Hva er «nøklene» til god dokumentasjonspraksis? Ressursnettverk dokumentasjon 06.03.2019
www.lovdata.no Ref. Kjersti Harnes 1 2 Pasient- og brukerrettighetsloven Kvalitetsforskriften, I trygge hender 24-7 Pasientjournalloven 01.01.2015 Forskrift om pasientjournal 3 Lov om kommunale helse -og omsorgstjenester Lov om helsepersonell
Ord fra lovverket Hva er viktig for deg! Rett til å medvirke Samtykkekompetanse Helsehjelp av god kvalitet Personvern, pasientsikkerhet og rett til informasjon og medvirkning. Skal være forsvarlige Den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger Tilstrekkelige opplysninger Bakgrunnen for helsehjelpen, Når og hvordan helsehjelp er gitt Foreløpig diagnose, observasjoner, funn, undersøkelser, diagnose, behandling, pleie og annen oppfølgning som settes i verk og resultatet av dette. Plan eller avtale om videre oppfølgning.
Erfaring og rapporter sier : Lover og retningslinjer etterleves ikke Tiltaksplanene er mangelfulle Tiltak dokumenteres ikke Observasjoner / beskrivelser av pasient/bruker og hendelser rapporteres ikke skriftlig eller bare muntlig Evaluering mangler Oppnådd resultat ikke dokumentert Forverret tilstand blir ikke observert
Det handler om kvalitet på den tjenesten vi gir
Kunnskapsbasert praksis
Ansvar for andres liv- det er utfordrende! Mange forskjellige ansatte som vurderer forskjellig Ansatte fra mange forskjellige kulturer Noen er ufaglært Pasientene har stort hjelpebehov Pasientene har forskjellig kulturbakgrunn Store avdelinger, organisasjoner i stadig endring Mange pasienter har problemer med å utrykke seg, snakker ett annet språk /mangler språk Behov endres underveis Hvordan skal vi huske alt? Helhetlig tjeneste Pasientsikkerhet
Er det dette som skjer med dokumentasjon?
Summeoppgave : 1.Hva er årsaken til at vi ikke gjør, diskuter litt med sidemann Lovverk og pasientsikkerhet, kunnskap fra skolen/ blitt enig om å i forhold til dokumentasjonsrutiner
Mulige årsaker til mangelfull dokumentasjon Dokumenterer for å «stemple» på jobb, ha ryggen fri «Kjenner ikke pasienten» Kultur i avdelingen, holdninger, har vi gode rollemodeller Har ikke tid, leser ikke dokumentasjon Språkproblemer, lese- og skriveutfordringer, vegring mot å skrive Tidstyven, snakker om tiden vi ikke har /bruke den i stedet! Beskriver ikke hva jeg ser, tilfører meninger! Mange lager sine egne varianter Hviskeleken Hvilke konsekvenser får mangelfull dokumentasjon? Lederens engasjement Resultater synligjøres ikke Nettvant? Leting etter viktig info, finner det ikke Hva med yrkesstolthet, mitt ansvar som helsepersonell?
Mitt valg?? Dette er historien om?! Dette er historien om fire mennesker kalt Alle, Noen, Enhver og Ingen. Det var et viktig arbeide som skulle gjøres og Alle var sikre på at Noen skulle gjøre det. Enhver kunne ha gjort det, men Ingen gjorde det. Noen ble sinte på grunn av dette, for det var Alles`s jobb. Alle trodde Enhver kunne utføre det, men Ingen forstod at Alle ikke ville gjøre det. Det endte med at Alle bebreidet Noen da Ingen gjorde hva Enhver kunne ha gjort. Kirsti Solheim, 2016
Har ikke nok tid til å dokumentere! Uavhengig av type dokumentasjonssystem Gerica, CosDoc, Profil
Da ser det kanskje slik ut? Eksempler fra 2018 Snakk med sidemann i 5 min, finn minst fem forbedringer! Sykepleieprosessen! BRP/PRB : Måltider Mål : At hun får nok ernæring Tiltak : Hjelp til måltider. Går selv til ut i kafeteriaen og spiser middag, evnt minne henne på dette. Vi lager frokost og kveldsmat BRP/PRB : Medisiner Mål : Riktig medisin til rett tid Tiltak : Se til at bruker har tatt medisiner
