Hvordan sikre god dokumentasjon i kommunehelsetjenesten

Transkript

1 Vestfold Sandefjord kommune Hvordan sikre god dokumentasjon i kommunehelsetjenesten Hvor står vi og hvor går vi?

2 Sandefjord kommune Vestfold Vestfold 14 kommuner 3 fagsystemer hos kommunene, 4 fagsystemer hos fastlegene 6 kommuner er knyttet til Norsk helsenett og er startet med meldingsutveksling mot fastlegene. 4 kommuner har planer i nærmeste fremtid Sandefjord startet prepilot med Sykehuset i Vestfold på PLO meldinger i juni 2012

3 Sandefjord kommune Samhandling med fastlegene Vestfol d Nærmere 600 meldinger inn pr mnd. Over 500 meldinger ut. 90 % av meldingene ut er i hovedsak forespørsel. 40% av meldingene inn er svar på forespørsel. Har i stor grad erstattet telefon.

4 Vestfold Sandefjord kommune PÅSTAND Dokumentasjonen i omsorgsseksjonen er dårlig og den tilfredsstiller ikke myndighetenes krav til journalføring

5 Vestfold Sandefjord kommune PÅSTAND Dokumentasjonen i omsorgsseksjonen blir lite eller ikke brukt. Den er ikke et godt grunnlag for samhandling og tverrfaglig samarbeid.

6 Vestfold Sandefjord kommune Kommunens mål for dokumentasjon Relevant og nødvendig dokumentasjon av helsehjelp i EPJ. Informasjonen i EPJ skal være grunnlaget for samhandlingen mellom helsepersonell og gi bedre og tryggere helsehjelp for pasienten.

7 Rapport: Fra pasientjournal Avføringen hadde farge som dørene i 3. etasje.

8 Journalnotat: Fra pasientjournal pas har vært rolig i kveld. skulle stelle pas for kvelden. hadde en del avføring. litt løst. hentet hjelp måtte være to. pas ble fort utolmodig og ble sinna. sparket og kloret etter pleiere. fikk kloret pleier neders på venstre arm. men ingen åpne sår. ble bare rødt.roet seg men en gang pleierne var ferdige.men tok tid for pas ligger ikke stille og veldig utolmodig. ble avføring på alt.

9 Journalnotat: Fra pasientjournal Han greier ikke forflytte bena ved toalettbesøk,vi brukte toalettstolen for å slippe og forflytte bena på badet.var feberfri kl 1130 Rapport: Har hjulpet bruker med å vaske toalettet i dag. Har ikke fjernet avføring som avtalt tidligere i uken. Veiledet i rett kosthold. Bruker virket uinteressert i dette.

10 Rapport: Fra pasientjournal Bruker hadde avf. til middag i dag. snakket med mannen til bruker i dag om sykehus seng,han sa det for vi snakke om,da tar jeg kontakt med rehab.

11 Problem Mål tiltak DE VIKTIGE ORDENE Pasienten er full av tårer og gråter kontinuerlig. Det virker som hun også er de

12 Kartlegge helsearbeidernes kunnskap og kompetanse innen dokumentasjon. Undersøke kvaliteten og strukturen på dokumentasjonen i omsorgsseksjonen.

13 9. Hvor mange ganger iløpet av de siste 6 månedene har du laget en pleieplan/tiltaksplan?: 1 Mer enn 10 ganger ganger ganger 4 Ingen Denne undersøkelsen 73 N

14 10. Hvordan vil du beskrive din kunnskap generelt i forhold til å skrive pleieplan? 1 Svært god 2 Meget god 3 God 4 Nokså god 5 Dårlig 6 Jeg skriver ikke pleieplaner Denne undersøkelsen 73 N

15 11. Dersom du beskriver et problemområde med tilhørende mål og tiltak mindre enn en gang i halvåret så er årsaken? 1 Mangel på kultur for dette i avdelingen 2 Mangel på kunnskap/opplæring 3 Mangel på tid 4 Liten fokus på dette fra ledelsen 5 Jeg vurderer at det ikke er et behov 6 Jeg har ikke ansvar for å gjøre dette på avdelingen 7 Det er ikke datamasiner ledig når jeg har tid til å gjøre det Denne undersøkelsen 62 N

16 14. Kjenner du til: 1 PPS 2 Ernæringsjournal 3 Skjema for samtykkekompetans e 4 Vedtak til pasienten 5 E-meldinger til og fra legen 6 Å lage dokumenter som innkalling til møter og referat 7 Hvem som er superbruker i CosDoc på din avdelilng 8 Kursbasen i CosDoc 9 IPLOS 10 Sykepleiprosessen generelt Denne undersøkelsen 73 N

