Erfaringer ved bruk av kultursensitivt tilpasset app for kostholdsveiledning på helsestasjoner

Transkript

1 STUDIESTED KJELLER Erfaringer ved bruk av kultursensitivt tilpasset app for kostholdsveiledning på helsestasjoner En studie av helsepersonell ved tre helsestasjoner i østlandsområdet. Experiences using culturally sensitive customized app for diet counseling at health clinics A study of healthcare workers at three health clinics in eastern Norway. Bacheloroppgave Samfunnsernæring Vår 2015 Kandidat 128

2 FORORD Denne oppgaven er gjennomført i samarbeid med tre helsestasjoner i Østlandsområdet som har vært med i prosjektet SOMAH: samtaler om mat på helsestasjonen. SOMAH-prosjektet hadde som mål å utvikle metoder og læringsverktøy for helsestasjonstjenesten for bruk i kommunikasjon om ernæring og kosthold med flerkulturelle grupper. Utfallet av prosjektet ble en app med bilder til Ipad. SOMAH-app har vært i bruk i overkant av ett år på de tre helsestasjonene. Bakgrunnen for oppgaven var å undersøke hvilke erfaringer jordmødre og helsesøstre har gjort seg ved bruk av SOMAH-app i kostholdsveiledning på helsestasjonen. Jeg valgte denne oppgaven med utgangspunkt i mitt engasjement for barn og unge, inkludert å introdusere gode vaner tidlig i livet, i tillegg til fokus på sårbare grupper. Gjennom studiet har spesielt tema innenfor kultursensitivitet og kommunikasjon fattet interesse og kombinert med arbeidserfaring innen flerkulturell kommunikasjon og migrasjonshelse, har jeg erfart hvor viktig tilrettelegging er for forståelse og læring for denne gruppen. Jeg så på oppgaven som en spennende mulighet for å få bedre innsikt i hvordan kultursensitiv ernæringskommunikasjon foregår på helsestasjoner, hvilke utfordringer helsepersonell møter i sitt daglige arbeid og hvordan ny teknologi kan påvirke dette arbeidet. Prosessen med intervjuer, bearbeiding av datamateriale og oppgaveskriving har vært spennende og lærerik, og en god erfaring jeg tar med meg videre. Jeg ønsker å takke Laura Terragni for god veiledning og råd underveis i prosessen og Anne Marie Lilleengen fra SOMAH-prosjektet for bakgrunnsinformasjon og som kontaktperson med helsestasjonene. En ekstra takk til mine foreldre for støtte og oppmuntring og min samboer for innspill, tålmodighet og forståelse. Oslo ii

3 SAMMENDRAG Bakgrunn: Kroniske sykdommer er en av de største helsemessige utfordringene globalt sett. Dette gjelder også i Norge. Uheldige levevaner og usunt kosthold øker faren for utvikling av kroniske sykdommer. Endringer i demografien med økende migrasjon gir et sammensatt utfordringsbilde, da migrasjon kan føre til store omveltninger i livsstil. I tillegg har enkelte innvandrergrupper høyere risiko for utvikling av blant annet fedme og diabetes, og kvinner og barn er spesielt utsatt. Tidlig innsats er dermed avgjørende i sammenheng med forebyggende helsearbeid. Helsestasjonen er en viktig arena for forebygging, da denne tjenesten når de fleste gravide og barn. Tidligere studier har likevel vist at kostholdsveiledningen i svangerskaps- og helsestasjonsomsorgen har vært usystematisk og generell og funnet behov for oppdatering, systematisering og individtilpasning av informasjon. I prosjektet SOMAH: samtaler om mat på helsestasjonen, er ny teknologi tatt i bruk for utvikling av en app med bilder. Appen brukes som et samtaleverktøy for kultursensitiv kostholdsveiledning på helsestasjoner. Problemstilling: Har bruk av app med bilder på helsestasjonen endret praksisen for kostholdsveiledning i en multikulturell befolkning? Metode: Oppgaven baserer seg på erfaringer innhentet gjennom kvalitativ metode ved bruk av semistrukturerte intervjuer. To jordmødre og tre helsesøstre fra tre helsestasjoner i østlandsområdet ble intervjuet. Oppgaven er ikke en evaluering, da det foretas i en annen pågående studie. Resultat: SOMAH-app med tilpassede bilder øker forståelsen mellom helsepersonell og klienter på tvers av språkbarrierer og kulturelle forskjeller. Bruk av bilder sammen med muntlig informasjon forsterker budskap. Bilder og tema velges ut fra behov og kan individtilpasses, verktøyet er derfor velegnet for en variert målgruppe. Fokus på ernæring og kosthold har økt ved flere helsestasjoner på grunn av tilgang på veiledningsverktøy. Både app samt en perm med bilder brukes jevnlig i kostholdsveiledningen på de ulike helsestasjonene. Konklusjon: SOMAH-verktøyet har ført til økt fokus og større bevissthet rundt kostholdsveiledning på helsestasjonen, og oppleves som et svært nyttig samtaleverktøy iii

4 uavhengig av språkkunnskaper. På tross av kultursensitivt innhold fremheves likevel viktigheten av individuell kartlegging hos klienten før bruk. Nøkkelord: SOMAH, Helsestasjon, Gravid, Barn, Forebygging, Multikulturell, Kosthold, Kultursensitivitet, Nutrition literacy, Empowerment, E-helse, App, Bilder iv

5 Innholdsfortegnelse FORORD... ii SAMMENDRAG... iii 1 INNLEDNING SOMAH Health- og Nutrition literacy Kultursensitivitet Empowerment Problemstilling TEORETISK BAKGRUNN Innvandreres helse i Norge Graviditet og barns utvikling Helsetjenester Ernæringsarbeid i barselomsorg og på helsestasjon e-helse, m-helse og bilder i helse og ernæringskommunikasjon METODE Valg av metode Kvalitativ metode Intervju Datainnsamling Gjennomføring av intervjuer Transkribering Analyse Resultater Semistrukturerte intervjuer Bruk av SOMAH-app i praksis Bruk av SOMAH-app mot målgruppen Innhold i SOMAH-appen Bruk av perm i tillegg til app Veien videre for SOMAH-appen DISKUSJON Metodediskusjon Resultatdiskusjon ETISKE REFLEKSJONER KONKLUSJON Veien videre LITTERATUR OVERSIKT OVER VEDLEGG... I v

6 1 INNLEDNING En av de største helsemessige utfordringene globalt sett er økningen av ikke-smittsomme sykdommer, også kalt kroniske sykdommer. Kroniske sykdommer omfatter blant annet kardiovaskulære lidelser, kreft og diabetes (World Health Organization [WHO], 2015). Usunne levevaner, inkludert usunt kosthold, kan føre til overvekt og fedme, høyt blodtrykk, økt blodglukose og forhøyede blodlipider. Disse tilstandene utgjør noen av risikofaktorene for videre utvikling av kroniske sykdommer (Hawkes, 2007; WHO, 2015). Urbanisering og økt tilgang på energitett og næringsfattig mat, som fete, sukkerholdige og bearbeidede matvarer, knyttes til denne utviklingen (Commission on Social Determinants of Health [CSDH], 2008; Hawkes, 2007). I Norge er det også ikke-smittsomme sykdommer som utfordrer folkehelsen, og det er politisk enighet om at en viktig tilnærming for bedre helse i befolkningen er mer fokus på forebygging og tidlig innsats (Meld. St. 26 ( ), 2015; Mæland, 2010). Samtidig bidrar endringer i demografien, blant annet med økende migrasjon, til et sammensatt utfordringsbilde (Lyshol, 2014; Meld. St. 26 ( ), 2015). En migrasjonsprosess og bosetting i et nytt land medfører demografiske og epidemiologiske endringer (Kumar & Ayub, 2010), og migrasjon fra lav- og middelinntekstland til høyinntektsland kan spesielt innebære store omveltninger i livsstil (Fevang & Moser, 2014). Endringer i kosthold er en av følgene ved migrasjon (Terragni, Garnweidner, Pettersen & Mosdøl, 2014). De endringene som skjer i kostholdet for å tilpasse seg vertspopulasjonens matvaner kalles dietary acculturation (Colby, Morrison & Haldeman, 2009). Enkelte studier foreslår en sammenheng mellom dietary acculturation og økt forekomst av fedme og livsstilsrelaterte sykdommer blant migranter (Delavari, Sønderlund, Swinburn, Mellor & Renzaho, 2013). Andre peker på utfordringer for innvandrerkvinner i møte med det norske kostholdet. Her nevnes blant annet mye bruk av brød samt matvareutvalg, matkultur og måltidsfrekvens som skiller seg fra deres hjemland (Garnweidner, Terragni, Pettersen & Mosdøl, 2012; Garnweidner, Pettersen & Mosdøl, 2013; Terragni et al., 2014). 1

