1
Forord Dette utviklingsprosjektet som beskrives i rapporten ble gjennomført i Sandvika område i Bærum kommune i tidsrommet mars 2000 desember 2002. Prosjektet er fullfinansiert av Bærum kommune. Siktemålet for har vært å fremskaffe erfaringer og ny kunnskap om hvordan intensiv hjemmebasert rehabilitering best organiseres og hvilke arbeidsformer og metoder som er å anbefale for å oppnå effekt og gode resultater. Dette prosjektet kan på ingen måte representere den fulle sannhet om hvordan ting bør gjøres. Til det er rehabiliteringsfeltet for komplekst og rammebetingelsene i kom-munene for forskjellige. Vi håper at rapporten vil bidra til å øke kunnskapen om rehabilitering generelt. Spesielt håper vi at vårt arbeid vil inspirere til å øke satsing på hjemmebasert rehabilitering i kommunehelsetjenesten og videreutvikle en praksis som er i tråd med ideologien. Rapporten har fått tittelen Investert tid gir resultater som er sprunget ut av en overordnet erfaring igjennom hele prosjekttiden. TID er blitt en gjennomgripende dimensjon på alle plan. Tid skal ikke forståes som en kvantitativ størrelse, men som prosess og nærvær med skjerpet oppmerksomhet. Det handler om at mennesket som gjennomgår en rehabiliteringsprosess skal ha TID til å være i og til å finne frem i egen prosess for å kunne sette mål i en ny livssituasjon. Prosessen kan ikke forseres, men hjelperne skal være viktige katalysatorer og være tilstede i rett tid med rett tilbud. Videreutvikling av rehabilitering i kommunehelsetjenesten dreier seg mye om holdnings og endringsarbeid. Det tar TID å integrere ny forståelse og arbeidsformer i en stor organisasjon. Erfaringene er at investert TID med bruker i sentrum og til å koordinere og samordne tjenester gir effekt. Bekymringen kan være at man lett snubler i sin egen "ikke TID, travelhet kan hindre mulighet for endring, kvalitet og effektivitet. Vi vil rette en varm takk til brukere og pårørende som har gitt oss mye og verdifull lærdom. Vi vil gi en stor takk til våre tålmodige kolleger i Seksjon forebygging og rehabilitering. Vi vil også takke kolleger i Seksjon hjemmebaserte tjenester, i Seksjon servicekontor og i Seksjon institusjonstjenester. En særlig takk til samarbeidspartnere ved rehabiliteringsavdelingen og dagsenteret ved Lønnås Bo og behandlingssenter og rehabiliteringsavdelingen ved Bærum Sykehus. Sandvika, januar 2003 Dorte Lybye Norenberg Prosjektleder Ragnhild Haneborg Seksjonsjef
Prosjektgruppen: Prosjetkleder Dorte Lybye Norenberg Prosjektmedarbeidere Anne Cathrine Berg Anne Berger (1.3.2000 1.8.2001) Annette Brinchmann (15.7. 2001 31.21.2002) Marianne Møllberg Eva Finsveen Ingrid Holden Åsne Aarskog Mareena Brännare (1.8.2001 15.7.2002) Inger Helene Bolstad (1.1.2001 1.4. 2001)
Innholdsfortegnelse Innholdsfortegnelse Innholdsfortegnelse 1 Sammendrag 5 Kapittel 1 Prosjektets målsetting og gjennomføring 10 Utfordringer med rehabilitering: 10 Prosjektets overordnet målsetting: 10 Kvalitative delmål: 10 Systemrettet delmål: 11 Kvantitative delmål: 11 Delprosjekter og aktiviteter: 11 Prosjektets målgruppe 12 Inklusjonskriterier: 12 Prosjektets arbeidsoppgaver og arbeidsmetoder 13 Evaluering av prosjektet 14 Interne underveisevalueringer 14 Ekstern evaluering 14 Intern evaluering 14 Kapittel 2 Bakgrunn og prosjektorganisering 15 Bakgrunn 15 Hvorfor behov for økt satsing på rehabilitering? 15 Sentrale føringer: 15 Organisering av 16 Styringsgruppen 16 Referansegruppe 17 Prosjektleder 17 Prosjektgruppen 18 Arbeidsgrupper 18 Prosjektets varighet. 19 Informasjonsarbeid 19 Kapittel 3 Forståelse av hjemmebasert rehabilitering 20 International Classification of Functioning (ICF) 21 Rehabilitering og prosess 21 Brukermedvirkning 22 Rehabilitering og tverrfaglig samarbeid 22 Når starter rehabilitering? 23 Hjemmebasert rehabilitering 23 Kapittel 4 Dokumentasjon 25 Dokumentasjon knyttet til prosjektarbeid. 25 Datamatrise 25 Tidsregistrering 25 Oppgaver 26 Gerix 27 Dokumentasjon knyttet til det kliniske arbeidet med bruker 27 Beskrivelse av dokumentasjonsverktøyet Helios 27 Valg av kartleggingsredskap for vurdering av funksjon 28 1
Felles tverrfaglig dokumentasjon 29 Oppsummering. 30 Anbefalinger 30 Kapittel 5. Koordinering og samordning av tjenester 31 Samarbeidet med Seksjon forebygging og rehabilitering, Sandvika område 31 Vurdering og fordeling av brukere 32 Oppfølging/overføring av brukere fra prosjektet til rehabiliteringsseksjonen i Sandvika. 32 Konklusjon samarbeid med seksjon rehabilitering 32 Samarbeid med Servicekontoret 33 Tverrfaglige vurderingsbesøk med Servicekontoret delprosjekt I 33 Mål med delprosjekt I 33 Konklusjon delprosjekt I 33 Samarbeid med hjemmebaserte tjenester 34 Opprettelse av samarbeidsavtaler 35 Etablering av felles møtearena 35 Hvordan har vi samarbeidet rundt bruker? 35 Evaluering av samarbeidet 35 Sonemøtene 36 Direkte samarbeid 36 Geografisk nærhet til samarbeidspartnere har det betydning? 36 Prioritering av rehabilitering gir det resultater? 37 Prosjektets erfaringer 37 Oppsummering 37 Samarbeidet med Lønnås bo og behandlingssenter 38 Hvordan vi startet opp 38 Prosjektmedarbeidernes erfaringer 39 Nettverksmøter 39 Erfaringer 39 Felles hjemmebesøk 40 Erfaringer: 40 Felles observasjon 40 Erfaringer: 40 Oppsummering - samarbeid med Lønnås 41 Samarbeidet med Bærum sykehus, medisin 3 41 Hvordan kom vi i gang med samarbeidet? 41 Hvordan gjorde vi bruk av 10 % stillingen? 41 Tiltak for å sikre gode overføringer fra sykehuset til eget hjem 42 Erfaringer: 42 Erfaringer: 43 Håndbok for slagrammede 43 Oppsummering 43 Andre samarbeidspartnere 44 Pårørende 44 Fastlegen 44 Korttidsopphold 45 Voksenopplæringen 45 Dag/fritidstilbud 45 Konklusjon har vi nådd delmålene? 46
