Møtesaksnummer 60/09. Saksnummer 09/277. Dato 7. november Kontaktperson Berit Mørland. Sak Utfasing av metoder i helsevesenet

Transkript

1 Møtesaksnummer 60/09 Saksnummer 09/277 Dato 7. november 2009 Kontaktperson Berit Mørland Sak Utfasing av metoder i helsevesenet Bakgrunn Rådets medlemmer fikk i møtet 8.juni 2009 presentert en vignette (09/277) om utfasing av metoder i helsevesenet, og temaet ble vedtatt til videre diskusjon. Det ble understreket at problemstillingen omfatter så vel spesialistsom primærhelsetjenesten, og hele kjeden fra diagnostikk til pleie omsorg og rehabilitering. Det ble også kommentert at det må være faglige begrunnelser, og ikke bare økonomiske som ligger til grunn, og at det bør tenkes incentiver for at helsepersonell vil gå inn for dette. Dagens helsevesen har behov for at behandlingsregimer fjernes hvis de gir liten klinisk nytte eller uheldige bivirkninger, og i realiteten er blitt erstattet av nye, ofte bedre dokumenterte metoder. Utfordringene er imidlertid ofte at de gamle metoder fortsatt kan være i bruk, og kreve ressurser, selv om ny kunnskap og ny metodologi er etablert. Allerede i Lønning - utvalget tok man til orde for en nedrangering av tiltak, som: Tiltak uten effekt; tiltak med ekstremt høye kostnader i forhold til nytte, eller som er uetiske å gjennomføre, eller rettet mot tilstander som ikke er sykdomsrelaterte. Flere lands helseforvaltning har satt denne problemstillingen på sin dagsorden, hvor metodene defineres som: Those technologies superseded by others, or demonstrated to be ineffective or harmful, det være seg innen diagnostikk, forebygging, behandling, pleie eller rehabilitering. Selv om behovet for å fjerne metoder kan være økonomisk motivert, er det viktig å understreke at det vil være de faglige begrunnelser som styrer disse vurderingene og konklusjonene. Målsettingen er primært en omfordelig av ressurser til mer effektiv tjeneste, ikke nødvendigvis en total innsparing. Man erfarer imidlertid at det er vanskeligere å ta noe bort (enn tilby noe nytt), og det er vanskeligere å dokumentere at noe ikke virker, enn det motsatte. Fjerning av metoder er enklere der det foreligger klart uheldige bivirkninger, enn der pasientene ikke skades, men kanskje utsettes for unødvendig behandling. post@kvalitetogprioritering.no 1 / 6

2 Bruk av ekspertgrupper viser ofte at disse kvier seg for å foreslå metoder som ikke bør benyttes på vegne av hele fagmiljøet ( noen kan kanskje fortsatt ha nytte av det ). Det tas nå flere internasjonale initiativ til å etablere generelle systemer eller modeller, som automatisk kan tre i kraft når noe nytt introduseres, eller som kan benyttes til en rutinemessig generell gjennomgang av eksisterende teknologi. Hva gjøres internasjonalt? Australia Australia var tidlig ute med å etablere nasjonale systemer, basert på Health Technology Assessment (HTA) for vurdering av innføring av ny teknologi, medikamenter, utstyr og prosedyrer. Det er også gjort noen HTA-vurderinger med målsetting å fjerne ineffektive etablerte metoder; eksempler er aldersbestemt IVF (>42 år) og kirurgi ved søvnapnoe. Erfaringene fra disse utredningene har initiert en nasjonal spørreundersøkelse over hva som systematisk bør vurderes, før en metode tas ut av bruk. Diskusjoner er startet med tanke på å etablere et nasjonalt system for også å vurdere utfasing av metoder fra helsevesenet, men det erkjennes at dette vil være et kostbart og krevende arbeid. UK I september 2006 ble NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) bedt av den britiske helseminister om å: Identify or stop ineffective interventions and make health services more equitable across the country. NICE har gjennomført en pilotundersøkelse hvor ekspertgrupper bes foreslå metoder med totalkostnad for helsevesenet over 1 mill, som er mindre effektive enn alternativene. Det er særlig kommet mange forslag på unødig antibiotikabruk. NICE har også gått gjennom 2535 tidligere Cochrane reviews som vurderer ulike metoder, og har funnet at for 8,1 % av metodene konkluderer man med NOT to be used, 2,6 % sier Only in research, og 54 % konkluderer med at metoden ikke har tilstrekkelig god dokumentasjon. Disse funnene vil bli sammenholdt med de føringer og retningslinjer NICE har utgitt, og med den aktuelle praksis i National Health Service. Målsettingen er å utarbeide nye standarder og anbefalinger som bedre samsvarer med den faglige dokumentasjon. Sverige /SBU Den svenske Socialstyrelsen har allerede en icke-göra -liste som er utarbeidet i forbindelse med retningslinjearbeidet. Det svenske HTA senteret, SBU, startet sin virksomhet på 80-tallet med en post@kvalitetogprioritering.no 2 / 6