7 Enkelte innvandrergrupper i Norge har høyere risiko for utvikling av livsstilssykdommer, som fedme og diabetes type 2, og kvinner og barn er spesielt utsatt (Jenum et al., 2012; Kitzmiller et al., 2008; Tran et al., 2010). Forebyggende tiltak er dermed viktig for å nå denne gruppen og fremme en sunn livsstil. 1.1 SOMAH SOMAH står for samtaler om mat på helsestasjonen, og er et prosjekt som ble iverksatt på Høgskolen i Oslo og Akershus [HIOA] i Det overordnede målet var å utvikle metoder og læringsverktøy for bruk innen kostholdsveiledning på helsestasjoner med en flerkulturell befolkning i brukergruppen. Det har gjennom prosjektet vært samarbeid med tre helsestasjoner i østlandsområdet (Lilleengen, 2014; Mosdøl, 2013). Flere delstudier er blitt gjennomført forut for og underveis i SOMAH. Disse har blant annet sett på erfaringer og kostvaner hos kvinner og gravide med ulik etnisk bakgrunn, for å identifisere utfordringer og behov ved flerkulturell ernæringskommunikasjon (Garnweidner et al., 2012; Garnweidner et al., 2013; Lilleengen, 2014; Mosdøl, 2013). SOMAH ble i tillegg innlemmet som en del av et europeisk prosjekt, equity, hvor Norge, Island, Danmark, Belgia og Portugal ønsket å finne nye kommunikasjonsmåter overfor utsatte grupper (HIOA, 2014; Lilleengen, 2014). Digital kommunikasjon gjennom mobil-læring [mlearning] ble vektlagt i equity-prosjektet (equity, udatert). Utfallet av SOMAH ble dermed en app med bilder, spesielt utviklet som et samtaleverktøy for jordmødre og helsesøstre til bruk i flerkulturell kostholdsveiledning på helsestasjonen (Lilleengen, 2014; Mosdøl, 2013; Nasjonal kompetanseenhet for minoritetshelse [NAKMI], udatert). Målgruppen for SOMAH-appen er primært gravide og småbarnsforeldre med innvandrerbakgrunn. Appen er tilpasset eventuelle språkbarrierer eller lav ernæringsforståelse, og viser bilder av blant annet matvarer med og uten nøkkelhullsmerking, ulike måltider og drikkevarer. Fokuset er spesielt rettet mot økt bruk av fullkorn, mindre sukkerbruk samt inntak av anbefalte menger av frukt og grønnsaker (equity, udatert; HIOA, 2014). 2

8 Som utgangspunkt for SOMAH-appen ligger områder som health- og nutrition literacy, kultursensitivitet og empowerment (equity, udatert). Lav health literacy hos foreldre kan i en helsestasjonskontekst føre til uheldige konsekvenser for barnas helse (Finbråten & Pettersen, 2012). Det er dermed viktig å hensynta klientenes helseforståelse, lese-og skrivenivå og kulturelle bakgrunn. Bruk av visuelt materiale istedenfor tekst, kulturtilpassede bilder, enkelt språk og oppmuntring til empowerment danner bakgrunn for møtet mellom helsepersonell og klient (equity, udatert) Health- og Nutrition literacy Evnen til å tolke, anvende og formidle helseinformasjon er avgjørende for vellykket helsekommunikasjon (Nutbeam, 2008). I denne sammenhengen er health literacy en viktig faktor. Health literacy blir definert og beskrevet på ulike måter avhengig av fagområde (Baker, 2006). På norsk er begrepet oversatt som helsefremmende allmenndannelse (CSDH, 2008; Pettersen, 2003). Health literacy kan forklares som hvilke ferdigheter og kunnskaper man trenger for å kunne innhente, lese, bruke og forstå helseinformasjon, oppdelt etter tre nivåer: funksjonell, interaktiv og kritisk. En slik klassifisering indikerer at man gjennom kunnskapsøkning gradvis kan gjøre enkeltpersoner i stand til å utøve større kontroll over sin egen helse og dermed oppleve økt selvstyre og personlig empowerment (Nutbeam, 2006, 2008). Evnen hos helsepersonell for å kunne formidle relevant og forståelig helseinformasjon ligger også i begrepet health literacy. Klart språk, bilder og visuelle symboler nevnes som utbredte virkemidler i denne sammenhengen (Rootman & Gordon-El-Bihbety, 2008). På samme måte som health literacy omhandler generell helseinformasjon, er Nutrition literacy en videreføring av dette begrepet, for å innlemme ernæringsforståelse (Silk et al., 2008). Nutrition literacy defineres som i hvilken grad mennesker har kapasitet til å innhente, bearbeide og forstå grunnleggende ernæringsinformasjon (Zoellner, Connell, Bounds, Crook & Yadrick, 2009) Kultursensitivitet Helsepersonell kan oppleve utfordringer i møte med en multikulturell befolkning, blant annet når det gjelder å kommunisere rundt kosthold og vektkontroll (Kreps & Sparks, 2008). 3

9 Grunnlaget for kultursensitivitet er en større bevissthet både om seg selv og andre (Foronda, 2008), og gjennom selvrefleksjon kan helsearbeidere bli mer oppmerksomme på kulturforskjeller (Viken & Magelssen, 2010). Innen helsekommunikasjon kan kultursensitivitet defineres som i hvilken grad etniske og kulturelle aspekter, erfaringer, normer, verdier, atferdsmønstre og holdninger til en målgruppe samt relevante historiske, miljømessige og sosiale krefter er innlemmet i design, formidling og evaluering av målrettet helsefremmende materialer og programmer (Resnicow, Baranowski, Ahluwalia & Braithwaite, 1999). Kultursensitivitet omhandler dermed kunnskap, omtanke, forståelse, respekt og skreddersøm, og inkludering kan resultere i bedret kommunikasjon og mer effektive intervensjoner (Foronda, 2008; Kreps & Sparks, 2008) Empowerment I helsefremmende arbeid står empowerment sentralt, et begrep som kan oversettes med det å vinne større kontroll og makt over (Mæland, 2010). Ideologien om helsefremming bygger på økt innflytelse, slik at både enkeltindivider og fellesskapet kan få en større kontroll over de forhold som påvirker helsen. I dette ligger kunnskapsøkning, beslutningspåvirkning og aktiv deltakelse, med det formål å styrke medbestemmelsen og opplevelsen av kontroll over sitt liv. Dette vil igjen påvirke både selvfølelsen og mestringsevnen, både hos enkeltpersoner og i befolkningen (Mæland, 2010). Noen av kjennetegnene på empowerment gjennom helseinformasjon er at informasjonen holder høy kvalitet, er pålitelig, rimelig og tilgjengelig, samtidig som det både er forståelig og brukervennlig (WHO, 2012). 1.2 Problemstilling Bruk av digitale verktøy som m-læring og e-læring innen helsesektoren er et forholdsvis nytt område, og spesielt kombinasjonen av kostholdsveiledning og bruk av app med bilder. Hensikten med oppgaven var å innhente erfaringer fra et helsemedarbeiderperspektiv ved bruk av SOMAH-app på helsestasjoner i østlandsområdet, samt besvare følgende problemstilling: 4

10 Har bruk av app med bilder på helsestasjonen endret praksisen for kostholdsveiledning i en multikulturell befolkning? Delmål for oppgaven var å finne nærmere ut av: - Hvordan fungerer appen i praksis? - Hva synes helsepersonellet om innholdet i appen? - Hvilke målgruppe brukes appen mest mot? - Forslag til videreutvikling av appen. 5

11 2 TEORETISK BAKGRUNN 2.1 Innvandreres helse i Norge I Norge har man fremdeles begrenset kunnskap om helsen til deler av innvandrerbefolkningen og enkelte datakilder er av eldre dato (Folkehelseinstituttet, 2014; Helse- og omsorgsdepartementet, 2013). Innvandrere er ikke en homogen gruppe, og variasjonen i helserelaterte utfordringer er stor (Meld. St. 26 ( ), 2015). Av undersøkelser som foreligger ser man generelt sett at det er til dels store forskjeller mellom ulike innvandrergrupper, innenfor innvandrergrupper og mellom innvandrere og etnisk norske når det gjelder helse og utvikling av livsstilsrelaterte sykdommer (Jenum et al, 2012; Kitzmiller et al., 2008; Tran et al., 2010). En av de store undersøkelsene som er gjort på innvandreres helse er HUBRO fra (Folkehelseinstituttet, 2014). Av ernæringsreleterte problemer nevnes her overvekt og fedme, høy forekomst av diabetes og mangel på D-vitamin å være spesielt utbredt innenfor flere innvandrergrupper (Kumar, 2008). I Oslo er flere studier på innvandreres helse gjennomført, blant annet i prosjektene STORK og InnvaDiab. Undersøkelsene omfatter helsemessige forhold rundt gravide minoritetskvinner, inkludert diabetes type 2 og D-vitaminmangel, samt fosterutvikling, spedbarnshelse og barneernæring (Eggemoen, Knutsen, Dalen & Jenum, 2013; Hjellset, Bjørge, Eriksen & Høstmark, 2011; Jenum, Richardsen, Berntsen & Mørkrid, 2013; Sletner et al., 2013). 2.2 Graviditet og barns utvikling Grunnlaget for gode matvaner legges allerede i sped- og småbarnsalderen, og for at barn skal ha en tilfredsstillende vekst og utvikling er god ernæring en av forutsetningene (Helsedirektoratet, 2012). I et historisk perspektiv var et stort barn å betrakte som et sunt barn, men nyere forskning har vist at overvekt, fedme eller feilernæring i barndommen kan assosieres med en rekke helseutfordringer og økt risiko for sykdom også senere i livet (WHO, 2014; Wu, Bazer, Cudd, Meininger & Spencer, 2004). En livsløpstilnærming er viktig i sammenheng med utviklings- og ernæringsproblemer, og både gravide og ammende bør inkluderes (CSDH, 2008). I STORK- og InnvaDiab-studiene fant man høy forekomst av og risiko for diabetes type 2 hos gravide minoritetskvinner, 6

