP (nederste rad). Kjernespørsmålet noteres i PICO-skjemaet. 3. Litteratursøk Metoderapport pkt. 7, 8 Søk hjelp hos bibliotekar eller andre med relevant kompetanse. Helsepersonell har tilgang til viktige kilder til forskningsbasert kunnskap og retningslinjer via www.helsebiblioteket.no Søk etter forskningsbasert kunnskap, start alltid øverst i s-pyramiden og/eller kunnskapsegget for å få svar på spørsmålet: o Eksempel: Kunnskapsbaserte fagprosedyrer www.fagprosedyrer.no Praktiske prosedyrer for sykepleietjenesten (PPS) Sykepleiehåndboka o Kunnskapsbaserte kliniske retningslinjer www.helsedirektoratet.no www.helsebiblioteket.no : Nasjonale retningslinjer og internasjonale retningslinjer (Guidelines International Network (G-I-N), National Institute for Health and Clinical Exellence (NICE), National Guideline Clearinghouse (NGC)) o Kunnskapsbaserte kliniske oppslagsverk Nursing Reference Center Eks søk i McMaster PLUS: UpToDate BMJ Best Practice (eks søk i McMaster PLUS) Clinical Evidence o Kvalitetsvurderte systematiske oversikter Joanna Briggs Cochrane (kan søkes i McMasterPLUS) Dersom man ikke finner svar i de øverste nivåene på s-pyramiden, må man søke lengre nede i pyramiden. Denne forskningen er ikke kvalitetsvurdert, derfor kan det bli nødvendig med kritisk vurdering (se punkt 4) Søket må dokumenteres. Dersom bibliotekar har utført søket, dokumenterer hun/han søket på Mal for dokumentasjon av søk: http://www.helsebiblioteket.no/microsite/fagprosedyrer/metode-for-%c3%a5-lage-prosedyrer/maler-ogverkt%c3%b8y/_attachment/101082?_ts=134c7d9f485 4. Kritisk vurdering Metoderapport pkt. 9 Forskning høyt oppe i s-pyramiden er kvalitetsvurdert det er derfor ikke nødvendig med kritisk vurdering, mens forskning lenger ned i s-pyramiden (fra og med systematiske oversikter) må kvalitetsvurderes ved hjelp av sjekklister. Disse finnes blant annet på www.kunnskapssenteret.no. 5. Anvende Metoderapport pkt. 10, 11 Den forskning som er funnet vurderes opp mot egen erfaring og pasientens preferanser. Dette brukes som grunnlag for diagnoser, mål og tiltak m/forordninger i ny eller revidert VBP. 6. Evaluere Metoderapport pkt. 14,20 VBP-en iverksettes, evalueres underveis i praksis og revideres ved behov eller etter Foretakets retningslinje for revisjon. 8
Metoderapporten brukes gjennom hele prosessen som et hjelpemiddel til denne metoden, og fylles ut etter hvert. I tillegg kan man bruke lokale ressurspersoner/rådgivere som veiledere. 9
3.0 Oppbygging av VBP 3.1 Fremgangsmåte for utvikling og revidering av VBP Bruk Veiledende behandlingsplan: Mal eller den VBP som skal revideres. Sørg for kontinuerlig veiledning fra lokal rådgiver/veileder Etabler gjerne samarbeid med bibliotektjenesten tidlig i prosessen, eventuelt let etter aktuelle søk fra bibliotektjenesten gjort i henhold til nasjonal mal for litteratursøk for andre VBP/retningslinjer/fagprosedyrer. Disse ligger for eksempel tilgjengelig på: http://www.sykehusetinnlandet.no/omoss/avdelinger/bibliotektjenesten/litteratursok/sider/side.aspx: Utarbeidende enhet har ansvar for å innhente relevante, overordnede prosedyrer fra sykehusets kvalitetssystem Utarbeidende enhet har ansvar for å involvere/sørge for høring til aktuelle samarbeidspartnere (leger, fysioterapeuter, spesialister, brukerrepresentanter og liknende poster/spesialenheter). 3.2 Oppbygning En veiledende behandlingsplan består av: Sykepleiediagnoser (NANDA) Sykepleiemål Sykepleietiltak (NIC) og forordninger knyttet til disse Disse knyttes til aktuelle funksjonsområder. 