3 utredning som viste at en rekke preoperative rutiner var unødvendige. Det ble foretatt før-etterstudier av praksis som indikerte at helsetjenesten sparte 235 millioner kr. per år ved å slutte med disse undersøkelsene. Det var selvsagt en strategisk viktig start for SBU. Nå har samme organisasjon tatt initiativ til en ny satsing på systematisk gjennomgang av helsevesenet under mottoet Evidensbaserad vård frigør miljarder til vården. Spania Det er etablert en database over mulig ny teknologi ( early warning ), hvor det samtidig skal angis hva denne vil kunne erstatte. Det er også utarbeidet en Guideline for not funding existing health technologies in Hospitals (GuNFT) USA: USA s helsevesen er stadig under debatt, og det hevdes bl a at ineffektive metoder tar ca 20 % av de totale utgifter. Det er mange og store tiltak som foreslås i forbindelse med helsereformen, men noe er startet opp, nemlig en vesentlig økt finansiering av HTA virksomhet. I USA går dette under begrepet Comparativ effectiveness, hvor en aktuell metode (klinisk prosedyre, utstyr eller medikament) sammenlignes med et relevant alternativ. Det er imidlertid en forutsetning at det ikke skal foretas kost-nytte analyser, kun sammenligne de kliniske effekter. Sett fra et effektiviseringssynspunkt kan dette selvsagt føre til at bedre og mer effektive metoder tas i bruk, men også gi en åpning for nye kostbare metoder, med små økninger i klinisk effekt. HTA- international HTAi (den internasjonale HTA organisasjonen) har etablert en egen undergruppe på Disinvestment and withdrawal of health technologies with low added value. Kunnskapssenteret er aktivt med i denne. Oppsummering internasjonale erfaringer Det er en felles intensjon om å utvikle en metodologi som systematisk kan bidra til at utdaterte, mindre effektive og kostnadsineffektive metoder fjernes fra helsevesenet. Det er samtidig en erkjennelse av at det er vanskeligere å ta noe bort enn å introdusere nye tiltak. Erfaringer tilsier at bruk av HTA (oppsummering av dokumentasjon på effekt og kost-nytte, samt bivirkninger) er et relevant virkemiddel der denne dokumentasjon foreligger. Svært ofte er ikke dette tilfelle, og bruk av relevante ekspertgrupper vil derfor være et aktuelt virkemiddel i mange tilfelle. Utfordringen blir å utvikle et system hvor dette, sammen med HTA, benyttes som etablerte rutiner. post@kvalitetogprioritering.no 3 / 6

