Bipolare Lidelser og Rusbruk Rusforum Nordland

Transkript

1 Bipolare Lidelser og Rusbruk Rusforum Nordland Psykologspesialist/stipendiat Elin Wullum, Helgelandssykehuset, Rusavdelingen/NTNU, Det medisinske fak.

2 Hva er bipolar lidelse? Tidligere kalt manisk-depressiv lidelse Kronisk psykisk lidelse som i perioder fører til unormalt store svingninger i en persons stemningsleie og humør, aktivitets- og energinivå

3

4 Utbredelse Man regner at mellom 1 og 1,6 prosent av verdens befolkning har bipolar I lidelse. Norske tall noe mer konservative: inntil 1% av befolkningen har en bipolar I lidelse. Tar man med de som har lettere varianter, som bipolar II (2%) og syklotymi, kommer man opp i mellom 5,5 og 7,7 prosent. Grovt sett rammes like mange menn som kvinner, og lidelsen rammer personer fra alle samfunnslag.

5 Diagnose F3O Manisk episode: personen har en manisk eller hypoman episode, men aldri tidligere har hatt mani, hypomani, depresjon eller blanda episode. Dersom personen senere får en slik episode, skal diagnosen endres til bipolar lidelse. F Bipolar lidelse type I: personen har hatt mer enn en episode med depresjon, mani, hypomani eller blanda episode, og en av disse har vært mani. F31.8 Bipolar lidelse type II: personen har hatt depressive og hypomane episoder, men aldri mani. Utvikler pasienten senere mani, skal diagnosen endres til bipolar lidelse type I. F31.9 Uspesifisert bipolar lidelse: personen har stemningssvingninger som ikke oppfyller diagnostiske kriterium for andre bipolare lidelser fordi symptomene enten er for få eller for kortvarige, og der symptomene og funksjonsnedsettelsen ikke kan forklares bedre med andre psykiske lidelser. F34.0 Syklotymi: personen har varig ustabilitet i stemningsleiet med mange milde depresjoner og milde oppstemte episoder. Symptomene er ikke alvorlige eller langvarige nok til at kriteriene for bipolare eller depressive lidelser er oppfylt.

6 Forløp/utvikling av bipolar lidelse Debutalder Tidlig debut, ofte seint i tenåra (Hirschfeld 2003, Morken 2009, Larsson 2010), men kan også bryte ut senere. Studier fra USA og Norge: Ca. 20% av personer med bipolar lidelse debuterte før 13 år, og mellom % debuterte mellom 13 og 19 år (Post 2008, Morken 2009).

7 Det tar ofte 10 år fra de første tegn/symptomer på bipolar lidelse erfares, til riktig diagnose er satt og behandling igangsatt. KUNNSKAP!

8 Forløp/utvikling av bipolar lidelse Individuelle variasjoner Alvorlighetsgrad, varighet av episoder og type av episoder varierer fra person til person Noen har flere manier, andre flere depresjoner, andre har like mange av hver Lengden på de stemningsstabile fasene varierer også fra person til person

9 Global Understanding of Bipolar Illness Mania Recovered Mixed Hypomania New Subsyndromal Roughening Episode Subsyndromal Continued Symptomatic Depression 8 Basic Clinical States

10 Hurtigsvingende type (forløp) 1 av 8 personer med bipolar lidelse har Rapid Cycling Mest alvorlige formen for bipolar lidelse Fire eller flere episoder i året Kan svinge med dagers/timers mellomrom Symptomer kan for noen være alvorlig irritabilitet, impulsivitet og ukontrollerbare raserianfall Halvparten kan utvikle Rapid Cycling uten adekvat behandling Høyere risiko: Misbruk av alkohol eller tidligere rusmisbruk Førstegradsslektninger med rapid cycling

11 Alvorlig psykisk lidelse På grunn av konsekvensene daglig fungering (funksjonstap) det sosiale / nære relasjoner utdanning og arbeidsevne privatøkonomi På grunn av selvmordsfaren I depressive faser er selvmordsfaren 35 ganger høyre enn i resten av befolkningen Og på grunn av.

