Høringsvar fra Vest-Agder legeforening Utviklingsplan Sørlandet Sykehus 2030 Styret i Vest-Agder legeforening har i flere år engasjert seg i organisering av sykehustilbudet på Agder. Vi har lenge ment at det må gjøres omfattende endringer for å sikre og bedre helsetilbudet til befolkningen i Agderfylkene. Siden omlegging til et helseforetak på Agder har det vært en kamp om resurser innen regionen som ikke har vært gunstig verken for pasienter eller ansatte. Det har de siste årene vært mange stridigheter innen Sørlandet Sykehus Helseforetak (SSHF) som ikke noen er tjent med. Vi håper derfor at utviklingsplanen for Sørlandet Sykehus 2030 kan skape forutsetninger for et bærekraftig medisinsk miljø til pasientenes beste. Høringsdokumentet er omfattende og inneholder flere elementer som vi i lokalforeningen ikke har kompetanse til å etterprøve, f.eks. økonomiske betraktinger. Vi velger å svare på høringsnotatet sett ut fra hva vi mener kan skape best mulig helsetilbud til befolkningen i hele Agder og hva som vil skape det beste arbeidsmiljøet/fagmiljøet for de ansatte. Samarbeid med kommuner I høringsdokumentet fremgår det at Sørlandet sykehus legger en del forutsetninger til grunn for sin fremtidige strategi. Man forutsetter at hovedveksten i helsetjenestene vil komme i kommunene. Videre forutsetter man en uttalt oppgaveoverføring fra sykehus til kommunene. I den forbindelse opererer man med begrepet «regionale helsesentre». Dette er en konstruksjon hvor man ser for seg en samling av kommunale helsetjenester og poliklinisk virksomhet fra sykehus eller private aktører. Videre planlegger sykehuset å overføre 23.000 liggedøgn og 100.000 polikliniske konsultasjoner til kommunehelsetjenesten. Dette vil medføre behov for en omfattende utbygging og nyrekruttering av fagpersonell til kommunale helsetjenester som Sørlandet Sykehus ikke kan forvente skal skje uten betydelige økonomiske overføringer fra stat til kommune. Videre er det allerede et stort rekrutteringsproblem av fagpersonell, spesielt leger og sykepleiere, til 1
kommunehelsetjenesten. 100.000 polikliniske konsultasjoner overført til kommunene vil medføre behov for et betydelig økt antall fastleger. Regionale helsesentre initiert, finansiert og drevet av andre enn sykehuset selv, kan vel sykehuset vanskelig forutsette i sin planlegging. Fra vårt ståsted synes det knyttet en betydelig usikkerhet til dette som en forutsetning for utviklingen av spesialisthelsetjenesten. Videre forutsetter høringsdokumentet i sin modell 2 og modell 3 at SSHF har ansvar for ambulerende spesialister. I hvilken grad detter er realistisk i forhold til gjeldende ansettelsesavtaler og hva ambulering vil gjøre ved robustheten av spesielt mindre fagmiljøer er ikke belyst. Styret i VAL mener at økt bruk av avtalespesialister utenfor sykehus sannsynligvis på en bedre måte vil kunne dekke dette behovet. Overføring av en stor mengde polikliniske konsultasjoner til kommunene vil anslagsvis gi behov for 50 nye fastlegehjemler på Agder. Dette forutsatt at fastlegene kan utføre kontrollene, som sykehuslegene vanligvis gjør på 45 minutter, på 15 minutter. Et økt antall fastleger vil på sin side også føre til et tilsvarende økt antall nye henvisninger til spesialisthelsetjenesten. Også her står SSHF i fare for å underdimensjonere sine tjenester. Som eksempel på hvilke polikliniske oppgaver som forventes å kunne overflyttes nevnes at en stor andel av polikliniske kontroller for endokrine sykdommer kan overføres til kommunen. Per i dag foregår en stor del av de polikliniske kontroller for diabetespasienter i kommunen. En generell overførsel av polikliniske kontroller for endokrine sykdommer anses ikke som realistisk og er ikke i tråd med dagens retningslinjer for spesialisthelsetjenesten. Per i dag beskriver sykehuset at forbruket av private spesialisthelsetjenester innen somatikk ellers er relativt beskjedent. Vi er usikre på om dette er ønskelig. Sammenliknet med andre regioner har vi et underforbruk på avtalespesialister i vår region. Sykehuset har i dag lange ventelister og problemer