Kapittel 6 Brukermedvirkning og målrettet rehabiliteringsarbeid. 49 Individuelle planer 49 s arbeid med IP 49 Bærum kommunes mal og veileder for IP: 49 Utprøving av veileder og mal: 49 Hvem var brukerne som det ble utarbeidet IP med? 50 Samarbeidspartnere: 50 Prosjektets erfaringer med individuell plan 51 Hvorfor ble det ikke utarbeidet flere individuelle planer i prosjektperioden? 51 Ansvarsgruppe 52 Definisjon på ansvarsgruppe. 52 Hvem var brukerne hvor det ble etablert ansvarsgruppe? 52 Erfaringer 53 Koordinatorrollen 53 Hvilke brukere har hatt koordinator? 53 Hvilke erfaringer har prosjektet gjort i arbeidet med koordinatorrollen? 53 Evaluering av delmål - brukermedvirkning og målrettet arbeid. 54 Konklusjon 55 Anbefalinger: 55 Kapittel 7 Klinisk virksomhet 56 Brukerne i 56 Kategorisering i ulike tiltak 57 Fungerte inntakskriteriene 57 Brukernes funksjonsnivå i forhold til nasjonale tall 58 Diagnose/problemstilling hos brukerne 58 Funksjonsverdier og diagnose/problemstilling 59 Oppsummering diagnosegrupper/problemstilling 60 Hjerneslag 60 Andre sykdommer med skader i sentralnervesystemet 60 Hodeskader 60 Brudd 61 Amputasjon 61 Reumatiske lidelser 62 Generelt funksjonsfall 62 Andre 62 Hvem henviste brukere til prosjektet? 62 Henvisende instans og funksjonsnivå 63 Nettverksmøter og brukere 63 Hvor lenge var brukerne i prosjektet? 64 Parallelle tilbud 65 Dagsenter 65 Voksenopplæring 65 Transport 65 Andre parallelle tilbud 66 Antall samarbeidspartnere 66 Hvilken oppfølgning fikk brukerne etter prosjektet? 67 Rehabilitering i hjemmet - utsatt sykehjemsplass? 68 Oppsummering av klinisk virksomhet for alle brukerne 68 Fikk brukerne økt mestringsevne og mulighet til økt deltakelse? 68
Hvilke brukere har et rehabiliteringspotensial? 68 Klinisk virksomhet - del II slagrammede 69 Mål med delprosjektet 69 Hvem var brukerne? 69 Hvor ble brukerne henvist fra? 70 Hvilke tiltak fikk de slagrammede? 70 Resultater 71 Erfaringer 73 Konklusjon - har vi nådd målene i delprosjekt II? 74 Øke den enkeltes mestrings- og funksjonsevne 74 Fremme den slagrammedes livskvalitet 74 Redusert bruk av rehabiliteringsplasser på Lønnås og korttidsplasser på bo og behandlingssentra 74 Anbefalinger i forhold til slagrammede 75 Kapitel 8 Kompetansehevning 76 Bakgrunn 76 Arenaer for kompetanseutvikling 77 Hvilken kompetanseutvikling har funnet sted og hva har vi oppnådd? 78 Formelle læringsarenaer 78 Uformelle læringsarenaer 79 Konklusjon med anbefalinger 79 Anbefalinger: 79 Kapittel 9 Effektiviseringsgevinst ved hjemmebasert rehabilitering 80 Innledning 80 Konklusjon/resultat 80 Kostnadsanalysen 81 Fremgangsmåte for beregning 82 Kost/nytte analyse 82 Kost/nytte analyse illustrert ved en firefeltstabell 83 Fire case 84 Sluttbetraktninger 89 Kapittel 10 Oppsummering og anbefalinger for videreføring 90 Kontinuitet og samordning: 90 Tverrfaglig samarbeid 90 Målrettet rehabilitering og brukermedvirkning 90 Rehabilitering og kompetanse 91 Gevinst av rehabilitering 91 Kriterier for hjemme rehabilitering 91 Videreføringer av prosjektets erfaringer og praksis. 91 Referanser 94 Vedlegg 96
Sammendrag Sammendrag Bærum kommune, Seksjon rehabilitering, startet i årsskiftet 1999/2000 opp et treårig utviklingsprosjekt for å prøve ut økt satsing på intensiv hjemmebasert rehabilitering. Prosjektet ble etablert som et team på syv personer bestående av tre ergoterapeuter og tre fysioterapeuter samt prosjektleder. Prosjektet har hatt nedslagsfelt i Sandvika område med ca 35 000 innbyggere ett av kommunens tre områder. Prosjektets mål s overordnede mål: Å videreutvikle og drive hjemmebasert rehabilitering som er kvalitativt god. Tilbudet skal gi brukerne mulighet til å bo i eget hjem så lenge det er ønskelig og mulig samt å øke den enkeltes livskvalitet ble konkretisert i tre dimensjoner som omfattet: kvalitative dimensjoner som dreide seg om direkte klinisk for å øke livskvalitet, mestring av dagliglivets aktiviteter og sosial deltakelse. Videre skulle prosjektet fokusere på kompetanseøkning, tverrfaglig og holdningsskapende. Prosjektet skulle skaffe seg erfaringer om hvilke premisser som må være til stede for å kunne tilby intensiv hjemmebasert rehabilitering. systemrettede/organisatoriske dimensjoner som dreide seg om helhetlig rehabilitering ved å sikre kontinuitet i rehabiliteringskjeden, samarbeid og koordinering av tjenestetilbud og tiltak samt anvendelse av individuell plan (IP) og ansvarsgrupper. kvantitative dimensjoner hvor man skulle svare på mulige effektiviseringsgevinster ved hjemmebasert rehabilitering. Prosjektets målgruppe Målgruppen var personer med somatiske/fysiske funksjonsproblemer som har behov for målrettede tiltak for å gjenvinne eller oppnå et optimalt fysisk, psykisk og sosialt funksjonsog mestringsnivå. Prosjektet har ikke inkludert brukere med demensproblematikk, brukere der psykiske problemer er grunnlidelse, brukere som kun har pleie og omsorgsbehov, og brukere der det kun er aktuelt med enkelttiltak. 141 brukere har fått tilbud fra prosjektet. En tredel av disse har vært slagrammete. Gjennomsnittsalderen var 72 år med en spredning fra 25 til 95 år. Prosjektets oppgaver Opprettelsen av prosjektet var begrunnet i en antagelse om at det ligger et uutnyttet potensial i å kunne tilby et målrettet og intensivt hjemmebasert rehabiliteringstilbud. Hensikten har vært å konsentrere riktig mengde av tiltak og kompetanse slik at bruker kan fungere best mulig. Prosjektet har prøvd ut metoder, strategier og modeller for å innhente erfaringer. Prosjektet skulle svare på hva som må fungere og hvilke forutsetninger som må være til stede for å satse på et intensivt og kvalitativt godt tilbud med hjemmet som arena for rehabiliteringen. Mye av arbeidet har vært klinisk rehabiliteringsarbeid med enkeltbrukere. Oppgavene har vært å kartlegge brukers behov og jobbe sammen med bruker for å sette mål i en tidsavgrenset periode. Prosjektet har jobbet med opptrening, tilrettelegging, kompenserende tiltak, oppfølging av oppsatte mål, veiledning og informasjon. Det har vært lagt vekt på motivasjonsarbeid for å få bruker til å gjenoppta tidligere gjøremål, aktiviteter og deltakelse i sosiale sammenhenger. Det organisatoriske arbeidet har dreid seg om å få til koordinering av tjenester, etablere kontakt med sentrale og viktige samarbeidspartnere. Prosjektet har jobbet - 5 -