3.3 Sykepleiediagnose - NANDA En sykepleiediagnose er et aktuelt pasientproblem/behov som sykepleietjenesten har et ansvar for å iverksette tiltak i forhold til. Den skal formuleres kortfattet, nøyaktig og presis. (4) DIPS ASA benytter sykepleiediagnoser basert på NANDA. Dette er standardformuleringer som ikke kan endres. DIPS ASA definerer sykepleiediagnose slik: begreper som blir brukt for å beskrive aktuelle og potensielle helseproblemer hos pasienter, familier eller samfunn. Diagnosene beskriver klinisk sykepleiepraksis på en standardisert måte. En NANDA-diagnose består av et diagnosebegrep som det er knyttet en unik kode til, en definisjon og karakteristika/relaterte faktorer. DIPS har lagt til rette for at man kan benytte NANDA-diagnoser i sykepleiedokumentasjonssystemet, ( ). Man kan registrere NANDA-diagnoser i dokumenter med pleieplanformat, og kan vise disse i Pleieplan/Behandlingsplan. Man kan også registrere NANDA-diagnoser ved å hente inn en veiledende behandlingsplan som man kan velge de NANDA-diagnosene som passer for den aktuelle pasienten. (www.dips.no) Ved utarbeidelse av VBP for bruk i DIPS, anbefales følgende fremgangsmåte: Bruk forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap og brukermedvirkning som grunnlag for utvelgelse av relevante sykepleiediagnoser/problemstillinger (NANDA) Tenk igjennom: Hvilke sykepleieproblem/behov ser vi ofte hos denne pasientgruppen og hva gjør vi med dem? Bruk NANDA og NIC-bøkene aktivt. Finn aktuelle NANDA, suppler med NANDA og NIC-heftene (vedlegg 5 og 6). For opplæring i bruk av NANDA og NIC-bøkene, kontakt lokal EDS forvaltning 10
Skriv ned sykepleiediagnoser som er relevante, NANDA-kode, samt nummer på funksjonsområde. Noen NANDA-diagnoser kan tilhøre flere funksjonsområder. Velg aktuelt funksjonsområde. Kun et funksjonsområde per diagnose/tiltak blir synlig i DIPS Les diagnosens definisjon for å sikre valg av rett NANDA Tenk både aktuelle problem/behov og potensielle problem/behov Enkelte NANDA-diagnoser dekker hverandre delvis. Vurder om noen diagnoser er overflødige, for eksempel dersom tiltakene er de samme i forhold til to eller flere sykepleiediagnoser. Det kan noen ganger være vanskelig å finne riktig NANDA-diagnose. Tenk pasientens problem/behov, ikke medisinsk diagnose. NANDA-diagnoser har generelle formuleringer. De må relateres til den aktuelle problemstillingen. Konkretiser i VBP, eller i pasientens behandlingsplan. For eksempel: 00047 Risiko for svekket hudkvalitet på grunn av immobilitet 00047 Risiko for svekket hudkvalitet relatert til: (spesifiser) 00047 Risiko for svekket hudkvalitet 3.4 Mål Det finnes per i dag ingen klassifikasjonssystem for sykepleiemål i DIPS. Målene skrives i fritekst og formuleres i presens/nåtid (har, er) og skal beskrive pasientens situasjon når målet er nådd. De knyttes til aktuelt funksjonsområde. De utarbeides på bakgrunn av innhentet forskningsgrunnlag, erfaringer med aktuell problemstilling og brukerpreferanser. Sykepleiemålene skal gi retning for handling, gi mulighet for evaluering og være en motivasjonsfaktor for både pasienten og pleieren (4). Det er ønskelig med mål/forventet resultat for alle sykepleiediagnoser i VBP-en. Det er nødvendig å presisere ønsket resultat for å kunne velge aktuelle tiltak og forordninger. Det kan være vanskelig å lage standard mål, de må ofte individualiseres i pasientens behandlingsplan. Eksempler: Føler seg trygg, ivaretatt og tilfredsstillende informert Opprettholder kroppsvekt på: (spesifiser) kilo Er selvhjulpen og oppegående med hjelpemidler innen: Dato: (spesifiser) Bevarer hel hud 3.5 Pasientressurs Pasientens ressurser kan forstås som pasientens styrker eller helseaktiva, og det er del av sykepleiers oppgave og hjelpe pasienten til å mobilisere disse styrkene. Det er viktig å ha fokus på dette i pasientens individuelle behandlingsplan. Da ressurser er sterkt individuelt er det uhensiktsmessig å ha disse i en VBP. 3.6 Sykepleietiltak - NIC DIPS ASA forklarer sykepleietiltak slik: NIC (Nursing Interventions Classification) er et klassifikasjonssystem for sykepleietiltak. Et NIC-tiltak består av et hovedbegrep som det er knyttet en unik kode til, en definisjon og en rekke tilknyttede sykepleiehandlinger/forordninger som er de konkrete aktivitetene pleieren gjør for å utføre NIC-tiltaket. ( ) Til NIC-tiltak kan man knytte sykepleieforordninger (www.dips.no) 11
