Utviklingsplan 2030 Sørlandet sykehus HF Økonomiske vurderinger av ulike scenarier

Transkript

1 15. september 2014 Utviklingsplan 2030 Sørlandet sykehus HF Økonomiske vurderinger av ulike scenarier

2 Forord, forbehold og leseveiledning PricewaterhouseCoopers (PwC) har gjennomført økonomiske vurderinger av Utviklingsplan Oppdragsgivere har vært Sørlandet sykehus HF. Oppdraget ble gjennomført i perioden til 15. september Kjerneteam fra PwC har vært Rune Haukaas, Torjus Ledaal, Kirsti Hobbesland Brandsvoll, Arne Thorsland og Knut Arne Askeland, med førstnevnte som prosjektleder. Ansvarlig partner fra PwC har vært Reidar Henriksen. Underveis i prosjektet har vi hatt god og hyppig kontakt med Sørlandet sykehus HF ved økonomidirektør Per Qvarnstrøm. Vi vil takke oppdragsgiverne og øvrige ansatte på sykehuset som vi har samarbeidet med for et spennende oppdrag og god samhandling underveis i prosjektet. PwC 15. september 2014 Reidar Henriksen Ansvarlig partner Rune Haukaas Prosjektleder PwC Side 2 av 50

3 Forbehold Prosjektet har til hensikt å belyse tre sentrale problemstillinger: Er den foreslåtte aktiviteten i Utviklingsplan 2030 innenfor den rammen Sørlandet sykehus HF kan forvente å få? Hvilke økonomiske drivere vil utgjøre en vesentlig forskjell i de ulike alternativene? Hva vil være investeringsnivået i de tre alternativene, og hvordan kan besparelser i driften bidra til å betjene dette? Den første problemstillingen er av svært overordnet karakter og setter fokus på ett av de sentrale premissene i hele Utviklingsplan 2030, nemlig den skisserte aktivitetsutviklingen 0g hvorvidt denne kan håndteres innenfor forventet ramme. Det er naturligvis stor usikkerhet knyttet til hvordan driftsrammen til Sørlandet sykehus kommer til å være i Basert på visse forutsetninger vil det likevel være formålstjenlig å estimere utviklingen i økonomisk ramme for gjeldende tidsperiode. Sentrale økonomiske drivere som vil ha varierende betydning for driftskostnadsnivået mellom de ulike alternativene, er hovedinnholdet i den andre problemstillingen. I den grad disse driverne kan identifiseres og kostnadsberegnes er det mulig å estimere forskjeller i driftskostnadsnivå mellom de tre alternativene. Den siste problemstillingen omhandler investeringsbehovet i hvert av alternativene og i hvilken grad og driftsbesparelser kan bidra til å bære investeringskostnader. Prosjektets målsetning er å bringe kunnskap om de viktigste økonomiske konsekvensene av de tre aktuelle driftsmodellene, antall sykehuslokasjoner og innholdet i disse. Basert på gjeldende forutsetninger for prosjektet, som primært er hentet fra hovedprosjektet "Utviklingsplan 2030" og i sin helhet gitt av Sørlandet sykehus HF, skal prosjektet synliggjøre kostnadsforskjeller mellom de tre gitte driftsmodellene knyttet til et sett av sentrale kostnadsdrivere. Prosjektet er gjennomført i perioden Hovedansvarlig fra Sørlandet sykehus HF sin side har vært økonomidirektør Per Qvarnstrøm. Det har vært løpende dialog mellom PwC og Sørlandet sykehus HF gjennom hele prosjektperioden med sikte på forankring og avstemming, samt for å sikre nødvendig informasjonstilgang for prosjektet. Våre vurderinger bygger på faktainformasjon som har fremkommet i intervjuer med Sørlandet sykehus HFs ansatte og i dokumentasjon som Sørlandet sykehus HF har gjort tilgjengelig for oss. PwC har ikke foretatt noen selvstendig verifisering av informasjonen som har fremkommet, og vi innestår ikke for at den er fullstendig, korrekt eller presis. PwC har i denne rapporten ikke utført noen form for revisjon eller kontrollhandlinger av Sørlandet Sykehus HFs virksomhet. Sørlandet sykehus HF har rett til å benytte informasjonen i denne rapporten i sin virksomhet, i samsvar med forretningsvilkårene som er vedlagt vårt engasjementsbrev. Rapporten og/eller informasjon fra rapporten skal ikke benyttes for andre formål eller distribueres til andre uten skriftlig samtykke fra PwC. PwC påtar seg ikke noe ansvar for tap som er lidt av Sørlandet sykehus HF eller andre som følge av at vår rapport eller utkast til rapport er distribuert, gjengitt eller på annen måte benyttet i strid med disse bestemmelsene eller engasjementsbrevet. PwC beholder opphavsrett og alle andre immaterielle rettigheter til rapporten samt ideer, konsepter, modeller, informasjon og know-how som er utviklet i forbindelse med vårt arbeid. Enhver handling som gjennomføres på bakgrunn av vår rapport foretas på eget ansvar. PwC Side 3 av 50

4 Leseveiledning for rapporten. Rapporten "Økonomiske Vurderinger" som ble levert i februar 2014 er oppdatert, basert på følgende bestilling fra SSHF: Det må tydeliggjøres metode, forutsetninger og kilder i større grad, herunder strukturering av disse etter om de er utarbeidet av PwC, SSHF, andre leverandører eller bygger på andre eksterne/nasjonale kilder. Denne rapporten er oppdatert med kjent informasjon pr I og med at vi skal formidle komplekse problemstillinger har vi i tillegg til ovennevnte bestilling valgt å omstrukturere fremstillingen etter følgende prinsipper: Si det viktigste først! For å få budskapet raskt frem til leseren må vi begynne med å si det viktigste først. Budskapet før bakgrunnen og deretter forutsetningene for det som blir oppsummert. Figur 1 Rapportstruktur Kapittel 1 oppsummerer det viktigste -og er myntet på de som ønsker en overordnet fremstilling. Kapittel 2 gir vår tilnærming til og bakgrunn for oppdraget. Kapittel 3 beskriver de 3 valgte hypotesene til fremtidig sykehusstruktur Kapittel 4 drøfter økonomiske drivere og vurderinger av hvordan disse innvirker på de tre alternative driftsmodellene. Kapittel 5 gir en mer utfyllende bakgrunn for vår tilnærming og er myntet på de som vil gå dypere inn i forutsetninger og bakgrunn for utførte vurderinger. PwC Side 4 av 50