12 Komorbiditet Pasienter med bipolare lidelser har ofte også Angstlidelser (periodisk) Søvnforstyrrelser Alkoholproblemer/rusmisbruk Oppmerksomhetsforstyrrelse (periodisk) Migrene Spiseforstyrrelser Personlighetsforstyrrelser

13 Omfang alkoholmisbruk blant pasienter med bipolar lidelse Undersøkelse av polikliniske pasienter: 42% av bipolar I og 25% av bipolar II hadde omfattende alkoholmisbruk (Post et al. 2003)

14 Utfordringer ved bipolar lidelse Få pasientene til å ta i mot og følge behandling Til tross for god farmakologisk behandling er det mange pasienter som: Får tilbakefall Har betydelige symptomer i euthym fase (over 50% iflg Gitlin, M.J. (AmJPsych 1995;152;1635) Har tilleggslidelser som angst, søvnvansker og rusmisbruk

15 Differensialdiagnostiske utfordringer Unipolare lidelser ADHD Ustabil personlighetsforstyrrelse Antisosiale/narsissistiske trekk PTSD Dissosiative tilstander Ruslidelser og medikamentutløste tilstander, samt somatiske tilstander

16 Differensialdiagnostikk Pågående i hypomane perioder, hyperseksuell Insensitiv, overkjørende Aggressiv hvis stoppes Implikasjoner av intelligens og kreativitet Periodevis dysforisk (obs blandingstilstand) Fare for feildiagnose: Narsissistisk personlighets forstyrrelse Antisosial personlighetsforstyrrelse

17 Ubehandlede former for bipolar lidelse kan forveksles med ustabil personlighetsforstyrrelse. Feiltolkes som: Rapid cycling og interpersonlige problemer Blandingssymptomer Ustabil med overidealisering / devaluering Affektiv ustabilitet og impulsivitet Stoff som selvmedikasjon m. Komplikasjoner Anhedoni Krevende, evnt. truende adferd Tomhet

18 Hvorfor diagnostisere? Kvalitetssikring - utløser adekvat behandling Utløser trygderettigheter Fagterminologi - forenkler kommunikasjon Bidrar til å forklare tidligere atferd (også rusatferd) Diagnostisering av nye episoder/varselsymptomer kan predikere russprekk /risikosituasjoner

19

20 Diagnostiske kriterier: Hypomani og mani Hypoman enkeltepisode A. Hevet eller irritabelt stemningsleie i minst fire dager B. Minst tre av følgende symptomer: Økt aktivitet eller rastløshet Økt taletrang Konsentrasjonsvansker eller lett distraherbar Nedsatt søvnbehov Økt seksuell energi Kjøpetrang, overmodig atferd Økt selskapelighet, overfamiliær Manisk enkeltepisode A. Oppstemthet, eksaltasjon eller irritabilitet i mer enn en uke (eller sykehusinnleggelse) B. Minst tre av følgende symptomer (fire hvis stemningsleiet preges av irritasjon): Hyperaktivitet, rastløshet, uro Taleflom/talepress Tankeflukt Hemningsløs atferd Nedsatt søvnbehov Økt selvfølelse, grandiositet Distraherbarhet Hensynsløs, uansvarlig atferd Økt sexdrift

21 Mani og hypomani: Likheter og forskjeller Likheter: Symptomatologi Hevet stemningsleie, oppstemthet Mer energi - økt fysisk og psykisk aktivitet, både med hensyn til mengde og hastighet Forskjeller: Alvorlighetsgraden I hvilken grad tilstanden fører til nedsatt funksjon Hvorvidt atferden gir alvorlige konsekvenser i daglig fungering, økonomisk, yrkesmessig og sosialt/relasjonelt

