Behov for industri- uavhengige legemiddelstudier på barn Berit Mørland, sekretariatet for Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten (NR) fagdirektør Kunnskapssenteret
Noen spørsmål Selv om industrien siden 2007 har pålegg om å fremskaffe dokumentasjon (Pediatric plan) for nye legemidler, - er det fortsatt behov for dokumentasjon på bruk av etablerte preparater? Er industristøttede studier i Norge generelt gått ned? Hvordan vurderes legemiddelstudiene i det offentlig FOUsystemet? Må off label ordningen benyttes for ofte? Savnes støtte til systematisk monitorering (kliniske registre ) for evt. skadevirkninger for legemidler til barn?
Min agenda i dag 1. Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering 2. Kunnskapssenteret 3. Internasjonale / nordiske nettverk Agendaen omfatter ikke andre offentlige finansieringsmuligheter, som: RHF UoH og FOU institutter NFR s Program for Klinisk forskning EU midler Ideelle: Kreftforeningen, Hjerte-karrådet, Helse og rehabilitering
Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering I Nasjonal helseplan (2007-2010) var det et (politisk) ønske om å danne en konsensusarena for de personene som var i administrative topposisjoner med innflytelse over egen organisasjon, policybeslutninger og faglige og økonomiske prioriteringer Rådet er rådgivende skal ikke overta ansvar eller myndighet fra andre organer innenfor helsetjenesten Men rådets anbefalinger betraktes i økende grad som førende for beslutninger i rådets organisasjoner og HOD
Dette Rådet vil gjøre oss tryggere på at vi tar de kloke beslutninger
Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Oppnevnt av Helse- og omsorgsdepartementet - 25 medlemmer : Ledere fra den sentrale helseforvaltning Direktørene i RHFene Faglige ledere i spesialisthelsetjenesten Representanter KS og primærhelsetjenesten Brukerorganisasjoner Universitets- og høyskolesektoren Sekretariat i Kunnskapssenteret
Åpne og tilgjengelige prosesser eget nettsted åpen og tilgjengelig saksgang fra forslag til vedtak transparent dokumentasjon (kunnskapsbasert) etablert prosess for utvelgelse av tema alle møter er åpne Målet er å skape engasjement forståelse for de vanskelige spørsmålene og gode faglige diskusjoner all dokumentasjon ligger på www.kvalitetogprioritering.no
Viktig utfordring har vært innføring av ny og kostbar teknologi Nye kreftmedisiner, Nye biologiske medikamenter Svært kostbart utstyr; f.eks. PET, Hjertepumpe (LVAD), Percutan implantasjon av aortaventil Retningslinjer Søvnapnoe - diagnostikk og behandling Medikamentell primærforebygging av hjerte- og karsykdommer Hjemmerespirator Folkehelsetiltak: Screening, f.eks. Mammografi 40-49 år, Utvidet nyfødtscreening Vaksiner, f.eks. HPV
Eksempler på legemiddelsaker som har vært til behandling i rådet Tysabri til MS-pasienter Bevacizumab og cetuximab til kolorektalkreft pasienter med spredning Lucentis og avastin til pasienter med aldersrelatert makula degenerasjon HPV-vaksinen til 12-årige jenter
Viktig kasus: Lucentis versus Avastin ved aldersrelatert makula degenerasjon To aktuelle medikamenter, begge benyttes i Norge, mange farmakologiske likhetstrekk, samme kliniske effekt, Genentech forsket frem begge: -Avastin har dokumentasjon fra case-serier, Lucentis fra RCT -Lucentis har godkjent indikasjon for AMD, Avastin har ikke ( men for kolonkreft) -Lucentis ca kr.12000, Avastin kr ca 250, per behandling. 6 behandlinger per år. -Markedsføres via hhv Roche og Novartis i Norge -Noen sykehus benytter Avastin, noen Lucentis -Genentech har (?) intet initiativ til å søke mer dokumentasjon (og indikasjon) for det minst kostbare medikamentet til AMD
Etter diskusjon i flere møter Rådet fastslår at det er tillatt å benytte et legemiddel utenfor godkjent bruksområde i Norge, som Avastin. Forsvarlighetskravet gjelder ved behandlingen (Helsepersonelloven). Rådet ser at det finnes noe, men begrenset kunnskap om Avastin for AMD. Rådet anser slik behandling som utprøvende. Dette medfører krav til protokoll Rådet tar til etterretning at UUS vurderer det slik at Avastin kun bør brukes innen rammen av en klinisk studie for å sikre god dokumentasjon av effekten norsk multisenterstudie planlagt Rådet informeres om utfordringer i dette arbeidet, først og fremst vansker med finansiering
