Saksbehandler: Toril Løberg Arkiv: Arkivsaksnr.: 06/ Dato: KVALITET OG AVVIKSBEHANDLING I PLEIE OG OMSORG RAPPORT FRA 1.

Transkript

1 SAKSFRAMLEGG Saksbehandler: Toril Løberg Arkiv: Arkivsaksnr.: 06/ Dato: KVALITET OG AVVIKSBEHANDLING I PLEIE OG OMSORG RAPPORT FRA 1. TERTIAL 2006 INNSTILLING TIL ELDREOMSORGSUTVALGET Administrasjonens innstilling: " Rapporten tas til orientering " Nils Fr. Wisløff rådmann Ingar Pettersen omsorgsdirektør

2 Saksutredning: Bakgrunn Eldreomsorgsutvalget ønsker å bli holdt orientert om arbeidet med kvalitetsutvikling, uønskede hendelser/avvik og klagesaker, samt trender og positive tilbakemeldinger i pleie og omsorg. Hensikt: Hensikten med notatet er å informere om hvordan omsorgstjenestene følger opp statlige føringer som ligger til grunn for kvalitetsutvikling og registrering av uønskede hendelser/avvik som en metode til læring og forbedring, og resultater av arbeidet som pågår. Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i Sosial- og helsetjenesten ( )... "Og bedre skal det bli" "Det er en grunnleggende verdi at tjenestene skal være preget av respekt for menneskeverdet, omsorg og ansvar for den enkelte uavhengig av alder, kjønn og rase, og uavhengig av sykdom, plager og fase i livsløpet" Internkontroll i sosial- og helsetjenesten. "Hvordan holde orden i eget hus" "Enhver som yter helsetjenester skal etablere et internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter." Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven "Sikre at personer som mottar pleie- og omsorgstjenester får ivaretatt sine grunnleggende behov med respekt for det enkelte menneskets selvbestemmelsesrett, egenverd og livsførsel" Fokusområde Omsorgstjenestenes felles fokusområde i perioden har vært kvalitetsutvikling. Institusjonstjenesten Rapport fra institusjonstjenesten om kvalitetsutvikling og uønskede hendelser /avviksbehandling knyttet til tjenestemottakere Uønskede hendelser som har ført til skade på tjenestemottaker. Det er ikke meldt om situasjoner som har ført til varige fysiske skader på pasienter. Uønskede hendelser som har ført til redusert helse/livskvalitet for tjenestemottaker.

3 Det er meldt om tre uønskede hendelser/avvik. Avvikene knytter seg pasienter som befinner seg på avdelinger som ikke har ressurser og/eller kompetanse til å tilby gode nok tjenester, spesielt sett i forhold til kvalitetsforskriften. Dette er pasienter med helse og adferd som er spesielt ressurskrevende. Pasienter i denne kategorien befinner seg, (en eller flere) for tiden på fem av våre sykehjem. Planleggingen av en avdeling ved Hamborgstrøm bo- og servicesenter er nå igangsatt. Avdelingen vil få en øket bemanning og bedre kompetanse på å ivareta pasienter med spesielle behov. Ved sterk uro styrkes bemanningen slik at den urolige pasienten kan ivaretas. Spesiallåser på verandadører er installert noen steder slik at pasienter ikke kommer seg ut dit alene. Urolige pasienter utredes for å finne den riktige behandlingen og hva som vil være et best mulig egnet tilbudet til pasienten. Pasienter som ønsker det, kan låse egen dør for å unngå uønsket besøk av urolige pasienter. Av utdelte medisindoser i perioden*) er det meldt om 3 tilfeller av feilmedisinering, alle ble vurdert av lege. Ingen av de 3 tilfellene førte til varig skade på pasient. Korttidsavdelinger melder om manglende muligheter til å gi pasienter god nok rehabilitering/trening. Pasientgruppen har et større behov for tjenester enn bemanningsnormen har muligheter for å gi. Korttidsavdelingene melder at dokumentasjonen som skal følge med pasientene ved innleggelse, ofte er mangelfull. Prosedyrene for medikamenthåndtering blir gjennomgått med personalet i avdelingene Vi forventer at Drammen Geriatriske Senter på sikt vil bedre tilbudet til pasienter på korttidsavdelinger. Dokumentasjon forsøkes nå løst ved hjelp av en elektronisk løsning for oversendelse av epikriser til alle bo- og servicesentrene i løpet av høsten 2006/våren *) 30 dager x 4 måneder x 3 medisindoser pr. dag x 500 institusjonssenger = medisindoser Klager på kvaliteten av tjenesteutførelse. (Dette er klager ikke knyttet til enkeltvedtak etter forvaltningsloven. kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven) Det er i perioden innkommet tre skriftlige klager på ansattes adferd overfor pasienter. Alle tilfeller har ført til skriftlig/muntlig advarsel, med vurdering av ansettelsesforholdet ( oppsigelse) ved gjentatte lignende hendelser.

