Innhold Forord til 2. utgave 8 Forord til 1. utgave 10 1 Innledning 12 Etikk og metoder 12 Bokas oppbygning 12 2 Hva er etikk? 15 Etikk som fag 15 Etikk er metode 16 Etikk er et eget språk 18 Vanskelige valgsituasjoner 21 Hvorfor satse på etikk? 23 Etikk og etisk kompetanse 24 Organisasjonskultur og verdier i praksis 25 3 Organisatoriske tiltak 28 Ledelse og organisatoriske rammer 28 Tilretteleggende ledelse lokale prosjekter 29 Forankring 29 Møteplasser for etisk refleksjon 30 Sette mål og engasjere prosjektleder 31 Etisk rammeverk 31 Etikkomité eller etisk råd 34 Å planlegge etisk kompetanseheving 36 4 Etiske refleksjonsmodeller 40 Etisk refleksjonsmodell 41 Sjekkliste for etisk refleksjon 53 Problemløsningsmetoden 60 5 Å lede etisk refleksjon 62 Gruppeledelse 62 Gruppemetoder 63 Faser i veiledningsprosessen 64 Kommunikasjonsferdigheter 66 6 Møteplasser 70 Refleksjonsgruppe 71 Første post! 73 Refleksjonshalvtimen 75 Etikklunsj 76 Etikkafé 77 Verdiforum 78 Etikkseminar 79 Kommunikasjonsworkshop 82 Søkekonferanse om etikk 85 Dialogkonferanse 87 6
7 Tiltak for å stimulere refleksjon 88 E-læringsprogrammet «Etisk refleksjon» 88 En meningsfull fortelling 89 De utenkte tankers time 89 Prosjekt anerkjennelse 89 Trekk et kort 90 Etikkjulekalender 91 Verdi- eller dialogspill 91 Bekymringsmestring 92 Les en fortelling 93 Verdiutforsking og -refleksjon 93 8 Organisasjonskultur 94 Personlige holdninger og ferdigheter 95 Felles mønstre 95 Å oppdage det vi ikke ser 96 Endring 97 Evnen til å se 97 9 Kulturendringsmetoder 98 Kulturanalyse 98 Aktive endringsmetoder 103 Målrettede endringstiltak 104 Eksperimenterende endringstiltak 106 10 Organisasjonsetikk 108 Flerkulturelle organisasjoner 108 Hva er organisasjonsetikk? 109 Hva er en etisk utfordring? 111 Hvorfor organisasjonsetikk? 111 Den flerkulturelle organisasjon 113 11 Organisasjonsetiske metoder 120 Når bør organisasjonsetiske metoder brukes? 120 Organisasjonsetisk dagskonferanse 125 Vår største utfordring 128 Brukerne har ordet 129 Kulturdialog 131 Drøft en påstand 132 12 Etisk lederskap 134 Etikk, ledelse og administrasjon 134 Lederen som rollemodell 134 Selvledelse, endring og verdistyring 136 Hva er karakteristisk for etisk lederskap? 137 Organisasjonsetisk dagskonferanse: et eksempel 140 Stikkord 145 Litteratur 147 7
Etikkhåndboka for kommunenes helse- og omsorgstjenester Forord til 2. utgave Fire år har gått siden første utgave av Etikkhåndboka kom ut. I denne tiden har det skjedd mye nytt. Over 200 norske kommuner er per i dag deltakere i KSprosjektet «Samarbeid om etisk kompetanseheving i kommunen». Prosjektet er dessuten vedtatt forlenget fram til 2015, og målet er utvidet til å skulle nå 300 kommuner i landet i etisk refleksjonsarbeid. Samtidig viser aktiviteten rundt etablering og implementering av de lokale etikkprosjektene stor variasjon og kreativitet. Videreutdanningen i etisk refleksjonsveiledning, som ble startet ved Diakonhjemmet Høgskole etter oppfordring fra KS, har uteksaminert flere kull studenter. Flere mastergradsstudenter har gjort etisk refleksjon i kommunen til tema for sin mastergradsforskning. Dessuten har Senter for medisinsk etikk ved Universitetet i Oslo, drevet med metodeutvikling og forskning i forbindelse med prosjektet. Prosjektet er også evaluert underveis av Senter for omsorgsforskning i Vest. I samarbeid mellom KS og Alna bydel i Oslo ble det i 2010 gjennomført et utviklingsprosjekt med tema «Organisasjonsetikk hvordan arbeide med verdispørsmål i flerkulturelle organisasjoner?». Resultatet ble nedfelt i et hefte med samme tittel som prosjektet, skrevet av Einar Aadland og Asbjørn Kaasa. Dette heftet er innarbeidet i denne utgaven av Etikkhåndboka. Kaasa er derfor bidragsyter i de kapitlene og tekstavsnittene som handler om dette temaet. KS har i disse fire åra drevet et utstrakt arbeid med utvikling av metoder og tiltak som best kan fremme etisk refleksjon i de ulike kommunene. Det er gitt ut et hefte med «Tips og hjelp til å komme i gang med etisk refleksjon», man har utviklet en «kortstokk» med etiske refleksjonskort og en liten veileder til disse, og KS har utviklet en rikholdig og alltid oppdatert hjemmeside med rapporter, nyheter og henvisninger til andre interessante nettsteder (www.ks.no/etikk-kommune). Dessuten er e-læringsprogrammet «Etisk refleksjon», 8