Sammendrag med å få i stand rutiner og forpliktende samarbeidsavtaler innen kommunens forskjellige tjenester og mellom 1. og 2. linjenivå. Prosjektgruppen har også jobbet med egen og andres kompetansehevning og forståelse av rehabilitering. Det har vært arrangert seminarer og en konferanse med temaer innen rehabiliteringsideologi, tverrfaglig samarbeid, brukermedvirkning, individuell plan med mer. Evalueringer av For å svare på hva har oppnådd eller ikke oppnådd, hva man har lært og erfart, er det innhentet data fra flere kilder. Ekstern evaluering er gjennomført av SINTEF. Et strategisk utvalg av brukere, pårørende og fagfolk ble intervjuet. Øvrig kildetilfang er basert på prosjektdokumenter, referater fra evalueringsmøter i prosjektgruppen og møter med samarbeidspartnere. Det er foretatt en spørreskjemaundersøkelse blant ansatte i hjemmebaserte tjenester, rehabiliteringsavdeling og rehabiliteringsdagsenteret på Lønnås og ved rehabiliteringsavdelingen ved Bærum sykehus. Videre er det gjort en kostnadsanalyse. Bidro til å øke kvaliteten på rehabiliteringstilbudet? For å belyse om prosjektet oppnådde målsettingene knyttet opp mot brukere ble det formulert to hovedspørsmål som ekstern evaluator skulle forsøke å svare på. Har rehabiliteringsprosjektet ført til et kvalitativt bedre tilbud for brukerne enn det tilbudet de ellers ville fått? Hvis ja: Skyldes denne gevinsten prosjektets nye organiseringsmåte og rehabiliteringsmetoder, eller skyldes det kun økte ressurser i prosjektperioden? Konklusjonen på evalueringen var at prosjektet hadde ført til et kvalitativt bedre tilbud for brukerne. Gjennom tidlig intervensjon og kontinuerlig innsats i en definert tidsperiode oppnådde brukerne et høyere funksjonsnivå enn forventet. Intensiv innsats i overgangen fra sykehus eller institusjon til hjemmesituasjon ble vurdert som særlig viktig. Brukerne formidlet at de var fornøyde med situasjonen innenfor de begrensningene som sykdommen eller skaden satte, og de hadde i vesentlig grad oppnådd de målene som var satt. Brukerne ga uttrykk for at rehabiliteringen hadde gitt dem optimisme og tro på fremgang. Samtidig sa også pårørende og andre fagfolk som har vært involvert i brukernes rehabilitering at motivasjonsarbeidet hadde vært prioritert i prosjektet. Dermed var det grunn til å konkludere med at prosjektet lyktes i å fokusere på brukernes ressurser og mestringsevne. I evalueringen kom det frem at psykososiale forhold og emosjonelle reaksjoner i forbindelse med sykdommen eller skaden ble fanget opp i noe mindre grad enn de fysiske og funksjonelle forholdene. Lignende funn er dokumentert i andre studier (Eide 1999). Prosjektet har betydd en økning av fysio- og ergoterapikompetansen i kommunen ved ansettelse av syv fagfolk i prosjektet. Ut fra det kunne man forvente en kvalitetsheving. Likevel er ikke økte ressurser den eneste viktige betingelse for å få til god rehabiliteringsvirksomhet. Ressurser er en nødvendig, men ikke tilstrekkelig faktor. Kvalitetsheving som prosjektet representerte skyldes et samspill mellom rehabiliteringsmetode, organiseringsmåte og ressurser, med metode og organisering som det grunnleggende. Har prosjektet oppnådd en helhetlig og samordnet rehabilitering? En avgjørende forutsetning for hjemmebasert rehabilitering er at koordinering av aktuelle tjenester og samhandling med og rundt bruker fungerer godt. Prosjektet har nedlagt et - 6 -
Sammendrag omfattende arbeid for å få til hensiktsmessige samarbeidsrutiner innen kommunen og mellom 1. og 2. linjenivå for at kontinuitet i rehabiliteringskjeden sikres og for å fremme tverrfaglig samarbeid og koordinering. Samarbeid med tre sentrale rehabiliteringsaktører trekkes frem her. - Hjemmebaserte tjenester er sentral i rehabiliteringsprosessen for mange brukere. Det har hatt høy prioritet igjennom hele prosjektperioden å fremme ulike samhandlingsrutiner og tverrfaglig samarbeid. Det har vært en krevende prosess å finne frem til konstruktive samarbeidsformer. Etter halvannet år kom det etter hvert på plass avtale for samarbeidsrutiner og møtearenaer i de ulike sonene. I evalueringen kommer det frem at når samarbeidsrutiner er på plass erfares disse nyttige og stimulerende. I svarene fra spørreundersøkelsen kommer det frem at faste møtearenaer fremmer det tverrfaglige samarbeid rundt bruker og gjør det lettere å kontakte hverandre. Personavhengighet og fysisk nærhet trekkes også frem som viktige faktorer for å koordinere tiltakene. Prosjekterfaringene tilsier at det kontinuerlig må jobbes aktivt med å vedlikeholde og utvikle gode samhandlingsformer for å lykkes med hjemmebasert rehabilitering. - I prosjektperioden er det blitt etablert faste samarbeidsrutiner med Lønnås rehabiliteringsavdeling og dagsenter. Evalueringen konkluderer med at samarbeidet har fungert godt og det oppleves nyttig for fagutøverne. Samarbeidet har styrket kontinuiteten og sikret kritiske overgangsfaser for brukerne. Disse samarbeidsrutinene er blitt etablert i de to andre områdene i kommunen. - Samarbeidet mellom rehabiliteringsavdelingen ved Bærum Sykehus og prosjektet lyktes først da prosjektet avsatte midler til en kontaktperson (10 % stilling) ved avdelingen. Kontaktpersonen skulle sikre informasjon om aktuelle pasienter til prosjektet, og ivareta gode overføringer for pasienten gjennom en tett dialog med prosjektet. Individuell plan ble utarbeidet