Oppfølging av smerter og medisinering. Overlege Johan Aske Lund HABU Stavanger

Oppfølging av smerter og medisinering. Overlege Johan Aske Lund HABU Stavanger

HABU Stavanger

Agende Bakgrunn/definisjon Inndeling smerter. Spesielle utfordringer i vår målgruppe. Ikke-medikamentelle tiltak Medikamenter

TIPS 1:

TIPS 2: GODE VENNER Finn noen å henvise pas. til eller ringe for råd. Smertepoliklinikken ved SUS Barneavdelingen Kollega fysio Else Mari Larsen

Definisjon smerte Smerte er en ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse som følge av faktisk eller potensiell vevsødeleggelse. Smerte er alltid subjektiv. Smerte er et sammensatt fenomen, som influeres av fysiske, psykiske, sosiale, kulturelle og åndelige/eksistensielle forhold. Begrepet «total pain» brukes ofte i palliasjon for å beskrive denne kompleksiteten. International Association for the Study of Pain (IASP)

Barn med store nevrologisk skader kjenner ikke smerte på samme måte som andre barn!

Smerter hos barn med store nevrologiske skader. 90 % av barn med store nevrologiske skader har opplever gjentakende smerte i over 1 år av sin barndom. (Hauer et al Pediatrics 2017) 75 % har ukentlige smerter, og 50 % av dem har episoder som varer lenger en 9 timer. (Breauet al. Pediatr. Adolesc. Med. 2003, 157, 1219 1226.)

Innledning - Smerter Barn opplever like mye smerte som voksne men blir ofte underbehandlet. Barn med kroniske sykdommer har mer smerter enn barn uten sykdom.

Historisk 60 tallet - barn ikke utviklet CNS nok til å oppleve smerte. 70 tallet - voksne fikk 30 x flere doser med analgetika enn barn for sammenliknbare plager. 80 tallet - barn operert duktusligatur uten analgetika 1986 mente 40% av leger at barna ikke opplevde smerte første måned. 1993 trodde 99.7% av leger som arbeidet med nyfødte at de opplevde smerter. (Schjødt 2007)

Dagens bilde Akseptert at barn har smerter. Fortsatt underbehandlet?!? Voksne har egne smertepoliklinikker, mer tilfeldig hos barn.

Inndeling smerte Akutt smerte vevsskade Kronisk smerte sensibilisering av CNS Prosedyre smerte - Iatrogen

Akutt til kronisk Vanlig med utvikling av langvarig smerte og sensitivert sentralnervesystem hos barn med nevrologisk sykdom og smertefulle erfaringer fra sykdommen/prosedyrer. Viktig å behandle akutte smerter

Spesielle utfordringer Sjeldne diagnoser som innebærer komplekse medisinske utfordringer og/eller tap av motoriske, kognitive og/eller språklige ferdigheter, for eksempel fremadskridende sykdommer uten kjent årsak sykdommer som rammer hvit eller grå substans i hjernen lysosomale sykdommer mitokondriesykdommer peroxysomale sykdommer premature aldringstilstander/dna-reparasjonsdefekt sjeldne, fremadskridende epilepsirelaterte diagnoser spedbarnsepilepsi med migrerende fokale anfall tidlig myoklon encefalopati

Progredierende sykdommer Utvikling Tid

Spesielle utfordringer CNS påvirkning/kognitiv vansker Kommunikasjons vansker Mange aktører Avhengig av spesialist hjelp Stor utfordring for foreldre

Hva påvirker smerteopplevelsen.

Hva påvirker smerteopplevelsen. (Warlow et al 2018) Context of disease trajectory Beliefs about pain Existential meanings attached to pain Social abandonment [ Anxiety Depression Fear of implications of pain on disease Memories of prior pain Distress of prior pain Mental isolation Boredom Fatigue] Grieving Pain tolerance Coping ability/strategies Cultural implications of pain and associated functional limitations Degree of tissue damage Central excitation and inhibition of afferent signals

Hva påvirker smerteopplevelsen. Existential meanings attached to pain Anxiety/Depression Memories of prior pain Mental isolation/boredom Fatigue Coping ability/strategies Central excitation and inhibition of afferent signals

Smerte vurdering

FLACC Finns lenke på helsebiblioteket og barnesmerteforeningen.

