Volum og kvalitet i spesialisthelsetjenesten

Transkript

1 Møtesaksnummer 35/09 Saksnummer 08/1347 Dato Kontaktperson Sak 15. mai 2009 Håkon Lund Volum og kvalitet i spesialisthelsetjenesten Bakgrunn Denne saken er behandlet i to tidligere møter, som saksforslag den 24. november 2008 og som drøftingssak den 23. februar Forslagstiller, Siri Tau tok utgangspunkt i erkjennelsen om at kvaliteten på visse behandlinger og prosedyrer har vist seg å påvirkes av hvor ofte behandleren eller institusjonen utfører prosedyren. Hun foreslo at en i første omgang la vekt på hvordan en kan identifisere områder og prosedyrer der kvalitet har vist seg blant annet å være knyttet til volum. Selv om rådsmedlemmene fant saken svært interessant og viktig, ble det også løftet frem en viss skepsis til hvorvidt forskningsresultater fra utlandet om denne sammenhengen er appliserbar i Norge. Saken ble vedtatt til behandling, og sekretariatet har valgt en todelt behandling av saken. I rådsmøtet den 23. februar 2009 redegjorde avdelingsdirektør Anne Karin Lindahl fra Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten om saken. Hun gav en overordnet oversikt over de forskningsarbeid som er gjort internasjonalt og det som nå pågår i Kunnskapssenteret med å tilveiebringe dokumentasjon for sammenhengen mellom volum og kvalitet. Konkrete eksempler på tilstander der denne sammenhengen er påvist er Colon/rectum kreft, leverkreft og gynekologisk kreft Saksfremlegget til møtet 23. februar gir et sammendrag ev hvilke sammenhenger mellom volum og kvalitet som det har vært mulig å påvise. Saksfremlegget peker også på noen mekanismer som kan forklare hvordan volum kan være med på å påvirke kvalitet. Saksfremlegget er derfor vedlagt denne sak igjen, til informasjon. Rådet vedtok følgende den 23. februar: Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten legger til grunn at det i både norske og internasjonale studier er påvist en sammenheng mellom behandlingsvolum og behandlingskvalitet. Det erkjennes samtidig at dette kun er dokumentert for visse typer behandlinger og pasientgrupper, og at det dermed ikke er grunnlag for en generell eller allmenngyldig sammenheng i alle situasjoner. Rådet er opptatt av at den påviste relasjonen mellom post@kvalitetogprioritering.no 1 / 6

2 behandlingsvolum og behandlingskvalitet, der den oppfattes som relevant, benyttes som grunnlag for planlegging og organisasjonsutvikling i helsetjenesten. Rådet ser at det er behov for forsterket innsats for å innhente og sammenstille data som kan gi oversikt over hvilke pasientgrupper og behandlingsprosesser der kvalitet påvirkes av behandlingsvolum. Rådet mener derfor at relevante offentlige registre må innrettes slik at eventuelle kvalitetseffekter av behandlingsvolum kan identifiseres. Rådet ber Helsedirektoratet sikre at dette aspektet inkluderes i det pågående nasjonale registerprosjektet i regi av Helse- og omsorgsdepartementet. For å få kunnskap om relasjonen mellom kvalitet og volum for flere pasientgrupper og behandlingstyper er Rådet opptatt av at en også tar i bruk andre mål for kvalitet enn kun dødelighet og komplikasjoner. Inntil mer systematisk kunnskap foreligger, og som et ledd i den videre utredningen ber Rådet RHFene om å bidra til å kartlegge mekanismene og årsakene som ligger bak det faktum at enkelte behandlingsinstitusjoner utfører planlagte inngrep i svært lave årlige volum. Rådet ønsker i neste behandling av saken å komme tilbake til en mer konkret drøfting om hvordan erkjennelsen av at behandlingsvolum påvirker kvalitet bør påvirke utviklingen av norsk helsetjeneste. I møtet den 8/ følger sekretariatet opp Rådets vedtak om å komme tilbake med en mer konkret drøfting om hvordan erkjennelsen av at behandlingsvolum påvirker kvalitet bør påvirke utviklingen av norsk helsetjeneste. Aktuelle tilgrensende problemstillinger Erkjennelsen om at øvelse gjør mester, eller at volum er en av flere faktorer som kan være med på å påvirke kvalitet er ikke ny. Den reflekteres i hvordan vi i dag organiserer tjenestene, når en lager spesialiserte team, eller behandlingstilbud, der utøverne konsentrerer seg om visse behandlingsmåter, eller visse pasientgrupper. Erkjennelsen er også tydelig i deler av spesialutdanningen av helsepersonell, der for eksempel det stilles krav til antall utførte prosedyrer av en viss type før en kan søke om autorisasjon som spesialist. Tanken om at volum påvirker kvalitet har implisitt vært et av flere argumenter i diskusjoner om sentralisering og funksjonsfordeling. Flere fagmiljøer har gjennomgått omorganiseringer der man har blitt enige om å samle funksjoner i færre enheter. Det er flere argumenter for å velge en slik organisering, og ønsket om å få opp tilstrekkelig volum for å ivareta best mulig kvalitet er ett av disse. Andre kan være økonomiske argumenter knyttet til stordriftsfordeler, post@kvalitetogprioritering.no 2 / 6