med åtte brukere. Ansvarsgrupper, nettverksmøter og felles hjemmebesøk er metoder som har vært tatt aktivt i bruk for å jobbe helhetlig og koordinert med rehabiliteringsbrukerne. I evalueringen fra SINTEF formidler brukerne at de oppfatter å ha en kontaktperson og at overgangen til hjemmet har fungert godt, enten den har foregått fra sykehus til hjemmet eller fra rehabiliteringsinstitusjon til hjemmet. Rehabiliteringen i kommunen er kommet raskt i gang. Intervjuene med fagfolk i samarbeidende institusjoner støtter opp om dette inntrykket. Det er grunn til å konkludere med at tiltakskjeden har fungert. Har prosjektet bidratt til økt kompetanse innen rehabilitering? Prosjektet hadde som målsetting å drive med kompetansehevende tiltak for å øke kunnskapen innen rehabilitering. I forhold til formelle tiltak må det konkluderes at dette er et område prosjektet ikke har oppnådd målet i den grad det var forventet. Prosjektet har gjennomført to seminarer og en avslutningskonferanse med positive evalueringer. Prosjektet la ned et grundig arbeid for å gjennomføre et veiledningsopplegg med tverrfaglige grupper på tvers av seksjonen, men dette måtte skrinlegges på grunn av manglende oppslutning fra samarbeidspartnere. Læring og erfaringer fra uformelle sammenhenger må ikke underkjennes. Prosjektet har satt spor etter seg og har hatt ringvirkninger gjennom det direkte rehabiliteringsarbeidet rundt bruker. I den eksterne evaluering konkluderer SINTEF at flere fagfolk mener at prosjektet bidro til ny lærdom når det gjaldt systematisk og langsiktig tenkning, både i forhold til den individuelle rehabiliteringsprosessen og når det gjaldt prioriteringer av behov og tiltak. - 7 -
Sammendrag Det er ervervet mye erfaring gjennom dette utviklingsprosjektet og det er viktig at disse erfaringene nedfelles i det videre rehabiliteringsarbeid. Det bør fortsatt jobbes aktivt med at det legges til rette for tverrfaglige læringsarenaer med sentrale rehabiliteringstemaer. Kan det dokumenteres effektiviseringsgevinst ved hjemmebasert rehabilitering? For å svare på mulige effektiviseringsgevinster ved økt satsing på rehabilitering, ble det i samarbeid med avdeling for plan og analyse, og med konsulentbistand fra SINTEF foretatt kostnadsanalyser. Et økonomisk analysearbeid utført i siste fase av prosjektet, konkluderer med at det vil være et klart potensial for en økonomisk effektiviseringsgevinst ved å satse på hjemmebasert rehabilitering slik det er gjennomført i prosjektet. På bakgrunn av kostnadsanalyse av fire beskrevne eksempler er det beregnet et anslagsvis årlig effektiviseringspotensial i størrelsesorden 6,3 millioner kroner i en gruppe på 50 brukere. Tallet 50 brukere anses som en realistisk og forsiktig anslått prognose på fremtidig målgruppe for de nærmeste år innenfor Bærum kommune som helhet. Utgangspunktet for beregningene er at alle utgifter for samtlige tjenestetilbud i intervensjonsperioden er summert opp og sammenholdt med institusjonskostnader. I prissettingen er anvendte tall hentet fra beregninger brukt i konkurranseutsetting av hjemmebaserte tjenester. Denne tallfestingen må ikke oppfattes som absolutt. Men under forutsetning av at premissene og konklusjonene i de fire eksemplene lar seg overføre til et større utvalg, er det sannsynlig at det kan tas ut økonomiske effektiviseringsgevinster i denne størrelsesorden. Når vi går et skritt videre og legger inn i beregningene hva som kan spares i perioden etter prosjektintervensjonen, blir prognosetallet 15 millioner kroner i effektiviseringsgevinst. Kostnadene ved hjemmebasert rehabilitering vil for noen brukere kunne bli høyere enn et institusjonsopphold i oppstarten. Senere vil kostnadene synke etter intervensjonsperioden. Perioden under og etter prosjektintervensjon sett under ett vil i snitt medføre samlede kostnader som blir lavere enn tilsvarende for en sykehjemsplass. Beregninger viser at det er en effektiviseringsgevinst å hente både i tidsrommet den intensive hjemmebaserte rehabilitering pågår og ikke minst etterpå. En slik effektiviseringsgevinst vil kunne realiseres som - et opprettholdt kommunalt aktivitetsnivå til en lavere kostnad; det vil si reduserte utgifter uten endring i tjenestene, eller - økt produktivitet, det vil si flere tjenester for pengene og større kapasitet, som for eksempel frigjorte sykehjemsplasser. Konklusjon og anbefalinger for videreføring av prosjektet Det kan konkluderes med at prosjektet har lykkes på en rekke områder, og at økt satsing på rehabilitering har effekt. Prosjektet har ervervet erfaringer og kunnskap ved å prøve ut satsing på hjemmebasert rehabilitering som en strategi for å møte et økende pleie- og omsorgsbehov hos gruppen eldre og funksjonshemmede. Viktige erfaringer, kompetanse og påvist effekt bør videreføres til hele kommunen. Det anbefales at det etableres et mindre team i hvert av de tre geografiske områdene. Disse team bør ha et særskilt ansvar for å videreføre erfaringer og metoder som prosjektet har ervervet. Begrunnelse for en slik modell ligger i at det er viktig at erfaringer, metoder og kompetanse integreres nærmest bruker i nært samarbeid med sentrale samarbeidspartnere. Det er fortsatt behov for kollektive endringsprosesser. Prosjektets erfaring er at det er behov for bredere fagkompetanse i teamet. Anbefalingen er at et slik utvidelse i første omgang må være kompetanse fra pleiegruppen for å styrke deres rolle og bidrag i rehabiliteringsarbeidet. - 8 -
Sammendrag For at områdeteamene skal kunne lykkes med det videre arbeidet, må ledelsen ta ansvar for at det forankres i organisasjonene. Det bør etableres en styringsgruppe som skal sikre denne forankringen og at områdeteamene jobber etter intensjonene. - 9 -