Forord til 2. utgave med filmatiserte situasjoner av etiske dilemmaer, et godt hjelpemiddel til praktisk refleksjonstrening. Det har vært svært inspirerende å delta i denne utviklingen. Vi har hatt gleden av å være invitert som samtalepartnere til prosjektmedarbeiderne, som innledere på konferanser i tilknytning til prosjektet og dessuten vært foredragsholdere i flere lokale prosjektkommuner. Dette har vært berikende og faglig stimulerende. Foreliggende utgave er påvirket av all denne nyskapende aktiviteten som har kjennetegnet prosjektet «Samarbeid om etisk kompetanseheving i kommunen». Vi har dessuten forsøkt å innarbeide tanker og erfaringer om kontekstuell etikk generelt ut fra en forståelse av at alle organisasjoner grunnleggende sett er utfordret av etikkens språk. Vi tror at den bevisstgjøring av og begrunnelse for organisatoriske handlinger som systematisk etisk refleksjonsarbeid vil kunne føre til, vil høyne kvaliteten på praksis. Dette vil kunne merkes av brukere i form av større oppmerksomhet om deres behov og ønsker, mer fleksible og skreddersydde løsninger for den enkelte brukers situasjon, og dessuten føre til større trivsel og motivasjon hos medarbeidere. Vi vil rette en spesielt stor takk til Christine Næss Evensen og Pernille Næss for deres bidrag i skrivingen av denne andre utgaven. De har nedlagt et stort arbeid i å kommentere materialet og foreslå konstruktive endringer og tilføyelser endringer og tilføyelser som vi i stor grad har tatt hensyn til i foreliggende utgave. Dessuten vil vi rette en takk til Gry Caroline Aarnes og Hanne Norum Hollekim for viktige bidrag i revisjonsarbeidet. Til slutt vil vi rette en hjertelig takk til redaktør Ingunn Berling Fridheim i Kommuneforlaget for godt initiativ og entusiastisk oppfølging helt inn. Tom Eide og Einar Aadland Oslo, september 2012 9
Etikkhåndboka for kommunenes helse- og omsorgstjenester Forord til 1. utgave Til politikere og rådmenn Hvorfor satse på etikk i helse- og omsorgssektoren? For noen er svaret selvfølgelig: Det er for å utvikle kvaliteten på tjenestene, sikre at brukernes behov blir godt ivaretatt, og styrke tjenestenes og kommunens omdømme. Andre vil si at etikk er et motefenomen: Det er ikke det vi trenger nå, det kommer til å bli dyrt, og det vil ta nødvendige ressurser fra andre sektorer. Høy etisk standard på arbeidsplassen er stimulerende for arbeidsmiljøet, gir mening til arbeidet, stimulerer motivasjonen og øker evnen til mestring. Organisasjoner som prioriterer etikk og verdier, er dessuten attraktive for arbeidssøkere. Men etikk i helse- og omsorgssektoren handler først og fremst om brukerne, om evnen til å ivareta hensynet til menneskets verdighet og om å realisere grunnleggende verdier som omsorg, trygghet og rettferdighet i tjenestene, særlig for dem som er mest sårbare og som trenger det mest. Kompetanse i praktisk etikk kan utvikles både individuelt og i organisasjonen som helhet. I denne boka presenterer vi en rekke forslag til hvordan dette kan gjøres i praksis. Et politisk vedtak om å gjøre kompetanseoppbygging i etikk i helse- og omsorgstjenestene til et prosjekt og å ansette en etikkoordinator eller ansvarlig prosjektleder, vil være av stor betydning. Tre andre suksessfaktorer er å knytte satsingen til et nasjonalt utviklingsprogram, la satsingen gå over tid og å sørge for at det etableres gode rapporteringsrutiner, slik at dere kan holde dere