22 Tankeprosesser: Tankene går fortere Mengden av ideer og planer øker Økt distraherbarhet Problemer med å fokusere på det som er relevant Tanker Følelser Følelser: Oppstemt, euforisk Glad, lykkelig Selvsikker Irritabel Tankeinnhold: Hva blir man (overdrevent) opptatt av? Hvordan endres holdninger til seg selv og andre? Overoptimisme Grandiositet (får fritt utløp) Mistenksomhet Kognitive feiltolkninger Atferd Atferd: Mer energi, rastløshet Aggressiv, kjærlig eller spøkefull i upassende situasjoner Taletrang Kjøpetrang og hemningsløst pengeforbruk Går i gang med ekstravagante og ugjennomførlige planer og prosjekter Alkohol og rusmisbruk Søvnforstyrrelse lite behov for søvn

23 Mani med psykose 1. Overdreven selvfølelse og grandiositet 2. Distraherbarhet og taletrang 3. Irritabilitet og mistenksomhet 4. Krevende og vedvarende fysisk aktivitet 5. Likegyldig holdning til mat, drikke og personlig hygiene kan utvikle seg til vrangforestillinger kan bli uforståelig for andre kan utvikle seg til forfølgelsesideer (paranoid) kan resultere i aggresjon eller vold kan gi en farlig grad av dehydrering og selvforsømmelse

24 Depresjon: Diagnostiske kriterier A. Generelle kriterier oppfylt (2 uker) B. Kjernesymptomer: 1. Depressivt stemningsleie 2. Interesse- eller gledesløshet 3. Energitap som fører til tretthet og redusert aktivitet Antall kjernesymptomer: Mild og moderat depresjon = 2 Alvorlig depresjon = 3 Tilleggssymptomer: Mild depresjon - minst 2 Moderat depresjon minst 4 Alvorlig depresjon minst 5 Redusert selvfølelse og selvtillit Skyldfølelse og selvbebreidelser Planer om eller utføring av selvskade eller suicid Redusert konsentrasjon og oppmerksomhet Agitasjon eller hemning Søvnforstyrrelse Appetitt eller vektendring

25 Tankeprosesser: Følelser: Redusert konsentrasjon og oppmerksomhet Selektiv hukommelse og oppmerksomhet Husker best og fokuserer mest på det som er negativt Tanker Følelser Nedstemt/trist Lav selvfølelse/ selvtillit Skyldfølelse og selvbebreidelser Skam Tankeinnhold: Hva blir man overdrevent opptatt av? Hvordan endres holdninger til seg selv og andre? Negativt fokus Bekymringer/grublerier Kognitive feiltolkninger Tolker egne prestasjoner og andres intensjoner i negativ favør Selvmordstanker Atferd Atferd: Lite energi Søvnforstyrrelse økt søvnbehov Apati eller agitasjon Appetitt- eller vektendring Alkohol- og rusmisbruk Isolasjonstendens

26 Blandet tilstand/episode Episode med blanding av eller rask veksling mellom maniske/hypomane og depressive symptomer Når begge symptomgrupper er fremtredene i det meste av sykdomsepisoden Aktuell episode har vart i minst to uker Eksempler: Depressivt stemningsleie ledsages av/eller samtidig overaktivitet og taletrang som varer i dager eller uker (agitert depresjon) Manisk stemningsleie, agitasjon og grandiositet ledsages av/eller samtidig tap av energi og libido Symptomene på depresjon og mani/hypomani veksler fra dag til dag, eller fra time til time

27 Årsaker til bipolar lidelse Gener (arv) Biologiske faktorer Utløsende faktorer (miljø)

28 Gener (arv) Gener (arv) Biologiske faktorer Bipolare lidelser går igjen i familier Familie-, tvilling- og adopsjonsstudier viser høy grad av arvelighet for bipolar lidelse Utløsende faktorer (miljø) Høyere risiko (ca. 20%) for å utvikle bipolar lidelse hvis en eller flere førstegradsslektninger (foreldre eller søsken) har diagnosen bipolar lidelse Men å ha det i genene betyr ikke nødvendigvis at man utvikler lidelsen. Arver en genetisk/biologisk sårbarhet