Kap 1 - Prosjektets målsetting og gjennomføring Kapittel 1 Prosjektets målsetting og gjennomføring Prosjektets hovedmål og delmål beskrives i dette kapitlet. Fremgangsmåter og arbeidsmetoder blir presentert. En kort oppsummering av prosjektets gjennomføring og hva som har virket inn beskrives. Det blir gjort rede for hvordan evaluering av prosjektet er gjennomført og hvordan resultatene benyttes for å svare på prosjektets måloppnåelse. Utfordringer med rehabilitering: Rehabiliteringsvirksomhet er et komplekst område. Resultater av rehabilitering blir påvirket av mange mer eller mindre målbare faktorer spesielt når rehabiliteringen foregår utenfor institusjon. Denne kompleksiteten gjør det vanskelig å gjennomføre systematiske observasjoner på av hva som har effekt. Å være absolutt i hva som virker og nytter blir vanskelig. Konklusjoner på hvilke variabler som har størst påvirkning på rehabiliteringsintervensjonen blir usikre, men det kan gi antagelser om hva som faktisk virker og hva som ikke virker. Disse betraktninger er viktige å ha med seg i en total resultatvurdering av dette utviklingsprosjektet. Utviklingsprosjekter karakteriseres nettopp ved at det skal innhentes erfaringer og ny kunnskap. Faktorer som inngår i rehabiliteringsprosessen kan settes opp som: karakteristika hos bruker/pasient - individuelle forutsettinger, motivasjon, funksjon, sosialt nettverk, miljø og omgivelser, sosial deltakelse i nærmiljø og samfunn kompetanse, kunnskap og holdninger hos ansatte, tverrfaglig samarbeid organisatoriske forhold - kontinuitet i rehabiliteringskjeden, samarbeidsrutiner, koordinering rammebetingelser - ressurser og kostnader Det ble formulert en overordnet målsetting for prosjektet og det ble beskrevet en rekke resultatmål for å kunne vurdere effekten av økt satsing på rehabilitering. Fullstendig prosjektbeskrivelse se vedlegg 1.1. Prosjektets overordnet målsetting: Å videreutvikle og drive en hjemmebasert rehabilitering som er kvalitativ god. Tilbudet skal gi brukerne mulighet til å bo i eget hjem så lenge det er ønskelig og mulig samt å øke den enkeltes livskvalitet. Delmålene ble formulert med vekt på tre dimensjoner: Kvalitative delmål: Disse målene retter seg både mot bruker og fagfolk i tjenestene: Å øke den enkelte brukers mestringsevne og deltagelse - 10 -
Kap 1 - Prosjektets målsetting og gjennomføring Å legge til rette for at den enkelte bruker kan forbli i eget hjem så lenge som ønskelig, mulig og forsvarlig Å motivere og utnytte den enkelte brukers rehabiliteringspotensial Å øke kunnskapen om hvilke brukere som har et rehabiliteringspotensial Å øke kunnskapen og kompetansen om rehabilitering hos de ansatte i Avdeling for Bistand og Omsorg (BIOM) Å fremme forståelsen for rehabilitering som ideologi i BIOM Å fremme forståelsen for og holdning til betydningen av bruker som aktiv deltaker i rehabiliteringsprosessen Systemrettet delmål: Å sikre at brukere får et helhetlig rehabiliteringstilbud og at det er kontinuitet i rehabiliteringskjeden. Å strukturere og organisere målrettet hjemmebasert rehabilitering Å sikre at både brukere og fagfolk vet hvor de skal henvende seg for å få hjelp til rehabilitering Å etablere forpliktende samarbeidsformer med Lønnås, korttidsopphold ved sykehjem, Bærum sykehus og andre samarbeidspartnere i 2. og 3. linjetjenesten Å etablere faste samarbeidsrutiner med hjemmebaserte tjenester og servicekontoret i BIOM Å iverksette bruken av individuelle rehabiliteringsplaner Å etablere ansvarsgrupper for rehabiliteringsbrukere Kvantitative delmål: Å demme opp og endre fremtidige behov for pleie og omsorgstjenester Å redusere bruken av hjemmehjelps- og sykepleietjenester på sikt Å øke flyten av rehabiliteringsplasser ved at brukere kan utskrives direkte til egen bolig Å øke fleksibiliteten i bruken av sykehjemsplasser/rehabiliteringsplasser Å redusere reinnleggelser Prosjektmålene har vært benyttet som styringsinstrument i prosjektprosessen og underveisevalueringer. Prosjektmålene er blitt tatt opp med jevne mellomrom for å justere om prosjektet var på rett vei. Delprosjekter og aktiviteter: Prosjektet skulle prøve ut intensiv hjemmebasert rehabilitering. Prosjektet skulle innhente erfaringer om hvilke premisser og forutsetninger som skal til for at hjemmebasert og intensiv rehabilitering fungerer. I prosjektarbeidet skulle det tas i bruk nye metoder og arbeidsformer. Å prøve ut noe nytt fordrer at man vurderer hvor mye ressurser som vil medgå til de ulike aktivitetene. For å nå prosjektets hovedmål ble det utformet ulike delprosjekter og aktivitetsområder. Disse siktet mot de ulike effektmålene. Delprosjektene skulle evalueres underveis. Noen av delprosjektene var planlagt gjennomført i hele prosjektperioden, mens andre delprosjekter - delprosjektene I og IV var planlagt for en avgrenset periode. I prosjektforløpet skulle det vurderes om andre aktiviteter skulle igangsettes. - 11 -
Kap 1 - Prosjektets målsetting og gjennomføring Fem delprosjekter ble planlagt påbegynt ved oppstart: Delprosjekt I: Behovskartlegging og vurderingsbesøk i samarbeid med Servicekontoret. Målsettingen var om tverrfaglig vurdering av søknader kunne imøtekommes på andre måter enn hjemmehjelpsvedtak. Delprosjekt II: Iverksette et kvalitativt hjemmebasert rehabiliteringstilbud til brukere med slag. Hensikten med delprosjektet var å se om intensiv hjemmebasert rehabilitering kan anvendes som et supplement til eller erstatting for institusjonsbasert rehabilitering. Delprosjekt III: Bedre funksjonsnivået og mestringsevnen til brukere som mottar hjemmebaserte tjenester. Hensikten var å se om brukere som allerede mottok en rekke tjenester ville profittere på et intensivt målrettet og tidsavgrenset rehabiliteringstilbud. Delprosjekt IV: Bedre funksjonsnivået og mestringsevnen til brukere med sammensatte problemstillinger. Delprosjektet omfattet arbeidet med nye ukjente