12 spesielt fra sør-asia (Jenum et al., 2013; Hjellset et al., 2011). Også næringsmangler, som D- vitaminmangel, kan få helsemessige konsekvenser for både den gravide og barnet (Eggemoen et al., 2013). Undersøkelser viser at svangerskapsdiabetes i tillegg til fedme kan øke risiko for uønskede svangerskapsutfall for både mor og barn, som fødselskomplikasjoner og diabetes senere i livet (Catalano et al., 2012; Dabelea & Crume, 2011). Å rette søkelys mot forebyggende strategier før, under og etter svangerskapet anses som avgjørende i denne sammenhengen. Dette inkluderer å unngå overdreven vektoppgang i svangerskapet ved å fremme fysisk aktivitet og et forsvarlig kosthold (Catalano et al., 2012). 2.3 Helsetjenester Et av målene til regjeringen er at alle skal ha tilgang til likeverdige helsetjenester, uavhengig av faktorer som sosioøkonomiske forhold, etnisitet og bosted (Helse- og omsorgsdepartementet, 2013). På det lokale plan er helsestasjons- og skolehelsetjenesten et lavterskeltilbud rettet mot gravide, barn, unge og deres foresatte. Dette tilbudet er en viktig arena innenfor primærhelsetjenesten, da oppslutningen i befolkningen er svært stor. Det er ingen av de andre tjenestene innen norsk helsevesen som når så mange, og det er politisk enighet om viktigheten av denne tjenesten (Helsedirektoratet, 2010; Meld. St. 26 ( ), 2015) Ernæringsarbeid i barselomsorg og på helsestasjon I de norske retningslinjene for svangerskapsomsorgen oppfordres helsepersonell, inkludert jordmødre og helsesøstre, til å snakke med den gravide om sunne levevaner. I dette ligger også veiledning om sunt kosthold med utgangspunkt i de nasjonale anbefalingene (Helsedirektoratet, 2005). I en norsk studie ble gravide kvinner av både norsk og annen etnisk bakgrunn intervjuet for å undersøke hvilke erfaringer de hadde med den ernæringsmessige informasjonen de mottok gjennom svangerskapsomsorgen. Funn fra studien viste at kvinnene generelt sett hadde mottatt sparsomt med kostholdsinformasjon, og veiledningen som ble gitt var både usystematisk, uspesifikk og generell. Informasjon ble ofte gitt i forbifarten eller de fikk med seg skriftlig informasjon hjem. Områder som ble belyst i studien var at kvinnene med 7

13 flerkulturell bakgrunn til en viss grad ønsket å bevare kostvaner fra hjemlandet, men anbefalingene som ble gitt kunne være uforenelige med deres opprinnelige matkultur. Internett var den mest brukte kilden for informasjon, samtidig som de ofte fikk råd fra egen familie. Deltakerne oppfattet likevel jordmor som mest pålitelig og troverdig når de ønsket kostholds- og ernæringsinformasjon. Flere av deltakerne ytret behov for mer konkret og individtilpasset kostholdsrelatert informasjon gjennom svangerskapet (Garnweidner et al., 2013). På bakgrunn av denne studien så man at kostholdsveiledningen i svangerskaps- og helsestasjonsomsorgen hadde forbedringspotensiale. Samtidig ble det avdekket behov for å oppdatere, systematisere og tilgjengeliggjøre kostholds- og ernæringsinformasjon. Skreddersøm med utgangspunkt i kvinnenes kulturelle bakgrunn og nivå av nutrition literacy ble fremhevet som viktige forutsetninger for fremtidig veiledning (Garnweidner et al., 2013). 2.4 e-helse, m-helse og bilder i helse og ernæringskommunikasjon Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasienter kan by på utfordringer. Bruk av fagterminologi samt prosessering av mye informasjon fra fagpersoner kan være problematisk for mennesker på flere nivåer innen health- og nutrition literacy. Spesielt ser man at personer med begrensede ferdigheter innen helseforståelse, inkludert lese- og skrivevansker, har et særskilt behov for tilrettelegging. Dette kan innebære mer bruk av språklige forklaringer enn skriftlige, bruk av bilder samt hjelp til å huske hva de hører (Houts, Doak, Doak & Loscalzo, 2006). Bruk av bilder kan være spesielt nyttig overfor personer med lese- og skrivevansker. Det ser i tillegg ut til at kultursensitivitet, blant annet ved å bruke gjenkjennbare produkter eller symboler, øker oppmerksomheten hos klienten. Ved utvikling av bildemateriale vil helsepersonell kunne bidra med viktig informasjon, og er anbefalt å involveres i prosessen (Houts et al., 2006). Bruk av tekniske hjelpemidler innen helse er et forholdsvis nytt område. Begrepet ehealth, eller på norsk e-helse, benyttes ofte om denne nye formen for teknologi, og blir av WHO definert som bruk av informasjons- og kommunikasjonsteknologi [IKT] innen helse. Et av områdene der det oppfordres til økt oppmerksomhet gjennom bruk av e-helse er 8

14 flerspråklighet (WHO, 2006). Tilpasning til målgruppen er likevel viktig, da enkelte grupper med lav kompetanse kan ha manglende digitale ferdigheter. I slike tilfeller er audiovisuelle hjelpemidler aktuelle, for eksempel ved kommunikasjon med innvandrere med begrensede norskkunnskaper (Helse- og omsorgsdepartementet, 2013). Bruk av m-helse i equityprosjektet er et eksempel på dette. 9

15 3 METODE 3.1 Valg av metode Utgangspunktet for denne oppgaven var å innhente erfaringer som er gjort gjennom bruk av SOMAH-app hos tre helsestasjoner i Oslo-området. Metodevalget måtte dermed gjenspeile formålet med oppgaven: å få en helhetsforståelse av helsepersonellets erfaringer og deres holdninger til bruk av appen. Det skilles hovedsakelig mellom to ulike typer metoder: kvantitativ og kvalitativ. En kvantitativ metode innebærer at man samler inn data som kan måles eller tallfestes. Ofte ønsker man her å undersøke meninger hos folk, noe som blant annet gjøres ved bruk av spørreskjema (Larsen, 2010). Ved bruk av kvalitative metoder kan man gå i dybden, noe som kan gi en bedre helhetsforståelse av temaer man ønsker å undersøke (Larsen, 2010). Kvalitative metoder egner seg dermed godt for å undersøke holdninger og oppfatninger hos enkeltpersoner eller i grupper (Jacobsen, 2010; Larsen, 2010). Til denne oppgaven falt valget på kvalitativ metode gjennom intervju. Dette fordi man gjennom å snakke med mennesker kan få direkte innsyn i erfaringer (Malterud, 2011), noe som var målsetningen for oppgaven. 3.2 Kvalitativ metode Med kvalitative forskningsmetoder søker man å utforske meningsinnhold i sosiale og kulturelle fenomener, med de involvertes opplevelser som utgangspunkt (Malterud, 2011). Metoder som ofte benyttes innen kvalitativ tilnærming er åpent intervju, fokusgrupper, observasjon og dokumentstudie (Jacobsen, 2010). Intervjuer kan gjennomføres individuelt eller i grupper. Gruppeintervjuer er spesielt egnet når man ønsker å avdekke uenigheter mellom personer, noe som kan komme godt frem gjennom diskusjon. Motsatt får det individuelle intervjuet frem synspunkter til enkeltpersoner (Jacobsen, 2010). For denne oppgaven ønsket jeg å få frem enkeltpersoners erfaringer, og valget falt på enkeltintervjuer. 10

16 3.2.1 Intervju Et intervju kjennetegnes av at intervjuer og informant samtaler over et tema. Man innhenter dermed datamateriale i form av ord, setninger og fortellinger (Jacobsen, 2010). Det varierer hvor strukturert et intervju kan være. Flere faktorer avgjør dette, som oppgavens problemstilling, kapasiteten til forskeren samt hvilke ønsker vedkommende har (Larsen, 2010). I oppgaven ble valget et semistrukturert intervju. Dette innebærer at det verken er et intervju med helt fastsatte spørsmål, ei heller et intervju uten mål og mening (Malterud, 2011). Et semistrukturert intervju er spesielt godt egnet når utvalget består av et begrenset antall personer, siden denne intervjutypen både er tidkrevende og kan generere store datamengder (Jacobsen, 2010; Malterud, 2011). En intervjuguide hjelper til med å huske hva man ønsker data om og hvilke tema som er viktige. Samtidig bør den ikke være for detaljert (Jacobsen, 2010; Malterud, 2011). Før intervjuene utviklet jeg derfor en intervjuguide med tema og tilhørende spørsmål som ble valgt for å kunne få en best mulig forståelse av helsestasjonenes bruk av SOMAH-appen [Vedlegg 2]. Intervjuguiden med tema og spørsmål ble utformet etter et møte med involverte i SOMAH-prosjektet. Tema ble inndelt i fire hovedkategorier, med ulike spørsmål i hver kategori. Eksempler på spørsmål i klamme: - Funksjon i praksis [ Hvordan fungerer det å bruke en app i det daglige arbeidet? ] - Bilder, tema og innhold [ Hvilke tema snakkes det mest om? ] - Målgruppe [ Mot hvilke gruppe brukes appen mest? ] - Evaluering [ Hvis man skal utvikle appen videre hva synes du man burde gjøre? ] Samtidig var spørsmålene bare veiledende. Samtalen ble styrt av hva den enkelte informant vektla og fortalte fra sin erfaring. Intervjuguiden var likevel til stor hjelp for å holde fokus og sørge for at alle temaer ble tatt opp under intervjuene. 11

17 3.3 Datainnsamling Tre helsestasjoner i østlandsområdet var med fra starten i SOMAH-prosjektet. Utvalget var dermed begrenset, men samtidig innenfor rammene i forhold til omfang og tidsaspekt for en bacheloroppgave. Jeg ønsket i utgangspunktet å intervjue to personer fra hver helsestasjon. Grunnet prosjektets bakgrunn ble første henvendelse til helsestasjonene gjort via en tidligere deltaker i SOMAH-prosjektet. Med godkjennelsene i orden tok jeg kontakt og avtalte intervju med hver enkelt jordmor og helsesøster. Hos en av helsestasjonene viste det seg at en av de involverte i prosjektet ikke lengre var ansatt, og ingen andre kunne stille opp som informant. Dermed ble totalt fem personer intervjuet; to jordmødre og tre helsesøstre Gjennomføring av intervjuer Intervjuene ble utført på de ulike helsestasjonene, på kontoret til helsesøster eller jordmor. Før intervjuene underskrev informantene et samtykkeskjema [vedlegg 1], med informasjon om prosjektet, anonymisering av personopplysninger samt frivillighet. På forhånd forespeilet jeg intervjuene å vare i inntil en time. De ulike intervjuene endte opp med å variere mellom 35 minutter og en time og fem minutter. Intervjuguiden ble brukt som rammeverk, jeg noterte i stikkordsform hva respondenten snakket om, og alle intervjuene ble tatt opp på båndopptaker. 3.4 Transkribering Etter hvert intervju ble datamaterialet i form av lydopptak omgjort til tekst. Dette kalles transkribering. En transkripsjonsprosess bidrar til å bearbeide råmateriale, samt systematisere og organisere datamaterialet for senere analyse (Malterud, 2011). Når et intervju skal omgjøres til skriftlig tekst gjennom transkripsjon kan samtalen fordreies, selv om gjengivelsen gjøres detaljert ord for ord. Et naturlig talespråk er gjerne mer oppstykket og uformelt enn skriftspråk, og en ordrett gjengivelse kan føre til at leseren får et annet inntrykk enn hva som var intensjonen hos informanten (Malterud, 2011). På bakgrunn av dette er noen av sitatene i resultatdelen redigert, for å unngå usammenhengende tekst og forebygge misforståelser. 12