Eller slik! Eksempel 1: BRP : Sår hel Mål : Sår grodd Tiltak : Sårstell etter prosedyre vask med Nacl 0,9 % Smør sårkant Legg på skumbandasje Tiltak : Trenger madrass Rapport: Utført sårstell Rapport: Stelt sår Rapport : Såret er litt verre Rapport: Stelt sår Rapport : Såret ser litt bedre ut MEN HVORDAN GÅR DET EGENTLIG??????? Sår var grodd, la på bare tørr badasje Skriv gjerne en evaluering eller oppdatering av BRP, i stedet for en slik meningsløs rapport! Eksempel 2 : BRP : Trykksår høyre hel Beskrivende opplysninger : Oppstod ved opr. lårhalsbrudd 31.11.18. Ved innkomst diameter 5 cm, nekrose diameter 2cm, frisk sårkant, ingen sekresjon/lukt Pasientens ressurser : Samarbeider i forhold til tiltaksplan Mål : Sår grodd, hel hud Tiltak : Antidecubitus madrass lagt ved innkomst 02.12.18 Tiltak : Hjelp til stillingsendring, opp prekestol, stol Tiltak : Gode sko som ikke klemmer evt. sandaler Tiltak : Kosttilskudd, se ernæringsplan Tiltak : Sårprosedyre, koble til VAR prosedyre Nekrosectomi i henhold til legens forordning Vaske med vann / Nacl 0,9% (Prontosan) Zinkpasta 40% rundt sårkanten evt. Cavilon Skumbandasje, Allevyn. Skift ved 2/3 gjennomtrukket bandasje, unngå nedkjøling, stell av få personer Evaluering x 1 pr uke av tjenesteansvarlig Evaluering 09.12 : All nekrose borte, ingen infeksjon, ren sårhule, dybde 3 mm, ingen lukt, skrumper inn fra kanten som er frisk i fargen. Sårets diameter 3 cm.
Kan vi bruke tiden på en bedre måte? Ja, jeg tror det! Hvor er såret Hvordan så det ut Trenger madrass Hvilken bandasje skal brukes Er det blitt bedre Ingen vet Noen tror Andre spør To/tre diskuterer Og tia går Avvik, mangelfull dokumentasjon! Vet hvor det er Vet hvordan det så ut Forebyggende tiltak iverksatt Vet hvilket utstyr du skal bruke Evaluering beskriver effekt av tiltak / behandling Noen tastetrykk og du er oppdatert Tid til overs. Godkjent!
Eksempel i forhold til endret adferd BRP : Varierende stemningsleie med periodevis roping Beskrivende opplysninger : Alzheimer diagnose 2012, MMS 7/30. Stemningsleie varierer fra rolig og tilfreds - til høylytt roping når han er på rommet. Søker rommet selv. Roper ofte hjelp meg, men benekter behov når personalet kommer. Også i «søvne» kan pasienten lage stønnelyder. Husker ikke at han roper. Pasientens ressurser : Kan gi uttrykk for hvordan han har det. Noen dager sier han : Jeg har det bra, andre dager uttrykker han fortvilelse «jeg vil dø» Mål : Har en best mulig livskvalitet, føler seg trygg Tiltak : Kartlegge mulige bakenforliggende årsaker (NEWS, Mobid 2, OBS demens, NPI hallusinasjoner, Cornell, tannstatus, blodprøver, infeksjon, urinretensjon/urinprøve, fallreg, obstipasjon?) Evaluering : NEWS score 0, MOBD 2 smerteintensitet 7, tatt blodprøver, tappet for 900 ml urin i dag Tiltak : Liker at noen sitter sammen med han, se på bilder, lese fra avisen, bøker. Liker å høre på radio, nitimen og gamle melodier. Liker å snakke om gamledager, les personopplysningskjema i forhold til hans liv. Er glad i å være ute, gå tur i omgivelsene, sykkeltur, rake litt i hagen, snakke om det som vokser der ( tidligere bonde) Tiltak : Føre kartleggingsskjema i forhold til roping, observere og beskrive når og i hvilke situasjoner det oppstår.