29 Biologiske faktorer Gener (arv) Biologiske faktorer Utløsende faktorer (miljø) Funksjonssvikt I de limbiske strukturer Områder i hjernen som regulerer følelser og stemning

30 Funksjonssvikt = Forstyrrelse i kommunikasjon mellom hjerneceller, dvs. overføringen av signaler mellom nerveceller Ubalanse i regulering: Over/underproduksjon av visse signalstoffer og hormoner Ubalanse i nedbrytning av signalstoffer og hormoner i hjernen

31 De limbiske strukturer Funksjonssvikt i amygdala Sentral i regulering av emosjoner/følelser Endringer i stemningsleie knyttes til endringer av aktivitet i amygdala (men også andre deler av hjernen) Amygdala spiller også en rolle for læring og hukommelse Kobler følelser og stemningsleie til det man lærer og husker Amygdala sentral ved angst og stress Ved akutt og kronisk stress øker nivå av stresshormoner i amygdala

32 De limbiske strukturer Funksjonssvikt i hippocampus Har med kognitive funksjoner å gjøre (læring og hukommelse) Bearbeider store informasjonsmengder Viktig for innlæring og gjenhenting av nyere informasjon

33 Andre biologiske faktorer Funksjonssvikt i Nucleus suprachiasmaticus Vår indre biologiske klokke styres av en kjerne i hypothalamus kalt Nucleus suprachiasmaticus Bipolar lidelse knyttes til forstyrrelser i den Cirkadiane rytme (døgnrytme)

34 Stress-sårbarhetsmodellen Medfødt, biologisk sårbarhet Gener Funksjonssvikt Regulering av signalstoffer Sårbarheten utløses av Langvarig stress Ekstreme påkjenninger/ store livshendelser Rusmidler Stor døgnvariasjon Sårbarheten kommer til uttrykk gjennom symptomer og problemer (Bipolar lidelse) Biologisk sårbarhet blir da også en psykologisk sårbarhet

35 Årsaksmodell for tilbakefall Goodwin & Jamison (1990) Biologisk sårbarhet Non adherence, medikasjon Forstyrret sosial rytme og døgnrytme Livshendelser, kriser Søvnforstyrrelse Ny episode, tilbakefall

36 Dobbeldiagnoser (dual diagnosis) Ulike begreper som dekker det samme: Dobbelproblematikk Kombinasjonsdiagnose Sameksisterende problem (coexisting problem) Komorbiditet MICA Mentally Ill Chemical Abuser Retningslinjer fra HDir: RoP

37 Dobbeldiagnose definert... For at begrepet dobbeltdiagnose skal benyttes, må pasienten i tillegg til en alvorlig psykisk lidelse som psykose, bipolar lidelse, personlighetsforstyrrelse (SMI), også ha et rusproblem (SUD). Bruk av et relativt lite kvantum rusmidler kan ha store negative konsekvenser for en person med alvorlig psykisk lidelse. Derfor behøver ikke omfanget av misbruket være stort for at begrepet dobbeltdiagnose kan benyttes.

38 Trippeldiagnose? Psykiske lidelser og samtidig skadelig bruk/avhengighet av rusmidler ledsages ofte av somatiske tilstander. Dette kompliserer behandlingsfokus ytterligere...

39 Hvem i SMI-gruppa utvikler SUD? Flest menn Lav utdanning Nylig UFB Atferdsvansker i barndom Tidligere alvorlig depressiv episode Positive symptomer (psykosesympt. PANSS) Nylig forverring i symptomtrykk Familiehistorie med SUD Gjentatte innleggelser Gjentatte domfellelser (Studier fra USA og Sverige) Andre studier viser små forskjeller i symptomer og funksjonsnivå mellom SMI med og uten SUD.