18 3.5 Analyse Omfanget av en bacheloroppgave er begrenset, både i form av tid, kunnskap og ressurser. Analysen i oppgaven er gjort med utgangspunkt i kvalitative metoder beskrevet av Malterud (2011), men er forenklet i lys av begrensningene. Intervjuer er grunnlaget for datamaterialet, og de ulike overskriftene i resultatdelen i oppgaven er basert på hovedpunktene fra intervjuguiden, basert på basis analysenivå (Malterud, 2011). Ved å finne meningsbærende enheter i de fem transkriberte intervjuene ble materialet sammenfattet i en matrise. Meningsbærende enheter har bidratt til å sortere kunnskap og informasjon innenfor de ulike kategoriene (Malterud, 2011), og har vært til hjelp for både å kode teksten og belyse problemstillingen. Kodearbeidet har bestått i å identifisere og klassifisere de ulike meningsbærende enhetene i teksten (Malterud, 2011). Kategorier ble hovedsakelig generert ut fra intervjuguiden, men ble også endret etter hvert som teksten tok form og enkelte mønstre gav seg til kjenne. Resultatet ble fem kategorier; bruk av SOMAHapp i praksis, bruk av SOMAH-app mot målgruppen, innhold i SOMAH-appen, bruk av perm i tillegg til app og veien videre for SOMAH-appen. Funnene som beskrives i resultatavsnittet, og senere diskuteres, er endepunktet for analysen (Malterud, 2011). 13

19 4 Resultater 4.1 Semistrukturerte intervjuer I denne delen presenteres de viktigste funnene innsamlet gjennom semistrukturerte intervjuer med helsepersonell på tre helsestasjoner Bruk av SOMAH-app i praksis Alle de tre helsestasjonene har vært med i SOMAH-prosjektet fra starten, med både jordmor og helsesøster fra hver stasjon. I begynnelsen av SOMAH-prosjektet fikk helsestasjonene først utlevert en perm med plansjer og noe senere en Ipad for bruk av SOMAH-app. På flere av helsestasjonene deler helsepersonellet på en Ipad og en eller to permer, og verktøyet oppbevares gjerne på et felles forværelse: vi løper frem og tilbake og henter appen og plansjene, avhengig av hva som er ledig.. Helsesøster, helsestasjon 1 Dersom verktøyet ligger tilgjengelig på eget kontor, gjør dette at enkelte bruker det mer. Når Ipad og perm ligger på felleskontor presiseres det at man må huske på å hente dette. Det fremkommer av intervjuene at det er stor forskjell på hvor mye verktøyet brukes av den enkelte jordmor eller helsesøster. Enkelte bruker verktøyet daglig, mens hos andre kan det gå en uke eller mer mellom hver gang. Samtaler om livsstil, kosthold og helse er likevel en del av mange konsultasjoner, men behovet for et verktøy i denne sammenhengen varierer. Tid er også en faktor i arbeidshverdagen:.. de familiene som jeg ser at sliter med mat og sånt, det er de som man selvfølgelig prioriterer først. Men det er ikke sånn at vi rekker å nå alle, på grunn av tidspress. Helsesøster, helsestasjon 3 14

20 Alle informantene har vært med i prosjektet fra begynnelsen, og er veldig fornøyde med både å ha fått bidra med oppbygging, påvirkning og innspill til innhold samt opplæringen de fikk fra prosjektgruppen. Flere påpeker imidlertid forskjellen mellom dem selv og kolleger:.. Noen er veldig fortrolige med det og bruker det mye, spesielt de som har vært med i prosjektgruppa.. mens andre tenker jeg lett kan glemme det bort.. og noen ganger så får jeg spørsmål.. finnes det noe brosjyrer? og da må jeg liksom minne på nei, men vi har jo den appen.. Jordmor, helsestasjon 1 Alle påpeker at SOMAH-verktøyet ikke er noe de bruker konsekvent eller som en form for undervisning. Ut fra kartleggingssamtalen velges bilder og tema i henhold til klientens behov. Flere av informantene mener at SOMAH har bidratt til at de snakker om og fokuserer mer på kosthold, og at det har vært bevisstgjørende. Livsstilssamtaler har på en helsestasjon blitt innført i samme tidsperiode og SOMAH brukes her som et redskap for samtalen. SOMAHverktøyet kombineres også med andre tjenester som tilbys, som glukosebelastningstester, og veiledning ved bruk av Motiverende Intervju (MI). Andre mener at SOMAH ikke har bidratt til mer fokus på kosthold, fordi de har vært opptatt av temaet fra før. Fordeler rundt kommunikasjon fremheves likevel: Kommunikasjon i forhold til kosthold er blitt lettere. Helsesøster, helsestasjon 3 SOMAH-verktøy fungerer som et godt hjelpemiddel for å få frem budskap. Muligheten for visualisering og billedgjøring sammen med muntlig informasjon fremheves som spesielt fordelaktig:.. når jeg informerer om noe, at jeg kan vise det på bilde. Det blir en sånn dobbelteffekt. Helsesøster, helsestasjon 2 15

21 4.1.2 Bruk av SOMAH-app mot målgruppen Jordmødre følger opp gravide kvinner, samt de første ukene etter fødsel ved tidlig barselbesøk. I begynnelsen av svangerskapet anses gravide å være spesielt mottakelige for kostholdsveiledning:.. det er en fin tid å treffe dem på og snakke om kost. Jordmor, helsestasjon 2 Helsesøstre gjennomfører jevnlige kontroller av barnet det første året og deretter årskontroller. I hovedsak er det mor som kommer med barnet, men av og til er gjerne søsken og far med:.. da er det ofte også veldig aktuelt å vise bildene og snakke med hele familien. Helsesøster, helsestasjon 1 Veiledning av personer med flerkulturell bakgrunn, innvandrere, nyankomne og flyktninger trekkes frem som de tilfellene der SOMAH-verktøyet brukes mest. Felles for disse er at det kan være språkbarrierer, der klienten har få eller ingen norskkunnskaper, eller lite kunnskaper om norske forhold:.. det er de som trenger den ekstra veiledningen i forhold til ernæring. Og som ikke har så god språkforståelse, i norskkunnskap. Så de har vanskelig for å orientere seg... Helsesøster, helsestasjon 2 Å kunne bruke visuelle hjelpemidler i denne sammenhengen synes avgjørende: De er nye i Norge og så er det mange matvarer.. melkeprodukter, brødtyper, pålegg som er ukjent for dem. Og det nytter ikke bare å si bruk for eksempel leverpostei og makrell i tomat, hvis du ikke kan vise dem hva det er.. Helsesøster, helsestasjon 3 I tiden forut for SOMAH så man på helsestasjonene et behov for et kultursensitivt tilpasset verktøy i sammenheng med kostholds- og livsstilsveiledning: 16

22 .. det var vanskelig å snakke med kvinner med flerkulturell bakgrunn om akkurat disse temaene.. Jordmor, helsestasjon 1 Helsepersonellet beskriver derfor SOMAH-appen som viktig i kommunikasjon med flerkulturelle, spesielt med tanke på språkbarrierer, for å visualisere og forsterke budskap: Det er veldig fint å bruke for de som har et språkproblem.. for å billedgjøre det. Det sier mange ganger mer enn ord, det å kunne vise. Helsesøster, helsestasjon 2 Enkelte nevner å ha blitt sikrere i veiledningen ved bruk av SOMAH-appen:.. når det er blitt bilder og app og sånn da tenker jeg at jeg er litt mer trygg mot brukerne. Helsesøster, helsestasjon 3 SOMAH-appen med bilder oppleves å bedre kommunikasjonen og forståelsen mellom helsepersonell og klienter:.. det er jo en ting å si det, men når jeg også viser bilder da føler jeg det.. å ja, å ja.. da forstår de det. Helsesøster, helsestasjon 1 Det samme fremheves ved bruk av tolk:.. hvor vi bruker telefontolk og sånn så er det dette SOMAH-produktet spesielt nyttig.. for da vet vi på en måte at vi snakker om de samme tingene. Jordmor, helsestasjon 1 Det antas også at bilder gjør det enklere for klientene å huske hva som ble gjennomgått:.. noe med at det fester seg bedre, det du har på netthinnen det er lettere å huske. Så ikke bare det som blir sagt, men også det du ser. 17