God dokumentasjonspraksis gir : Gir god oversikt over bruker/ pasientens behov ressurser problem, iverksatte tiltak, planer for videre oppfølging og observasjoner / vurderinger som er gjort Bidrar til brukermedvirkning- «Hva er viktig for deg» Lik struktur og systematikk, bidra til kontinuitet Ivaretar pasientsikkerheten, kunnskapsbasert tilnærming- samsvar mellom dokumentasjon og anbefalt praksis. Sikre kritiske overganger Bidrar til trygg og riktig kommunikasjon til alt personale, pasient / bruker og pårørende Synliggjør faglig ansvar, gir grunnlag for ledelse og ressursstyring, Et verktøy for fagutviklinger, er grunnlag for forskning og utviklingsarbeid
til forbedret dokumentasjonen Kultur : Forstå- hvilken betydning god dokumentasjon har for pasientens helsehjelp og sikkerhet, grunnlag for tverrfaglig evaluering og refleksjon Gode pasientforløp- pasientens helsetjeneste ref. Bent Høie Kompetanse: et helhetsbegrep som integrerer læring, kunnskap og erfaring med personlige holdninger, ansvar og valg, ta den i bruk og være gode rollemodeller! Nytteverdi i den praktiske hverdagen, samhandling med pasient/bruker og pårørende, tverrfaglig samarbeid, legevisitt, faglige diskusjoner og informasjonsutveksling Engasjement, nysgjerrig, ønske om å lære mer Ressurspersoner, faglig støtte Heie på hverandre, gjøre hverandre gode, synliggjøre faglighet, løfte frem gode eksempler, ønsket resultat
Stillerapport stiller krav til hverandre / LESE HØYT FRA «COSDOC» I RAPPORTER!? Endringskompetanse, evne/vilje/mulighet Mestringsledelse, autonomi, mestringsfølelse, veiledning, støtte, tilgjengelig arbeidsverktøy, ta de i bruk Lederens ansvarliggjøring, hvem gjør hva - når? Følge opp dokumentasjon Forbedring- og implementeringskompetanse i organisasjon- lære av forbedringsmeldinger (avvik), betyr å gjøre noe med det Innovative tanker veiledende planer?
Enhver innovasjon er resultat av minst en kreativ tanke! Alle bør være opptatt av fremtida, det er der vi skal tilbringe resten av vårt liv FORTID-NÅTID-FREMTID Hvordan få til en endring?
ICNP, veiledende planer Kunnskapsbaserte veiledende planer: Strukturerte maler med forhåndsdefinert tekst for behov/ ressurs/problem ( BRP / PRB), mål og tiltak «ICNP er en standardisert fagterminologi for sykepleie, en liste over ord, begreper og uttrykk utviklet for det meste innen sykepleie. Kan brukes systematisk til å beskrive og rapportere praksis. Pålitelig informasjon brukes til å understøtte god praksis, effektivisere beslutningsprosesser og levere data til bruk i utdanning, forskning og helsepolitikk»
Veiledende planer med ICNP, noen erfaringer Enkle å bruke i dialog/ samarbeid med pasient/pårørende Planer med begrepet risiko har ett forebyggende fokus «Risiko for underernæring» Felles språk, planene inneholder klar og forståelig tekst som legger til rette for felles forståelse og kontinuitet : god behandling, mestring og forebygging pasientens ressurser beskrevet pasientens behov klart definert sammenheng med gjennomført kartlegging, faglige vurderinger presist språk i mål og tiltak reduserer faren for misforståelser et godt grunnlag for observasjon, vurdering, evaluering og refleksjon Flere lager planer, og det går raskere å lage Enklere å orientere seg og finne informasjon Kan ta ut rapporter som grunnlag for risiko-og sårbarhetsanalyser og oppnådde resultat, et viktig element i systematisk forbedringsarbeid
If you can`t name it, you can`t control it, finance it, research it, put it into public policy Norma Lang 1992
Forbedring og implementeringsarbeid
Å arbeide parallelt langs to likeverdige akser: Rammevilkår/organisatorisk akse: Kunnskaper (KBP)..? Hverdagens rutiner..? Tiltaksplaner..? Rapporter (muntlig/skriftlig) Verktøy..? Kvalitetslosen? Personalmøter og/eller Infomøter? Felles mål og delmål/ kjent.?? Dokumentasjon? Teknologi.? Data? LØFT metode/fokus?? + + + Samhandlingsakse: Meg og - min ansvarlighet..? - mine holdninger? - mine verdier..? - min atferd? - min kommunikasjon.. - min mestringskap - min motivasjon? - min evne til å prioritere/ta valg.. - min evne til å samhandle med andre.. + + + Kirsti Solheim, 2016
Eksempel : Bruk av «evalueringsknappen» i tiltaksplan CosDoc 50 Diagramtittel 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 sykehjem1 9/12 pas. sykehjem 2 16 pas. år 2015 år 2016 år 2017 år 2018
* ForIm-Trappen Gjennombrudd Spredning 4. Alle gjør integrert rutine NB.: Alle ansatte må ha gjennomgått alle trinnene for å få til et Gjennombrudd! 3. Innlært praksis gjøre andre 2. Innlært praksis gjøre selv 1. Mottatt kunnskap Forankring ( Gjennombruddsprosjektet, 2008, moderert i GERIA/SMET-prosjektet 2008 2010 v/ K. V. Solheim) Kirsti Solheim 2013
Dere har som ressurspersoner en unik mulighet til å påvirke endrings - forbedringsarbeidet i egen avdeling / kommune