rehabiliteringsbrukere. Delprosjekt V: Høyne kvaliteten på rehabiliteringstjenesten til brukerne gjennom kompetansehevning av ansatte. På ulike måter skulle det systematisk jobbes med ulike tilnærminger for å øke kunnskap og holdningsarbeid. Prosjektets målgruppe For å innhente erfaringer om hvilke brukere som har gevinst av intensiv rehabilitering, var det et viktig utgangspunkt at målgruppen i prosjektet ble definert bredt. Det skulle ikke gjøres noen avgrensing i forhold til diagnoser, funksjonsnivå eller alder. Grovt kan man si at prosjektets målgruppe var personer med somatiske/fysiske funksjonsproblemer som hadde behov for målrettede tiltak for å gjenvinne eller oppnå et optimalt fysisk, psykisk funksjonsog mestringsnivå og sosial deltakelse. Prosjektet satte følgende kriterier som ble anvendt for vurdering ved inntak av brukere til prosjektet. Inklusjonskriterier: Plutselig fall i funksjonsnivå ved sykdom/skade og hvor det er mulighet for økning av funksjonsnivå Behov for tett oppfølgning i en overgangsfase f. eks ved utskrivning fra institusjon, tilpasning til ny situasjon Gradvis fall i funksjonsevne Behov for at intervensjonen er tverrfaglig/tverretatlig Definerte mål for intervensjonen Kunne estimere en tidsavgrensning av intervensjonen Motivert for å mestre ulike oppgaver dagliglivets aktiviteter, sosial deltakelse Fremme brukers motivasjon for å mestre hverdagen. Behov for å trene i kjente omgivelser Eksklusjonskriterier: Brukere med demensproblematikk Brukere med psykiatrisk problemstilling som grunnlidelse Brukere med kun pleie- og omsorgsbehov - 12 -
Kap 1 - Prosjektets målsetting og gjennomføring Brukere hvor det kun er aktuelt med enkelt tiltak/behandling. Prosjektets arbeidsoppgaver og arbeidsmetoder Begrunnelsen for å opprette prosjektet var at man antok at potensialet, som ligger i metoder og strategier i rehabiliteringstenkningen, kunne utnyttes i større grad enn hva tilfellet var innenfor eksisterende rammer. Det økende antall eldre og funksjonshemmede hadde resultert i at ressursene ble smurt tynt ut. Med økningen av spisskompetanse innen rehabilitering, som prosjektet representerte, skulle man konsentrere arbeidet om brukere som hadde sammensatte rehabiliteringsbehov. Hva vil det si å jobbe konsentrert og intensivt med en rehabiliteringsbruker? Hva har prosjektet gjort som har vært annerledes enn den øvrige praksis i rehabiliteringstjenesten? Prosjektmedarbeiderne kunne konsentrere seg om færre antall brukere samtidig. Derved har hver bruker fått konsentrert og tett oppfølgning. Teamet har gått inn med daglig trening for eksempel i forhold til ADLferdigheter som alt fra morgenstell, trappetrening til å være med på de første handleturer. Prosjektet har trent med brukere i matlagingssituasjoner for å kunne gjenoppta tidligere aktiviteter og bli mer selvhjulpne. Med det arbeidet som underveis ble gjort på det organisatoriske planet, kom prosjektmedarbeiderne tidlig inn i rehabiliteringsprosessen. Det kunne gjøres vurdering om det for eksempel var aktuelt med hjemmebasert rehabilitering fremfor institusjonsbasert rehabilitering. Det har vært viktig å forberede og tilrettelegge utskriving og være der når bruker kom hjem slik at bruker ikke skulle vente unødig på tiltak og opptrening. Teamet skulle jobbe med å få overgangene i rehabiliteringskjeden til å fungere godt. Overgangene kan karakteriseres som kritiske faser for brukere. Det er viktig at stafettpinnen avleveres og mottas riktig. Det trygger brukeren å vite hvilke muligheter og tilbud som finnes. Ved å være på riktige arenaer har prosjektet kunnet vurdere om hjemmebasert rehabilitering har vært et alternativ til for eksempel institusjon. Ved å være tidlig med i en beslutning om hva som skal skje videre, har man kunnet forberede hva som skulle skje videre og man har kunnet fortsette den videre prosessen. Prosjektets erfaringer at det var viktig å komme raskt i gang. Dette reduserer bekymringer hos brukeren og pårørende. Motivasjonsarbeid har vært sentralt i prosjektets arbeid. Å få bruker til å gjenoppta tidligere gjøremål og deltakelse i sosiale aktiviteter har vært viktig. Prosjektmedarbeiderne har jobbet med at brukeren skal få troen på seg selv, til å mestre hverdagen tross funksjonshemninger, som for eksempel en amputasjon medfører. Prosjektmedarbeiderne har utnyttet hverandres kompetanse og jobbet fleksibelt sammen med bruker. Det satte prosjektmedarbeiderne i stand til å lage opplegg hvor man hele tiden visste hva som skjedde og hvilke steg brukeren tok. For eksempel når ergoterapeuten holdt på med kjøkkentrening var det viktig at fysioterapeuten tok tak i balansetrening. Det har effektivisert samarbeidet og målene ble nådd raskere. Etter at prosjektets intensive bidrag i rehabiliteringsprosessen var ferdig, var det viktig å sikre det neste ledd i rehabiliteringskjeden med god overføring av stafettpinnen. Erfaringene fra begynnelsen av prosjektperioden var at det er viktig å tenke hva som skal skje videre og - 13 -