23 Helsesøster, helsestasjon 2 Det presiseres av flere at det kan være stor forskjell på kvinner med flerkulturell bakgrunn, og mange som har vært her lenge kan mye om kosthold: Noen av dem er veldig norske, og spiser veldig norsk mat, mens andre holder fortsatt på sine tradisjoner.. Jordmor, helsestasjon 1 Å vurdere hvem man bruker verktøyet ovenfor og hva det informeres om avveies derfor nøye: Jeg er veldig opptatt av å ikke være belærende eller nedlatende, de kan føle det fort hvis man er for undervisende. Veldig viktig å lytte til dem og finne ut hvor de står. Helsesøster, helsestasjon 1 Helsepersonellet opplever overveiende positive tilbakemeldinger fra klientene som er fornøyde med at det settes fokus på kosthold. Også andre familiemedlemmer beskrives som overraskende positive og engasjerte:.. jeg har også opplevd at pappaer som er med, sånn tidlig, at de blir ganske engasjert og sitter og noterer. Jordmor, helsestasjon 2 Flerkulturelle beskrives av helsepersonellet å generelt spise annerledes enn hva som regnes som et norsk kosthold. Samtidig støtter helsepersonellet opp om lærdom fra klientens eget hjemland og foreslår alternativer, blant annet ved Halal-kosthold. I samtalen vises det bilder av ulike alternativer, både norske og av annen opprinnelse:.. vi prøver å flette det inn, altså hva er det de spiser som kan være likt det vi har på disse bildene.. som er likeså bra da. Jordmor, helsestasjon 2 18

24 SOMAH beskrives som et godt verktøy i denne sammenhengen, og klienter med flerkulturell bakgrunn oppleves som nysgjerrige og spørrende når app`en vises frem. Mange ønsker i tillegg informasjon om norsk kosthold:.. de ønsker å lære hva de kan kjøpe i butikken og hva som er bra. Helsesøster, helsestasjon 1 På tross av at målgruppen for SOMAH-appen er flerkulturelle, mener likevel flere at den kan brukes mot andre grupper, som etnisk norske som trenger mer grunnleggende opplæring i kosthold:.. det er veldig sjelden vi følger helt slavisk. Så derfor tenker jeg at den er egentlig godt tilpasset til alle grupper. Jordmor, helsestasjon 1.. når vi lagde den tenkte vi stort sett i forhold til flerkulturelle brukere som vi har, men jeg ser at jeg kan bruke for begge. Helsesøster, helsestasjon 3 Unntakene beskrives som etnisk norske med god kunnskap samt innvandrere med høy utdannelse. Temaer som beskrives å gjennomgås med alle er å komme i gang med brød og middagsmat, overgang til fullkorn, grønnsaksutvalg, pålegg, spiseproblemer hos barna samt overvekt, enten hos gravide eller hos barn. En helsesøster bruker også SOMAH-appen mer direkte rettet mot barnet, blant annet ved 4- årskontroll, ved bruk av app kan begge peke og fortelle. Slik føres samtaler med barn uansett nasjonalitet:.. å kunne gi de positiv tilbakemelding på det de spiser riktig, og hva det er lurt å spise. Og så hører jeg at de klarer å si navnet på ting. Altså, det er både språk og det er ernæringsveiledning samtidig. 19

25 Helsesøster, helsestasjon 2 Å gi kostveiledning i svangerskapet ses på som et viktig grep innen helsestasjonsomsorgen: Jeg tenker at det er veldig forebyggende, også i forhold til barnet, fordi at hvis vi gir mor gode kostvaner, så vil jo hun overføre det til familien og barnet sitt Jordmor, helsestasjon 1 Tilbakemelding fra en innvandret mor med en overvektig 4-åring viser også hvor avgjørende kostholdsveiledning kan være:.. vi gikk gjennom det i forhold til brødutvalget, nøkkelhull og frokostblandinger.. så de hadde gjort noe med kosten. Og hun syntes at det var fint både i forhold til henne selv og barnet, for hele familien. Helsesøster, helsestasjon Innhold i SOMAH-appen SOMAH-appen omtales som hendig, med fine, relevante bilder og oversiktlig med ulike kategorier. Flere nevner at det er bra med ulike produktbilder og at det også øker kunnskapen hos helsepersonellet: En del av de matvarene som blir vist på den appen er jo matvarer som ikke nødvendigvis vi kjenner så godt til. Sånn at det var veldig lærerikt for oss.. Jordmor, helsestasjon 1 Appen oppleves som tidsbesparende, mye på grunn av en oversiktlig meny. Flere bruker menyen aktivt, med G for gravid og B for barn. Innholdet i SOMAH-appen bidrar til å kartlegge og å oppklare eventuelle misforståelser om kosthold, blant annet rundt drikkevarer og overdreven bruk av frukt: 20

26 .. vi opplever til stadighet at folk som faktisk spiser nokså usunt opplever selv at de spiser sunt. Jordmor, helsestasjon 1 Siden målgruppen hos jordmødre og helsesøstre er forskjellige, så varierer det hvilke bilder som benyttes mest. De er likevel nøye med å tilpasse materialet i forhold til hvilken kultur klienten kommer fra, for eksempel ved å fokusere på alternativer for staple-food, som ris. Å hensynta klientens norskkunnskaper nevnes også ved valg av bilder. Det finnes spesielt mange bilder av sukkerholdige drikkevarer, og en av helsesøstrene sørger for å ikke vise for mange av disse ved lave norskkunnskaper hos klienten:.. da kan de jo få et bilde av at det er greit, fordi helsestasjonen viser frem det bildet. Helsesøster, helsestasjon 2 Et bilde viser ulike drikketyper sammen med sukkerbiter, og trekkes i denne sammenhengen frem som et mer nyansert og bedre alternativ. Alle oppgir at dette bildet benyttes ofte. Det samme gjelder bildene med ulike melketyper, smakssetting av yoghurt naturell, grønnsaker og frukt, mellommåltider, påleggsutvalg, fullkorn og bilder med nøkkelhull og brødskala. Bilder og tema som benyttes ofte av helsesøstrene er tallerkenmodell, å la barnet spise selv, brødtyper og ulike drikker. Å informere om ulike påleggssorter til de med annen etnisitet og mattradisjon fremheves som spesielt viktig: Mange bruker bare syltetøy og sjokoladepålegg. Helsesøster, helsestasjon 3 Også i denne sammenhengen fremheves bilder som nyttig:.. her kan de også se det selv, så det er jo klart det er mye lettere for meg å vise bildet enn å begynne å ramse opp alle disse tingene. Helsesøster, helsestasjon 1 21

27 Jordmødre snakker ofte om måltidshyppighet, gjerne i forbindelse med overvekt og vektstabilisering under svangerskapet. Et eget bilde for måltidshyppighet finnes ikke på app en, men andre bilder som benyttes er blant annet av ulike drikkevarer, samt grønnsaker som alternativ for sukkerhunger. Jordmødrene bruker også hyppig bildet med te- og kaffekopper og antall skjeer sukker:.. det er mye lettere å snakke om det, for er det lite sukker eller mye sukker og hvor stor er teskjeen liksom.. Jordmor, helsestasjon 2 Gjennomgående for helsepersonellet er at det er enkelte bilder og tema de blir godt kjent med og bruker mye. Enkelte bilder blir likevel lite brukt. Spesielt et bilde med fokus på skadevirkninger av sukker der en overvektig person skal kneppe igjen buksen omtales som flaut og lite koselig:.. jeg må bare så veldig vurdere hvem jeg viser det til. For det blir litt for banalt å vise til opplyste mennesker, nesten. Helsesøster, helsestasjon 1 Et annet bilde som nevnes viser at barna får være med på matlaging. Helsesøstrene mener her at kniven på bildet ikke er tilpasset barn:.. ja den er litt voldsom. I forhold til å forebygge barneulykker så var ikke det noe godt bilde. Helsesøster, helsestasjon Bruk av perm i tillegg til app Utgangspunktet for oppgaven var å undersøke hvordan bruk av SOMAH-appen på Ipad fungerer hos helsestasjonene. I løpet av intervjuene ble det likevel klart at permen fortsatt er i bruk på flere helsestasjoner. Dette inkluderes derfor som en del av oppgaven. 22

28 På enkelte helsestasjoner brukes SOMAH-plansjer i perm like mye eller mer enn SOMAHappen på Ipad. Enkelte har tatt kopi av bilder og bruker kun perm. Dette er ofte fordi man deler på verktøyet med andre kolleger, og det bare er en Ipad tilgjengelig. En nevner at det kjennes lettere å hente permen, og kobler dette til egen datateknisk kunnskap og utfordringer. Andre foretrekker Ipad, da den er lett å gå inn på samt lite tidkrevende. Bildene i permen ble evaluert og justert før appen ble ferdigstilt. Bilder som enkelte bruker i permen mangler dermed på appen, og omvendt: Og det er også litt forvirrende ikke sant, at så husker jeg ikke helt hvor det er hen, og så ender jeg opp noen ganger med at jeg ikke finner frem til bildene før jeg har gått videre på neste tema. Helsesøster, helsestasjon 1 Det nevnes at en app er bedre, mer spennende, bildene er finere og at det er artigere å vise bilder på en app. Enkelte har også gått mer over fra å bruke perm til app:.. på appen går det veldig mye fortere. Når man har brukt den en stund da blir det lettere å finne frem. Helsesøster, helsestasjon 3 Ulemper som nevnes med Ipad er at den skal passes på og lades. At man i tillegg skal bruke egen pc for å skrive inn mens klienten er tilstede blir også nevnt som en utfordring for mer bruk av Ipad og app. I permen med plansjer påpekes det at baksiden av arkene fungerer som et hjelpemiddel for helsepersonellet, med instruksjoner til hvert bilde:.. så er vi noen i små stillingsbrøker, og da er det veldig god repetisjon på hva vi skal spørre om og hva vi skal fokusere på. Jordmor, helsestasjon 1 Ulike brosjyrer deles fortsatt ut og noen printer ut bilder fra SOMAH-permen for å dele ut til klienter. Men bruk av SOMAH-verktøyet har også gitt andre muligheter: 23