40 Dobbeldiagnoser som kompliserende faktor Høyere rate UFB Arbeidsledighet Vold Kriminalitet Fengselsstraff Suicid Innleggelser i PH Generellt lavere funksjonsnivå Hyppig skifte av fastlege Kasteballer Utslitte familier/nettverk Manglende sykdomsinnsikt Dårlig boevne Marginal posisjon i misbrukermiljø (Studier som sammenligner SMI med og uten SUD)

41 ECA study, US normalbefolkning Regier et al., N=20291 I en normalbefolkning hadde 13.5% alkohollidelse. 36.6% av de med alkohollidelse hadde en psykisk lidelse. 6.1% hadde en narkotikalidelse. Av disse hadde 53% en psykisk lidelse 22.5% hadde en psykisk lidelse. Av disse hadde 29% enten alkohol- eller narkotikalidelse.

42 Forekomst rus/psykiatri USA (ECA study, Regier et al., 1990) N=20291 Grupper Alle ruslidelser% Alkohol % Narkotika % Gen.befolkning 16,7 13,5 6,1 Schizofreni 47 33,7 27,5 Bipolar lidelse 56,1 43,6 33,6 Alvorlig depressiv lidelse 27,2 16,5 18,0 OCD 32,8 24,0 18,4 Fobier 22,9 17,3 11,2 Panikklidelse 35,8 28,7 16,7

43 Forekomst psykiske lidelser i ruspopulasjoner (Grant et al., 2004) 17-19% av de med alkoholavhengighet hadde angst eller affektiv lidelse 32% av de med narkotikalidelser hadde en samtidig affektiv lidelse 25% av de med narkotikalidelse hadde en samtidig angstlidelse

44 Rusdiagnoser i hht ICD-10 (F10 F19) Psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser som skyldes bruk av psykoaktive stoff. Det kan skilles mellom skadelig bruk og avhengighet. For eksempel: F12.26 Avhengighet av cannabinoider, episodisk bruk (dipsomani). F12.1 Skadelig bruk av cannabinoider.

45 Rusmidler med nr. i hht aktuell ICD-10 diagnose F10 Alkohol F11 Heroin/opiater (opium, Morfin (-plaster), Paralgin Forte, Dolcontin, Temgesic, Metadon, Subutex) ( A preparater, generelt) F12 Cannabis (hasj, marihuana, cannabisolje), Inneholder THC (tetrahydrocannabinol) F13 Beroligende midler og sovemedisin: Benzodiazepiner (Stesolid, Rivotril, Valium, Vival, Sobril, Xanor, Diazepam osv.) Sovetabletter som Rohypnol, Apodorm, Mogadon, Flunipam, Imovane, Stilnoct, Hemminevrin (B preparater generelt) F14 Kokain (Crack) F15 Amfetamin ( speed, makka), Ritalin, Dexamin, Efedrin. Ecstasy ( knips, E ), inneholder MDMA (metylendioksymethamfetamin), metamfetamin, khat F16 LSD ( syre ) (spiss-) fleinsopp F18 Sniffestoffer. Løsemidler/lightergass, lim, lynol, bensin F19 Blanding av flere stoffer

46 Kartleggingsverktøy for rusmisbruk ICD-10 Diagnosemanual M.I.N.I. Utdrag av MINI International Neuropsykiatric Interview (DSM-IV-kriterier): Misbrukslidelser (misbruk/avhengighet) J. -alkohol, K. -stoff/medikament. EuropASI (Addiction Severity Index) Utdrag: E. Bruk av alkohol og medikamenter SMAST (Kartlegging av alkoholmisbruk) DAST (Kartlegging av stoffmisbruk) DALI (Dartmouth Assessment of Lifestyle Instrument) Utviklet spesielt mtp dobbeldiagnoseproblematikk 46

47 SMI, SUD og utredning Rusutløst psykose eller delir vs. schizofreni? Angst ( noia, sosial angst) som en følge av rus eller egen underliggende tilstand? Depresjon som følge av rus (sentralstimulerende stoffer), withdrawal state /abstinens eller egen underliggende tilstand? Personlighetsforstyrrelser eller et uttrykk for å ha levd hardt, i et spesielt miljø og/eller under spesielle oppvekstforhold (ex. ustabilitet, antisosialitet, unnvikende/avhengig)? Mani som en del av bipolart spekter eller et resultat av sentralstimulerende stoffer? Bipolaritet og episodisk rusbruk??? ( periodedranker )