5 Denne tilnærming medfører at det på de ulike nivåene vil være gjentagelser av nivå over. Ut over dette gir innholdsfortegnelsen en god oversikt over hvor man kan finne det man leter etter. Det er også vedlagt en ordliste, oversikt over benyttede forkortelser samt kildehenvisninger som kan lette lesningen av denne rapporten. PwC Side 5 av 50

6 Innholdsfortegnelse Forord, forbehold og leseveiledning... 2 Innholdsfortegnelse... 6 Sammendrag... 8 Bakgrunn for oppdraget Usikkerhetsvurdering Tilnærming Beskrivelse av scenariene Grunnleggende forutsetninger driftsøkonomiske beregninger Investeringer Metode Oppsummering av alternativene Tre alternative driftsmodeller Tre sykehus som i dag Struktur og hovedinnhold Drift Investering Ett hovedsykehus og to mindre sykehus Struktur og hovedinnhold Drift Investering Ett nytt sykehus for hele Agder Struktur og hovedinnhold Drift Investering Forventet inntektsramme Driftsøkonomi Vurderinger av de ulike driverne Oppsummering Investeringer Finansiering og økonomisk bærekraft PwC Side 6 av 50

7 4.5 Usikkerhetsvurdering Utdypende forklaringer på tilnærming Metode Organisering av prosjektet Intervjuer Økonomiske analyser Beskrivelse av scenariene Grunnleggende forutsetninger i «Utviklingsplan 2030» Driftsøkonomi Beskrivelse av sentrale kostnadsdrivere drift Andre vurderte kostnadsdrivere drift Investeringer Ordliste og forkortelser Kildehenvisninger PwC Side 7 av 50

8 Sammendrag Bakgrunn for oppdraget Sørlandet sykehus HF utfører for tiden et omfattende utviklingsarbeid som skal peke ut retningen for hvordan helseforetakets aktivitet på Sørlandet skal se ut i Arbeidet har pågått siden høsten august 2012 og skal etter planen fullføres i januar Hittil er det gjennomført kartlegging av dagens virksomhet og byggningsmasse. Dagens utfordringsbilde, beskrivelse av diverse aktuelle framskrivninger og definering av framtidige pasientforløp er også kartlagt. Dette har ledet frem til tre hovedalternativ for framtidig sykehusstruktur/driftsmodell i Agder: 1. Tre sykehus som i dag. Videreføring av innhold og funksjonsfordeling mellom sykehusene etter gjeldende strategi og prinsipper. 2. Ett hovedsykehus og to mindre sykehus De mindre sykehusenes innhold begrenses til generelle funksjoner med relativt høyt volum. 3. Ett nytt sykehus for hele Agder kombinert med omfattende utvikling av regionale helsesenter (RHS) med innslag av både spesialist- og kommunehelsetjenester. Innholdet i hvert av alternativene er tydeligere beskrevet under i kapittel 3 Denne rapportens beskrivelse av alternativ 2 skiller seg noe fra tilsvarende beskrivelser i høringsutkastet til "Utviklingsplan 2030". Presiseringen er knyttet til at Innholdet i alternativ 2 er nærmere beskrevet for å kunne utlede et vaktbehov, samt at det lagt til grunn ett stort og to mindre sykehus.dette er gjort for å kunne foreta konkrete beregninger. Disse presiseringene og justeringeneble gitt av prosjektledelsen for "Utviklingsplan 2030" i møte den De tre alternativene skal i fortsettelsen utredes nærmere for å skaffe et best mulig beslutningsgrunnlag for valg av framtidig sykehusstruktur. Evalueringen av de utredede modellene skal ta utgangspunkt i fem sentrale kriterier: 1. Faglig kvalitet 2. Tilgjengelighet 3. Samfunn 4. Helhetlige pasientforløp 5. Økonomi Denne rapporten er et bidrag til vurderingene av de tre driftsmodellene knyttet til det femte kriteriet; økonomi. Rapporten er utarbeidet på bakgrunn av et eget delprosjekt under hovedprosjektet "Utviklingsplan 2030". Denne rapporten forsøker å besvare tre spørsmål: 1. Er den foreslåtte aktiviteten i Utviklingsplan 2030 innenfor den budsjettrammen som sykehuset kan forvente å få? Det ligger i alle alternativer betydelige utfordringer knyttet til aktivitetsvekst, kvalitetsforbedringer, samhandling og oppgavefordeling. Spesialisthelsetjenestens f0rventede aktivitetsøkning innen somatikken er i "Utviklingsplan 2030" forutsatt likt i alle tre alternativer, ca 30 prosent 1. Det er forventet at veksten i kommunehelsetjenesten vil stige mer enn veksten i spesialisthelsetjenesten. Vi forutsetter at psykisk helsevern og rusbehandling vil opprettholde sin relative andel av foretakets driftsramme fram mot Antatt vekst i aktivitet er estimert til ca. 30% målt i vektet aktivtitet (DRG-poeng) PwC Side 8 av 50

9 MRD NOK Utviklingsplan 2030 Sørlandet sykehus HF Helsesektorens andel av BNP 2 har vært rimelig konstant over de siste år. Det legges til grunn at helsesektorens økonomiskerammer utvikler seg i takt med forventet realøkning i BNP, og at man korrigerer for forskjeller i forventet befolkningsvekst mellom Agder og landet for øvrig. Realøkonomiskvekst i helsesektoren fremover antas å komme hovedsakelig innen primærhelsetjenesten, og det er i Utviklingsplanen lagt til grunn at spesialisthelsetjenesten kun vil ha en forventet vekst lik 1/3 av hva befolkningsveksten skulle tilsi 3. Dersom 1/3 av forventet vekst i budsjettrammene går til spesialisthelsetjenesten og 2/3 til kommunehelsetjenesten, vil underdekningen bli på rundt 500 MNOK årlig gitt den anslåtte utviklingen i aktivitet i delrapport somatikk. Forskjellen mellom anslått fremtidig aktivitet og forventet budsjettramme kan potensielt tas ut gjennom økt produktivitet og effektivitet i sykehusdriften eller større andel av forventet budsjettrammevekst. Dersom forventet rammevekst derimot blir fordelt med en lik andel til spesialisthelsetjenesten og kommunesektoren, vil dette samsvare med den forventede aktivitetsveksten. Våre beregninger viser at dette vil kunne genere et positivt bidrag til foretaket for å øke kvalitet, bidra til å redusere forventings gap, nye behandlingsmetoder, etc. i størrelsesorden 150 MNOK. Det vil være å forvente at det også med en slik fordeling av rammeveksten vil måtte bli gjort endinger i sykehusdriften for å opprettholde en bærekraftig sykehusøkonomi over tid. Figur 2 - Forventet vekst i rammer og aktivitet 7,5 7 6,5 150 MNOK 500 MNOK 6 5,5 5 Forventet aktivtetsvekst Forventet inntektsvekst 1/3 Forventet inntektsvekst 1/2 Figuren viser forventet aktivitetsvekst sammenlignet med forventet inntektsvekst med hhv. 1/3 og 1/2 av befolkningsveksten. 2 Bruttonasjonalprodukt 3 Basert på rammer fra Helse Sør-Øst for SSHF s langtidsplan PwC Side 9 av 50

