MOTIVERENDE INTERVJU BODØ 4.SEPTEMBER 2008 Lars Linderoth Overlege ved Nordlandssykehuset HF Førsteamanuensis ved HiBo Miller & Rollnick www.guilford.com Hvorfor endrer folk seg IKKE? Det de gjør virker ikke Det er selvdestruktivt Du ser et bedre alternativ Du skulle tro at Hvorfor endrer folk seg IKKE? Folk endrer seg IKKE påtross av overveldende bevis påat status quo ikke er noen god løsning Større straff gir ingen endring MOTIVERENDE INTERVJU Definisjon: en pasientorientert, førende metode til å fremme indre motivasjon for endring ved åutforske og løse ambivalens gjennom kommunikasjon COCHRANE 2008 2008, issue I, publisert 28.januar 2008 Kunnskapsoppsummering av all ikkemedikamentell behandling av DD Ingen av metodene som er undersøkt peker seg ut som den beste Den mest lovende metoden er en kombinasjon av motiverende intervju og kognitiv behandling (Christine Barrowclough, Manchester)
ET PUSLESPILL Spontan endring Positiv endring skjer ofte uten formell behandling Behandling fremskynder en naturlig utvikling Litt behandling kan gi stor endring Doseeffekt Samme effekt av langvarig og kortvarig behandling, poliklinisk og i institusjon (alkohol) Drikkemønsteret endrer seg mest de første to ukene av behandlingen Varighet før behandlingsrespons varierer ET PUSLESPILL Tro og håp / selvoppfyllende profetier Hvor sannsynlig er det at du vil lykkes i å gjennomføre denne endringen? Placeboeffekten Behandlerens tro på endring Antatt prognose påvirker resultatet Interpersonlige forhold og interpersonlig kommunikativ stil ET PUSLESPILL Behandlereffekten viser seg tidlig Drop-out-raten varierer mer med behandleren enn metoden Visse behandleregenskaper er korrelert med godt resultat Accurate empathy Nonposessive warmth Genuineness Accurate empathy: kvalifisert reflekterende lytting tydeliggjør og forsterker pasientens egne erfaringer og meninger uten åpåføre pasienten behandlerens egne synspunkter (Rogers) Konfronterende stil øker dropoutog forverrer resultatet. Jo mer konfrontasjon, jo større misbruk ET PUSLESPILL Ventelisteeffekt Ingen endring i ventetiden påtross av motivasjon for behandling Selvhjelpsmateriale og det at pasienten begynner å arbeide på egenhånd før inntak, har stor effekt En god bok gir bedre resultat enn en dårlig behandler Snakk om endring Jo mer en person argumenterer mot en endring, jo mindre sannsynlig er det at endringen vil finne sted Utsagn som inneholder motivasjon for og overbevisning om endring, predikerer endring STADIER Prochaska og DiClemente: 1. Føroverveielse 2. Overveielse 3. Forberedelse 4. Handling 5. Vedlikehold 1. Overveielse 2. Overtalelse STADIER 3. Aktiv behandling 4. Tilbakefallsforebygging
Ready, Willing and Able Willing viktigheten av endring Diskrepans mellom nåværende situasjon og personlige mål Lite viktig = motstand eller benektning (I morgon trur eg) Utvikle diskrepans Able overbevisning om åvære i stand til endring Jeg skulle ønske jeg kunne (viktig, men ikke i stand til) Øke diskrepans, finne mulige metoder Benektning - Rasjonalisering - Projeksjon, ved manglende utvei Ready prioritering Joda, men ikke nå Nedprioritering er ikke en karakterbrist, men informasjon om hva som er neste skritt mot endring HVA UTLØSER ENDRING? Unngå ubehag? Straff? FOLK ENDRER SEG IKKE FORDI DE HAR LIDD NOK! Egeninteresse Viktig Verdsatt En aksepterende atmosfære som bygger opp om pasientens gjennomføringsevne og gjør det tryggere å gjøre nye erfaringer AMBIVALENS Ambivalens er en normal del av den menneskelige natur en normal del av all endring og utvikling Det er når du sitter fastlåsti ambivalens og derfor går i repeterende mønstre at endring stopper opp Ja, men dilemmaet Vil men vil ikke Unnvikelse Undervisning KONFLIKT APPROACH APPROACH Godteributikken AVOIDANCE AVOIDANCE Valget mellom to onder APPROACH AVOIDANCE Fatal attraction DOUBLE APPROACH AVOIDANCE Valg mellom to gode og samtidig dårlige alternativer AVVEINING AVVEINING Fordeler ved status quo Ulemper ved endring Fordeler ved åruse seg Ulemper ved åruse seg Ulemper ved status quo Fordeler ved endring Fordeler ved å være rusfri Ulemper ved å være rusfri