17 15. Er PPS (Praktiske prosedyrer i sykepleietjenesten) integrert i pasientjournalsystemet du bruker? 1 Ja 2 Nei 3 Vet ikke Denne undersøkelsen 73 N

18 16. I hvor stor grad benytter du deg av PPS? 1 I høy grad 2 Til en viss grad 3 I liten grad 4 Ikke det hele tatt Denne undersøkelsen 73 N

19 Sykepleieprosessen CosDoc Forskrift om pasientjournalen 8 Vurderingsfasen Planleggingsfasen Handlingsfasen Evalueringsfasen Enkeltvedtak om tjenester, der status, anamnese skal være beskrevet. Diagnose. Blir gjort av utredningsavdeling. IPLOS Journalnotat, 1.gangs notat, kartlegging, informasjon Mål og tiltaksplan med daglig rapport Evaluering i mål og tiltaksplan Årsak til helsehjelp Pågående behandling Beskrivelse av pasientens tilstand Status ved innleggelse Foreløpig diagnose Diagnose Plan for videre oppfølging Individuell plan Observasjon Undersøkelse Behandling Behandlingsforløp Pleie og omsorg Råd og informasjon Annen oppfølging Resultater Status ved utskriving Årlig status hos langtidspasienter Epikrise, utveksling av informasjon med annet helsepersonell.

20 KARTLEGGING AV DOKUMENTASJONEN o Formell struktur: 10 definerte variabler ble undersøkt i 109 journaler i de tre omsorgseksjonene o Kvalitet på pleieplanene: I de 109 journalene var det laget planer for 1128 problemområder

21 Formell struktur o VARIABLENE SOM BLE UNDERSØKT: o Nærmeste pårørende o Primærkontakt o IPLOS o Diagnose o Problem formulert i vedtak o Mål formulert i vedtak o Tiltak formulert i vedtak o Tiltaksplan ernæring o Tiltaksplan - tannhelse o Tiltaksplan aktivitet (sykehjem)

22 Vurderingsmetode på formell struktur Hver variabel ble vurdert etter om den var: Fullstendig utfylt verdi 2 Delvis utfylt verdi 1 Manglende verdi 0

23 Manglende Delvis Fullstendig IPLOS

24 Manglende Delvis Fullstendig Problem formulert i vedtak Mål formulert i vedtak Tiltak formulert i vedtak

25 Samtykkekompetanse vurdert Manglende Delvis Fullstendig

26 Vurderingsmetode på kvaliteten Det blir gitt poeng etter hvor fullstendig hvert problem/behov område er beskrevet Skala er tekstenheter som ikke står i sammenheng med problem/behov (journalnotat) For å oppnå 3 poeng må innholdet være problem/behov, mål, tiltak, men ikke rapport 4 poeng inneholder rapport i tillegg 5 poeng innholder både evaluering og rapport i tillegg

27 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % 82 % 51 % 48 % 30 % 33 % 19 % 19 % 8 % 10 % Verdi 1 og 2 Verdi 3 Verdi 4 og 5 Kvalitet SHT Kvalitet IBD Kvalitet BTA

28 Sandefjord kommune Hva gjør vi? Vestfold Valgte å starte med en gruppe pasienter de multisyke pasientene i hjemmesykepleien.

29 Vestfold Sandefjord kommune Grunnleggende opplæring i vurderingskompetanse for alle medarbeiderne Kunnskapsbasert praksis Opplæring i praktiske prosedyrer Avdelingsvis og individuell opplæring i dokumentasjon

30 Vestfold Sandefjord kommune Mer standardisering

31 Sandefjord kommune Behov fremover Vestfold På kort sikt: Sterkere nasjonal styring og større endringsevne. Korrigere, tilpasse og utvikle nye standarder Øke kapasiteten på standardiseringsarbeidet Flere klinikere inn i standardiseringsarbeidet Pålegge leverandørene å implementere og teste standardene.

32 Vestfold Sandefjord kommune På lengre sikt: Bedre helhetstenking Utvikle EPJ slik at de ivaretar alle funksjoner Standardisere dokumentasjon av helsehjelp i EPJ Utvikle kvalitetsindikatorer til å føre kontroll med EPJ standardene

33 Fra pasientjournal Journalnotat: fant henne på gulvet i ettermiddag..hun sa hun hadde slått seg litt på setet,men det gikk bra...rullatoren lå ved siden av henne "sammenslått"...hun går ofte og lener seg over rullatoren og jeg vil tro rullatoren klapper sammen om hun holder i brettet når hun reiser serg!