10 2. Hvilke økonomiske drivere vil utgjøre en vesentlig forskjell i de ulike alternativene? Vi har i samarbeid med Sørlandet sykehus HF identifisert ni sentrale drivere som antas å ha vesentlig innvirkning på driftskostnadene i de tre alternativene. De samlede årlige estimerte kostnadsforskjellene mellom de ulike alternativene er betydelige. Ved å gå fra alternativ 1 til 2 er det en besparelse på MNOK. Fra alternativ 2 til alternativ 3 kommer det en ytterligere besparelse på MNOK. Forskjellen mellom alternativ 1 og 3 er MNOK. Det er store interne avhengigheter mellom de ulike driverne, eksempelvis er fødetilbud avhengig av vaktordninger for leger og operasjonskapasitet. Tabell 1 Oversikt over identifiserte besparelser i millioner kroner Driver Endring alternativ 1-2 Endring alternativ 2-3 Endring alternativ 1-3 D1: Fødetilbud D2: Barneavdeling D3: Akuttmottak D4: Vaktordninger for leger D5: Operasjonskapasitet D6: Medisinsk service D7: Sengebasert virksomhet D8: Forvaltning-, drift- og vedlikeholdskostnader areal eksklusiv psykiatri D9: Administrative funksjoner SUM Det er gjennomsnittet av disse besparelsene som ligger til grunn for beregninger av bærekraft, ref. spørsmål nr. 3. PwC Side 10 av 50

11 MNOK Utviklingsplan 2030 Sørlandet sykehus HF 3. Hva vil være investeringsnivået i de tre alternativene, og hvordan kan besparelser i driften bidra til å betjene dette? De tre ulike driftsalternativene er investeringsmessig vist som 4 alternativer. I driftsalternativ 3 er det beregnet både ved videreføring av dagens lokasjon i Kristiansand og ved nytt sykehus uten definert lokasjon. De 2 delalternativ i driftsmodell 3 omtales som alternativ 3A og 3B. Figur 3 - Investeringsoversikt 4 alternativer Alternativ 1 Alternativ 2 Alternativ 3 Alternativ 3B Investeringer frem til 2025 Nyinvesteringer Rehabiltering bygg Figuren viser totalt investeringsnivå fordelt på grupper Uavhengig av alternativ vil betydelige investeringer måtte foretas før Samtidig er det vesentlige forskjeller i investeringsbehov i de ulike alternativene. Beslutningstidspunkt og tidspunkt for ferdigstillelse av byggeprosjekter vil også være avgjørende for investeringsnivået. Når det gjelder bæreevnen til alternativ 3B (nytt sykehus), vil dette i stor grad påvirkes av investeringer gjort i eksisterende lokasjoner/bygningsmasse. Slike investeringer vil i liten grad kunne anvendes eller selges til en pris som representerer kostnaden ved oppføring. PwC Side 11 av 50

12 Figur 4 Investeringsalternativer årlig annuitet Alternativ 1 Alternativ 2 Alternativ 3 Alternativ 3B Netto bærekraft Besparelse Annuitetskostnad Figur viser årlige annuitetskostnad i MNOK, besparelse og netto bærekraft De estimerte besparelsene på de identifiserte driverne er i grafen over sammenholdt med en årlig betaling av et annuitetslån over 25 år til 3 % rente, med felles tidspunkt for hele investeringen. Basert på våre beregninger, vil beskrevne endringer i driftsform i alternativ 1, ha størst utfordringer med å bære fremtidens drift og de nødvendige investeringene som alternativet beskriver. Alle alternativer er beregnet tilførsel til investeringer fra psykiatri med 40 MNOK pr. år, dette ligger også som forutsetning for ny PSA (Psykiatrisk Sykehus Avdeling) Alternativ 2 viser et positivt bidrag til foretakets bærekraft i forhold til alternativ 1, men når vi sammenholder dette med de nødvendige drifts- og investeringsbehov beskrevet i alternativet er det fortsatt vurdert utfordrende med hensyn til bærekraft. Alternativ 3 viser betydelige besparelsesmuligheter sammenlignet med alternativ 1 og 2. Bæreevnen knyttet til drift og investering avhenger av lokasjonsvalg. Beregningene av de presenterte alternativer viser at videreutvikling av dagens største lokasjon synes mest bærekraftig økonomisk sett, særlig hensyntatt gjenbruksverdi av investeringene fram mot beslutningstidspunkt. Finansiering av alle alternativer vil kreve egenfinansiering (dagens krav er 30 %) og betydelige låneopptak. Egenfinansiering vil innebære mellom 2,5 og 4,5 mrd. NOK. Dagens tilgjengelige egenfinansiering er ca. 880 MNOK, og vil bli brukt til de investeringer som vil måtte gjennomføres frem til Dette medfører en oppsparing av egenfinansiering frem til byggestart mellom MNOK pr. år. Usikkerhetsvurdering Det faktum at Utviklingsplanen 2030 beskriver et scenario langt inn i fremtiden gjør det utfordrende å analysere økonomiske konsekvenser. Det vil nødvendigvis være betydelig usikkerhet involvert, både knyttet til forutsetningene som utviklingsplanen bygger på og eksterne faktorer som i større og mindre grad kan påvirke grunnlagene for estimatene som er beregnet i denne rapporten. 4 Det vil foretas investeringer før 2030, estimert PSA 2018, erstatning for bygg 5 i Kristiansand 2020, kapasitetsutvidelser 2025 og deler IKT-investeringer Det estimeres stor nok egenfinansieringsevne i alle alternativ frem til hovedinvestering PwC Side 12 av 50

