Behandling med botulinumtoksin til barn med cerebral parese i Norge

Transkript

1 Behandling med botulinumtoksin til barn med cerebral parese i Norge Anne Elisabeth Ross Raftemo, Barnelege Habiliteringssenteret SiV, PhD-student NTNU / WE-studien Undervisning Fysikalsk medisin og rehabilitering,

2 Bakgrunn for phd-prosjekt og WE-studien Ca 70% av barn med CP har en gangfunksjon Himmelmann 2006, Andersen et al 2008 Barn/unge med CP har økt energiforbruk når de går sammenliknet med funksjonsfriske barn på samme alder Norman el al 2004, Johnson el al 2004 Opplevelse av fatigue er vanlig ved CP Brunton & Rice 2012 Residiverende muskel- og skjelettsmerter som påvirker generell aktivitet og gange, er vanlig hos barn med CP Ramstad el al 2011

3 Bakgrunn for phd-prosjekt og WE-studien Mellom 80-90% av alle CP tilfeller klassifiseres som spastisk undertype Andersen et al 2008, Himpens el al 2008 Spastisitet anses som en viktig årsak til nedsatt funksjon som medfører begrensninger i aktivitet og deltakelse Fokus i klinikken på å redusere spastisitet for å fasilitere bevegelse og bedre funksjon Heinen et al 2010, Elkamil et al 2012

4 Bakgrunn for Phd-prosjekt og WE-studien I følge Lance: "spasticity is a motor disorder characterized by a velocity-dependent increase in tonic stretch reflexes ( muscle tone ) with exaggerated tendon jerks, resulting from hyperexcitability of the stretch reflex, as one component of the upper motor neuron syndrome". (Lance, JW: Symposium synopsis 1980) Spastisitet eller spastisk hypertoni er en type muskeloveraktivitet utløst av passiv strekking av en muskel i hvile 4

5 CP subtype N= % 5% 5% 33% 51% % 5% 8% 40% 46% % 2% 7% 44% 43% 0% 10% 20% 30% 40% 50% spastisk unilateral spastisk bilateral dyskinetisk ataksi uklassifisert 5

6 Tiltak og behandling av spastisitet ved CP Tradisjonelt: Ortoser/stå hjelpemidler Fysioterapi/trening Ortopediske inngrep De siste år: Medikamentell behandling av spastisitet Botulinumtoksin A (BoNT-A) Baklofen

7 Botulinumtoxin To kjedet molekyl med disulfid binding

8 Hva gjør botulinumtoxin? Virker ved å blokkere frigjøring av acetylcholin ved nervemuskel enden Reversibel; varighet 3-6 mnd Maksimal terapeutisk effekt etter 21 dager Hamjian & Walker 1994

9 Botulinumtoksin

10 Botulinumtoksin A (BoNT-A) Intramuskulære injeksjoner for å redusere spastisitet Strobl et al Behandling til barn med CP i mer enn 20 år Love et al Behandlingsmål er bedret motorisk funksjon, smertereduksjon, lette stell og av-/påkledning Strobl et al. 2015, Mangler evidensbaserte retningslinjer for behandlingen Stobl et al Store variasjoner i dosering, behandlingsintervall, tilleggsbehandling og ledsagende tiltak Strobl et al. 2015, Elkamil et al. 2012, Love et al

11 Bruk av BoNT-A i Norge Ved 6-7 års alder hadde 2/3 av barn med spastisk CP fått behandling med BoNT-A Hovedsakelig behandling i bena (72%) 68% av barn med bilateral og 63% av barn med unilateral CP hadde fått BoNT-A Elkamil et al 2012

12 Hva vet vi om BoNT-A behandling til barn med CP i Norge i dag? 12

13 The need for better evidence for the use of Botulinum toxin A (BoNT-A) in the treatment of children with CP: Lessons from Norway Anne Elisabeth Ross Raftemo, MD PhD student Arani Mahendran, MD Areej Ibrahim Elkamil, MD PhD Sandra J. Hollung, MS Torstein Vik, MD PhD Guro L. Andersen, MD PhD 13

14 Norge 19 fylker og 4 helseregioner 21 habiliteringssentre for barn - BoNT-A behandling gis ved 19/21 habiliteringssentre for barn Lik tilgang til helsetjenester - Viktig prinsipp for offentlige helsetjenester i Norge 14

15 BoNT-A behandling i Norge /4 av legene som gir behandlingen er pediatere 1/5 av behandlingsstedene har retningslinjer for behandlingsindikasjon 3/4 av behandlingsstedene har retningslinjer for dosering 15

16 BoNT-A behandling i Norge Alle behandlingsstedene bruker Botox Stor variasjon i øvre maksimale dose Botox per behandling 1 senter gir kun lokalbedøvelse, 8/19 sentre gir behandling i narkose Ca 3/5 bruker ultralyd 16