NCCPC - R

Tverrfaglig samarbeid sammen med foreldre/nærperson.

Tverrfaglig samarbeid sammen med foreldre/nærperson. Lokalisasjon Intensitet Ledsagende symptomer Hva hjelper/forverrer Varighet

Behandle alltid årsaken til smertene hvis mulig!! Obstipasjon Movicol, laxoberal, klyster Reflux H2-anatgonist, PPI Bevegelsesforstyrrelser Dystoni Artane, neurontin Spastisitet Botox, baklofen Vanlige barnetilstander (ørebetennelse, blindtarm, tannverk)

Ortopediske utfordringer Hofteluksasjoner Skoliose

Optimaliser almenntilstanden. Epilepsi Pust Ernæring

Ikke medikamentelle tiltak Økende fokus på ikke-medikamentelle tiltak. Avledning, Lek, kunst terapi i gruppe, Hudstimulering, Pusteteknikker, Avspenning, Ros, Premier, Klovn, Guiding (happy place), Dataspill Hypnose

Ikke medikamentell tiltak Trygghet (foreldrene, andre kjente voksne til stede) Informasjon (til foreldre/barnet) Avledning Vugging, reposisjonering Atferds terapeutiske tiltak Sukkervann Emla krem

Forberedelse

Langvarig smerte - fysioterapi Adekvat kommunikasjon rundt og med barn (evt ASK), foreldre, søsken og team rundt Tematisere smerte, smertevurderingsskjema Tenk «total pain modell» og faktorer som kan påvirke smerteopplevelsen Optimale Stillinger (hele døgnet), bevegelse, forberede håndtering, hjelpemidler, Variasjon TNS Adekvat pustetiltak Positive opplevelser Massasje, strykninger, rugging Kjekke Fritidsopplevelser inne og ute

Smerte deltakelse Doralph 2010 Smerte virker mer inn på deltakelse hos barn enn voksne (smh med mestringsstrategier) Smerte er assosiert med negativ deltakelse i skolegang, self care og søvn og aller mest med mobility og mindre fysisk aktivitet Livslangt perspektiv Kjekke opplevelser gjør at smerteopplevelse kommer mer i bakgrunn

Medikamenter

Hovedprinsipper ved smertebehandling. 1. Unngå unødvendige smertefulle prosedyrer 2. Forebygging av smerter i forkant av smertefulle prosedyrer 3. Justering av analgetika doser til effektivt nivå 4. Doseintervall (administrere «etter klokke») 5. Tilleggsanalgetika ved gjennombruddssmerter 6. Administrasjonsmåte (effektivt og praktisk gjennomførbart) 7. Ikke-medikamentelle metoder som integrert del av smertebehandlingen 8. Skriftlig plan!!

Paracetamol 1. valg pga lite bivirkninger OBS Leversykdom Dosering se pediatriveilederen, men unngå langvarig rektal administrering. Max effekt etter 2 timer.

NSAIDS Ibuprofen, naproksen, diklofenak Kan kombineres med paracetamol OBS: nyresykdom og magesår

Opioider Akutt: Morfin Langtidsbehandling: Dolcontin, smerteplaster for eksempel norspan. OBS: obstipasjon, kvalme, døsighet, nedsatt respirasjon, kløe.

Kodein/tramadol «Svake» opioider. Ikke til barn under 12 år. Anbefales ikke lenger til langtidsbruk.

OBS Sentral nevropatisk smerte. Gabapentin. Neurontin/Lyrica. (Liow, N.Y. Et al. Eur. J. Paediatr. Neurol. 2016.) TCA, trisyklisk antidepressiva. Sarotex/Noritren. Lavere doser enn ved depresjonsbehandling. Ikke standard i Norge: Klonidin, Metadon, Ketamin, Cannaboider.

Nøkkelpunkt Barn med alvorlig nevrologisk skade har ofte smerter Viktig å analyser smerten godt og utrede tilstander som kan behandles. Hvis fortsatt smerter gi behandling: tverrfaglig, familiesentrert og medikamentelt. Skriftelige planer

Takk for meg!