29 Hvis det er bilder her du har lyst til å ha med deg, sånn, så kan du gjerne ta bilde av det. Smart! Det er jo like greit som å drive å printe ut og ha en sånn jobb med det.. Alle har jo med telefoner. Helsesøster, helsestasjon Veien videre for SOMAH-appen Gjennom intervjuene kom det frem enkelte forslag til endringer og forbedringer av SOMAHverktøyet. Det ble også spurt om dersom verktøyet skulle videreutvikles, hva hadde de da ønsket seg. Gjennomgående var ønsket om at alle helsestasjoner skal kunne ha tilgang til SOMAH. Prosjektdeltakerne ser SOMAH-appen som et bra og nyttig verktøy, og har reklamert for dette hos andre helsestasjoner og i nettverksgrupper. Informasjonen som er gitt videre har imidlertid vært inkonsekvent og tilfeldig og enkelte er usikre på hva som kan deles og hvordan. Flere har også etterspurt oppfølging fra prosjektet og hadde sett for seg samtaler eller evalueringer i ettertid. Det blir påpekt at få andre helsestasjoner har tilgang til Ipad. Fremtidige ønsker for hvordan verktøyet kan brukes og deles er derfor å kunne kopiere fra perm, kopiere fra appen eller å kunne bruke app på egen pc. Slik mener flere at alle ville fått tilgang og man trenger ikke å huske å hente Ipad eller perm fra felleskontor. Et annet forslag var bruk i forbindelse med mødregrupper: Hvis vi kunne fått appen inn på en minnepinne så kunne jeg brukt den på en prosjektor og fått frem et stort bilde på veggen. Det hadde jo vært veldig spennende. Helsesøster, helsestasjon 1 Enkelte av intervjuobjektene hadde i utgangspunktet ikke noe spesielt de savnet når det gjaldt bilder, mens andre hadde konkrete forslag til bilder og tema de ønsket seg. 24

30 Hos helsesøstre ble oppstart av mat ved 4 måneder, inkludert babygrøt, uttrykt som et savn. Dette gjaldt førstegangsfødende eller klienter som hadde lite rede på norske forhold. Andre forslag var ulike helserelaterte bilder, som termometer og stikkpiller, samt sukkerinnhold i ketchup og ulike yoghurter. Både et bilde med bønner og linser som del av middagsmåltidet, samt ulike alternativer for mellommåltider, ble nevnt at kunne være vanskelig å formidle. Utfordringen er små og utydelige bilder i kombinasjon med begrensede norskkunnskaper. Det ble ytret ønske om at bildene generelt burde kunne forstørres: Bare for å kunne vise ordentlig hva det er for noe. Vi sitter liksom sånn og kikker veldig iblant, det er så smått. Helsesøster, helsestasjon 1 Et bilde med forklaring av sammenheng mellom vitaminer og mineraler ble også etterspurt, blant annet for D-vitamin og kalsium samt C-vitamin og jern:.. for sikkerhets skyld så er det veldig mange som tar multivitaminer. Men jeg har vel litt tro på at hvis du kombinerer riktig kost så holder det egentlig.. Jordmor, helsestasjon 2 Et bilde på appen som viser måltidshyppighet, på samme måte som i permen, var et ønske i forhold til forebyggende veiledning for gravide: Det med at man er i en situasjon hvor man faktisk fokuserer litt på det der med blodsukker og risiko for utvikling av svangerskapsdiabetes. Jordmor, helsestasjon 1 25

31 5 DISKUSJON Hensikten med oppgaven var å undersøke helsemedarbeideres erfaringer fra bruk av SOMAH-app, samt om bruk av app med bilder har endret praksisen for kostholdsveiledning i en multikulturell befolkning. I dette kapittelet skal både anvendt metode og resultater diskuteres. 5.1 Metodediskusjon For oppgaven ble det benyttet kvantitativ metode ved bruk av individuelt semistrukturert intervju. Dette egner seg godt når man ønsker å utforske holdninger og oppfatninger hos enkeltpersoner (Jacobsen, 2010; Larsen, 2010) og man gjerne ønsker direkte innsyn i erfaringer (Malterud, 2011). Å gjennomføre studien har vært spennende og gitt innsikt i et nytt område innen kostholds- og ernæringsveiledning. Avtaleinngåelse og gjennomføring av intervjuer har vært lærerikt, men omfattende og tidkrevende. Enkelte intervjuer har foregått samme dag eller med få dagers mellomrom, noe som ikke har gitt rom for transkripsjon og bearbeiding konsekvent etter hvert intervju. I ettertid ser jeg at dette kan ha vært en ulempe, da muligheten for refleksjon og justering av retning underveis kunne bidratt til å fokusere intervjuene rundt færre tema og slik fått et mer konsentrert datamateriale. Samtidig antas det innsamlede materialet å ha intern validitet i forhold til hensikt og problemstilling. Det har underveis dukket opp uforutsette hindringer, som at en jordmor ikke kunne intervjues. Jeg fikk senere informasjon om at jordmoren likevel kunne være tilgjengelig, men på grunnlag av allerede innhentet materiale og tidsbegrensning tok jeg avgjørelsen om å ikke gjennomføre dette. Alle helsestasjoner som har vært deltakende i SOMAH-prosjektet er likevel representert. Andre kvalitative metoder kunne også vært benyttet for oppgaven. En av disse er gruppesamtaler eller gruppeintervjuer, også kalt fokusgrupper, som kan være godt egnet når man ønsker å evaluere erfaringer (Malterud, 2011). Her gjelder ulike formelle krav til antall deltakere og gruppesammensetning, noe som kunne blitt en utfordring i forhold til utvalget for denne oppgaven. En annen faktor hadde vært gjennomførbarhet grunnet lange avstander mellom de ulike helsestasjonene. Dette kunne blitt mer ressurskrevende for informantene. 26

32 På den ene siden ville en gruppesamtale kunne ført til mindre ressursinnsats som forsker enn ved de individuelle intervjuene, mens på den andre siden kunne samtalen blitt påvirket av informanter med sterke meninger (Malterud, 2011). Dermed ville kanskje ikke den enkeltes meninger eller ulikhetene mellom helsestasjonene kommet godt nok frem. Å kombinere både kvalitative og kvantitative metoder kan også gjøres i en studie, gjennom en såkalt metodetriangulering. Dette er for å belyse problemstillingen fra ulike synspunkter samt at bruk av både kvantitative og kvalitative metoder vil kunne utfylle og styrke hverandre (Larsen, 2010). For denne oppgaven ble kvalitativ metode et førstevalg grunnet hensikten med oppgaven: å innhente erfaringer fra et helsemedarbeiderperspektiv. I tillegg var utvalget for begrenset til å kunne benytte kvantitativ metode. Som uerfaren forsker har det i etterarbeidet vært utfordrende å avgjøre hvilken informasjon som er nyttig, og som kan ha overførbarhet videre. Å være et filter mellom informanter og resultater kjennes som et stort ansvar. Samtidig har det vært viktig å fokusere på den informasjonen som kan bidra til å besvare problemstillingen og hensikten med oppgaven. Det har i arbeidet vært et ønske at erfaringene fra de ulike helsestasjonene skal belyses på best mulig måte, både det som har vært likt, men også å få frem ulikheter. Forhåpentligvis kan kunnskap ut fra oppgaven representere ekstern validitet og være overførbar for videre forskning, for eventuell videreutvikling og ved introduksjon av SOMAH-app ved flere helsestasjoner. 5.2 Resultatdiskusjon Resultatene fra intervjuene tyder på at SOMAH-verktøyet er godt tilpasset en variert målgruppe, da bilder og tema velges ut fra kartlegging og behov. SOMAH-app eller perm brukes først og fremst i veiledning av de med begrensede norskkunnskaper eller lavt nivå av health literacy. Tilpassede bilder øker forståelsen mellom helsepersonell og klienter på tvers av språkbarrierer og kulturelle forskjeller, og sammen med muntlig informasjon forsterkes budskap. Helsepersonell har erfart økt fokus på ernæring ved tilgang på veiledningsverktøy og det har blitt enklere og tryggere å kommunisere om kosthold overfor klienter med 27

33 flerkulturell bakgrunn. Samtidig som appen beskrives som raskere, enklere og mer spennende, så brukes permen like mye på enkelte helsestasjoner. Undersøkelser indikerer at ulike innvandrergrupper en spesielt utsatt og sårbare når det gjelder utvikling av kroniske sykdommer, og kvinner og barn er en prioritert gruppe innen forebyggende helsearbeid (Catalano et al., 2012; Eggemoen et al., 2013; Hjellset et al., 2011; Jenum et al., 2013; Sletner et al., 2013). Det vil dermed være viktig at helse- og ernæringsinformasjon som formidles gjennom helsestasjonen er tilpasset denne gruppen for å kunne forebygge uheldige kostholds- og livsstilsvaner og sykdomsutvikling. Helsepersonellet uttrykker tilfredshet med innholdet i SOMAH-appen i denne sammenhengen. Bildene anses, med få unntak, å passe godt for kostholdsveiledning. SOMAH-appen muliggjør tilpasning til klientenes behov ved bruk av oversiktlig meny og inndeling for gravid eller barn. Tema som ofte tas opp er overvekt, vektkontroll og forebygging av diabetes ved graviditet, bruk av fullkorn, anbefalinger for grønnsaker og mindre bruk av sukkerholdige varer. Dette er i henhold til det uttalte fokuset for SOMAHprosjektet, samt viktige områder innen forebygging av livsstilssykdommer hos innvandrergrupper. Innvandrere og andre med flerkulturell bakgrunn utgjør en heterogen gruppe, med ulik grad av norskkunnskaper samt nivå av health- og nutrition literacy. I tillegg er variasjonen i helserelaterte utfordringer stor (Jenum et al., 2012; Kitzmiller et al., 2008; Meld. St. 26 ( ), 2015; Tran et al., 2010). Å kartlegge dette er dermed viktig i møte med personer med annen kulturell og etnisk bakgrunn, noe som bekreftes gjennom utsagn fra helsepersonell. Som deltakerne i en norsk undersøkelse erfarte, ble kostholdsinformasjonen på helsestasjonen ofte gitt i form av brosjyrer. Dette indikerer at informasjonen ikke er individtilpasset (Garnweidner et al., 2013). For personer med språkutfordringer eller lavt nivå av nutrition literacy vil også skriftlig materiale kunne være en utfordring (Houts et al., 2006). I svangerskaps- og helsestasjonsomsorgen har det derfor vært et uttrykt behov for å oppdatere, systematisere og tilgjengeliggjøre kostholdsinformasjon, samt tilrettelegge og skreddersy med tanke på kulturell bakgrunn og nivå av nutrition literacy (Garnweidner et al., 2013). 28