4 Tendenser i institusjonstjenesten: Personalet på natt melder bekymring over avdelinger som "står tomme" for personell i perioder om natten. Virksomhetens vurdering er at bemanningsnormen på natt i sterkere og sterkere grad er marginal/for lav. Dette pågrunn av en gjennomgående svekkelse av pasientenes helsetilstand og deres økte behov for helseog omsorgstjenester. Institusjonstjenesten melder flere avvik om unødvendig sengeopphold og manglende personlig hygiene for pasienter, noe som henger sammen med høyt sykefravær hos personalet og samtidig mange alvorlige syke og døende pasienter. Personalet velger da å prioritere de sykeste pasientene, på bekostning av tilbudet til de øvrige pasientene. Lover og forskrifter: Meldte uønskede hendelser/avvik er i forhold til lov om helsetjenester i kommunene, helsepersonelloven og kvalitetsforskriften. Avviket i forhold til medikamenter bryter også kommunes retningslinjer for medikamenthåndtering. Hjemmetjenesten Rapport fra hjemmetjenesten om kvalitetsutvikling og uønskede hendelser /avviksbehandling knyttet til tjenestemottakere Uønskede hendelser som har ført til skade på tjenestemottaker. Det er meldt ett avvik som har ført til skade på bruker i hjemmetjenesten. Endringer i pasientens medisindosering ble ikke fulgt opp. Dette førte til innleggelse på Sykehuset Buskerud. Bruker fikk ikke varig fysisk skade. Stort sykefravær blant sykepleierne, og gjeldende prosedyrer som ikke ble fulgt, var årsak til hendelsen. Det er ansatt to nye sykepleiere i avdelingen som begynner i august. I tillegg brukes innleie fra byrå ved stort fravær blant sykepleierne. Prosedyrer for medikamenthåndtering er gjennomgått med personalet i avdelingen. Evaluering/effekten av tiltakene: Økt bevissthet hos personalet vedrørende medikamenthåndtering. Forventet økt fagkompetanse ved nyansettelser. Uønskede hendelser som har ført til redusert helse/livskvalitet for tjenestemottaker. Ved to anledninger har det vært rutinesvikt i forbindelse med brukere som har kommet hjem fra korttidsopphold. Hjemmesykepleien registrerte ikke at brukerne hadde kommet hjem, og nødvendige tiltak ble ikke iverksatt som planlagt. Dette gav ikke alvorlige helsemessige konsekvenser for brukerne. Det er registrert et avvik på manglende informasjon til bruker/pårørende om tilgjengeligheten til hjemmesykepleien.