48 SMI, SUD og utredning forts. 3-6 mnd. rusfrihet (NB: abstinenssymptomer og psykologiske effekter av rusfrihet) Innleggelse/observasjon Komparentopplysninger og anamnese/familiehistorie Rusfrie perioder Barndom/oppvekst mtp debut av psykiske vansker

49 På hvilken måte interagerer SMI og SUD? To hovedhypoteser: 1. Pasienter bruker rusmidler for å selvregulere eller selvmedisinere sine symptomer. 2. Rusmidler har den motsatte effekten, de forsterker symptomene. Høna eller egget?

50 Muesers forklaringsmodeller (1998) 1. Samme årsaksfaktorer ligger bak utviklingen av både psykiske lidelser og rusmisbruk. 2. Psykiske lidelser er årsaken til rusmisbruk. 3. Rusmisbruk er årsaken til psykiske lidelser 4. Rusmisbruk og psykiske lidelser påvirker hverandre gjensidig og fører til en forstrekning av begge.

51 Eks. Ved et anamneseopptak kan det vise seg at psykiske vansker har vært til stede eller under oppbygging, før pasienten begynte å bruke rusmidler. I slike tilfeller er rusmiddelbruken ikke alene grunnen til de psykiske vanskene, men misbruket kan ha ført til en tidligere debut av sykdommen. Noen studier av unge schizofrene kan tyde på dette.

52 Studie av Laudet et al Reasons for Drug Use Among Mentally Ill Persons N = % opplevde symptomer på psykisk lidelse før de begynte å bruke stoff/alkohol 50 % begynte med stoff/alkohol før de opplevde symptomer 12 % opplevde at symptomene oppsto samtidig (samme år) som de begynte med stoff/alkohol

53 Forklaringsmodeller for rusbruk Ofte basert på Studier Selvrapport Teorier som forklarer atferd generelt Motivasjonsteorier sentralt Forsøk på å finne evidens for kliniske antagelser Ikke diagnosespesifikke Ulike modeller kan forklare komorbiditet for ulike grupper (ex. diagnosegrupper), og mer enn èn modell kan være forklaringen for enkeltindividet.

54 Arv og/eller miljø? Familiehistorie er assosiert med SUD hos personer med SMI. En rekke studier viser at dobbeldiagnosesgruppen oftere har nær familie med SUD enn de som kun har SMI uten rus (ex. Nordsy, Drake, Biesanz, & McHugo, 1994).

55 Supersensitivitetsmodellen En biologisk sårbarhet, som skyldes en underliggende alvorlig psykisk lidelse, resulterer i økt sensitivitet til små mengder rusmidler (ruseffekter, utvikling av toleranse), noe som kan føre til utvikling av misbruk/avhengighet (Lieberman, Kane & Alvir, 1987).

56 Selvmedisineringshypotesen? Spesifikke substanser brukes for å redusere spesifikke negative følelser/symptomer (ex. Kanthazian, 1985). Modellen har liten eller ingen empirisk støtte. En mer generell modell, kalt Alleviation (lindring) of Dysphoria, har fått mer støtte. Modellen foreslår at mennesker med SMI er sårbare for dysforiske tilstander, noe som gjør at de lettere tyr til psykoaktive substanser.

57 Mueser et al. (1998): Gjennomgang av relevant forskning Dobbeldiagnosepasienter er som andre mennesker som utvikler SUD i den forstand at de begynner med rusmidler for å oppnå positive affekter eller for å dempe negative affekter. Dette gjelder folk flest før man utvikler avhengighet. I tillegg står sosiale motiver like sterkt hos denne gruppen som hos andre. En lang rekke studier støtter denne konklusjonen.