Et tiltak kan være relevant i forhold til flere av sykepleiediagnosene, men skal registreres kun en gang i VBP. Forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap og brukermedvirkning skal ligge til grunn for utvelgelse av NIC For å velge relevante NIC, anbefales følgende fremgangsmåte: Start med den første valgte NANDA. Benytt NIC-boka del 4, som viser NANDA med kobling til foreslåtte NIC. Listen Foreslåtte sykepleieintervensjoner ved problemløsning viser relevante NIC og de med grå utheving er ofte de mest aktuelle Valgte NIC gjenfinnes i NIC-boka del 3 med tilknyttede aktiviteter Enkelte NIC kan se like ut, les derfor definisjonen Velger man en NIC der det fra før finnes en relevant VBP, kan man henvise til denne. F.eks. 5820: Redusere angst se VBP Angst Se NIC del fem, Kjerneintervensjoner for spesialområder innenfor sykepleie Se NIC del to, Taksonomi for sykepleieintervensjoner Dersom det finnes egen NIC, skal det brukes framfor forordning. For eksempel under NIC Håndtering av urineliminasjon kan man ønske å skrive stell og observasjon av urinkateter. Dette finnes det egen NIC for: Behandling av kateter: urinveiskateter Hvis VBP blir lang, anbefales det å samle flere forordninger under en NIC. Eksempel: Egenomsorgsassistanse; forflytning, instrumentell ADL, kle på seg/stelle seg, mating, personlig hygiene, tømming av blære/tarm kan formuleres som forordninger under NIC 1800 Egenomsorgsassistanse. 3.7 Sykepleieforordning Et NIC-tiltak må som regel konkretiseres med forordninger. Disse skrives i fritekst og skal angi: hva som skal gjøres hvordan det skal gjøres når det skal gjøres Forordningene kan være: Selvstendige; initiert av pleieren selv som resultat av en sykepleiediagnose og mål Samarbeidende; der pasienten eller andre yrkesgrupper også deltar Delegerte; der sykepleier utfører forordnede tiltak fra lege eller andre samarbeidspartnere Forordningene kan også være en link til sykehusets egne prosedyrer eller PPS (praktiske prosedyrer i sykepleie). Forordningene skal samsvare med siste oppdaterte forskning, kunnskapsbaserte fagprosedyrer og behandlingslinjer. Systematisk innhenting og bruk av oppdatert forskningslitteratur er derfor viktig som grunnlag for formuleringer, i tillegg til faglig kunnskap og erfaring med den aktuelle pasientgruppen. Brukermedvirkning er også viktig, og brukerråd/-representanter og interesseorganisasjoner bør involveres i utarbeidelsen av VBP. For å formulere forordninger, anbefales følgende fremgangsmåte: Bruk et kortfattet og lett forståelig språk. De foreslåtte aktivitetene fra NIC-boka må ofte omskrives for å tilpasses norsk språk og kultur Bruk godkjente forkortelser. Se Norsk Språkråd og eventuell sykehusets prosedyre Formuleringen skal starte med et verb. Eksempel: motivere, gi, observere, kontrollere, mobilisere Ordet pasienten kan oftest utelates. Det er underforstått at forordningen skal utføres i forhold til pasienten 12
Eksempel: Hjelpe pasienten med påkledning skrives heller Hjelpe med påkledning Dersom det er behov for forklaringer eller beskrivelser, skrives dette i stikkord i parentes. Eksempel: Observere symptomer på infeksjon (rødme, hevelse, sekresjon, temperaturstigning) Følg sykehusets retningslinjer for henvisning til prosedyrer Dersom en forordning alltid skal utføres med en bestemt frekvens eller i en bestemt situasjon i følge prosedyre, skal dette spesifiseres i frekvens/situasjonsfeltet (kvalitetssikring) Det skal ikke skrives Hvis aktuelt eller eventuelt i selve forordningen. Eksempel: Leieendring hvis aktuelt skrives heller Hjelpe med leieendring, og velges fra VBP kun hvis det er aktuelt for pasienten V behov kan benyttes i rubrikken for frekvens/situasjon når forordningen for eksempel kun skal gjøres når