Barneanestesi. Magna Hansen Overlege Barneanestesiolog OPIN-klinikken UNN Tromsø

Transkript

1 Barneanestesi. Magna Hansen Overlege Barneanestesiolog OPIN-klinikken UNN Tromsø

2 Risiko = sannsynlighet x konsekvens Risiko er et mål som kombinerer sannsynligheten og virkningen av en hendelse. Begrepet brukes oftest om negative eller farlige hendelser. Anestesifaget; risikoanalyse av sannsynlighet for perioperativ død og sykelighet relatert til anestesi Risikoreduserende tiltak

3 Mortalitet ved barneanestesi Barn i industrialiserte land Barn i utviklingsland Anestesirelatert død per anestesier Referanse ,4 Somri Pediatr surg Int ,2 2,9 Gonzalez et al. Clinics ,1 4 Somri Pediatr surg Int ,0 0,69 Gonzalez et al. Clinics ,4 3,3 Gonzalez et al. Clinics 2012 Voksne 1,1 1,6 Somri Pediatr surg Int 2012

4 APRICOT Prospektiv observasjons multivariat kohortestudie hos barn fra fødsel til 15 år Inklusjon i løpet av to uker 261 Europeiske sentra barn inkludert Alvorlige perioperative hendelser hos 5,2% (larynxspasme, bronkospasme, aspirasjon, doseringsfeil, anafylaksi, hemodynamisk instabilitet, nevrologisk skade, hjertestans, stridor) 10 hjertestans. Ingen døde perioperativt

5 Farligere å bli bedøvet den gang da og der

6 Økt risiko ved Alder < 1 år og særlig alder < 1 måned ASA 3 Generell anestesi Hjertekirurgi Øyeblikkelig hjelps kirurgi

7 Nevrotoksisitet Komorbiditet Uvant utstyr Utfordringer ved barneanestesi Uvante doseringer Sinte barn Redde foreldre Teknisk vanskelig med rør og slanger

8 Risikoreduserende tiltak Erfaring og trening Forberedelse Standardisering Sentralisering Pasientfaktorer Premedikasjon Fasting Utsette anestesi ved aktiv LVI og elektiv prosedyre Teknikker crsii Føre var prinsipp mhp nevrotoksisitet

9 Erfaring og komplikasjonsrate 2310 barn under et år, supervisert av barneanestesiolog ingen hjertestans 2033 barn under et år, supervisert av ikke-barneanestesiolog 4 hjertestans 19,9 : p = 0,048

10 ProperPlanningPreventsPoorPerformance Slå opp, regn ut Finn fram aldersadekvat utstyr Snakk sammen Gjør det før ungen er på stua Vekt (Alder +4)x2 Tubestørrelse Ucuffet: (alder/4)+4 Cuffet: (alder/4)+3 Tubedybde Leppe ETT størrelsex3

11 Standardisering 6.2 Anestesi til barn Ved anestesi til barn skal det utvises høy aktsomhet med hensyn til anestesipersonellets kompetanse og erfaring. Om aldersvariabel fysiologi og utstyr Anestesi til alvorlig syke barn bør utføres av anestesiolog med jevnlig praksis i barneanestesi Anestesi til barn < 3 år Anestesi til nyfødte og alvorlig syke spedbarn Anestesi til barn < 1 år

12 Sentralisering

13 Pasientfaktorer som gjør anestesien tryggere og enklere

14 Sederende premedikasjon Sederende premedikasjon fordi: Noen barn ikke klarer å samarbeide Om venepunksjon Om maskeinduksjon Noen barn ikke tåler stress og økt O2-forbruk De kan får dårligere opplevelser ved senere anestesier uten premed. Man reduserer risikoen for oppvåkningsdelir Et ikke samarbeidende barn stresser teamet Det gir økt foreldretilfredshet

15 Fasting Aspirasjon Forekomst hos barn 1-10:10000 Øyeblikkelig hjelp 1:373 Elektivt 1:4544 De fleste barna som aspirerte hadde ileus

16 Narkose til forkjølte barn Gir økt risiko for perioperative luftveiskompliksjoner pga økt sekresjon og bronkial hyperreaktivitet Ved symptomer som feber, grønt snørr, våt hoste og piping bør elektiv kirurgi utsettes i minimum to uker. Ved milde eller moderate forkjølelsessymptomer kan kirurgi gjennomføres Anesthesia in children with a cold. Becke, Karin Current Opinion in Anaesthesiology. 25(3): , June DOI: /ACO.0b013e e80