Kap 1 - Prosjektets målsetting og gjennomføring hvilke tilbud som må planlegges på sikt. Dette har betydning for sirkulasjon av brukere og for å tydeliggjøre at det dreier seg om intensive rehabiliteringsopplegg. Et spørsmål er også en vurdering av når nok er nok. Evaluering av prosjektet Ved prosjektstart var det ikke beskrevet eller tatt noen beslutning om hvordan prosjektet skulle evalueres. Effektmålene i prosjektbeskrivelsen gav imidlertid retningslinjer om hva som burde være gjenstand for evaluering. Flere former for å evaluere effektmålene har vært benyttet: Interne underveisevalueringer Ettersom prosjektet var et utviklingsprosjekt, var det kontinuerlig behov for å vurdere de forskjellige tilnærminger vi valgte. Hva fungerte og hva fungerte ikke? Hvilke justeringer var nødvendig å gjøre for å nå prosjektets målsettinger? Å finne frem til gode strategier for samarbeid med nære samarbeidspartnere var et område som ofte var gjenstand for evaluering. Disse evalueringene og forslag til endringer ble gjort på møter. Definerte evalueringspunkter ble gjennomgått med lederne for de aktuelle samarbeidspartnerne. En grundig beskrivelse av dette finnes i kapittel 6. Videre har prosjektgruppen hatt en dag med ekstern veileder for å gjennomgå om vi var på rett vei i forhold til felles forståelse av måloppnåelse. Med jevne mellomrom ble det satt av en hel dag hvor prosjektgruppen gjennomdrøftet prosjektmål og metodetilnærminger. Prosjektmedarbeiderne gjennomførte en analyse av terapeuterfaringer i forhold til et utvalg av brukere for å vurdere om prinsipper i rehabiliteringsarbeid ble praktisert. Ekstern evaluering Høsten og vinteren 2001/2002 gjennomførte SINTEF en evaluering med spørsmål om rehabiliteringsprosjektet hadde ført til et kvalitativt bedre tilbud for brukerne enn det tilbudet de ellers ville fått. Evalueringen skulle også gi svar på om denne eventuelle gevinsten skyldtes prosjektets nye organiseringsmåte og rehabiliteringsmetoder, eller skyldtes det kun økte ressurser i prosjektperioden? Det ble gjennomført kvalitative intervjuer av et strategisk utvalg av brukere, pårørende og involvert fagfolk. Svarene skulle hjelpe prosjektet med å gi anbefalinger til hvordan prosjektets arbeidsmetoder best skulle videreføres. Resultatene skulle også gi svar på hva prosjektet hadde fått mindre godt til og hvilke områder det burde fokuseres på fremover. Sammendrag av evalueringsrapport fra SINTEF finnes i vedlegg 1.2 Intern evaluering Evalueringen fra SINTEF ga oss nyttig informasjon i forhold til en del av målområdene. Siden kontinuitet, koordinering og tverrfaglig samarbeid var meget sentralt i prosjektet var det behov for å innhente data fra et større utvalg enn det SINTEFevalueringen fanget opp. Det ble foretatt en spørreskjemaundersøkelse i de sonene i hjemmebaserte tjenester prosjektet hadde samarbeid med. En spørreskjemaundersøkelse ble også gjennomført ved rehabiliteringsavdelingen på Bærum sykehus og ved rehabiliteringsavdelingen og dagsenteret ved Lønnås bo og behandlingssenter. Spørsmålene i spørreskjemaene ble drøftet med SINTEF og godkjent av styringsgruppen. Bearbeiding og analyse ble foretatt av prosjektet. Resultatene presenteres i kapittel 6. Spørreskjemaene finnes i vedlegg 1.3. - 14 -
Kap 2 - Bakgrunn og organisering Kapittel 2 Bakgrunn og prosjektorganisering Bakgrunn hadde sin formelle bakgrunn i arbeidet med Eldremeldingen (1998). Her påpekes betydningen av å satse på rehabilitering som en viktig strategi for å forebygge utviklingen av omfattende pleie- og omsorgsbehov og for utsettelse av institusjonsplass. I Bærum kommunes handlingsprogram 1998 2001 ble det vedtatt å sette av midler til et utviklingsprosjektet for å prøve ut om økt satsing på rehabilitering har noen effekt. Før eldremeldingen hadde det i Seksjon rehabilitering pågått et arbeid med å fremme betydningen av å prioritere rehabilitering i større grad enn det hadde vært mulig å gjøre innen eksisterende rammer. Hvorfor behov for økt satsing på rehabilitering? En av de store utfordringene kommunehelsetjenesten vil møte i fremtiden er at den med stadig begrensede ressurser skal yte flere tjenester. Det vil være en ubalanse mellom rask medisinsk utvikling og disponibel økonomi. Rehabilitering og pleie- og omsorgstilbud må økes med krav til at kvaliteten på tjenestene må bedres. For å kunne møte dette presset må helsetjenesten som helhet innstille seg på å gi et jevnt økende tilbud. Det må derfor stimuleres til omstilling i tjenesten, til mer effektivitet og bedre utnyttelse på alle nivåer uten at det skal gå ut over kvaliteten. Iverksettelsen av prosjektet må derfor forståes ut fra en rekke problemområder: - Kommunene blir pålagt flere oppgaver og ansvarsområder. Dette krever endring og utvikling av tjenestetilbudene i organisasjonen. - En rekke nye lover og forskrifter stiller større krav til innholdet i tjenestene kommunen skal yte til sine innbygger. - Demografiske endringer med en betraktelig økende andel av eldre over 80 år fordrer strategier for å forebygge utviklingen av omfattende pleie- og omsorgsbehov og utsettelse av institusjonsplasser. - Nyvinning innen medisinsk teknologi og kunnskap gjør at flere overlever alvorlig sykdom og skade. - Flere yngre med store funksjonshemninger øker behovet for fleksible og alternative tilnærminger og tilbud. - Antallet og kompleksiteten på henvendelsene til Seksjon rehabilitering er stadig økende, hvilket stiller krav til nye tilnærminger og prioriteringer. - Sykehusenes oppgaver blir mer rettet mot akutte medisinske oppgaver og innleggelsestiden reduseres, noe som i sin tur resulterer i at kommunene må endre sin praksis og kompetanse. Sentrale føringer: I henhold til Lov om helsetjenesten i kommunen 1 3 er medisinsk rehabilitering en av fire likeverdige lovpålagte oppgaver. Loven trådte i kraft i 1984. I den årelange periode loven har vært i kraft har en rekke evalueringer konkludert med at rehabilitering er et forsømt område - 15 -