orientert. Disse fem momentene er de viktigste. Det må gjerne også følge med noen penger. Resten kan overlates til helse- og omsorgssjef, mellomledere og de øvrige medarbeidere. Til kommuneledere og -medarbeidere Lykke til! Det er dere denne boka er skrevet for. Hvordan utvikle kompetansen i etikk videre? Hvordan gjennomføre etikkprosjekter? Boka presenterer en rekke tiltak og metoder for etikkarbeid. Boka kan betraktes som et koldtbord. Det er bare å forsyne seg! Se hva som passer for dere, og gi det deres egen form. Erfaring viser at det særlig er tre forhold som er avgjørende for å lykkes med utviklingsprosjekter, og et etikkprosjekt må kunne karakteriseres som nettopp et utviklingsprosjekt. Det første forholdet gjelder overordnet ledelse, at tjenesteleder har nødvendige vedtak i ryggen og selv går aktivt inn for prosjektet. Det andre gjelder prosjektledelse, at den som får ansvaret for koordinering og gjennomføring primært ser det som sin oppgave å legge til rette for at deltakerne selv kan utforme prosjekter og velge mål og metode. Det tredje gjelder tiltak i praksis, og det aller viktigste er å skape møteplasser for etisk refleksjon. Etikkprosjekter kan for øvrig med fordel ta utgangspunkt i kommunens eller tjenestens verdigrunnlag og kvalitetsstandarder og utformes av deltakerne selv det være seg ledere eller andre medarbeidere (se neste avsnitt). Flere tips for prosjektlederen finnes i kapittel I og II. 10
Forord til 1. utgave Det andre gjelder prosjektdeltakerne. Ta utgangspunkt i følgende spørsmål: Hvor står vi i dag med hensyn til tjenestens verdier og kvalitetsstandarder, hvor ønsker vi å komme, og hvordan skal vi komme dit? Å formulere et klart mål for prosjektet, involvere brukerne av tjenesten og bestemme seg for metode og evalueringsform på forhånd er tre viktige suksessfaktorer for utviklingsprosjekter som dette. Bruk gjerne denne boka som utgangspunkt, særlig kapittel III og IV. Tenk fritt ut fra hva dere kunne ha lyst til å gjøre, og gi etikkprosjektet den formen dere selv mener vil passe for dere. Det tredje gjelder både prosjektleder og deltakerne. Bruk av ekstern kompetanse i prosjektene øker sannsynligheten for å lykkes, det være seg kompetanse i eller utenfor kommunen. Å knytte seg til andre etikkprosjekter i kommunen og gjerne også til et nasjonalt program øker sannsynligheten ytterligere. Lykke til! Takk Denne håndboka er et resultat av et FoU-prosjekt finansiert av KS (2007 2008). Vi har høstet erfaringer og kunnskaper gjennom besøk i kommuner, intervjuer individuelt og i grupper, søke- og erfaringskonferanser, spørreskjemaundersøkelser og litteraturstudier. Vi vil gjerne takke KS for utfordringen til å skrive denne boka og KS prosjektleder Kari Hesselberg for god oppfølging. Vi vil også takke referansegruppen av rådmenn i Telemark, deltakerne på KS idékonferanse høsten 2007 og erfaringskonferanse våren 2008, representanter for helse- og omsorgstjenestene i Gjøvik og Larvik kommuner, styringsgruppen for samarbeid om etisk kompetanseheving, kommuneledere/mastergradsstudenter i verdibasert ledelse ved Diakonhjemmet Høgskole, andre ledere og praktikere i kommunene som har svart på vår spørreundersøkelse, og brukere og andre kompetansepersoner vi har snakket med underveis. Til slutt vil vi takke våre kolleger i prosjektgruppen ved Diakonhjemmet Høgskole for god hjelp: Olav Helge Angell, Asbjørn Kaasa, Olav Molven, Kari Qvale, Leif Stapnes, Sidsel Sverdrup og Magdalene Thomassen, og dessuten vår arbeidsgiver Diakonhjemmet Høgskole for fleksibilitet i innspurten. Tom Eide og Einar Aadland Oslo, august 2008 11
