Hypotermi etter fødselsasfyksi 15.04.2015 Ragnhild Støen Avdelingssjef Nyfødt Intensiv St. Olavs hospital 1
«Fødselsasfyksi» - definisjoner Ingen enhetlig definisjon NO CRY AT BIRTH 2
«Fødselsasfyksi» - definisjoner Ingen enhetlig definisjon Metabolsk acidose Lav Apgar NO CRY AT BIRTH Behov for gjenoppliving Nevrologiske symptomer 3
«Fødselsasfyksi» - definisjoner Ingen enhetlig definisjon Metabolsk acidose ph<7.0/bd>12-16 Lav Apgar 5min <4 5 6 ; 10 min < 5 6 Behov for gjenoppliving (ved 10 min. alder) Nevrologiske symptomer innen minutter til få timer etter fødsel «Neonatal Encefalopati/NE» (Hypoksisk-Ischemisk Encefalopati/HIE) 4
American College of Obstetricians and Gynecologists (2012): «.(a) clinical situation of damaging acedemia, hypoxia and metabolic acidosis. This definition, although traditional, is not specific to cause. A more complete definition of birth asphyxia includes a requirement for a recognizable sentinel event capable of interrupting oxygen supply to the fetus or infant. This definition fails to include conditions that are not readily recognized clinically, such as occult abruption, but is probably correct in a majority of cases.» 5
Forekomst Teknisk utviklede/rike land Fødselsasfyksi : 3-5/1000 (Norge: 180-300/år) Moderat til alvorlig encefalopati: 0.5-1 per 1000 (Norway: 30-60/år) Mortalitet: 10-60% Varig skade hos minst 25% av dem som overlever Globalt: 23% av neonatale dødsfall er relatert til fødselsasfyksi (~1 mill/år) 99% av disse i lav-/mid-innkomstland Høyest antall i sør-sentral Asia Høyest forekomst i Afrika sør for Sahara 6
Primær energi svikt Recovery of ATP EEG low Sekundær energisvikt Shankaran 2010 7
Kjøling ny behandling? Hippokrates (460-377 BC):..packing of wounded soldiers in snow and ice. (Wikipedia) Westin et al: Neonatal asphyxia pallida treated with hypothermia alone or with hypothermia and transfusion of oxygenated blood. Surgery. 1959 May;45(5):868-79. Kopshev et al: Use of cranio-cerebral hypothermia for treatment of neonatal asphyxia.akush Ginekol (Mosk). 1976 Nov;(11):26-30. Russian. Thoresen et al: Mild hypothermia after severe transient hypoxiaischemia ameliorates delayed cerebral energy failure in the newborn piglet. Pediatr Res. 1995 May;37(5):667-70. 8
Hva gjør kjøling? Reduserer hjernens stoffskifte Reduserer produksjonen av nevrotransmittere (glutamat) Reduserer frie radikaler Lactate Intracellular calcium Depolarization of cell membranes and release of exitatory amino acids (glutamate) Break down of cell membranes and accumulation of free fatty acids Celledød (nekrose, apoptose) Increased production of nitric oxide Free oxyge radicals 9
Hva vet vi om effekten? Pilotstudier på nyfødte barn (Gunn 1998; Akisu 2003; Shankaran 2002; Eicher 2005; Lin 2006) De første randomiserte multisenterstudiene: NICDH study 2005 (USA) Cool Cap study 2005 (USA, UK, NZ, Canada) TOBY study 2009 (UK) Zhou 2010 (China) Neo.nEURO study 2010 (Europe) ICE study 2011 (Australia, New Zealand, Canada, USA) Randomiserte studier (2013): 11 studier med 1505 inkluderte ILCOR guidelines 2010: Standard of care 10
NNT 7 Jacobs 2013 11
Hvem kjøler vi? Barn født etter 35 ukers svangerskap A-kriterier (minst et): Apgar 5 ved 10 minutter Navlearterie-pH<7.0 og/eller BE<-16 Behov for overtrykksventilasjon ved 10 min. B-kriterier: Tegn på moderat til alvorlig NE/HIE (nedsatt bevissthet og minst en av følgende: muskelhypotoni, unormale sene-/øye-/pupillereflekser, svak eller manglende sugerefleks, kramper) aeeg 12
13
14 Lånt av Hilde Brenne
15
16
Post-rescusitation care Kasdorf 2013 Oppstart av kjøling før 6 timer post-partum Tidlig oppstart (<3 timer) er bedre enn sen Thoresen 2013 Servostyrt kjernetemperatur på 33.5 C i 72 timer Kontrollert oppvarming (0.4 C/time) 17
Kliniske observasjoner Respirasjon Respirator (ev. CPAP) m/varmet og fuktet luft Holde tube stabil og åpen (seigt slim) Vurdere blodgasser pco 2 5-7 kpa PO 2 6-10 kpa SpO 2 >92% Sirkulasjon Invasivt BT( > 40 mm Hg) Volum, pressor Puls (80 100) Timediurese (kateter) Perifer sirkulasjon (OBS NAK, trykk fra kjøledress) Blødningstendens Kontinuerlig temperatur, blodsukker, elektrolytter, hudstatus (fettvevsnekrose) 18
Kliniske observasjoner Smerter/ubehag «Cries» smerteskjema Analgesi og sedasjon Sikre ro minimalisere stimuli Samle stell og prosedyrer Nevrologi aeeg Registrere hendelser Tegn på kramper (pupiller, rykninger, saturasjonsfall) Krampestillende medikamenter Hvor mye skal foreldre involveres i stell//prosedyrer? Kan de holde barnet? 19
Hvordan oppleves dette av foreldre? Experience of parents whose newborns undergo hypothermia treatment following perinatal asphyxia (Nassef S K, Blennow M, Jirwe M 2013) Becoming a parent to a child with birth asphyxia From a traumatic delivery to living with the experience at home (Heringhaust A, Blom M D, Wigert H 2013) Frykt for at barnet skal dø eller bli skadet Fremmede omgivelser normalisere det unormale orden i kaoset Skyld (særlig mødre?) Hjelpeløshet/tap av kontroll Opplevelse av en «ny fødsel» ved normotermi 20
Sykepleierrollen Informasjon Utstyr, prosedyrer, hva skjer/skal skje Veiledning Hva kan foreldrene gjøre med barnet Involvere foreldre i stell Emosjonell støtte/empati Normalisere krisereaksjoner, direkte kommunikasjon Det viktigste spørsmålet kan ikke besvares av noen Teamarbeid foreldre, sykepleier, lege, fysioterapeut, sosionom, psykolog 21
(a) mild (b) moderate (c) severe T1-W images: Focal regions of abnormal high SI. There is already atrophy of the BGT with flattening of the border of the lateral lentiform nucleus (arrow, c). The more severe the lesions the more severe the motor impairment in the form of cerebral palsy Rutherford 2010 22
23
Videre utfordringer Sedasjon/smertelindring (analgesi) Hvor mye? Hvilke medikamenter? Intubasjon og respiratorbehandling for alle? Kjøling før/under transport Passiv/aktiv?? Tilbaketrekking av behandling Hvilke sykehus skal tilby kjøling? Sentralisering? Seleksjon av pasienter for kjøling 24
Takk for oppmerksomheten! 25