pasienten uttrykker behov for det Hvis mange forordninger har Alltid i rubrikken for frekvens/situasjon bør en vurdere om innholdet går mer i retning av prosedyre eller lærebok, enn VBP. Er dette forventet kunnskap hos personalet, eller må det stå i VBP for å sikre kvalitet? Forordninger delegert fra andre faggrupper, skriv: Som forordn i frekvens/situasjons-rubrikken Forordninger som alltid utføres i tilknytning til hverandre, skrives som én forordning Forordninger kan konkretiseres ved bruk av kolon/spesifiser Eksempel: - Informere om væskerestriksjoner: (spesifiser) - Støtte ved gange. Hjelpemiddel: (spesifiser) Ved lange planer, vurder mulighet for å spesifisere i stedet for mange forordninger, slik som i eksempel 2. Eksempel 1: NIC 1800 Egenomsorgsassistanse: - Tilrettelegge for hygiene - Hjelpe med fotvask - Hjelpe med intimhygiene - Motivere til egeninnsats ut fra tidligere funksjonsnivå Eksempel 2: NIC 1800 Egenomsorgsassistanse: - Hjelpe med: (spesifiser) - Motivere til: (spesifiser) Forordninger som synes selvfølgelige, skal ikke med i planen. Eksempel: - Lufte på rommet hvis dårlig luft - Skifte sengetøy hvis sølt på Opplysninger/tiltak som omhandler personalets arbeidsrutiner, skal ikke dokumenteres. Eksempel: - Informere laboratoriet v/blodsmitte - Ringe scopvakt hvis pasienten kobles midlertidig fra en telemetri 3.8 Formateringer i VBP Font, fontstørrelse og skriftstil skal være lik i alle VBP, dette bestemmes innad i hvert sykehus. Vi anbefaler å bruke vedlagte mal (vedlegg 1) 13
4.0 Ferdigstilling Det er ulikt hvordan KDS/VBP-rådgivere er organisert i sykehusene. Det bør være navngitte personer (her kalt: Koordineringsansvarlig), som sitter med et overordnet ansvar og har oversikt over VBP-arbeid på hvert enkelt sykehus. Koordineringsansvarlig skal sikre en kontinuerlig kontroll over hvilke VBP som finnes, er under utarbeidelse eller revidering. Dette hindrer at det utarbeides flere VBP innenfor samme diagnose/problemstilling. Koordineringsansvarlig har særskilt ansvar for å sikre at VBP er utarbeides etter samme prosess og er kunnskapsbaserte. De skal ha oversikt over alle nye VBP som utarbeides og revideringsbehov av eksisterende. Koordineringsansvarlig skal behandle ønsker om utvikling av nye VBP, og bistå ved navnsetting (se kap.5). De skal også kunne hente inn VBP utarbeidet i andre HF fra Sharepoint til om mulig å kunne bruke disse i eget HF. VBP Koordineringsansvarlig er gjerne representert i HSØ EDS-gruppe og/eller undergruppe VBP, som er forum for å kunne dra nytte av hverandres arbeid/erfaringer og utveksle faglige og praktiske utfordringer/problemstillinger knyttet til VBP-arbeid. 4.1 Utarbeide ny VBP Personalet på enheten kartlegger hva som finnes av eksisterende VBP-er. De avgjør hvilke nye VBP-er det er behov for Koordineringsansvarlig kontrollerer/vurderer behovet for denne og om den allerede er under utarbeidelse/ferdig utarbeidet Når ny VBP er klarert for utarbeidelse, følges instruksene i denne brukerveilederen Koordineringsansvarlig veileder underveis i prosessen VBP som er klarert av enheten og koordineringsansvarlig, sendes til godkjenning i følge lokale rutiner 4.2 Revidere eksisterende VBP Ønske om revidering meldes koordineringsansvarlig Koordineringsansvarlig vurderer begrunnelsene på bakgrunn av denne brukerveilederen og avgjør om det er grunnlag for revidering Koordineringsansvarlig veileder underveis i prosessen Revidert VBP som er klarert av enheten og koordineringsansvarlig, sendes til godkjenning i følge lokale rutiner 4.3 Ferdigstilling/godkjenning av VBP Når VBP er utarbeidet, sendes den til koordineringsansvarlig for ferdigstilling. Koordineringsansvarlig ferdigstiller og tar eventuelle problemstillinger opp med ressursgruppa Koordineringsansvarlig kvalitetssikrer kodeverk, layout, formateringer, metoderapport, referanser og linking VBP med tilhørende dokumenter bør sendes til høring til aktuelle medisinske fagråd eller for gjennomgang av annen lege, for å kvalitetssikre forordninger som er legedelegerte oppgaver. Høringsfrist 3 mnd, godkjennes deretter for 24 mnd. VBP godkjennes av fagsjef Koordineringsansvarlig har ansvar for at distribusjonen blir utført. Dette kan være: o Legge inn VBP i DIPS o Legge inn VBP i kvalitetssystemet, se lokale retningslinjer for distribusjon av dokumenter (pr i dag er det ikke rutine for dette i alle HF) o Informere om nye planer og endringer av navn etc. o Distribuere på Sharepoint 14