58 Fishbein s Theory of Reasoned Action (1980) Atferd er et resultat av holdninger som er basert på personlige antagelser. Disse antagelsene er basert på erfaringer og tilegnet kunnskap. De antagelsene som baseres på personlige erfaringer har sterkere innflytelse på dannelsen av holdninger enn annen informasjon, og predikerer derfor fremtidig atferd i større grad. Altså; det rusbrukerne antar er drivkraften bak rusbruken vil være en determinerende faktor for rusatferd, motivasjon for å slutte og årsaken til tilbakefall. Dobbeldiagnosepasienter lever med to tilstander som kan gi tilbakefall, og deres antagelser om samspillet mellom disse vil ha betydning for forståelsen av deres rusatferd.

59 Cox & Klinger s motivational model of alcohol use (1988) Modellen foreslår at selv om det er biokjemiske, sosiokulturelle, miljømessige og kontekstuelle faktorer som påvirker alkoholbruk, så vil kognitive prosesser (tanker, minner/hukommelse og persepsjon) være the final common pathway i forklaringen av alkoholbruk. Disse kognitive prosessene er avgjørende for individets forventninger om effekten av alkohol på affekter/stemninger. D.v.s. individet velger å drikke alkohol fordi han/hun forventer at positive affekter forsterkes eller negative affekter svekkes.

60 Cooper et al. (1994) Omsatte Cox & Klinger s modell og foreslår tre ulike motiver for rusbruk: 1. Forsterkningsmotiver (enhancement motives); rus for å forsterke godt humør og velvære 2. Sosiale motiver; rus for å oppnå positive sosiale rewards (belønning/tilbakemelding) 3. Mestringsmotiver; rus for å redusere eller regulere negative følelser. Forsterkningsmotiver og sosiale motiver representerer positiv motivasjon, og mestringsmotiver representerer negativ motivasjon. Studier på RoP-grupper støtter denne teorien, og andre studier viser at forsterkningsmotiver og mestringsmotiver disponerer for utvikling av avhengighet i større grad enn sosiale motiver.

61 Selvrapportstudier (Addington & Duchak, 1997; Baigent et al., 1995, Dixon et al., 1990, Phillips & Johnson, 2001) Årsaker til rusbruk blant personer med SMI inkluderer: Øke lykkefølelse og energi Slappe av, koble av Passe inn i sosiale sammenhenger Føle tilhørighet, bli akseptert Øke velvære, bli brisen, stein, høy Redusere opplevelsen av angst og depresjon

62 Studie av Laudet et al Reasons for Drug Use Among Mentally Ill Persons Personer med bipolar lidelse oppgir ønske om å passe inn i sosiale sammenhenger, føle tilhørighet, som hovedårsaken til at de begynner å bruke rusmidler. De oppgir stress og ansvarsfølelse som hovedårsak til tilbakefall, ikke ensomhet, kjedsomhet og negative affekter (som er hyppigste oppgitte årsaker blant andre diagnosegrupper). Signifikante forskjeller mellom bipolar-gruppa og andre diagnosegrupper.

63 Integrert behandling ved bipolar lidelse og SUD Review av internasjonal litteratur anbefaler følgende i behandling av bipolar lidelse med samtidig rusmisbruk: Behandling med lav intensitet (ikke pågående, konfronterende stil) Russtabilisering framfor rusrehabilitering (reduksjon nøkkelord) Spesifikke teknikker for dobbeldiagnosepasienter (eks. psykoedukasjon integrert med MI) Behandlerne må oppsøke klientene, behandling må skje på pasientens premisser, individuell tilnærming. Konkrete hjelpetiltak i klientens nærmiljø (rammer, lavterskeltilbud). Helhetlig rehabilitering (bolig, økonomi, familiestøtte, attføring, krisearbeid, stressmestring, etc.) Mulighet for innleggelse i døgnavdeling. Medisinsk behandling som en integrert del av tilbudet. Langvarig oppfølging over flere år.