13 Usikkerhet knyttet til forutsetningene kan handle om datafeil, faglig uenighet, manglende dokumentasjon, manglende realisme, uklare beskrivelser eller inkonsistens. Eksterne faktorer kan handle om nasjonale rammebetingelser som samhandlingsreformen eller kommunereformen, finansieringsordninger i helsevesenet eller infrastruktur og teknologisk utvikling innen helsesektoren. Slike faktorer vil bli behandlet i kapittel 4.5. Det er ikke vår intensjon å komme med svar på hva som er korrekte forutsetninger eller hvordan nasjonale rammebetingelser vil se ut i fremtiden, men vi mener at det er viktig å belyse de usikkerhetene vi har avdekket gjennom vårt arbeid med denne rapporten. PwC Side 13 av 50

14 2 Tilnærming 2.1 Beskrivelse av scenariene Figur 5 Oversikt over de foreslåtte driftsmodeller i "Utviklingsplan 2030" For å kunne synliggjøre driftsrelaterte kostnadsforskjeller mellom de ulike alternativene har vi forsøkt å identifisere hvilke sentrale kostnadsdrivere som gir ulike utslag på kostnadsbildet avhengig av antall lokasjoner og hvordan funksjonene er fordelt mellom lokasjonene. Vi presenterer også et alternativ 3B når vi vurderer investeringer og bærekraft. Alternativ 3B fremkommer som en konsekvens av at det forventes ulik investeringskostnad for et helt nytt sykehus på ny tomt. Alternativ 3B vurderes i denne rapport å ha samme driftsmessige besparelser som alternativ 3A. 2.2 Grunnleggende forutsetninger driftsøkonomiske beregninger Alle beregninger og analyser som blir presentert i rapporten baserer seg på noen grunnleggende forutsetninger som anses uavhengige av driftsmodell. Noen av disse forutsetningen anses å være eksternt betinget i forhold til "Utviklingsplan 2030", andre vurderes å være forutsetninger som er uavhengig av driftsmodell men som følger av "Utviklingsplan 2030". Disse vil ikke bli grunnlag for eksplisitte beregninger da de er like i alle tre alternativer. I vårt arbeid med å beskrive de økonomiske konsekvensene av "Utviklingsplan 2030" har vi sammen med SSHF og "Utviklingsplan 2030" identifisert de økonomiske drivere som utgjør den største forskjellen i driftsøkonomien i de tre alternativene. I lys av hvor utviklingsplanen er i forhold til tidligfaseveilederen 5 samt de tidsmessige rammene som ligger i prosjektet, er det ikke vurdert hensiktsmessig å modellere fullstendige besparelser på et fremtidig sykehus i Gjennom vårt arbeid med de utvalgte driverne ble flere drivere vurdert. Disse ble i samarbeid med fagpersonell ved SSHF forkastet som følge av at de ble vurdert ikke å utgjøre vesentlig forskjell mellom de tre driftsmodellene, uavhengig om de i seg selv er vurdert å ha en stor påvirkning på driftskostnadene i sykehusdrift. Metoder, forutsetningene og driverne er nærmere beskrevet i kapittel 5. 5 "Tidligfaseplanlegging i sykehusprosjekter", PwC Side 14 av 50

15 Figur 6 Presentasjon av forutsetninger og drivere Figuren viser hvorledes rapporten har forhold seg til forutsetninger som er gitt utenfor "Utviklingsplan 2030", og hvordan rapporten har hensyntatt dette. Figuren viser også hvordan driverne er utledet fra driftsmodellene. Det er foretatt forenklinger ved vurderinger og beregninger i denne rapport. I ide- og konseptfaser må disse ytterligere utfylles og konkretiseres. Det er viktig å ha oversikt over hvor man er i planprosessen. Figur 7 prosessoversikt Figur viser hvor vi er prosessen viser hvor vi er prosessen i forhold til "Utviklingsplan 2030" og hvordan denne ligger i forhold til prosessen for syke PwC Side 15 av 50

16 2.3 Investeringer Figur 8 Kronologisk oversikt over nødvendige investeringer frem til 2030 I våre beregninger av investeringene har vi vurdert fire alternativer. Alternativene 1 og 2 har tilsvarende innhold som beskrevet i kapittel 3 driftsalternativer. Alternativ 3 deles inn i 3A som innebærer videreutvikling av eksisterende sykehus i Kristiansand og 3B som innebærer nytt sykehus uavhengig av lokasjon. "Utviklingsplan 2030" beskriver at videreutvikling av dagens sykehuslokasjon i Arendal eller Flekkefjord ikke er reelle alternativer i 3A 6. Dette alternativet er derfor kun beregnet for Kristiansand. 2.4 Metode Beregningene har som formål å bringe kunnskap om de viktigste økonomiske konsekvensene av de tre aktuelle driftsmodellene. Det er gjort beregninger knyttet til både rammer, drift og investeringer. Det har vært nedsatt en arbeidsgruppe bestående av representanter for SSHF og PwC som har gjennomført flere workshops for å identifisere og beregne de økonomiske konsekvensene av "Utviklingsplan 2030". Utgangspunktet for de økonomiske beregningene har vært bemanningsbudsjett for 2014, DRG produksjon fra DIPS 7 for 2013, samt kontospesifisert regnskap som er kryssreferert i henhold til de ønskede dimensjoner for Arbeidsgruppen har identifisert de driverene som utgjør de største forskjellene mellom de forskjellige modellene. I tillegg til disse driverne har vi også vurdert flere andre intuitivt aktuelle drivere. Basert på foreløpige analyser har vi imidlertid konkludert med at disse elementene ikke bør inngå som sentrale kostnadsdrivere gitt de ulike alternativene i Utviklingsplan Dette begrunnes i hovedsak med at de ikke antas å gi vesentlige forskjeller mellom alternativene. Arbeidsgruppens funn har blitt presentert for prosjektgruppen for " Utviklingsplan 2030", samt klinikkøkonomene ved SSHF. De identifiserte driverne har også blitt presentert og diskutert i møter med SINTEF helse, Sykehuset Østfold HF samt Helse Stavanger HF. Beregninger av forventede besparelser Arbeidsgruppen har beregnet forventede besparelser ut i fra nøkkeltall identifisert i de økonomiske analysene av grunnlagsdata og erfaringstall fra dagens drift. Forventede besparelser har innslag av estimater og det vil således være knyttet usikkerhet til utfallet. Samtlige besparelser basert på medisinskfaglige forutsetninger er 6 Se utviklingsplan 2030 høringsdokument kap. 10, særlig Behandlet i henhold til databehandleravtale inngått mellom PwC og SSHF. PwC Side 16 av 50