4 SAKSFREMLEGG Hva gjøres i Norge Vi har ikke et overordnet system eller felles rutiner på nasjonalt nivå som vurderer hva som bør fjernes av eksisterende metoder. På RHF-nivå opplyses det at man ikke er kjent med at det foregår et systematisk arbeid her, ut over at man som oftest (?) stiller spørsmål fra RHF om hva som kan utfases når nye teknikker innføres/ønskes innført. Et bevis på at dette fungerer, er de nye teknikker innen kirurgi som er kommet de siste årene. Det finnes en rapport fra gamle Helse Sør med benchmarking av laboratorie-og røntgen aktivitet ved sykehusene som viser stor forskjell i aktivitet, og som ble benyttet til å fjerne noen rutiner. Helseforetakenes Innkjøpsservice AS (HINAS) ble etablert 2002 som et ledd i sykehusreformen, for å samordne innkjøp for helseforetakene i Norge. Det er ikke beskrevet om ordningen også innebærer at man skal vurdere om tidligere benyttet teknologi kan erstattes av de nye ervervelser og dermed fjernes. For medikamenter utenfor sykehus, har Statens legemiddelverk nylig gjennom sitt Blå-rev prosjekt på nytt vurdert alle medikamentene under Blåresept-ordningen. SLV utarbeider også oversikter over foretrukket legemiddel. De sistnevnte tiltakene gir klare innsparingsgevinster. I flere av de retningslinjer som utarbeides og jevnlig oppdateres av spesialistforeninger (fagmedisinske foreninger) i Legeforeningen, Tannlegeforeningen, Sykepleieforbundet mm, vurderes det også hvilke metoder som ikke bør brukes. Helse-Vest RHF har i samarbeid med Kunnskapssenteret startet et pilotprosjekt for forslag om innføring av nye metoder, hvor en forutsetter utarbeidelse av en mini-hta, lokalt eller i samarbeid med Kunnskapssenteret, før det tas stilling til om en ny metode / teknologi skal introduseres. I sjekklisten for mini-hta inngår et spørsmål om eksisterende metode skal erstattes eller fases ut. Ved den pågående gjennomgang av de høyspesialiserte tjenester (ved RHFene/ Helse-Vest), har man avdekket noen tilbudsom kanskje ikke bør videreføres. Kunnskapssenteret har initiert en uformell spørreundersøkelse via senterets Nyhetsbrev, hvor vi spør om forslag til tiltak helsetjenesten ikke bør bruke. Svarene har foreløpig vært fra sykepleie (bl a bruk av NaCl- omslag på akutte strålereaksjoner i hud), fysioterapi (bl a traksjonsbehandling for rygg ved ryggsmerter) og svangerskapsomsorg (bl a symfyse-fundus måling hos gravide). Nasjonalt råd har bidratt aktivt til en diskusjon om bruk av kirurgi ved søvnapnoe med bakgrunn i en nordisk HTA, og gitt anbefalinger om at takstsystemer og finansieringsrutiner i RHFene blir gjennomgått og justert. Resultatet har vært en klar nedgang i disse prosedyrene, uten at det foreligger noen økonomiske data på innsparing. post@kvalitetogprioritering.no 4 / 6

5 Til diskusjon: SAKSFREMLEGG Rapporten om et system for innføring av ny teknologi i spesialisthelsetjenesten, utarbeidet i Helsedirektoratet og oversendt HOD, inneholder en anbefaling om en systematisk vurdering av teknologien (ved bruk av mini HTA lokalt), som også alltid skal omfatte spørsmål om eventuell utfasing av eksisterende teknologi. Vil dette være en tilstrekkelig tilnærming og oppmerksomhet rundt problemstillingen utfasing av eksisterende metoder i spesialisthelsetjenesten Norge? Dersom nye og oppdaterte retningslinjer alltid vurderer evt. utfasing av tiltak, vil det være tilstrekkelig for å skape oppmerksomhet om dette i primærhelsetjenesten? Eller bør vi i Norge også systematisk sammenholde kunnskapsbaserte reusltater fra Cochrae/ HTA med gjeldende retningslinjer/ prosedyrer for å fjerne u-dokumenterte tiltak? ( som NICE ønsker å gjøre)? Leders forslag til vedtak: Rådet viser til den store økning i utvikling av ny teknologi og nye behandlingsmetoder i helsevesenet, og erkjenner at en systematisk fjerning av ineffektive eller mindre kostnads-effektive metoder vil kunne frigi ressurser til nye tiltak. Rådet ser at RHFene allerede i noen grad etterspør hva som kan fases ut. Rådet anbefaler at man i et nytt system for innføring av ny og kostbar teknologi, foretar en systematisk vurdering av mulig utfasing av eksisterende teknologi, og at dette legges inn i forutsetningene ved innføring av teknologier over en viss kostnad. Rådet oppfordrer alle som utarbeider og reviderer retningslinjer eller prosedyrer at det eksplisitt vurderes hva som ikke lenger skal være en del av tjenesten. Rådet ønsker fortsatt å diskutere mulige enkeltteknologier som bør fases ut. post@kvalitetogprioritering.no 5 / 6

6 6 / 6