Konklusjon Det er behov for kunnskap som industrien nødvendigvis ikke ser seg tjent med å levere (Legemidler til barn er nevnes som eksempel her) Det offentlige må inn på samfunnets vegne, og støtte FOU, som: - svarer på samfunnets behov - kvalitetssikres langs vanlige kanaler, og håndteres i vanlige FOU system Nasjonal helseplan tar under strategien forskning for bedre helse, til orde for behovsdrevet forskning som skal være til nytte for pasienten
Utfordringer Det vil være utfordringer forbundet med å realisere denne type offentlig behovsstyrte og finansierte studier: Størrelsen på studiene Tid til å inkludere tilstrekkelig antall pasienter Kompetanse, infrastruktur, kapasitet Kostnader ved legemidlene ( produsentavtaler?) Finansieringsordninger
Mulig finansiering Ulike varianter av lovpålagt avgift for industrien Forskningsmidler over statsbudsjettet - øremerket RHFene, - øremerket egne midler
Vedtak fra NR Rådet anbefaler at det etableres et nasjonalt system for offentlig initierte kliniske studier for å understøtte prioriteringsbeslutninger. Slik offentlig finansiert forskning har som mål både å sikre at helsetjenestens ressurser prioriteres til beste for pasientene og samtidig gjøres mer kostnadseffektiv eller rimeligere. Både helsemyndighetene, brukerorganisasjoner, helsetjenesten og forsknings/fagmiljøer kan fremme konkrete forslag til enkeltstudier som bør gjennomføres. Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering har en rådgivende rolle og kan drøfte prioritering av aktuelle forskningstema. Rådet anbefaler at et slikt system benytter seg av Forskningsrådet til å vurdere prosjektforslag og tildele endelige oppdrag. Rådet anbefaler at finansieringsmekanismer til denne type forskning kommer fra nye friske midler øremerket til dette formålet. Det er behov for en bevilgning på 50-100 millioner kroner årlig til dette formålet. Saken sendes til Helse og omsorgsdepartementet for videre oppfølging.
Rådet har skissert et behov for satsing på målstyrte kliniske studier (forskning) der beslutningstagere er med på å identifisere og forankre prioriterte områder Videre utredet og oversendt HOD (2008)
Erfaringer fra andre land England: HTA programmet har kliniske studier MRC + NHS : Kliniske studier i offentlig regi Normalt finansieres ikke studier av teknologi som ennå ikke er ferdig utviklet/ blir produkt Italia: SLV eget program for klinisk FOU på legemidler av nasjonal interesse for helsetjenesten, men hvor ikke kommersiell støtte er mulig; bla pasienter som normalt ekskluderes fra kliniske studier og sikkerhetsstudier, barn, gravide, eldre Sverige: Planlegger offentlig finansiering av klinisk forskning
Kunnskapssenteret i Kvinneklinikken Domus & Medicus
Hvorfor etablere et Kunnskapssenter for helsetjenesten? Stortinget ( St. prp.1 2003-2004) : Det er behov for å styrke kunnskapsgrunnlaget for faglige beslutninger i helsetjenesten og forvaltningen, for i større grad å kunne nå helsepolitiske målsetninger og møte fremtidige faglige utfordringer
Virksomhetsidé Kunnskapssenteret skal medvirke til at forskningsbasert kunnskap bidrar til gode beslutninger på overordnet nivå og i praksis i helsetjenesten
Metodevurdering (kunnskapsoppsummering) Health Technology Assessment ( HTA) Politikk Klinisk forskning Vurdere dokumentasjon Belyse konsekvenser Retnings -linjer Systematisk kunnskapsoppsummering: Effekt, sikkerhet kostnad-nytte Organisasjon Pasientperspektiv Jus Ressurser/økonomi Utdanning Klinisk praksis
Hvordan stille gode spørsmål? P Populasjon (hvilke pasienter) I Intervensjon (tiltak, behandling) C Comparator (sammenlikning) O Objective (utfall, resultat) PICO- Som i kliniske studier
Bestillerforum for kunnskapsoppsummeringer Alle kan foreslå temaer for Kunnskapssenteret. Et bestillerforum*) vurderer og foreslår prioriteringer Kunnskapssenterets ledelse beslutter Etatsstyrer (Helsedirektoratet) kan evt. endre prioriteringer *) H.dir, RHF, SLV, Fhi, KS, Profesjonsforeninger, Brukerorganisajsoner (Kreftforeningen/ FFO)