17 forankret hos fagdirektøren ved SSHF. Vi har videre gjennom besøk ved Helse Stavanger HF og Sykehuset Østfold HF kvalitetssikret og benchmarket tallene. Rammer For å beregne fremtidens rammer for Sørlandet sykehus HF er det tatt utgangspunkt i omsetningen for 2012 som var totalt 5,3 mrd. NOK. Dette utgangspunktet er fremskrevet ut fra følgende metode: Totale helseutgifter i Norge, har over tid vært på et stabilt nivå tilsvarende ca. 12 % av fastlands-bnp og 9 % av samlet BNP 8. Analyser og beregninger i dette arbeidet legger til grunn at dette forholdet ligger fast fram mot Fremtidig utviklingen i BNP, er hentet fra Finansdepartementet (Perspektivmeldingen) 9. Utviklingen i BNP er korrigert for demografisk framskrivning for Sørlandet (SSB, alternativ MMMM 10 ). Det forventes at helsesektoren hovedsakelig vil vokse innen primærhelsetjenesten og at spesialisthelsetjenestens økonomiskevekst vil være mellom en 1/3 og ½ av realvekst korrigert for befolkningsendringer. Dette er basert på de rammer SSHF har fått knyttet til langtidsplan Drift Vi har i samarbeid med Sørlandet sykehus HF identifisert ni sentrale drivere som antas å ha vesentlig innvirkning på driftskostnadene i de tre alternativene i Utviklingsplan 203o. For hver kostnadsdriver er det gjort beregninger som viser forskjellene mellom alternativene 1, 2 og 3 i et 2030-perspektiv. Beregningene tar utgangpunkt i aktivitetstall fra 2013, regnskapstall fra 2012 og 2013, samt budsjetttall for 2014 (bemanningsbudsjett). Det er lagt til grunn en aktivitetsvekst basert på forventet demografisk og epidemiologisk utvikling jf. øvrige dokumenter i Utviklingsplan Oppgitte tall er i dagens kroneverdi. Vi har valgt å presentere forventede besparelser i et intervall da vi erkjenner at det er usikkerhet knyttet til å beskrive fremtiden, samt usikkerhet knyttet til foretakets evne og mulighet til faktisk å ta ut beskrevne effekter. Intervallene er satt indivduelt for hver driver. Gjennomgående er intervallets høyeste beløp uttrykk for beregning. Investering For å beregne forventede investeringer i 203o er det tatt utgangspunkt i de forventetede kapasitets- og arealbehov som er beskrevet av SINTEF. Investeringer er beregnet med utgangspunkt i foretakets samlede forventede aktivitet i 2030, uavhengig av innhold i RHS 11 m.v. I alternativ 1 og 2 er dagens kapasiteter 12 videreført. Kapasitetsbehov som ikke er dekket i dag forutsettes nybygget. I alternativ 3 med videreføring på eksisterende areal er det gjort tilsvarende betraktning. Det er også beregnet to alternative sykehus i alternativ 3. Ett som videreføring av dagens største lokasjon og ett helt nytt sykehus. Forventet kvadratmeterkostnad er beregnet utifra sammenlignbare sykehusprosjekter i Helse Vest RHF og Helse Sør-Øst RHF i nyere tid. Det er gjort to alternative beregninger for å vurdere hvorvidt de beregnede besparelsene på de identifiserte driverne er tilstrekkelig for å bære nødvendige investeringer. Den ene beregningen er gjort i henhold til eksempel på bærekraftsanalyse for sykehusprosjekter mottatt fra Helse Sør-Øst RHF. Denne beregningsmåten vil ligge som et krav for prosjektet. Den andre modellen er beregnet ved å ta sum investeringsbehov som et annuitetslån og sammenholde dette med identifiserte årlige besparelser. Dette er gjort for å gi et bilde av besparelsenes årlige potensial. I begge tilfeller er det lagt til grunn 25 års nedbetalingstid og 3 % rente Perspektivmeldingen 2013, Meld.St Alternativ MMMM (middels nasjonal vekst) kombinerer middels fruktbarhet med middels levealder, middels sentralisering og middels innvandring 11 Se ordliste 12 Se ordliste PwC Side 17 av 50

18 Bærekraft For å gi en samlet vurdering av de besparelser som vi har identifisert opp mot de investeringer vi ser nødvendige å måtte gjennomføre har vi gjort beregninger på prosjektets "bærekraft". Med økonomisk bærekraft menes foretakets evne til å betjene ekstern og intern finansiering av investeringsprosjekter, i tillegg til løpende vedlikehold av bygningsmasse og infrastruktur samt utskifting av MTU 13. Det er en forutsetning for vår bærekraftsvurdering at sykehusets drift går i balanse og at identifiserte besparelser mellom alternativene kan anvendes til finansiering av nødvendige investeringer. 13 Se ordliste PwC Side 18 av 50

19 3 Oppsummering av alternativene 3.1 Tre alternative driftsmodeller Utviklingsplan 2030 skisserer tre mulige alternative driftsmodeller for fremtidens sykehus på Sørlandet. Innholdet i hvert av alternativene er tydeligere beskrevet i egne underpunkt. Denne rapportens beskrivelse av alternativ 2 skiller seg noe fra tilsvarende beskrivelser i høringsutkastet til "Utviklingsplan 2030". Presiseringen er knyttet til at innholdet i alternativ 2 er nærmere beskrevet for å kunne utlede et vaktbehov, samt at det lagt til grunn ett stort og to mindre sykehus. Disse presiseringer og justeringer gitt av prosjektledelsen for "Utviklingsplan 2030" i møte den De tre skisserte alternativene er: 1) Videreutvikling av dagens struktur med tre somatiske sykehus 2) Ett hovedsykehus og ett eller flere mindre sykehus 3) Ett sykehus Alle tre alternativ forutsetter lik mengde spesialisthelsetjenester til befolkningen på Sørlandet levert fra Sørlandet sykehus. Med andre ord lik produksjon i alle alternativ. Psykiatri forventes å ha lik drift og lik infrastruktur i alle tre alternativer. Det vil være nødvendig med investeringer innen psykiatri i størrelsesorden MNOK 1 000, herunder ny PSA og døgnplasser ABUP estimert til 750 MNOK 14. Alle alternativer forutsetter en lik aktivitet og ansvarsfordeling mellom spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten. Det forutsettes at deler av foretakets virksomhet vil foregå desentralisert gjennomgående i Regionale Helsesentre (RHS). RHS slik det er definert i "Utviklingsplanen 2030" er tenkt som en samhandlingsarena der spesialisthelsetjenesten, kommunehelsetjenesten og private tjenestetilbydere kan yte helsetjenester til befolkningen. Det er videre fra sykehusets side tiltenkt at hver part bærer sine kostnader med aktiviteten ved RHS ved en samlokalisering. I andre utviklings- og sykehusplaner er det henvist til begrep som "helsehus 15 ". Det er imidlertid ingen forutsetning for sykehusets desentraliserte tilbud at det faktisk forekommer en samlokalisering. Omfang og innhold vil variere mellom de ulike driftsalternativene, men vil kunne omfatte poliklinikk, rehabilitering, dialysebehandling, lærings- og mestringstjenester, distrikt psykiatri, poliklinisk rusbehandling og enkel dagkirurgi. Det vises for øvrig til Utviklingsplan 2030 kap 9.2 for utfyllende informasjon. 14 SSHF 15 Helsehuset Sarpsborg, PwC Side 19 av 50