med fristbrudd spesielt for dagkirurgiske inngrep og nevrologiske vurderinger. Økt bruk av avtalespesialister lokalt vil kunne være en kostnadseffektiv måte å løse dette problemet på. Psykiatri Sørlandet sykehus planlegger å legge ned sine døgntilbud i distriktene. Oppgaveoverføringen deles mellom kommuner og poliklinisk virksomhet, men totalt sett fører dette til en nedbygging av døgnplasser i psykiatrien. Kommunene har ingen institusjoner som kan overta dette tilbudet per i dag. Nedbyggingen av DPS er stikk i strid med intensjonene i den nylig gjennomførte opptrappingsplanen for psykisk helse. Det er i høringsdokumentet et uttalt mål at psykiatrisk sykehusavdeling i hovedsak skal konsentrere seg om de alvorligste diagnoser. Dette vil øke den allerede høye terskelen for innleggelse i psykiatrisk klinikk. Det vil etter all sannsynlighet fortsatt være et behov 2
for døgnopphold som poliklinikker og kommuner ikke er i stand til å fylle, noe som igjen vil kunne gå ut over pasientsikkerheten. Videre vil en høyere terskel for innleggelse i psykiatrien medføre økt press på legevakt og sannsynligvis økning i antall innleggelser akutt og/eller på tvangsparagraf. Dimensjonering av sykehus (arealbruk) I høringsdokumentet beskrives dagens situasjon mht. antall poliklinikkrom og kontorer ved eksisterende sykehus. Det fremkommer en overkapasitet på antall tilgjengelig rom. Dette bilde gjenkjennes ikke av våre medlemmer som jobber på sykehusene til daglig og det stilles spørsmålstegn ved disse tall. Når det gjelder den arealmessige dimensjonering legger areal-planleggingen opp til full utnyttelse av rom planlagt til elektiv virksomhet på ethvert tidspunkt på dagtid. Et usikkerhetsmoment her er at behov for (sub-)akutte vurderinger alltid vil oppstå. Uten arealmessig ekstrakapasitet til dette er det risiko for ineffektiv drift for personalet som må lete etter og/eller vente på ledige rom. Det planlegges med 45 minutter per poliklinisk konsultasjon som standard i arealplanleggingen. Denne standard er satt uavhengig av problemstilling og fagområde og inkluderer både forarbeid og etterarbeid med kontroll av prøvesvar og radiologiske beskrivelser. Når de antatt 100.000 faglig minst krevende polikliniske kontroller samtidig planlegges overflyttet til kommunehelsetjenesten gjenstår bare de vanskeligste/mest komplekse problemstillinger som da også ofte krever multidisiplinær tilnærming. Vi stiller oss tvilende til at 45 minutter da som gjennomsnitt kan forventes å være nok avsatt tid til poliklinisk kontroll. For- og etterarbeid i forbindelse med pasientrettet virksomhet krever også plass. Arbeidsmiljøet i denne settingen har betydning for arbeidskapasiteten. Per i dag finnes åpne kontormiljøer til legegruppen eks. i akuttmottaket i Kristiansand. Åpne kontormiljøer har vist seg å redusere arbeidseffektiviteten og i vårt yrke er det også problematisk med hensyn til taushetsplikten. Vi har vansker med å se at det er det tatt høyde for nok arbeidsrom til å imøtekomme disse problemstillingene i planlegging av nytt sykehus. I arealplanleggingen kan vi heller ikke se at hvilerom for vaktpersonell er medtatt. Manglende hvilerom vil naturligvis nok ha en negativ effekt på arbeidsmiljøet i alle yrkesgrupper og utgjøre et potensielt problem for pasientsikkerheten. Når det gjelder arealplanlegging og bemanning av sengeplasser planlegges med en gjennomsnittlig kapasitetsutnyttelse av senger på 85 %. En nylig tysk registerstudie har sett på mortaliteten blant 82.280 pasienter innlagt med akutt myocardieinfarkt, hjertesvikt, gastrointestinal blødning, hoftefraktur, pneumoni og hjerneslag. Økt dødelighet er vist for pasienter som innenfor de første 7 dager av deres innleggelse lå på en avdeling som på en av dagene hadde en beleggningsprosent på > 92.5 % (Kuntz L et al. Stress on the Ward. Management Science 2014, epub ahead of print). Beleggningsprosenten i regressionsanalysen i denne studien kunne forklare 14.4 % av 3