34 SOMAH ligger i forkant når det gjelder å ta i bruk ny teknologi og m-helse innenfor ernæringsveiledning, og bidrar til å systematisere informasjon. Gjennom intervjuene bekreftet helsepersonellet at bruk av SOMAH-appen med bilder muliggjør en mer interaktiv og visuell form for kommunikasjon mellom dem og klienten. På denne måten økes forståelsen, og kommunikasjonen bedres på tvers av språkbarrierer. Kultursensitivt og skreddersydd innhold gjør at veiledningen kan tilpasses ulike grupper, og samtidig brukes utover tiltenkt målgruppe. Helsepersonell forteller også om egen kunnskapsøkning i forhold til ukjente matvarer og produkter, samt bevisstgjøring og mer ernæringsfokus. Tilgang til verktøy som SOMAHappen synes derfor på bakgrunn av de gjennomførte intervjuene å dekke et uttrykt behov innenfor svangerskaps- og helsestasjonsomsorgen. Når informasjonsmateriale skal utvikles bør helsepersonell bør være aktivt involvert, blant annet i utvikling av bilder, da de besitter kompetanse og forståelse på en annen måte enn utenforstående (Houts et al., 2006). I SOMAH-prosjektet var jordmødre og helsesøstre inkludert i oppbyggingen av bilder og app, de kom med innspill og påvirket innholdet. Dette ser ut til å ha vært positivt, med tanke på at innholdet tilpasses en målgruppe de kjenner godt til. Det påpekes imidlertid forskjell mellom prosjektdeltakere og andre ansatte, der utenforstående antas å ikke ha samme eierskap til verktøyet, samt undervurderer behovet for dette i arbeidssituasjonen. Empowerment gjennom helseinformasjon kan forsterkes ved at informasjonen holder høy kvalitet, er pålitelig, rimelig og tilgjengelig, samtidig som det er forståelig og brukervennlig (WHO, 2012). Helsepersonellet fremhever at bildene er fine og, stort sett, forståelige. Dette kan tyde på høy kvalitet. Samtidig gjør tilgang på én Ipad per helsestasjon at tilgjengeligheten reduseres noe. Dette sammen med tekniske utfordringer gjør at mange bruker perm med bilder like mye som app. Dette var antakelig ikke formålet i SOMAH-prosjektet. Appen beskrives likevel som enkel å finne frem på og tidsbesparende i en hektisk arbeidshverdag. Bruken har kommet gradvis og har etterhvert bedret den tekniske kompetansen hos helsepersonellet. Det etterspørres likevel andre muligheter for anvendelse, som bruk av app på egen pc og nedlasting på minnepinne. Denne oppgaven tar for seg erfaringer fra et helsemedarbeiderperspektiv. Å vurdere om SOMAH-appen øker empowerment i et brukerperspektiv kan dermed ikke diskuteres. Historier fra intervjuene underbygger likevel at kostholdsveiledning på helsestasjonen kan 29

35 være viktig for livsstilsendring, og ikke bare positivt påvirke barn og kvinner, men hele familien. 30

36 6 ETISKE REFLEKSJONER I oppgaven har informantene vært anonyme. Unntaket er benevnelsene helsesøster eller jordmor sammen med nummerert helsestasjon. Dette er gjort med tanke på å skille mellom erfaringene som kommer fra to ulike yrkesgrupper, samt fremheve erfaringer på tvers av de ulike målgruppene. Før intervjuene skrev hver informant under på samtykkeskjema, der det ble informert om frivillighet, samt at personopplysninger og arbeidssted ville bli anonymisert i oppgaven. Det ble opplyst om opptak med båndopptaker, at opptakene ville bli transkribert samt ønsket om å kunne bruke opptakene videre i forbindelse med SOMAH-prosjektet. Alle informanter underskrev og samtykket i dette. 31

37 7 KONKLUSJON I bacheloroppgaven ble følgende problemstilling belyst: Har bruk av app med bilder på helsestasjonen endret praksisen for kostholdsveiledning i en multikulturell befolkning? Gjennom intervjuene kom det klart frem at introduksjon av SOMAH-verktøyet har ført til økt fokus og større bevissthet rundt kostholdsveiledning på helsestasjonen. SOMAH-verktøyet beskrives som svært nyttig i veiledning av personer med flerkulturell bakgrunn. Billedgjøring muliggjør og forenkler kommunikasjon på tvers av språkkunnskaper, og kultursensitivt tilpasset innhold øker forståelse mellom helsepersonell og klient. Målgruppen er likevel heterogen, og viktigheten av å kartlegge hver enkelt klients forståelsesgrunnlag ble fremhevet. SOMAH-verktøyet oppleves også å kunne ha nytteverdi i de fleste veiledningssituasjoner uavhengig av målgruppe. Dette fordi nivå av nutrition literacy kan variere på tvers av nasjonalitet, og bruk av bilder kan forsterke budskap. Samtidig kan begrenset tilgang til Ipad hindre bruk av app i veiledningssituasjoner, og bruk av flere verktøy med ulikt innhold kan gi ulik tilnærming. Andre måter for nedlasting samt kursing av helsepersonell vil imidlertid antas å kunne øke kjennskap og eierskap til samtaleverktøyet. 7.1 Veien videre Det anbefales at alle helsestasjoner får tilgang til SOMAH-appen. På denne måten vil kommunikasjon rundt kosthold og ernæring kunne økes som et ledd i det forebyggende arbeidet. Ipad er muligens ikke tilgjengelig eller oppnåelig for alle helsestasjoner. Andre nedlastningsog bruksområder bør derfor vurderes, slik at bruk av perm utfases. Bruk av app kan minske forskjeller i veiledningen, da bildene er like hos alle, mens bilder i perm kan øke forskjeller ved ulikt innhold, økt tidsbruk samt vanskeligheter ved å finne frem. 32

38 Denne oppgaven har innhentet kunnskap fra et helsemedarbeiderperspektiv. Videre forskning kan rette søkelyset mot erfaringer fra et klientperspektiv. Også overføringsverdi i form av bruk av SOMAH-app på andre arenaer, for eksempel i introduksjonsprogram eller barnehager, kan være utgangspunkt for videre forskning. Jordmødre og helsesøstre har i møte med klienter mange fagområder som skal dekkes, og kosthold blir ikke alltid prioritert. Ansettelse av personer med kostholds- og ernæringskompetanse i kommunene vil dermed kunne styrke det forebyggende helsearbeidet, som et supplement til tilbudet som i dag finnes i helsestasjonstjenesten. 33

39 LITTERATUR Baker, D. W. (2006). The Meaning and the Measure of Health Literacy. Journal of General Internal Medicine, 21(8), doi: /j x Catalano, P. M, McIntyre, H. D., Cruickshank, J. K., McCance, D. R., Dyer, A. R., Metzger, B. E. Oats, J. J. N. (2012). The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome Study: Associations of GDM and obesity with pregnancy outcomes. Diabetes Care, 35(4), doi: /dc Colby, S. E., Morrison, S. & Haldeman, L. (2009). What Changes When We Move? A Transnational Exploration of Dietary Acculturation. Ecology of Food and Nutrition, 48(4), doi: / Commission on Social Determinants of Health [CSDH] (2008). Utjevne helseforskjeller i løpet av en generasjon: Helseforskjellene kan utjevnes ved å endre de sosiale helsedeterminantene. Endelig rapport fra Kommisjonen for sosiale helsedeterminanter (Norsk utgave). Genève: Verdens helseorganisasjon. Hentet 29. april 2015 fra: Dabelea, D. & Crume, T. (2011). Maternal Environment and the Transgenerational Cycle of Obesity and Diabetes. Diabetes, 60(7), doi: /db Delavari, M., Sønderlund, A. L., Swinburn, B., Mellor, D. & Renzaho, A. (2013). Acculturation and obesity among migrant populations in high income countries a systematic review. BMC Public Health, 13:458. doi: / Eggemoen, Å. R., Knutsen, K. V., Dalen I. & Jenum, A. K. (2013). Vitamin D status in recently arrived immigrants from Africa and Asia: a cross-sectional study from Norway of children, adolescents and adults. BMJ Open, 3(10). doi: /bmjopen

40 equity. (udatert). Å bruke mobile læringsverktøy i helsebransjen: SOMAH-appen. Hentet 18. april 2015 fra: Norsk.pdf Fevang, M. B & Moser, T. (2014). Kosthold. I U. S. Goth (Red.), Folkehelse i et norsk perspektiv (s ). Oslo: Gyldendal Akademisk. Finbråten, H. S. & Pettersen, K. S. (2012). En norsk pilotstudie av helsesøstres oppfatninger av pasienters health literacy: helsefremmende allmenndannelse. Norsk Tidsskrift for Helseforskning, 8(1), Hentet 29. april 2015 fra: Folkehelseinstituttet. (2014). Helse i innvandrerbefolkningen Folkehelserapporten Hentet 26. Mars 2015 fra: Foronda, C. L. (2008). A Concept Analysis of Cultural Sensitivity. Journal of Transcultural Nursing, 19(3), doi: / Garnweidner, L. M., Terragni, L., Pettersen, K. S. & Mosdøl, A. (2012). Perceptions of the Host Country s Food Culture among Female Immigrants from Africa and Asia: Aspects Relevant for Cultural Sensitivity in Nutrition Communication. Journal of Nutrition Education and Behavior, 44(4), doi: /j.jneb Garnweidner, L. M., Pettersen, K. S. & Mosdøl, A. (2013). Experiences with nutrition-related information during antenatal care of pregnant women of different ethnic backgrounds residing in the area of Oslo, Norway. Midwifery, 29(12), doi: /j.midw Hawkes, C. (2007). Globalization, Food and Nutrition Transitions. Background paper of the Globalisation Knowledge Network. WHO Commission on Social Determinants of Health. Genève: World Health Organization. Hentet 10. mai 2015 fra: d%20nutrition%20transitions.pdf 35