Kap 2 - Bakgrunn og organisering og at kommunene langt fra har innfridd intensjonene (St.meld. nr. 36(1998 1999) og St. meld. nr. 35 (1994 1995). Med St.meld. nr. 21 (1998 1999) Ansvar og meistring mot ein heilskapleg rehabiliteringspolitikk kom et sentralt dokument som la klare premisser for innhold i rehabilitering og for planlegging og organisering av rehabiliteringsvirksomheten. Kommunene har fått et basisansvar for rehabilitering, mens fylkeskommunen har ansvar for spesialisert rehabilitering. I Forskrift om habilitering og rehabilitering og Forskrift om individuell plan (2001) stilles det krav om systematikk og tydelighet i rehabiliteringsvirksomheten. Med St.meld. nr. 21 og de to forskrifter er det blitt et enda sterkere krav til at rehabilitering skal være synlig og lett tilgjengelig for brukere og samarbeidspartnere på ulike arenaer og forvaltningsnivå. Rehabilitering er en oppgave som omfatter flere sektorer og etater ettersom hovedmålsettingen for brukeren er å realisere muligheten til å leve et mest mulig aktivt liv på alle livsområder. I St.meld. nr. 21 står det at det er stor mangel på kompetanse. Det er behov for planmessig satsing på kompetanseutvikling for å sette ansatte i stand til å oppdage og informere videre om rehabiliteringsbehov hos brukere. Bærum kommune har utarbeidet egen rehabiliteringsplan som ble ferdigstilt i 2000 og godkjent i sektorutvalget høsten 2000 (http://www.baerum.kommune.no). Planen beskriver hvordan Bærum kommune har organisert rehabiliteringsvirksomheten og hvordan kommunen ivaretar disse oppgavene. Målsettinger og satsningsområder fremover er også beskrevet. Organisering av Etter politisk vedtak ble prosjektet forankret i ledelsen i Avdeling for Bistand og Omsorg (BIOM) 1. Prosjektet ble organisert i Seksjon Rehabilitering. Prosjektet har vært et eget tjenestested med øremerkede midler til syv stillinger. Prosjektet har hatt nedslagsfelt i Sandvika område som er et av Bærum kommunes tre geografiske områder med et befolkningsgrunnlag på ca 35 000 innbyggere. Totalt har Bærum kommune 105 000 innbyggere. Det har vært et tett samarbeid med rehabiliteringsleder i Sandvika område. Styringsgruppen Avdelingsdirektør i BIOM var prosjektets oppdragsgiver og nedsatte styringsgruppen. Styringsgruppen ble i utgangspunkt sammensatt av seksjonssjefene for institusjonene, for hjemmebaserte tjenester, for servicekontoret, for rehabilitering og prosjektleder. Seksjonssjef for rehabilitering har vært leder av styringsgruppen. Kommuneoverlegen ble etter hvert også representant i styringsgruppen. Styringsgruppens oppgave og rolle har vært å godkjenne prosjektbeskrivelsen, følge fremdriften av prosjektet i henhold til intensjonene, sikre prosjektets forankring og handlingsrom i organisasjonen slik at det kunne jobbes frem til prosjektets resultatmål. Styringsgruppen har drøftet prinsipielle spørsmål og kommet med endringsforslag når det har 1 I perioden 1996 til august 2001 eksisterte avdeling Bistand og Omsorg med avdelingsdirektør. Avdelingen besto av 5 seksjoner: Seksjon for institusjoner, Seksjon for hjemmebaserte tjenester, Seksjon for servicekontoret, Seksjon rehabilitering og Seksjon for eldresentrene. Fra januar 2002 ble Seksjon rehabilitering og Seksjon for eldresentrene slått sammen til Seksjon forebygging og rehabilitering. - 16 -
Kap 2 - Bakgrunn og organisering vært vanskeligheter med å gjennomføre oppsatte aktiviteter i prosjektbeskrivelsen. Styringsgruppen ha bistått prosjektleder i ulike valg og prioriteringer. Styringsgruppen har hatt jevnlige møter av ca 2 timers varighet (ca hver 6 uke) i hele prosjektperioden. Det er blitt avholdt totalt 24 møter. Det har vært skrevet referat fra samtlige møter. På noen av møtene har prosjektgruppen, referansegruppen og ekstern evaluator deltatt. Styringsgruppen har vært preget av stor utskiftning. Seksjonssjef for Seksjon forebygging og rehabilitering og representant fra Servicekontoret samt prosjektleder er de som har vært fast representert i styringsgruppen i hele prosjektperioden. Representanter fra de øvrige tre seksjonene ble endret tre ganger hver. Oversikt over medlemmene finnes i vedlegg 2.1. Referansegruppe Prosjektleder fikk ansvar for å nedsette en referansegruppe og å utarbeide mandatet. Mandatet ble godkjent i styringsgruppen. Hensikten med referansegruppen var at den skulle gi råd til prosjektleder i forhold til metodologiske spørsmål knyttet til prosjektgjennomføringen, dokumentasjon og evaluering av prosjektresultater. Referansegruppen har hatt en rådgivende funksjon. Referansegruppen ble sammensatt hovedsakelig med personer fra undervisnings- og forskningsmiljøer innen helsefaglige område. Referansegruppen hadde jevnlige møter det første halvannet året. Det ble avholdt 9 møter. I begynnelsen var referansegruppen viktig drøftingspartner i utformning av prosjektbeskrivelsen og oppstarten av prosjektets oppgaver. Senere ble tema som evaluering og måling av resultater drøftet. Etter hvert erfarte prosjektleder at referansegruppens rolle var mindre viktig og aktuell. Siden høsten 2001 har det ikke vært avholdt møter med hele referansegruppen. Erfaringene er at det gjerne er behov for forskjellige type ressurspersoner i ulike faser av et prosjekt. En referansegruppe behøver nødvendigvis ikke følge hele prosjektperioden. Mandat og oversikt over referansegruppens medlemmer finnes i vedlegg 2.2. Prosjektleder Prosjektleder ble rekruttert eksternt og startet opp tre og en halv måned før prosjektgruppens oppstart mars 2000. Til prosjektlederstillingen søkte man en person med helsefaglig bakgrunn, erfaring med prosjektarbeid og gjerne med forskningskompetanse. Prosjektleder har hatt både det faglige ansvaret for gjennomføringen av prosjektet og personal- og økonomiansvar. Den første tiden ble brukt til å gjøre seg kjent og kartlegge organiseringen av eksisterende virksomhet i forhold til rehabilitering i 1. linjetjenesten og utarbeidelse av prosjektbeskrivelse. Prosjektleder hadde ansvar for ansettelsen av prosjektmedarbeiderne. En oppgave var også å avklare ansvar- og arbeidsfordelingen i forhold til den øvrige rehabiliteringsvirksomheten i Sandvika. I prosjektperioden ble prosjektleder involvert i andre oppgaver i seksjonens øvrige virksomhet og har deltatt på ledermøter med seksjonssjef og rehabiliteringsledere. Prosjektleders ansvarsområde stilte krav til å være med i beslutninger som vedrørte personal- og økonomispørsmål og ikke minst faglige problemstillinger. - 17 -