20 Alle alternativer forutsetter betydelige investeringer frem til Dette er investeringer, som basert på restverdibetraktninger ved andre sykehus vil være "Sunk Cost" ved en samlokalisering. Nødvendige investeringer frem til 2025 vil være: Nytt bygg 5- akuttmottak, kvinne og barn klinikk i Kristiansand Delrapport om bygg og infrastruktur 16 sier følgende om bygg 5: "Mange av hovedkomponentene i bygningen har en teknisk tilstand som ikke er tilfredsstillende. Det er en utfordring at bygget har lave etasjehøyder, som gjør en ombygging komplisert og vanskelig å gjennomføre med drift samtidig. Bygningen ligger som et hinder for å etablere en fremtidig god adkomst til de bakre deler av sykehusområdet." Ny PSA i Kristansand Ny PSA i Kristiansand er kommet lenger i planprosessen enn "Utviklingsplan 2030" og er nå inne i konseptfaseutredningen, og vil være ferdigstilt før Teknisk infrastruktur i Kristiansand må utbedres og forsterkes i sammenheng med nytt PSA bygg og utskifting bygg 5. Dette inkluderer strømforsyning, reservestrøm og nødstrøm samt kjøling. Oppgradering av kjøkkenfasiliteter i Kristiansand Delrapport om bygg og infrastruktur 17 sier blant annet at deler av bygningsmassen har behov for oppgradering og at teknisk kjøling i 1.etg. og kjeller må totalrenoveres. Utvidelse og oppgradering av sengeposter i Arendal, Kristiansand og Flekkefjord I beregningene er disse investeringer forutsatt som nødvendig med hensyn til kapasitet. De nasjonale befolkningsframskrivingene frem til 2020 viser allerede nå en sterk vekst i befolkningen generelt og i aldersgruppen 67+ spesielt. Aldersgruppen 67+ er den gruppen med størst forbruk av helsetjenester. SSHF rapporterer at dagens kapasiteter, da særlig ved lokasjonen i Kristiansand er utfordrende, og at eksisterende bygningsmasse er uhensiktsmessig og ikke vil være tilstrekkelige til å ta imot den ventede befolkningsvekst frem mot uten betydelige oppgraderinger og utvidelser. 16 Delrapport Bygg og Infrastruktur, Side Delrapport om bygg og infrastruktur, side 25 PwC Side 20 av 50

21 Figur 9 Oversikt over aldersfordelt befolkningsutvikling frem mot Det er for alle alternativer forutsatt at kapasitetsstørrelser ved det enkelte sykehus er som beskrevet i delrapport somatikk 19. Etter møte med SINTEF 20 der forutsetning om deres anvendte beleggsprosent ble diskutert, gjennomførte arbeidsgruppen justeringer i de kapasitetstørrelser som ble lagt til grunn i de økonomiske vurderinger. Det er vanlig i sykehusprosjekter å operere med en beleggsprosent 21 på 85 % for somatikk. Det fremkom i møte med SINTEF at det er lavere beleggsprosent når driften er fordelt på tre lokasjoner istedenfor ved én 22. Det vil være naturlig å forutsette en lavere beleggsprosent for lokasjonene i Arendal og Flekkefjord, på bakgrunn av blant annet et mindre pasientgrunnlag og lavere døgnbehandlingsaktivitet enn Kristiansand. Som en følge av dette er beleggsprosentene i kapasitetsberegningene redusert til 80 % for lokasjonene i Arendal og Flekkefjord, mens den på lokasjonen i Kristiansand er lik SINTEF sin forutsetning på 85 %. Det forventes en betydelig økning i total produksjon og dagens kapasiteter 23 innen enkelte kategorier og på enkelte lokasjoner må utvides/tilpasses. Dagens bygningsmasse forventes med unntak av allerede identifiserte etterslep 24, som er tenkt erstattet med nybygg, å rehabiliteres slik at den fremstår tilfredsstillende i Det er i våre beregninger lagt til grunn at dagens areal forventes hovedsakelig å kunne ombygges/rehabiliteres til å dekke andre kapasiteter enn de gjør i dag i den grad det er behov, eksempelvis forventes observasjonsrom å kunne bli normalsengsrom. 18 Kilde: SSB, sammenstilling PwC 19 Delrapport «Pasientforløp somatikk 2030» 20 Møte SINTEF 10. februar Med beleggsprosent menes den andel av døgnet som sengen er i bruk 22 Nytt sykehus i Østfold planlegger med en beleggsprosent på 90 % 23 Med kapasitet menes areal for ulike funksjoner,eksempelvis kategorisert som normalseng, operasjonssal, føderom mv, se ordliste. 24 Delrapport Bygg og Infrastruktur PwC Side 21 av 50