5 Prosedyrer for mottak av pasienter fra korttidsavdelinger/sykehus er gjennomgått med personalet i avdelingen. Evaluering/effekten av tiltakene: Det er ikke meldt om flere tilsvarende uønskede hendelser/avvik fra virksomheten iløpet av første tertial. Tre avvik knyttet til medisiner gitt til annet tidspunkt enn legeanvisningen. Medisinen ble gitt til annet tidspunkt samme dag, dette etter konferanse med sykepleier og farmasøyt. Prosedyrer for medikamenthåndtering er gjennomgått med personalet i avdelingen. Klager på kvaliteten av tjenesteutførelse. (Dette er klager ikke knyttet til enkeltvedtak etter forvaltningsloven. kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven). Det er ikke mottatt noen klager på kvalitet og tjenesteutførelse i perioden. Tendenser i hjemmesykepleien Det meldes fortsatt om avvik i forhold til prosedyrer for medikamenthåndteringen. Dette gjelder avvik knyttet til ufaglærte assistenter som bistår brukere med dosepakkede medisiner. Det er utarbeidet nye prosedyrer for medikamenthåndtering. I de nye prosedyrene for medikamenthåndtering ligger det forslag om å gi ufaglærte assistenter bemyndigelse til å dele ut dosepakkede medisiner. Kommuneoverlegen har bedt fylkeslegen om råd i forhold til dette. Kurs/opplæring av assistenter/vikarer er laget og vil iverksettes når fylkeslegen har gitt sin tilbakemelding. I tillegg jobbes det kontinuerlig med rekruttering for å bedre fagdekningen generelt, og spesielt for å øke andelen faglærte vikarer. Lover og forskrifter: Meldte uønskede hendelser/avvik er i forhold til lov om helsetjenester i kommunene, helsepersonelloven og kvalitetsforskriften. Avviket i forhold til medikamenter bryter også kommunes prosedyrer for medikamenthåndtering.

6 Omsorgstiltakene Uønskede hendelser som har ført til skade på tjenestemottaker. Ingen uønskede hendelser/avvik er meldt. Uønskede hendelser som har ført til redusert helse/livskvalitet for tjenestemottaker. Medikamenter utdelt av ufaglærte: 79 hendelser. Avvikene er meldt fra avlastningsenheten. Det tilsettes to miljøterapeuter innen sommeren og dette vil redusere antall avvik noe med hensyn til at ufaglærte assistenter deler ut medisiner. Feilmedisinering: En uønsket hendelse/avvik der medisin ble gitt til feil beboer. Avviket er meldt kommuneoverlegen. Det medførte ingen fysisk skade på beboer. Gjennomgang av hendelsen og rutinene i avdelingen Uønsket hendelse/avvik meldt fra bofellesskap. Det ble observert trykksår på hæler om natten og stedlig nattevakt var ikke orientert om beboers tilstand. Tiltak. Gjennomgang av rapportrutinene for å sikre at nødvendig informasjon blir gitt mellom de ulike vaktskiftene. Klager på kvaliteten av tjenesteutførelse. (Dette er klager ikke knyttet til enkeltvedtak etter forvaltningsloven. kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven) Ingen meldte avvik. Klager på enkeltvedtak Etter forvaltningsloven, kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven. Det vises her til jevnlige statistikker fra Kontor for tjenestetildeling, som legges ut på politikerportalen hver måned. Det var på skrivende tidspunkt ikke mulig å få en statistikk for første tertial.

7 Prosjektarbeid Kvalitetsprosjekt omsorg 2005/2006. Igangsatt Det er skrevet en Delrapport 1, som ble behandlet i prosjektets styringsgruppe Prosjektgruppa har fått utvidet sitt mandat og vil levere en Delrapport 2 iløpet av høsten Ris og ros Nytt skjema "Ros og ris" til bruk for pasienter og pårørende er utarbeidet. Dette skal være tilgjengelig på kommunens hjemmesider, i resepsjonene på alle bo- og servicesentrene, samt ligge hos hjemmeboende tjenestemottakere. Pasienter og besøkende kan da gi en uformell tilbakemelding om ros og ris igjennom hele året. Skjemaet tas ibruk iløpet av høsten. Vi regner med å kunne rapportere om trendene dette viser i 3. tertialrapport. (Se vedlegg nr.1) Vedlegg: 1. Ros og ris- skjema