3 rekrutteringsmessige argumenter for å skape robuste fagmiljøer, m.v. Et eksempel det nylig har vært oppmerksomhet rundt er organiseringen av behandlingen av eggstokkreft. Etter at det i 2006 var påvist at dødeligheten for pasienter operert ved lokalsykehus var høyere enn for dem som ble operert ved regionsykehus, er aktiviteten samlet til regionsykehusene i alle regionene foruten Helse-Vest. Det er bred enighet i fagmiljøet om at en slik samling er fornuftig. Et annet eksempel som har vakt diskusjon er forholdende knyttet til fødselsomsorg. I 2001 bestemte Stortinget at vi skal ha tre typer fødeinstitusjoner, og satte krav til bemanning og antall fødsler for de tre nivåene. Antall fødsler var ikke et absolutt krav, men signalene ble likevel tolket til at flere institusjoner hadde lave fødselstall samt problemer med bemanning, rekruttering og kvalitet. Statens helsetilsyn fikk i oppdrag å oppsummere tilsynserfaringer med små fødeavdelinger, og konkluderte med flere observasjoner som innebærer en risiko for pasientbehandlingen. Internasjonalt har flere fagmiljøer innført klare anbefalinger for minstekrav til antall prosedyrer en utøver og institusjon må utføre for å opprettholde forsvarlig faglig kvalitet. Et eksempel er American Heart Assosiation (AHA) retningslinjer om PCI behandling fra 2005, der det spesifiseres at operatører som utfører elektiv PCI må gjøre minst 75 prosedyrer pr år, ved behandlingsinstitusjoner som gjør mer enn 400 prosedyrer i året. Norske forhold Internasjonale data om sammenhengen mellom volum og kvalitet er ofte basert på forskning fra sykehus som har langt høyere volum enn de fleste norske sykehus. Anbefalte grenser satt for store sentra i USA blir i noen tilfelle vanskelig eller helt umulig å gjennomføre i Norge. Hvordan bør norsk helsetjeneste forholde seg til problemstillingen? Vil mekanismene som kan forklare sammenhengen mellom volum og kvalitet komme til uttrykk også under våre forhold? Er det nødvendig at det for hver enkelt behandling og prosedyre finnes vitenskapelig belegg for sammenhengen mellom volum og kvalitet, før en tar hensyn til en mulig sammenheng? Hvilke overordnede tiltak kan innføres? Innføring av ny teknologi og utarbeidelse av faglige retningslinjer er prosesser som gir særskilt mulighet til å påvirke organisering av tjenestene. Når myndighetene og fagmiljøet etter nøye overveielser har bestemt seg for å innføre en ny behandlingsmetode, (eller erstatte en eksisterende), er det naturlig at det utarbeides en gjennomtenkt plan for hvordan metoden og teknologien skal innføres. I noen sektorer kalles dette en utrullingsplan. En slik plan bør legge til rette for at utøverne på en effektiv måte får tilstrekkelig post@kvalitetogprioritering.no 3 / 6