17 RSI hos barn Intubasjon uten forutgående ventilasjon i den hensikt å beskytte mot aspirasjon hos ikke-fastende pasient Rapid sequence intubation/flash intubation/crash intubation/crush intubation Beskytter mot aspirasjon på bekostning av potensiell hemodynamisk instabilitet og hypoksi

18 Complications during rapid sequence induction of general anesthesia in children: a benchmark study One thousand seventy children underwent RSI from 2001 to Twenty (1.9%) developed moderate hypoxemia (SpO %), 18 (1.7%) demonstrated severe hypoxemia (SpO 2 < 80%) 5 (0.5%) developed bradycardia (heart rate <60), and 8 (0.8%) developed hypotension (systolic blood pressure <70 mmhg). One patient had emesis of gastric contents but no evidence of pulmonary aspiration or hypoxemia. Eighteen (1.7%) children were noted to be difficult to intubate and required more than one intubation attempt. All were eventually intubated without significant complications. Patients between 10 and 19 kg had a higher incidence of severe hypoxemia when compared with older children (P < 0.001).

19 Controlled rapid sequence induction and intubation crsii

20 Controlled rapid sequence induction and intubation an analysis of 1001 children Children aged from birth to adolescence A total of 1001 patients with crsii were analyzed Moderate hypoxaemia (SpO %) during crsii occurred in 0.5% (1,9% in the previous) Severe hypoxaemia (SpO2 <80%) in 0.3% of patients (1,7 % in the previous) None of these patients developed bradycardia or hypotension Unexpected difficult intubation was noted in 3 patients (0.3% vs. 1,7) 76 patients had naso-gastric tube at induction because of intestinal obstruction No pulmonary aspiration could be detected

21 Fordeler ved forsiktig maskeventilasjon Overtrykksventilasjon inntil cmh2o tillater oksygenering/ventilasjon Overtrykksventilasjon holder små luftveier åpne Optimaliserer forhold for trygg intubasjon Tar vekk tidsfaktoren - de magiske 60 sek Behøver ikke muskelblokker/suksametonium

22

23 Nevrotoksisitet På begynnelsen av 2000-tallet kom studier som indikerte at anestesimidler ikke var direkte gunstige for nevrokognitive prestasjoner Inhalasjonsanestetika og i.v.-anestetika studert Induserer apoptose i hjernen hos pattedyr (rotte, gris, primater) Redusert hukommelse og evne til innlæring hos rotte og primater En del humane observasjonsstudier som viser dårligere nevrokognitivt utkomme hos barn eksponert for anestesi MEN Ikke tatt høyde for grunntilstand/komorbiditet, type kirurgi. Flere studier er av eldre dato, fra enkeltsentra og med få deltakere

24

25

26

27 Humanstudier - prospektive Studie Design Primært utkomme GAS study Multi-site RCT Nyfødte randomisert til GA eller spinal for lyskebrokkirurgi PANDA study Kohortestudie Søsken eksponert for GA før 3- årsalder sammenliknet med ikke-eksponert søsken IQ-score ved 2 og 5 årsalder Bredt nevrokognitivt testbatteri Resultat Ingen forskjell i IQ Ingen forskjell i hukommelse, læring, oppmerksomhet, visospatielle evner, adferd eller språkfunksjon Referanse Sun et.al JAMA 2016 Davidson et.al Lancet 2016

28 (foreløpige) konklusjoner Anestetika er ikke helsejus for nevroner (under utvikling) Å ikke gi anestesi kan ha en større negativ effekt Enn å utsette kirurgi Enn å gi suboptimal analgesi Det er ikke sikkert evidens for at kortvarig anestesi hos ellers friske barn har negativ langtidseffekt på nevrokognitive prestasjoner

29

30 10-N Matrix for Safe Conduct of Anesthesia No fear Normovolemia Normotension Normal heart rate Normoxaemia Normocapnia Normonatremia Normoglycemia No Postoperative Discomfort: No Pain No PONV No Emergence Delirium

31 Härligt härligt men farligt farligt