5.0 Navnsetting Ved navnsetting av VBP i Sharepoint følges denne retningslinjen. Ved innleggelse av en VBP i DIPS i eget sykehus anbefales det å følge retningslinjen i forhold til hovedord, pasientgruppe og fase. Forkortelse som skal brukes i navnsettingen: Sykehus Akershus Universitetssykehus Diakonhjemmet sykehus Lovisenberg Diakonale Sykehus Spesialsykehuset for rehabilitering, Kristiansand Sunnaas Sykehus Sykehuset Asker og Bærum Sykehuset Innlandet Sykehuset i Vestfold Sykehuset Østfold Sørlandet sykehus Vestre Viken Sykehuset Telemark Betanien Hospital Skien Oslo Universitetssykehus Forkortelse Ahus DS LDS SSR Sunnaas SAB SI SIV SØ SSHF VVHF STHF BET OUS Ved navnsettingen skal det mellom hovedord, pasientgruppe, faser, sykehus og godkjent brukes følgende tegn: mellomrom bindestrek mellomrom Dersom hovedordet består av to ord (Bevegelsesevne, svekket) skal det være komma mellom ordene. Eksempel: Svangerskapsavbrudd, medikamentelt - 2. trimester SØ - Opprettet 2012 Benytt norsk framfor latin i hovedordet (hovedregel). Dersom det latinske ordet benyttes ofte, kan det legges en henvisning til planen under det latinske ordet. Eksempel 1: Svelgvansker/Dysfagi: Planen får navnet: Svelgvansker, mens det under Dysfagi skal stå Se Svelgvansker. Hovedord/ problemområde Søkeordet Planen legges inn alfabetisk etter søkeordet Benytt norsk framfor latin (se også innledningen). Forkortelser: Kun allmenngyldige forkortelser kan Navnsetting av VBP Pasientgruppe Faser Sykehus Godkjent/ Planer som gjelder alle voksne pasienter, defineres ikke på pasientgruppe Definer aldersgruppe dersom planen omhandler kun en gruppe, f. eks. Hvor pasienten er i forløpet. Eksempel: Akutt Kronisk Pre- eller postoperativ Rehabilitering Hvilket sykehus som har utarbeidet planen. revidert år Hvilket år planen er opprettet (godkjent) eller revidert. 15
brukes. F.eks. KOLS, MS, ALS. Ved bruk av forkortelser, settes fullt navn i parentes bak. barn, eldre. Definer fagområde hvis planen kun omhandler denne pasientgruppen f. eks. kirurgi, nevrologi, medisin. Utredning Behandling Tidsavgrenset: 2. trimester Eksempel Svelgvansker Behandling DS Opprettet 2012 Bevegelsesevne, svekket Nevrologi Rehabilitering SSR Revidert 2013 Svangerskapsavbrudd, medikamentelt Psykose Ungdom Forebygging av 2. trimester SØ Opprettet 2012 tilbakefall Akutt forvirring Eldre over 65 år Forebygging og behandling SI Revidert 2011 SØ Revidert 2013 16
Referanseliste: 1) The AGREE Research Trust. Appraisal of Guidelines for REsearch & Evaluation II. Canada. 2009. Tilgjengelig fra: http://www.agreetrust.org/about-agree/introduction0/ 2) Universitetet i Bergen. Vancouver-stil. 2009[hentet 2013-04-29] Tilgjengelig fra: http://www.uin.no/bibliotek/studiehjelp/documents/vancouver.pdf 3) Nortvedt MW, Jamtvedt G, Graverholt B, Nordheim LV, Reinar LM. Jobb kunnskapsbasert: En arbeidsbok. 2. utg. Oslo: Akribe 2012. 216 s. 4) Kristoffersen NJ. Grunnleggende sykepleie bind 1: Sykepleiens grunnlag, rolle og ansvar. 2. utgave. Oslo: Gyldendal Norsk forlag; 2011. 396 s. Se også kap. 2.2 for aktuelle hjelpemidler/bøker Vedlegg: 1) VBP-mal 2) PICO skjema 3) NANDA sorter etter funksjonsområder 4) NIC sorter etter funksjonsområder 5) Metoderapport-mal 6) Veileder for utfylling av metoderapport 7) Funksjonsområder Somatikk 8) Funksjonsområder Psykiatri 17