Terminologi Sette ord på sykepleie Dokumentere helsehjelp

Transkript

1 Terminologi Sette ord på sykepleie Dokumentere helsehjelp Kathryn Mølstad, seniorrådgiver NSF Ann Kristin Rotegård, stipendiat, OuS / UiO

2 Innhold Om terminologier Om Internasjonal Klassifikasjon for Sykepleiepraksis (ICNP): en terminologi og et klassifikasjonssystem

3 EPJ standard Utarbeidet av KITH (sekretariat Helsedepartementet) Fremhever viktigheten av mindre fritekst og mer kodet og standardisert tekst Vektlegger at terminologier og klassifikasjonssystemer skal anvendes

4 Hva innebærer standard i EPJ? Informasjonsmodeller Sykepleieprosessen Veiledende sykepleieplan Kode og klassifikasjonssystemer (terminologisystemer) NANDA,NIC,NOC ICNP SABACLASS Kunnskapsbaser, f.eks elektroniske prosedyrer

5 Hva sier NSF s ehelsestrategi? Målsetning om sykepleieterminologi er at: overordnete prinsipper for bruk og videreutvikling er etablert kunnskap er tilegnet terminologisystem er implementert og videreutviklet relevante og pålitelige data om utøvelse og resultater av sykepleie er synliggjort og benyttes i kunnskaps- og kompetanseutvikling klinisk praksis

6 Hva er en sykepleieklassifikasjon? Avgrense og uttrykke sykepleiefagets kunnskapsinnhold og virkefelt på en enkel måte Sykeleiefenomener er systematisert etter slektskap og likhet i ulike klasser og domener, og navngitt på et begrepsmessig nivå Alle kjente klassifikasjonssystemer bygger på sykepleieprosessens struktur (Moen et al 2002, s. 31)

7 Hva er terminologi? Omfatter: begreper, begrepsrelasjoner, definisjoner og termer Terminologi system: en samling med faglige begreper og uttrykk som oftest kalt termer (Språkrådet) Term: utrykk (ett eller flere ord, symboler) som navnsetter et begrep ( Termlosen 2001, Språkrådet) Begrep: i prinsippet uavhengig av språk og beskrives ved en rekke kjennetegn (definisjon)

8 Kodeverk En kode er et forut avtalt system av ord, tall eller andre tegn som er unik innenfor samlingen Når kodene samles blir det et kodeverk Krav for å kunne kalles et klassifikasjonssystem: Kodeverket må være hierarkisk oppbygd av klasser og klassene på samme hierarkiske nivå må være gjensidig utelukkende Rettet mot å lage statistikk for styring, planlegging og finansiering ICD-10 oppfyller ikke dette kravet ICNP, NANDA, NIC, NOC, SABAKLASS oppfyller dette kravet

9 Terminologier Formål: felles begrepsforståelse og dermed lette kommunikasjonen mellom mellom ulike ledd i helsetjenesten ulike faggrupper

10 En pasient Fem utsagn Pasienten har problemer med å få i seg nok mat Pasienten har behov for oppfølging på grunn av kvalme og dårlig matlyst Pasienten er kvalm og orker ikke å spise Pasienten har ikke appetitt, spiser ikke nok Pasienten har dårlig matlyst Fritekstdokumentasjon tilfeldig og forskjellig informasjon om samme fenomen. Hva med sikkerhet og kontinuitet?

11 Hvorfor er det viktig å sette navn på sykepleie (terminologi, språk)? If you cannot name it, you cannot practise it, control it, teach it, research it, finance it or put it into public policy. (Norma Lang, 1992)

12 Terminologi vil bidra til Felles begrepsforståelse (definisjoner) Bedre kvalitet på dokumentasjon av sykepleiernes helsehjelp Bedre og mer effektiv kommunikasjon mellom ulike ledd og nivåer i helsetjenesten og ulike faggrupper Tilgang til statistikk for kvalitetsforbedringer Øke pasientsikkerhet Bindeleddet mellom informasjonsmodeller (eks pleieplan) og kunnskapsbaser (eks PPS)

13 Terminologi vil bidra til At ledere har tilgang til anonymiserte og aggregerte data for beslutninger i forhold til planlegging, personell og ressurser At utdanningspersonell vil kunne bruke de samme aggregerte data som basis for planlegging av undervisningsprogrammer At sykepleieforskere vil kunne bruke data for å utvikle ny kunnskap At sykepleiepraksis er kunnskapsbasert

14 Terminologi vil bidra til At helsemyndighetene har oversikt og kunnskap om hele sykepleietjenestens bidrag til helse Basert på pålitelige og relevante data Kan gi mulighet for refinansiering Forsknings- og utviklingsstøtte

15 Hvilke språk utfordringer har sykepleiere? 1. Muntlig språk versus formalisert og standardisert skriftspråk 2. Standardisert skriftspråk er ikke standardisering av sykepleien o Spl. handlinger/tiltak styres av en plan og den kliniske vurderingen som gjøres o En pasient blir ikke redusert til en prosedyre eller sykdom - Det er det tankesettet og holdningene våre som gjør 3. Kvalitet kan ikke defineres uten data Data som ikke er standardisert kan ikke sammenlignes (June Clark, 2003) Med andre ord: Data = kunnskap.

16 Terminologisystemer i sykepleie innebærer prosess-støtte og kunnskapsstøtte (ikke bare koder.)

17 Løsninger 1. En terminologi for hele sykepleietjenesten 2. Kryss-mappe terminologier 3. Bruke referanseterminologi (interlingua- internationalt språklig hjelpesystem): beskrive alle begrepene og semantiske sammenhenger (SNOMED CT) 4. En terminologimodell som fungerer som en spesifikasjon for terminologier rammeverk hvor terminologi begreper kan være representert. (ISO modell for spl.diagnoser og -tiltak) (Hardiker et al 2000; Hardiker, 2001; Casey, 2000). ICNP er en terminologi for hele sykepleietjenesten, er bygget på ISO modellen, er definert som en referanseterminologimodell og kan kryssmappe mellom forskjellige terminologier i helsevesenet

18 Kontakt Kathy Mølstad for mer informasjon