1Etikkhåndboka for kommunenes helse- og omsorgstjenester Innledning Etikk og metoder Denne boka beskriver metoder og framgangsmåter som kan være til hjelp når en skal legge til rette for etisk refleksjon, bygge opp etisk kompetanse og håndtere vanskelige etiske dilemmaer i ulike kommunale virksomheter. Boka beskriver også metoder for å gjennomføre etikk- og verdiprosesser i organisasjonen. Metodene som presenteres, verken forutsetter hverandre eller utelukker hverandre. Kommunene og tjenestene er forskjellige, og behov og utfordringer er ulike. Dessuten kan noe være fruktbart i én periode, mens det å skifte metode etter en stund kan fornye prosessen og bidra til å øke den etiske sensitiviteten og handlingsevnen i organisasjonen ytterligere. Boka kunne derfor like gjerne vært kalt «Organisasjonsetikk». Ved å engasjere seg sammen med andre ledere og medarbeidere i organisasjonen i felles refleksjon over utfordringer, dilemmaer og problemer som dreier seg om verdier og kvaliteter ved virksomheten, økes den kollektive bevisstheten i arbeidet. Der en medarbeider sier «jeg har et dilemma som jeg ikke vet hvordan jeg skal løse», eller der et møte ender med konklusjonen «denne saken utfordrer vår måte å arbeide på og må derfor drøftes nærmere med brukerrepresentanter og politikere» utvikles i begge tilfeller en kollektiv erkjennelse av hvilke verdier man faktisk ønsker skal gjennomsyre institusjonens arbeid. Enkelte ganger kan det oppstå et etisk dilemma i en akutt situasjon der en medarbeider kommer i tvil om hva som er best å gjøre, og andre ganger kan det være at hele organisasjonen står overfor en kollektiv utfordring som krever en felles innsats. Sentralt i boka er metodene og tiltakene beskrevet i kapitlene 4, 6, 9 og 11. Disse gir forhåpentligvis et mangfold av innfallsvinkler og ideer til hvordan man kan tilrettelegge for etisk refleksjon. Bokas oppbygning Boka består av 12 kapitler: 1 Innledning, 2 Hva er etikk?, 3 Organisatoriske tiltak, 4 Etiske refleksjonsmodeller, 5 Å lede etisk refleksjon, 6 Møteplasser, 7 Tiltak for å stimulere refleksjon, 8 Organisasjonskultur, 9 Kulturendringsmetoder, 10 Organisasjonsetikk, 11 Organisasjonsetiske metoder og 12 Etisk lederskap. Som det framgår av titlene, er de fleste kapitlene praktisk rettet og presenterer ulike metoder og organisatoriske tiltak for å stimulere etisk refleksjon og kompetanseheving både individuelt og kollektivt. Den er skrevet som en håndbok og er ikke ment å leses fra begynnelse til slutt (selv om dette også går an og forhåpentlig gir et godt helhetsbilde av mulighetene). Vårt beste råd for lesningen er dette: Start med innholdsfortegnelsen, slå opp på det som er mest aktuelt og interessant for deg eller dere, og gå videre derfra. Slå eventuelt opp i stikkordregisteret for å forfølge det du er opptatt av. Fagstoff om etisk refleksjon finner du mest av i kapittel 2 og 4, praktiske tips for organisering og møteplasser finner du særlig i kapittel 3 og 6, hvis du skal lede etisk refleksjon, er kapitlene 12
1Innledning 4 7 sentrale, hvis du er ute etter metoder for å utvikle organisasjonen, vil kapitlene 8 11 kunne være særlig interessante, hvis du er leder, vil du kanskje ha mest glede av å starte med kapittel 12, for så å se nærmere på 3 og 8 9. Men hvem vet, kanskje er det noe helt annet som fanger oppmerksomheten? Litteraturhenvisningene er begrenset til et minimum. Vi har valgt å plassere noen forslag til utdypende lesning i egne rammer, og har også samlet all litteratur vi viser til, bak i boka. Den som er interessert i å gå videre, vil finne øvrige referanser i de titlene som er oppgitt der. Rundt omkring i boka vil man også finne en rekke fortellinger om vanskelige situasjoner som utfordrer til etisk refleksjon. Vi har satt dem inn som refleksjonssnutter man kan tygge litt på underveis, ikke nødvendigvis som illustrasjoner til det temaet som behandles. Fortellingene kan også brukes som utgangspunkt for samtale i refleksjonsgrupper av ulike slag. Nedenfor følger en kort presentasjon av kapitlene i boka. I kapittel 2 gir vi en kort innføring i hva etikk er som metode og som et eget språk, og hvilke