17 Prosjektets målsetning Undersøke om andelen av barn med CP som får BoNT-A behandling varierer mellom: - Helseregionene og de ulike habiliteringssentrene for barn i Norge - GMFCS og MACS nivå 17

18 Materiell og metode Registerbasert kohortstudie Datainnsamling: - Cerebral pareseregisteret i Norge (CPRN) Chi-kvadrat-tester 18

19 Studiepopulasjon Født N=1493 Manglende data subtype N=47 Manglende data BoNT-A N= 237 Ataktisk CP N= 62 Uklassifisert CP N= 27 Inkludert i studien N=

20 Resultat: BoNT-A behandling 667 barn (60%) fikk behandling 20

21 Resultat: Variasjon i BoNT-A behandling Helseregioner (p= 0.025) Habiliteringssentre: Variasjon fra 33%-84% 56% 53% 68% 59% 21

22 Resultat: BoNT-A og GMFCS nivå 100 % 80 % 60 % No BoNT-A 40 % 20 % 54% 70% 74% 73% 53% BoNT-A 0 % GMFCS I GMFCS II GMFCS III GMFCS IV GMFCS V p<

23 Resultat: BoNT-A og MACS nivå 100 % 80 % 60 % No BoNT-A 40 % 20 % 55% 62% 72% 59% 52% BoNT-A 0 % MACS I MACS II MACS III MACS IV MACS V p=

24 Konklusjon BoNT-A er hyppig brukt som spastisitetsdempende behandling til barn med CP in Norge Stor variasjon i andel barn som får BoNT-A behandling ved de ulike behandlingsstedene Signifikante forskjeller i BoNT-A behandling mellom ulike GMFCS and MACS nivå Manglende evidensbaserte retningslinjer for BoNT-A behandling 24

25 WE-STUDIEN 25

26 Starten på WE-studien CP forskningsgruppen på NTNU Siri Brændvik Karin Roeveled Torstein Vik Utgangspunktet: En treningsstudie på gående CP barn. Sammenlikne effekten av trening og Botox behandling på gangfunksjonen Tilbakemelding fra AKF: Kan ikke sammenlikne når man ikke vet om Botox har effekt

27 WE-studien Startet samarbeid mellom CP forskningsgruppen ved NTNU og Habiliteringssenteret ved SiV Effekt av BoNT-A behandling på gående barn med CP Mangler nasjonale retningslinjer for behandlingen Manglende kunnskap om effekt på motorisk funksjon Stor variasjon av effekt Ressurskrevende behandling Kan være smertefull for barna

28 Bruk av BoNT-A til barn Trondheim Mange barn får BoNT-A 3-4 ganger/år Aktivt, standardisert oppfølgingsprogram Behandling på Ortopedisk poliklinikk Vestfold BoNT-A behandling 1-2 ganger/år eller sjeldnere til gående barn UL veiledet av barnelege på Habiliteringssenteret Mange får behandling i lett narkose/dyp sedasjon Nederland, Belgia, Australia (utbredt forskning) Behandling maks 1 gang årlig Aldri kun BoNT-A, alltid etterfulgt av intensivert og målrettet trening

29 Bruk av BoNT-A Nasjonalt (og internasjonalt); Variasjon i dosering Frekvens av behandling Sedering ifm behandling Oppfølging i etterkant av behandling Gjelder også innad i studien, mellom de deltagende sentrene Klinisk erfares stor variasjon i behandlingseffekt! Konsensusbasert, ikke evidensbasert! Koog et al 2010, Pascual et al 2011, Heinen et al 2010, Love et al 2010 Komme til enighet i studiegruppen!

30 Gjør botulinumtoksin det lettere å gå for barn med CP? 30

31 WE-studien Randomisert dobbel blindet placebo kontrollert multisenter studie Deltagerne er barn med CP (4-17 år), GMFCS I og II, som randomiseres til å motta enten BoNT-A eller saltvann i leggmuskulaturen Studien er industriuavhengig!