41 Helsedirektoratet. (2005). Nasjonale faglige retningslinjer: retningslinjer for svangerskapsomsorgen. (IS-1179). Hentet 14. April 2015 fra: Helsedirektoratet. (2010). Utviklingsstrategi for helsestasjons- og skolehelsetjenesten. (IS- 1798). Hentet 19. april 2015 fra: Helsedirektoratet. (2012). Kosthåndboken: veileder i ernæringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten. (IS-1972). Oslo: Direktoratet. Helse- og omsorgsdepartementet. (2013). Likeverdige helse- og omsorgstjenester god helse for alle. Nasjonal strategi om innvandreres helse Hentet 25.mars 2015 fra: Hjellset, V. T., Bjørge, B., Eriksen, H. R. & Høstmark, A. T. (2011). Risk Factors for Type 2 Diabetes Among Female Pakistani Immigrants: the InvaDiab-DEPLAN Study on Pakistani Immigrant Women Living in Oslo, Norway. J Immigrant Minority Health, 13(1), doi: /s Houts, P. S., Doak, C.C., Doak, L. G. & Loscalzo, M. J. (2006). The role of pictures in improving health communication: A review of research on attention, comprehension, recall and adherence. Patient Education and Counseling, 61(2), Høgskolen i Oslo og Akershus [HIOA]. (2014). Satser på kostholdsapp for innvandrerkvinner. Hentet 15. april 2015 fra: /Satser-paa-kostholdsapp-for-innvandrerkvinner Jacobsen, D. I. (2010). Forståelse, beskrivelse og forklaring. Kristiansand: Høyskoleforlaget. 36

42 Jenum, A. K., Diep, L. M., Holmboe-Ottesen, G., Holme, I. M., Kumar, B. N. & Birkeland, K. I. (2012). Diabetes susceptibility in ethnic minority groups from Turkey, Vietnam, Sri Lanka and Pakistan compared with Norwegians the association with adiposity is strongest for ethnic minority women. BMC Public Health, 12:150, doi: / Jenum, A. K., Richardsen, K. R., Berntsen, S. & Mørkrid, K. (2013). Gestational diabetes, insulin resistance and physical activity in pregnancy in a multi-ethnic population a public health perspective. Norsk epidemiologi, 23(1), Hentet 3. mai 2015 fra: Kitzmiller, J. L., Block, J. M., Brown, F. M., Catalano, P. M., Conway, D. L, Coustan, D. R. Kirkman, M. S. (2008). Managing Preeksisting Diabetes for Pregnancy: Summary of evidence and consensus recommendations for care. Diabetes Care, 31(5), doi: /dc Kreps, G. L. & Sparks, L. (2008). Meeting the health literacy needs of immigrant populations. Patient Education and Counseling, 71(3), doi: /j.pec Kumar, B.N. (2008). The Oslo Immigrant Health Profile. (Rapport 2008:7). Oslo: Folkehelseinstituttet. Hentet 26. Mars 2015 fra: Kumar, B. N. & Ayub, S. (2010). Kosthold og helse. I B. N. Kumar & B. Viken (Red.), Folkehelse i et migrasjonsperspektiv (s ). Bergen: Fagbokforlaget. Larsen, A. K. (2010). En enklere metode (3. utg.). Bergen: Fagbokforlaget. Lilleengen, A. M. (2014). Erfaringer fra SOMAH. Hentet 18. mai 2015 fra: org/presentasjon%20av%20%20somah%20prosjektet.pdf?epslanguage=nb Lyshol, H. (2014). Et historisk perspektiv. I U. S. Goth (Red.), Folkehelse i et norsk perspektiv (s ). Oslo: Gyldendal Akademisk. 37

43 Malterud, K. (2011). Kvalitative metoder i medisinsk forskning: En innføring. Oslo: Universitetsforlaget Meld. St. 26 ( ). (2015). Fremtidens primærhelsetjeneste nærhet og helhet. Hentet 7. mai 2015 fra: dfs/stm dddpdfs.pdf Mosdøl, A. (2013). SOMAH-prosjektet: Samtaler om mat på helsestasjonen utvikling av kultursensitiv helse- og ernæringskommunikasjon for helsestasjonstjenesten. Hentet 18. mai 2015 fra: %20helsetjeneste/Utvikling_av_kultursesivitet_SOMAH.pdf Mæland, J. G. (2010). Forebyggende helsearbeid: folkehelsearbeid i teori og praksis (3. utg.). Oslo: Universitetsforlaget. Nasjonal kompetanseenhet for minoritetshelse [NAKMI]. (udatert). Ny kostholdsapp for innvandrere. Hentet 18. mai 2015 fra: 0 Nutbeam, D. (2006). Health literacy as a public health goal: a challenge for contemporary health education and communication strategies into the 21st century. Health Promotion International, 15(3), doi: /heapro/ Nutbeam, D. (2008). The evolving concept of health literacy. Social Science & Medicine, 67(12), doi: /j.socscimed Pettersen, S. (2003). Er også naturfagdidaktikk godt for helsen? I D. Jorde & B. Bungum (Red.), Naturfagdidaktikk: perspektiver, forskning og utvikling (s ). Oslo: Gyldendal Akademisk. 38

44 Resnicow, K., Baranowski, T., Ahluwalia, J. S. & Braithwaite, R. L. (1999). Cultural Sensitivity in Public Health: Defined and Demystified. Ethnicity & Disease, 9(1), Hentet 19. mai 2015 fra: alth_defined_and_demystified Rootman, I. & Gordon-El-Bihbety, D. (2008). A Vision for a Health Literate Canada: Report of the Expert Panel on Health Literacy. Ottawa: Canadian Public Health Association. Hentet 3. mai 2015 fra: Silk, K. J., Sherry, J., Winn, B., Keesecker, N., Horodynski, M. A. & Sayir, A. (2008). Increasing Nutrition Literacy: Testing the Effectiveness of Print, Web site, and Game Modalities. Journal of Nutrition Education and Behavior, 40(1), doi: /j.jneb Sletner, L., Nakstad, B., Yajnik, C. S., Mørkrid, K., Vangen, S., Vårdal, M. H. Jenum, A. K. (2013). Ethnic Differences in Neonatal Body Composition in a Multi-Ethnic Population and the Impact of Parental Factors: A Population-Based Cohort Study. PLoS ONE, 8(8). doi: /journal.pone Terragni, L., Garnweidner, L. M., Pettersen, K. S. & Mosdøl, A. (2014). Migration as a Turning Point i Food Habits: The Early Phase of Dietary Acculturation among Women from South Asian, African and Middle Eastern Countries Living in Norway. Ecology of Food and Nutrition, 53(3), doi: / Tran, A. T., Diep, L. M., Cooper, J. G., Claudi, T., Straand, J., Birkeland, K. Jenum, A. K. (2010). Quality of care for patients with type 2 diabetes in general practice according to patients ethnic background: a cross-sectional study from Oslo, Norway. BMC Health Services Research, 10:145. doi: / Viken, B. & Magelssen, R. (2010). Kulturelle forskjeller og dialog. I B. N. Kumar & B. Viken (Red.), Folkehelse i et migrasjonsperspektiv (s ). Bergen: Fagbokforlaget. 39

45 World Health Organization [WHO]. (2006). Building foundations for ehealth: progress of member states: report of the Global Observatory for ehealth. Hentet 19. April 2015 fra: World Health Organization [WHO]. (2012). National ehealth Strategy Toolkit. Hentet 16. April 2015 fra: World Health Organization [WHO]. (2014). World Health Statistics Hentet 16. april 2015 fra: World Health Organization [WHO]. (2015). Noncommunicable diseases. Hentet 16. april 2015 fra: Wu, G., Bazer, F. W., Cudd, T. A., Meininger, C. J. & Spencer, T. E. (2004). Maternal nutrition and fetal development. Journal of Nutrition, 134(9), Hentet 4. mai 2015 fra: Zoellner, J., Connell, C., Bounds, W., Crook L. & Yadrick, K. (2009). Nutrition Literacy Status and Preferred Nutrition Communication Channels Among Adults in the Lower Mississippi Delta. Preventing Chronic Disease, 6(9). Hentet 24. mai 2015 fra: 40

46 OVERSIKT OVER VEDLEGG Vedlegg 1: Samtykkeskjema Vedlegg 2: Intervjuguide I

47 Vedlegg 1 Samtykkeskjema Tittel: SOMAH: erfaringer ved bruk av kultursensitivt tilpasset app for ernæringsveiledning på helsestasjon. Ansvarlig: bachelorstudent Samfunnsernæring, Høgskolen i Oslo og Akershus Intervju: Som en del av bacheloroppgaven i Samfunnsernæring ønsker jeg å gjennomføre intervjuer med helsepersonell fra de tre helsestasjonene som har vært med på testing av SOMAH-appen. Intervjuene vil tas opp med båndopptaker, og deler av opptakene vil bli transkribert. Oppgaven avsluttes 1. Juni Opptakene ønskes brukt videre i SOMAH-prosjektet. Personopplysninger: I oppgaven vil både du som deltaker med personopplysninger, samt arbeidssted, være anonymisert. Frivillig deltakelse: Det er frivillig å delta i studien, og du kan når som helst trekke ditt samtykke uten å oppgi noen grunn. Dersom du trekker deg vil alle opplysninger om deg bli anonymisert. Jeg har mottatt informasjon om studien og er villig til å delta (Signert av prosjektdeltaker, dato) II