4 kompetanse til å utføre behandlingen best mulig. Planen må sikre at kvaliteten på tjenestene som tilbys i det norske helsevesen raskest mulig kommer på et nivå som må forventes. Når retningslinjer utarbeides vil fagmiljøet på tilsvarende måte drøfte hvordan den endrede kliniske praksis best bør organiseres. I denne sammenheng er det naturlig at myndighetene innfører som standard, at retningslinjen skal inkludere en vurdering om det er nødvendig med visse behandlingsvolum for å oppnå god kvalitet, og ivareta forsvarlige tjenester. I mange situasjoner er det andre hensyn enn volum som veier tyngre når det gjelder organisering av tjenestene. Dette kan være geografi, beredskapshensyn, osv. I disse situasjonene vil det ikke være mulig å oppnå så høye volum som er nødvendig. Det vil derfor være behov for kompensatoriske tiltak for å sikre kvaliteten. Eksempler på dette kan være at utøverne hospiterer på en annen institusjon, at det iverksettes særskilte treningstiltak for enkeltutøvere eller for behandlingsteamene. Det er naturlig at planer, retningslinjer osv som innebærer aksept for lave behandlingsvolum beskriver hvilke kompensatoriske tiltak som vil iverksettes, og at det budsjetteres for denne virksomheten. De regionale helseforetak kjøper tjenester fra en rekke sivile aktører. Det er naturlig at kvalitet er et hovedfokus i avtaler med private aktører, og således også hvilke volum aktørene planlegger med for å opprettholde kvaliteten. I spesialistutdanningen legges føringer for hvor mange prosedyrer en utøver må gjøre for å bli godkjent spesialist. Etter dette er det opp til den enkelte å ivareta sin kompetanse. Dersom vi anerkjenner at det for en rekke prosedyrer er en sammenheng mellom volum og behandlingskvalitet, er det naturlig å vurdere hvorvidt det bør utarbeides veiledende normer for hvor mange prosedyrer utøveren regelmessig må utføre for å opprettholde sin kompetanse. Dette kan inkluderes i spesialistreglene, eller i faglige retningslinjer. Etter hvert er det naturlig at en gjennom nasjonal koordinering blir enig om hvilke typer behandlinger som bør utføres hvor. Visse prosedyrer bør kanskje kun utføres ett sted i landet, visse kun regionalt og visse kan utføres over alt. For å starte en prosess som leder frem til en slik enighet, kan fagmiljøene i regionene utfordres til å starte utarbeidelse av en liste. Leders forslag til vedtak Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering viser til tidligere vedtak i saken, og understreker betydningen av at der relasjon mellom behandlingsvolum og behandlingskvalitet oppfattes som relevant, benyttes denne erkjennelsen i de avveininger som gjøres ved utforming av helsetjenestene. Ved innføring av ny og kostbar teknologi med særlige kompetansekrav til utøver eller fagmiljø, mener Rådet det skal utarbeides en nasjonal plan for å koordinere implementeringen av behandlingstilbudet. En slik plan må inkludere en vurdering av nødvendig volum for at utøver eller behandlingsteam kan ha nødvendig kompetanse. Dersom volum ikke post@kvalitetogprioritering.no 4 / 6

5 oppfattes som relevant bør dette uttales eksplisitt. Rådet ber Helsedirektoratet sikre at Nasjonale retningslinjer for helsetjenesten, der disse inneholder anbefalinger om organisering av tjenestene, inkluderer betraktninger om behandlingsvolum og hvilke konsekvenser dette bør ha for organiseringen. Dersom volum ikke oppfattes som relevant bør dette uttales eksplisitt. Der det av forskjellige årsaker ikke er ønskelig eller mulig å unngå at tjenester tilbys av institusjoner eller utøvere med lavere volumer enn anbefalt, mener Rådet at institusjonen må legge til rette for kompensatoriske tiltak som sikrer at kvaliteten opprettholdes på et forsvarlig nivå. Eksempler på dette kan være pliktmessig hospitering, kompetansehevende tiltak som simulering, osv. Planer og retningslinjer bør i disse tilfeller inkludere anbefalinger om kompensatoriske tiltak, og de ressursmessige konsekvenser bør beskrives. Rådet ber aktører som utarbeider avtaler med private leverandører av helsetjenester inkludere forhold knyttet til nødvendige volum for å opprettholde forsvarlig kvalitet i disse avtalene. Rådet ber Helsedirektoratet, i samarbeid med fagmiljøene, vurdere utarbeidelse av veiledende normer for hvor mange prosedyrer en lege bør utføre jevnlig for å ivareta forsvarlighetskravet det enkelte helsepersonell er pålagt. Rådet anbefaler en langsiktig satsing ved at norske helsetjenesteforskningsog kompetansemiljøer gis i oppdrag å sikre en inngående forståelse av hvordan volum og relaterte forhold som organisasjon, geografi, tverrfaglige team osv. påvirker tjenestekvalitet. Rådet ber de regionale helseforetakene vurdere om det er mulig å utarbeide et forslag til en liste over hvilke tilstander som kan/bør behandles; A. Kun ett sted i Norge; (nasjonalt) B. 4 til 5 steder i Norge; (regionalt, ved universitetsklinikker) C. 20 steder i Norge D. Alle steder. Vedlegg: Kopi av saksfremlegg til møtet 23. februar 2009 post@kvalitetogprioritering.no 5 / 6

6 6 / 6