32 Primært mål Øke kunnskapen om effekt av BoNT-A på gangfunksjon Vil injeksjoner i leggmuskulaturen gjøre det lettere å gå? - målt med energiforbruk under gange

33 Utfallsmål Primært Energiforbruk under gange Målt med en 5 minutters gangtest på flatt underlag med samtidig gassutveksling Hypotese: Injeksjoner med BoNT-A vil gjøre det letter å gå, vist gjennom lavere energiforbruk under gange. Sekundære Daglig aktivitet Målt med akselerometer Smerte Målt med bruk av spørsmål fra Child Health Questionnaire og Brief Pain Inventory Selvopplevd effekt COPM/intervju

34 Studiedesign En multisenter dobbelt-blind placebo kontrollert randomisert studie Studiegruppen; injeksjoner med BoNT-A i m.gastrocnemius og evt m.soleus Baseline test Randomisering Posttest 1, 4 uker etter injeksjonene Posttest 2, 12 uker etter injeksjonene Post test 3, 24 uker etter injeksjonene Kontroll gruppen; Injeksjoner med saltvann i m.gastrocnemius og evt. m.soleus

35 Hvem kan delta? Barn og unge i alderen 4-17 år Uni- eller bilateral CP GMFCS nivå I og II Behandlende lege finner indikasjon for behandling med BoNT-A i leggens dorsalfleksorer Eksklusjonskriterier: Betydelig svekket kognitiv funksjon BoNT-A injeksjoner i bena siste 6 måneder Ortopedisk inngrep i bena siste 2 år Fikserte kontrakturer i ankelleddene

36 WE-studien Sponsor: St. Olavs Hospital (Klinikk for ortopedi, reumatologi og hudsykdommer) St. Olavs Hospital, Torarin Lamvik Sykehuset i Vestfold Guro L Andersen Oslo Universitetssykehus. Kjersti Ramstad Universitetssykehuset i Nord-Norge Jasmina Majkic-Tajsic Studiegruppen Torstein Vik, NTNU Karin Roeleveld, NTNU Siri Merete Brændvik, St. Olavsl/NTNU Guro L Andersen, Vestfold sykehus/ntnu Anne Elisabeth Ross Raftemo, Vestfold sykehus Bendik Lund, St. Olavsl/NTNU/Nettverket Rannei Sæther, St. Olavs/NTNU Kjersti Ramstad, Oslo Universitetssykehus Torarin Lamvik, St. Olavs Jasmina Majkic-Tajsic, Universitetssykehuset i Nord Norge Rannei Sæther, St. Olavs/NTNU Ellen Marie Bardal, NTNU Ingvild Storheil, St. Olavs Annet Dallmaijer, VU Medical Center, Amsterdam Haukeland Universitetssykehus Ånen Aarli Nasjonal koordinerende utprøver: Torstein Vik, NTNU Prosjektkoordinator: Siri Merete Brændvik, St. Olavs/NTNU

37 En stor studie, med mange partnere! Alle helseregionene, fem senter (sykehus) Ledergruppe: Torstein Vik, prosjektleder Siri Merete Brændvik, prosjektkoordinator Karin Roeleveld, prosjektmedarbeider Ingvild Storheil, prosjektsykepleier Styringsgruppe: Torstein Vik Siri Merete Brændvik Kari Risnes, St. Olav Jorunn Helbostad, INM, NTNU Frank Skorpen, LBK, NTNU Henrik Sandbu, Helse Midt Randi Væhle, CP foreningen Bendik Lund, Nettverket Utvidet ledergruppe: Ledergruppen + Kjersti Ramstad, hovedutprøver OUS Guro Andersen, hovedutprøver SiV Jasmina Majkic-Tajkic, hovedutprøver UNN Torarin Lamvik, hovedutprøver St. Olavs Hospital Anne Elisabeth Ross Raftemo, koordinator legegruppen, SiV Vitenskapelig råd: Utvidet ledergruppe + Bendik Lund, BUK, St. Olavs /Nettverket Rannei Sæther, LBK NTNU Ellen Marie Bardal, INM NTNU Inge Ringheim, SiV avd Stavern Annet Dalmaijer, VU Medical Center, Amsterdam

38 Før oppstart; mange godkjenninger/registreringer nødvendig! Forskningsetiske komité (REK) Statens Legemiddelverk (SLV) European Clinical Trials Database (EudraCT) ClinicalTrials.gov Lokale personvernombud

39 Statens legemiddelverk (SLV) BoNT-A lisensiert for bruk på spastisitet i leggen Men Bruk av placebo (saltvann) blir utprøvingspreparat Bruken avviker fra klinisk praksis Godkjenning av SLV var nødvendig! Registrering i European Clinical Trials Database (EudraCT)

40 Hvor står vi? En placebo kontrollert studie etiske aspekter Forventning om at det ble en utfordring å rekruttere 96 barn/unge, men realistisk å få til! Rekrutteringsperiode på tre år Erfaring og status: 20 er rekruttert, 14 av disse inkludert Foreldre er positive til at barna skal delta Vi er optimistiske!

41 Målsetting og betydning Gjør behandling med BoNT-A i leggens dorsalfleksorer gjør det lettere å gå for barn med CP? Økt kunnskap kan gjøre behandlingen bedre og mer målrettet Nyttig kunnskap som bakgrunn for å lage nasjonale retningslinjer for behandlingen

42 Takk for meg! 42