PARADOKSALE REAKSJONER Ved å øke de negative konsekvensene Psykologisk reaktans (Brehmog Brehm1981): Problemadferd øker når en føler at ens frihet er satt påspill Høy viktighet kan legitimere store kostnader Åforståambivalens gir en alternativ måte til det å oppfatte folk som umotiverte Folk er alltid motivert for noe RETT SKAL VÆRE RETT Innebygd ønske hos oss Trekker oss til dette yrket Hva som er rett varierer fra person til person Ved åforvare seg holdes folk tilbake i status quo Viktig ådempe trangen til åsi hva som er riktig Påvirkes av interpersonlige forhold Utvikler seg i interpersonlige forhold Vi tar det ofte for gitt at motivasjonen er der Åutforske og fremme motivasjon til endring er en behandleroppgave Utvikle diskrepans ingen diskrepans, ingen motivasjon Pasienten skal argumentere for endring, ikke behandleren Pasient og behandler har komplementære roller Om ådanse og ikke åbryte Åføre påen god måte handler om åvære lydhør, svare på innspill og være fantasifull Når en adferd kommer i konflikt med en verdi som er holdt høyt, er det oftest adferden som endrer seg Diskrepans er nødvendig for åutvikle ambivalens Første skritt er åbli ambivalent Ambivalens er ikke til hinder for endring, ambivalens gjør endring mulig Selvmotiverende utsagn Fremme pasientens egnegrunner for og fordeler av endring 1.Ulemper ved status quo 2.Fordeler ved endring 3.Optimisme, overbevisning og håp om endring 4.Intensjon om endring ønske, vilje, besluttsomhet
MOTIVERENDE INTERVJU Ikke-autoritær Ikke-fordømmende Se påting sammen Svarer påmotstand ved åredusere den Relevans ift pasientens egne verdier og bekymringer Støtte og ikke overtalelse og argumentasjon Ikke utvikle, men hente ut motivasjon MOTIVERENDE INTERVJU Ansvaret for åta valg og gjennomføre endring ligger hos pasienten Respekt for individets autonomi til åta valg Endring kommer innenfra, og kan ikke påføres utenfra den skal vekkes, ikke implanteres Fokus påpasientens egne mål og verdier HOVEDPRINSIPPER 1. Uttrykke empati Ikke dømme, kritisere eller beskylde Lytte med respekt -uttrykke et ønske om åforstå pasientens perspektiv Åakseptere folk som de er frigjør dem til endring Handlinger forårsaker det de var ment å forhindre 2. Utvikle diskrepans Hvordan presentere en ubehagelig realitet påen måte som pasienten kan se i øynene og endres av? Viktighet av endring Gapet måikke være for stort HOVEDPRINSIPPER 3. Bevege seg med motstanden Unngå diskusjon, press og tvang Psykologisk judo Vise respekt for pasienten Tilby ny informasjon og nye synsvinkler Motstand er et signal om å bytte tilnærming Motstand er et resultat av dialogen og er behandlerens ansvar, ikke en egenskap hos pasienten HOVEDPRINSIPPER 4. Underbygge gjennomføringsevnen Et menneskes tro påegen evne til å gjennomføre og lykkes med noe Håp -hos pasient og behandler Muligheten til endring En god prediktor for behandlingsresultatet Hvis du vil, kan jeg hjelpe deg med å forandre deg ikke Jeg skal endre deg ENDRING OG MOTSTAND Consonans vs dissonans Ballroomdancing Klandre pasienten for å ikke samarbeide Motstand er et produkt av to mennesker, ikke ett (It takestwoto tango) Motstand er et signal pådissonans i relasjonen
ENDRING OG MOTSTAND Hva gir dissonans? Ulik agenda Ulike mål Strategien er ikke tilbasset pasienten Sinne og frustrasjon Uenighet om roller Motstand er et signal om dissonans Det er behandlerens ansvar åoppfatte dissonansen, finne kilden til den og gjenopprette consonans MOTSTAND 1. Argumentering-Utfording, devaluering av behandler, fiendlighet 2. Avbryting- Snakke i munnen på, avbryte 3. Forhandling-Beskylde andre, være uenig (ja, men ), unnskylde, usårbar, bagatellisere, pessimisme, reservasjon, uvilje til endring 4. Overse-Uoppmerksom, svarer ikke/svarer på noe annet, avsporing BEHANDLERRESPONS 1. Argumentere for endring 2. Anta ekspertrollen 3. Kritisere, klandre og skyldbetynge 4. Sette merkelapper 5. Hastverk 6. Jeg vet best hva som er bra for deg øker motstanden KONKLUSJON De opplagte valgene er ikke alltid så selvsagte å ta Uten pasienten kommer vi ingen vei Det er behandlerens ansvar ådempe motstanden, pasientens ansvar åta valg og å gjennomføre endring