alle dødsfall for disse pasientgruppene. SSHF-Kristiansand har i de seneste år pekt seg ut med overdødelighet for en del av disse pasientgruppene. Sørlandet Sykehus er allerede i dag et av de mest effektivt drevne sykehus i Norge, og legedekningen for Sørlandet er omlag 10 % under landssnittet. Den høye effektivitet og lavere legedekning gjør at det er allerede i dag er mindre mulighet for å heve effektiviteten ytterligere sammenlignet med andre helseforetak. Nå planlegges nytt sykehus med gjennomsnittlig belegg tett på denne øvre grense påvist av Kuntz et al. Det er betydelig stokastisk variasjon i innleggelsesfrekvens på sykehus for akutte problemstillinger. Styret i VAL stiller spørsmål ved om det er tatt høyde for fluktuasjoner i aktiviteten i modellen så man med rimelig sikkerhet kan unngå høy beleggsprosent som er forbundet med overdødelighet. Forskning I høringsdokumentet anføres at «forskningsandelen og gruppe 1-funksjoner bør gjennomgås. Dette er kostnadsdrivende aktiviteter som bør sees på i sammenheng». Samtidig har man tanker om et «Universitetssykehus Sørlandet». Det er vanskelig for oss å forstå at man på den ene side ønsker å redusere disse funksjoner og samtidig ha ambisjon om universitetsstatus. VAL mener at disse funksjoner bør styrkes. Disse funksjoner må også tas med i arealplanleggingen. Sykehusmodeller I høringsdokumentet fremkommer tre prinsipielt forskjellige modeller for framtidig sykehusdrift. Med forbehold for de usikkerhetsmomenter som er forbundet med forutsetningene i sykehusplan 2030 mener et flertall i VAL s styre at plan 3b, med en samling av spesialisthelsetjenesten på en lokalitet (helt nytt sykehus) er mest ønskelig for framtidens spesialisthelsetjeneste på Sørlandet. Av de nevnte modeller er det denne modellen som best sikrer robuste fagmiljøer som igjen er en forutsetning både for pasientsikkerhet og framtidig rekruttering av helsepersonell. Gode vilkår for faglig utvikling og et godt fysisk arbeidsmiljø er grunnleggende for robuste fagmiljøer og bør derfor prioriteres. Som et usikkerhetsmoment her ligger de regionale helsesentre det framstår som usikkert om det i framtiden er lettere å rekruttere fagfolk til regionale helsesentre kontra dagens små sykehus. Større bruk av avtalespesialister kan kanskje være et moment her. På et større sykehus er risikoen for samtidighetskonflikter redusert sammenlignet med flere små enheter idet variasjonen i behovet for akuttfunksjoner relativt sett er mindre. Et større sykehus antas derfor å være positivt for pasientsikkerheten, og samling av alle tilbud på ett sykehus vil også gi mindre risiko for å havne på «feil sykehus». Sammenlignes modell 3a og 3b anføres plan 3a å være den billigste. Vi har ikke kompetanse til å vurdere om dette er riktig ut fra prissetting av eksisterende tomter og bygg, men vi stiller oss tvilende overfor i hvilken grad kostnadene ved rehabilitering blir mye lavere enn nybygg. Det mangler også en beskrivelse av hvordan driften fram til 4
etablering av «storsykehuset» skal være, dette er spesielt viktig ved valg av modell 3a (drift parallelt med utbygging og rehabilitering på samme sted), hvilket taler for modell 3b. Styrets representant fra SSF er dog av den oppfatning at modell 1 best vil sikre fremtidig helsetilbud i Listerregionen. Konklusjon Styret i VAL er usikre på om forutsetningene for planen holder, og vi ser en betydelig risiko for allerede i planleggingsfasen å underdimensjonere kapasiteten i tjenestetilbudet i spesialisthelsetjenesten. Med forbehold for de usikkerhetsmomenter som er forbundet med forutsetningene i sykehusplan 2030 mener et flertall i VAL s styre likevel at plan 3b, med en samling av spesialisthelsetjenesten på en lokalitet (helt nytt sykehus) er mest ønskelig for framtidens spesialisthelsetjeneste på Sørlandet Videre er Sørlandet sykehus i dag kjent for mange interne stridigheter på tvers av lokalitetene. Den letteste måte å bygge felles kultur for framtiden på anser vi er best ivaretatt i et nybygg framfor overflytting av ansatte til en eksisterende lokalitet. Med vennlig hilsen Anne Noraas Bendvold Leder Vest-Agder legeforening Mikkel Peter Høiberg Nestleder Vest-Agder legeforening 5