Kronisk nyresvikt Nasjonal konferanse i alders og sykehjemsmedisin 13.03.18 overlege dr med Terje Apeland, Med Avd, SUS
Utgangspunkt for foredraget: F Kronisk nyresvikt grad 3 4 F Multimorbid, 85 år gml pasient F Forventet levetid 2 år Hva er viktig i behandlingen? Hva gjøres ved akutt endringer i tilstanden?
Kronisk nyresvikt F Definisjoner F Forekomst
Kronisk Nyresykdom (KNS) F Formell definisjon på nyresvikt egfr 60 ml/min/1.73m^2
Alderforandringer i nyrene Scleroserte glomeruli Normal glomerulus
Primær nyresykdom som årsak til uremi (KNS 5)
HUNT nyresykdom i Norge F KNS 1 5 prevalens forble stabil i Norge 1995 1997 (11.3%) til 2006 2008 (11.1%).
Betydelige forskjell mellom landene
Kronisk nyresvikt 1 5 etter aldersgrupper (USA) JAMA 2007
GFR og A/K ratio gir grunnlaget for «Nyreprognose» Hallan, JAMA. 2012; 308(22): 2349 2360.
En ulykke kommer sjelden alene F Multimorbid pasient med KNS er typisk F Kronisk nyresykdom er ofte assosiert med flere andre kroniske sykdommer
GFR og A/K ratio: prognose kardiovaskulær død Incidence rate ratio
Mortalitet uansett årsak
Hjertesvikt og KNS
DM2 HT Br J Gen Pract, 2010
KOLS og KNS (metaanalyse) Pas med KOLS har dobbels så høy forekomst av KNS
Behandling av KNS 1. Blodtrykk og hjertesvikt 2. Erythropoiese stimulerende midler (ESA) 3. Acidose 4. Fosfat, vitamin D og mineral/bein sykdom 5. Diabetes og blodsukker 6. Diett 7. Medikamenter 8. Forberedelse til Dialyse????
1. Blodtrykkskontroll/hjertesvikt F ACEI/ARB er viktig ved hjertesvikt og blodtrykkskontroll ved nyresvikt og proteinuri F Ved ødem/overvæsking Væskebanse drikke/diurese følg vekt Slynge-diureticum F Husk stående BT!
Hyperkalemi ved nyresvikt F Normal kapasitet for urin utskillelse: 6 900 mmol/dg F Ved avansert nyresvikt med GFR 10ml/min: Renseffekt per døgn blir 10*60*24 = 14,4 L/dg 14,4 * 4,5 = 65 mmol/dg
Praktisk RAAS hemning F Start ACEI/ARB lavt, titrer langsomt opp F Max 25 mg aldactone med ACEI/ARB Ikke ved gfr < 30
Praktisk RAAS hemning F Kreatininstigning 30% er akseptabelt F Kalium 5,0 er akseptabelt F Vurder tillegg av slynge-diureticum F Seponer NSAIDs F Kalumfattig diett, unngå Seltin F Rp Resonium Calcium eller Veltassa??
2. Erytopoiesis stimulating agents F Indikasjon ved Anemi < 10 g% ved KNS Mål for behandling: Hb 10 12 g% F Mindre verdi for fysisk inaktive pasienter F Jernstatus må være optimal F Mindre effekt hvis inflammasjon/crp
3. Metabolsk acidose F Mål bikarbonat i serum (kort holdbarhet) F Klinisk: Küssmaul respirasjon?? F Rp: Natron 2,5gram x3 ved full diett og avansert nyresvikt
4. «Mineral bone disease» F Fosfatkontroll er det første og viktigste Renvela, Fosrenol, Velphoro Mål: S-Fosfat < 1,8 F Aktivert vitamin D (Etalpha) gis bare hvis god fosfatkontroll F Kalsiumtilskudd? Neppe
5. Blodsukker-kontroll F Metformin må reduseres/seponeres ved GFR 60 40. F Forxiga, Jardiance neppe under GFR 45 F Amaryl må reduseres med fallende GFR F Trajenta brukes i full dose, Januvia redusert F Insulin kan alltid brukes
6. Diett F Det er viktigst å få i seg nok kalorier når appetitten avtar F Redusere Fosfatholdig mat Melk, ost, erter, bønner, linser og Cola F Redusere Kaliumholdig mat Frukt, juice, nøtter, sjokolade, marsipan F Avpasse drikkemengde etter diurese følg kroppsvekt
7. Medikamenter ved nyresvikt F Se på egfr F Bruk tabeller/referanser
Dosereduksjon ved nyresvikt I. Utskilles uendret via nyrene (ev. aktive metabolitter): II. Stort behov for dosereduksjon Delvis renalt og delvis andre veier Mindre behov for dosereduksjon III. Lever nedbryter til inaktive metabolitter Liten/ingen dosereduksjon
Medikament som utskilles via nyrene KNS 4
«Verstingene» ved nyresvikt F Litium, Digoksin, Aminoglykosider Fluorokinoloner, Metotreksat F H2-blokkere, ACE-hemmere, Levetiracetam (Keppra) F Morfin, Metformin F NSAIDs / COX-2-hemmere
Gratis tabeller på internett
8. Nyre-erstattende behandling
Uremia Symptomer ved uremi: KNS stadium 5 (GFR <15) F F F F Slapphet Dårlig matlyst Kvalme Hudkløe Mot slutten: F F F F F F Vannansamling/ tung pust Betennelse på hjerteposen Redusert hjernefunksjon Blødninger Kramper Død
Varierende dialyse-tilbud på Vestlandet Pasient alder SUS Fonna HUS Førde H. Vest No u Vest 0-67 år 51,9 38,7 57,9 35,8 50,3 62,2 67-80 år 259,2 268,0 308,2 178,9 270,5 404,1 Over 80 år 90,6 217,0 301,5 165,2 211,4 268,3 Tabell 2. Insidens av pasienter tatt i aktiv uremibehandling fra 2002 til 2005(4 år) fordelt på alder ved start av behandling. Insidens i antall per mill innbyggere i de respektive aldersklasser. P. Fauchald: Utredning om dialysetilbud i Helse Vest 2006
Nyre-erstattende behandling F Sykehjemspasienter sjelden aktuelle for transplantasjon F Peritonealdialyse (assistert) F Hemodialyse x3 per uke F Pasienten må ha visse forutsetninger: Evnen til å forstå og ønske behandling En viss forventet levetid Kunne reise med taxi eller rullestol
Dialysetilbud, hva er riktig? F Her er det rom for diskusjon Ikke bare vitenskap, men også legekunst Sykehjemslegenes perspektiv er viktig i debatten! F Husk dialyse hjelper bare på nyresvikt Ved mye komorbiditet vil effekt på overlevelse være beskjeden Konservativ behandling vil ofte være et alternativ
???