gevinster og muligheter som kan åpne seg ved hjelp av etisk refleksjon. Vi drøfter hva et etisk dilemma er, til forskjell fra et etisk problem, og vi peker på ulike begrunnelser for å satse på etikk. Hovedargumentet er at etisk kompetanse er en forutsetning for kvalitet i tjenestene. Vi trekker et skille mellom yrkesetikk og organisasjonsetikk, som begge deler er avgjørende for god praksis, om enn på ulike måter. Også organisasjonskultur vies plass, fordi dette er en avgjørende og ofte usett faktor når det gjelder å virkeliggjøre etiske normer og verdier i tjenestene. Kapittel 3 presenterer organisatoriske tiltak som erfaringsmessig kan være avgjørende for å lykkes med en etikksatsing, fra å definere mål, utvikle prosjektet og skape forankring i alle deler av organisasjonen, til å organisere arbeidet, skape møteplasser og å legge til rette for etisk refleksjon og kompetanseoppbygging i etikk blant medarbeidere og ledere. I kapittel 4 presenterer vi tre basismetoder for etisk refleksjon. Disse metodene gir hjelp til å håndtere ulike dilemmaer i praksis, til å belyse verdier og hensyn som er på spill i situasjonen, eller til å utforske handlingsmuligheter stilt overfor et åpent etisk problem. Metodene kan anvendes i mindre og større grupper, lokalt i avdelingene og på tvers av avdelingsgrenser. I kapittel 5 tar vi utgangspunkt i at etisk refleksjon må ledes, og presenterer tips og råd til hvordan dette best kan gjøres. Det finnes en del fallgruver man lett kan havne i dersom man er uforberedt, og det er en del enkle huskeregler som kan gjøre det lettere å få til en god prosess når man har ansvar for en etisk refleksjonsgruppe. I kapittel 6 presenteres ulike møteplasser som kan etableres for å legge forholdene til rette for fordypning i etikk- og verdispørsmål. Vi framhever særlig betydningen av regelmessige refleksjonsgrupper. Tiltakene og møteplassene skal kunne fungere som åpninger for ettertanke, diskusjon, høyttenkning og bevisstgjøring 13
1Etikkhåndboka for kommunenes helse- og omsorgstjenester omkring forholdet til brukere, samarbeidsklimaet i avdelingen, hva som fungerer bra og hva som går dårlig, etc. I kapittel 7 omtaler vi andre måter å stimulere etisk refleksjon på som ikke inngår i etikkens ABC, men som kan være til hjelp for å komme i gang med en god dialog, tenke nytt og kanskje også oppdage underliggende etiske utfordringer. I kapittel 8 går vi inn på spørsmål som gjelder organisasjonskultur. Organisasjonskulturen dreier seg om det vi tar for gitt, om skjulte verdier og holdninger vi selv ikke er klar over, men som kommer til uttrykk for eksempel i språk, organisering, rutiner og prioriteringer. Kulturen bestemmer i stor grad hvilke etiske problemer som oppstår, og hvor godt vi er i stand til å oppdage disse, noe som har store konsekvenser for brukere og pasienter. I kapittel 9 presenteres ulike metoder for å klargjøre organisasjonskulturens kjennetegn, og ikke minst metoder for å endre kultur i ønsket retning. I kapittel 10 behandles temaet organisasjonsetikk. Noen etiske utfordringer gjelder hele organisasjonen som fellesskap, og disse må synliggjøres og behandles med egne metoder. Organisasjonsetiske utfordringer er gjennomgående eksemplifisert i dette kapitlet med utfordringer som oppstår i såkalte flerkulturelle organisasjoner. I kapittel 11 redegjør vi for fem ulike metodiske framgangsmåter for å arbeide med organisasjonsetiske problemer. I kapittel 12 drøftes hva etisk lederskap forutsetter og innebærer. Lederen tar beslutninger som er av stor betydning for både medarbeidere og brukere av tjenestene, og lederens holdninger preger gjerne en organisasjon. I kapitlet trekkes et skille mellom det å organisere og det å vise lederskap, og etisk lederskap beskrives og konkretiseres gjennom 10 sentrale lederegenskaper. Avslutningsvis følger et stikkordregister og en litteraturliste. 14