Ny utfordring for K: Ny teknologi: St prp nr.1 (2005-2006): Kunnskapssentret skal, i dialog med SHdir, SLV og RHF, etablere et system for å vurdere ny teknologi (legemidler, diagnostikk, utstyr og prosedyrer ) før teknologien innføres i helsevesenet
Kunnskapssenterets hovedoppgaver på legemiddelfeltet: Utarbeide uavhengige systematiske kunnskapsoppsummeringer om effekt og bivirkninger, samt helseøkonomiske analyser Utarbeide uavhengige metodevarslinger som identifiserer ny terapi før den tas i bruk i helsetjenesten ( Mednytt - database) Samarbeid med SLV: Blåresept - revurderinger, opptak av nye legemidler, foretrukket legemiddel
Eksempler på kunnskapsoppsummeringer Triptaner mot migrene Antipsykotika Spedbarnskolikk HPV-vaksine Behandling av gastro- øsofageal reflukssykdom Misoprostol Antibiotika oral vs. parenteral Rotavirus vaksine Aloxi til kreftpasienter HPV-testing TNF-hemmere (hud-, revmatiske-, gastrointestinale sykdommer) SSRI og andre nyere antidepressiver Medikamentell forebygging av hjerte- og karsykdommer Avastin-tykktarmskreft Tysabri ved MS
Kunnskapssenterets Mednytt Legemidler- Barn Inhalasjon av colistimethate natrium pudder (Colobreathe) i behandling av lungeinfeksjon forårsaket av Pseudomonas aeruginosa hos pasienter med cystisk fibrose Klopiogrel (Plavix) i behandling av nyfødte og spebarn med cyanotisk hjertefeil som har gjennomgått en palliativ shuntprosedyre Omalizumab (Xolair) i behandling av alvorlig vedvarende allergisk astma hos barn Etanercept (Enbrel) for behandling av psoriasis hos barn og ungdom A
Hjelpen kan også søkes i utlandet!
Nordisk samarbeid om kliniske studier Status: Redusert omfang av kliniske studier i Norden og EU Industrifinansierte studier flytte til Asia Forskerinitierte kliniske studier taper ofte i kampen om FOU midler Et forslag om nordisk samarbeid er under utredning (2008-)
Nyttige nettsteder for å finne dokumentasjon om nye og gamle legemidler EMA http://www.emea.europa.eu/htms/human/opinion/opinio n.htm FDA http://www.fda.gov/cder/drug/drugsafety/drugindex.htm NICE http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=home Sundhetsstyrelsen http://www.sst.dk SIGN http://www.sign.ac.uk/ OREGON http://www.ohsu.edu/drugeffectiveness/ Canadian Health Technology http://www.cadth.ca/index.php/en/cdr/search#p
Felles ressurser for helse-norge
Til diskusjon 1) Vil det fortsatt være behov for støtte (fra offentlig finansiering) i tillegg til industriens virksomhet? 2) Vil det være aktuelt å søke på det finansieringsopplegget som er skissert? I tilfelle til hva? 3) Er det behov for kunnskapsoppsummeringer? Dvs. gjøres det nok internasjonalt www.kvalitetogprioritering.no www.kunnskapssenteret.no
Spørsmål reist fra fagmiljø : Hvordan håndteres de pasienter som er utenfor en klinisk studie? Selv om en studie skulle vise god effekt av begge medikamenter, hvem vil/ kan ta initiativ til å søke godkjent indikasjon for Avastin? Bør det utarbeides nasjonale retningslinjer for bruk? Kan midler uten godkjent bruksområde anbefales? Hvor ligger et eventuelt ansvar for bruk av legemidler uten markedsføringstillatelse/utenfor godkjent indikasjon.
Etter januar 2008 Legemiddelindustriforeningen (LMI) har sendt brev til Legemiddelverket (SLV) (17.04.2008) og HOD ( 02.04.09): LMI savner bedre grunnlag for gjennomføring og konsekvens ved LUCAS, hvordan kan resultatene benyttes. Man er kjent med at SLV ikke regner bruk utenfor godkjent indikasjon som sitt ansvarsområde. Hva med ansvarsforhold rundt bivirkninger, sikkerhet? LMI er forbauset over at medikament uten godkjenning anbefales når et middel med godkjent indikasjon forefinnes LMI er bekymret over at beslutninger om bruk kan være bare økonomisk motivert, og at slik beslutning kan tas på sykehusnivå. LMI ber om at departementet tar stilling til hvor et eventuelt ansvar ligger for bruk av legemidler uten markedsføringstillatelse/utenfor godkjent indikasjon.