22 De forskjellige alternativene kan overordnet vises slik25: Figur 10 Overordnet beskrivelse av alternativene som beskrevet i "Utviklingsplan 2030" Som figuren viser, ser "Utviklingsplan 2030" for seg en mer omfattende utnytting av RHS ved alternativ 3A/3B enn ved å beholde dagens struktur. Det er imidlertid en forutsetning for vårt arbeid at det volum av tjenester som spesialisthelsetjenesten skal levere er lik i alle tre alternativer. 3.2 Tre sykehus som i dag Struktur og hovedinnhold Dette alternativet tar utgangspunkt i dagens sykehusstruktur og gjeldende strategi 26. Det forutsettes at tjenesteinnholdet i de tre sykehusene i hovedsak videreføres som i dag, men at hele virksomheten omstilles og effektiviseres samtidig som en del av tjenesten overføres til kommunalt nivå slik samhandlingsreformen legger opp til. Det er i dette alternativet forutsatt en viss utstrekning av RHS, ref. figur 10. Alternativ 1 slik det er beskrevet i Utviklingsplan 2030 er definert som nullalternativet i henhold til "Veileder Tidligfaseplanlegging i sykehusprosjekter" Drift I dette alternativet forutsettes det at dagens drift videreføres, men at effektivisering og oppgaveforskyvning beskrevet i "Utviklingsplan 2030" gjennomføres. Det er videre forutsatt nødvendig funksjonsfordeling innen foretaket, som følge av økte faglige krav. Det forutsettes generelt en aktivitetsøkning innen somatikk opp i mot 30 % målt i estimert DRG 27. Funksjoner ved det enkelte sykehus forutsettes i all hovedsak å være uendret. Alternativet har det største driftsøkonomiske utfordringsbildet for å bære nødvendige investeringer. 25 Se utviklingsplan 2030 høringsutkast februar 2014 punkt SSHF strategiplan Se ordliste. PwC Side 22 av 50

23 3.2.3 Investering Totalt vil kvm rehabiliteres, og kvm bygges nytt, herunder bygg 5 i Kristiansand som inneholder akuttmottak, kvinneklinikk og barneavdeling. Investeringskostnad fra 2014 til 2030 er estimert til MNOK. 3.3 Ett hovedsykehus og to mindre sykehus Struktur og hovedinnhold Dette alternativet innebærer en løsning med ett hovedsykehus og to mindre sykehus. Utviklingsplan 2030 skisserer flere mulige alternativ innen alternativ 2 med glidende overganger mot alternativ 1 og 3, særlig mot alternativ Det er i dette alternativet forutsatt en viss utstrekning av RHS, ref. figur, side 23. I denne analysen er det forutsatt tre lokasjoner med ett hovedsykehus. Med hensyn til investeringsbetraktninger er det forutsatt i denne delrapport at man kan bygge videre på dagens struktur Drift Alle spesialfunksjoner, inklusiv fødetilbud og barnemedisin, samles ved hovedsykehuset. Vaktberedskapen ved de to mindre sykehusene begrenses til generell indremedisin og generell kirurgi (ikke ortopedi). Funksjonene ved de to mindre sykehusene vil i modellen være identiske, men det vil naturligvis kunne være omfattende forskjeller mht. volum, avhengig av størrelsen på enkelte sykehus sitt opptaksområde. Det er lagt til grunn at det ved de mindre sykehusene vil være et begrenset radiologitilbud med ultralyd, konvensjonell røntgen, CT og MR, døgnbasert tilstedeværelse av radiograf og med radiolog tilstede på dagtid mandag til fredag. Videre legges til grunn at laboratoriemedisin vil innebære medisinsk biokjemi, bakteriologi og blodtapping, med bioingeniør tilstede/i beredskap og uten legespesialister. Driften forutsettes utviklet med en effektivisering og funksjonsfordeling innen foretaket, samt oppgaveoverføring til kommunene i samsvar med intensjonene i samhandlingsreformen. Det forutsettes generelt en aktivitetsøkning innen somatikk opp i mot 30 % målt i estimert DRG 29. Vurdert mot alternativ 1 estimeres det totalt besparelser i forhold til indentifiserte drivere (D1-D9) årlig på mellom MNOK 170 og Investering Totalt vil kvm rehabiliteres, og kvm nybygges, herunder bygg 5 i kristiansand som inneholder akuttmottak, kvinneklinikk og barneavdeling. Investeringskostnad fra 2014 til 2030 er estimert til MNOK. 3.4 Ett nytt sykehus for hele Agder Struktur og hovedinnhold Dette alternativet innebærer at alle funksjoner ved Sørlandet sykehus samles i én sykehuslokasjon, samtidig som modellen legger opp til at det i en større utstrekning skal skje ved spesialisthelsetjenester desentralt, og da fortrinnsvis ved RHS hvor omfang og innretning på tilbudet må avklares i nær dialog og samarbeid med kommunene. Med hensyn til investeringsbetraktninger er det i dette alternativet to muligheter, enten at man kan bygge videre på dagens struktur ved dagens lokasjon i Kristiansand, eller at man bygger et helt nytt sykehus hvor lokasjon ikke foreløpig er avklart. 28 Se Utviklingsplan 2030 høringsutkast punkt side Se ordliste. PwC Side 23 av 50

24 3.4.2 Drift Dette alternativet innebærer at alle funksjoner ved Sørlandet sykehus samles i én sykehuslokasjon, herunder: All vaktberedskap Akuttmottak, herunder traumemottak All døgnbehandling/sengeposter Føde- og barneavdelinger Dette innebærer også færre organisasjonsenheter, mindre arealbehov, mindre administrativ stab, mindre legetid bundet i vaktordninger. Samtidig legger modellen opp til at det i noe større utstrekning skal foregå spesialisthelsetjenester desentralt, og da fortrinnsvis ved RHS hvor omfang og innretning på tilbudet må avklares i nær dialog og samarbeid med kommunene. Vurdert mot alternativ 2 estimeres det totalt årlige besparelser i forhold til indentifiserte drivere (D1-D9) mellom MNOK 345 og 440, og mot alternativ 1 med mellom MNOK 515 og Investering Driftsmodell 3 har 2 delalternativ; videreutvikling av dagens lokasjon i Kristiansand (3A) og nytt sykehus på ny tomt (3B). Felles forutsetninger for begge delalternativ Kapasitetsstørrelser 30 ved det enkelte sykehus er forutsatt likt som beskrevet i delrapport somatikk 31 for en lokasjon. Det forventes en betydelig økning i total produksjon/aktivitet og dagens kapasiteter 32 innen enkelte kategorier og på enkelte lokasjoner må utvides/tilpasses. Alle beregninger er basert på all aktivitet i en sykehuslokasjon, selv om modellen forutsetter betydelig desentralisert aktivitet. Vi har forutsatt at all aktivitet i foretaket har behov for tilsvarende kapasitetstørrelser uavhengig av faktisk lokalisering. Videreføring av dagens lokasjon i Kristiansand, alternativ 3A. Totalt vil kvm rehabiliteres, og kvm nybygges, herunder erstatningsbygg for bygg 5 i Kristiansand som inneholder akuttmottak, kvinneklinikk og barneavdeling samt nødvendige kapasitetsutvidelser. Investeringskostnad fra 2014 til 2030 er estimert til MNOK, marginalt større enn alternativ 1 og 2. Etablering av nytt sykehus på ny lokasjon, alternativ 3B. Det forutsettes her et helt nytt sykehus, hvor somatikk og psykiatri samlokaliseres. Nødvendige og presserende investeringer i dagens struktur som ikke kan utsettes gjennomføres og vil være «sunk cost 33». Man vil i tillegg ha økte flyttekostnader og tomtekostnader. Realisasjonsverdi for dagens struktur, bygninger, tomter m.v. antas å være liten basert på erfaringer både fra Sørlandet sykehus HF og fra andre helseforetak. 30 Med kapasitetsstørrelser menes sykehusarealer utledet på bakgrunn av behov for senger, operasjonsstuer, poliklinikkrom m.v. som beskrevet i "Pasientforløp somatikk 2030". 31 Delrapport «Pasientforløp somatikk 2030» 32 Se ordliste 33 Se ordliste PwC Side 24 av 50

25 Nytt somatisk bygg vil være på kvm 34 og estimeres til MNOK , i tillegg vil det måtte bygges ny psykiatrisk sykehusavdeling (PSA) med tilhørende psykiatrifasiliteter estimert til MNOK 850. Investeringer foretatt på eksisterende lokasjoner fra 2014 til 2020 estimert til MNOK 3200 vil være «sunk cost». Total investeringsestimat er MNOK Et nytt sykehus vil være avhengig av nærmere vurderinger og beregninger knyttet til kapasitetsmengder og størrelser, nødvendige investeringer i nåværende struktur og faktisk aktivitetsfordeling mellom sykehus og desentraliserte funksjoner. I motsetning til de andre alternativene vil et sykehus på ny tomt gjennomgående være nytt og ha noe lengre levetid enn et delvis rehabilitert sykehus. 34 Iht. beregninger fra arkitekter- utviklingsplan kapittel 10 PwC Side 25 av 50

26 4 4.1 Forventet inntektsramme De økonomiske rammene for den samlede helsetjenesten i Norge, har over tid holdt et stabilt nivå tilsvarende henholdsvis ca. 12 % av fastlands-bnp og 9 % av samlet BNP 35. Analyser og beregninger i denne rapporten legger til grunn at de økonomiske rammene fram mot 2030 vil ligge på tilsvarende nivå sammenlignet med henholdsvis fastlands-bnp og samlet BNP. BNP utviklingen frem til 2030 som legges til grunn i våre beregninger, er hentet fra Finansdepartementets perspektivmelding 36. Basert på nasjonale føringer forventes at vekst i helsesektoren fremover vil være høyere i primærhelsetjenesten enn i spesialisthelsetjenesten 37. SSHF har gjennom sentral budsjettbehandling og strategiarbeid fått indikasjoner på at den økonomiske veksten innenfor spesialisthelsetjenesten vil være lik 1/3 av befolkningsveksten 38. Oppdaterte vurderinger knyttet til økonomisk langtidsplan ved SSHF (sommer 2014) indikerer nå en fordeling opp mot ½ av befolkningsveksten til spesialisthelsetjenesten, dette representerer en vekst på %. En slik vekst i økonomiske rammer vil være i samsvar med forventet vekst i aktivitet, estimert til ca. 30 % målt i vektet aktivitet (DRG-poeng) 39. Den totale inntektsrammen for Sørlandet sykehus HF er 5,3 mrd. NOK i Korrigert for forventet årlig ikke-inflasjonsjustert vekst i BNP på 2.8 %, og justert for at befolkningsutvikling på Sørlandet er større enn landet for øvrig ("Sørlandsfaktor"), vil Sørlandets vekst være 3,38 % årlig. Den forventede årlige veksten som tilfaller spesialisthelsetjenesten vil variere fra 1,13 % - 1,69 %, estimert ramme i 2030 med disse forutsetningen vil være 1/2 av denne veksten blir 1,69 %. Gitt disse forutsetningene vil økonomisk ramme i 2030, estimeres fra 6,3 til 7 mrd. NOK i dagens kroneverdi. Hvis den økonomiske veksten for SSHF skulle ha økt tilsvarende beregnet økning i aktivitet ville dette utgjort 1,55 % i årlig vekst, tilsvarende en estimert ramme i 2030 på 6,85 mrd. NOK i dagens kroneverdi. Figur 11 Grafisk fremstilling av beregningen av vekst i BNP og hvordan dette henger sammen med forvente befolkningsvekst Perspektivmeldingen 2013, Meld.St Nasjonal helse og omsorgsplan , Meld. St Formidlet til prosjektet i oppstartsmøte i oktober Somatikkrapporten PwC Side 26 av 50

27 Grafen på siden foran viser hvordan den samlede årlige veksten i BNP forventes å bli frem til 2030 i Agder. Når vi sammenholder hhv. hvor mye 1/3 og 1/2 av veksten i BNP med forventet årlig befolkningsvekst, ser vi at ved 1/3 vekst vil man ikke få tilstrekkelige ressurser til å dekke befolkningsveksten, og således ikke ha ressurser til de endringer som følger av økt behov og endringer i forbruksmønster. Det ligger i alle alternativer utfordringer knyttet til aktivitetsvekst, kvalitetsforbedringer, samhandling og oppgavefordeling. Den indikerte vekst i aktivitet alene, estimert til ca. 30 % målt i vektet aktivitet (DRGpoeng), samsvarer med forventet rammevekst (32 %). Forventning til rammevekst er basert på en fremtidig fordeling av vekst mellom spesialisthelsetjenesten og kommunesektoren med ½ og 1/2. Det vil si at ½ av den vekst i rammer som ellers ville kommet i spesialisthelsetjenesten forventes å komme i primærhelsetjenesten som følge av at denne sektoren forventes å vokse mer enn spesialisthelsetjenesten i framtiden. Innen disse rammer må det i alle alternativer skapes rom for betydelige investeringer. Forskjellen mellom aktivitet/investeringsbehov og forventet ramme kan potensielt tas ut gjennom bedret effektivitet og/eller økt produktivitet i sykehusdriften (utover besparelse beskrevet i tabell under 4.2.2), eller større andel av forventet rammevekst. 4.2 Driftsøkonomi Vurderinger av de ulike driverne D1 Fødetilbud: Det er i dag fødetilbud ved tre lokasjoner ved Sørlandet sykehus HF. For alternativene i Utviklingsplan 2030 vil antall lokasjoner med fødetilbud være tre i alternativ 1 og én i alternativene 2 og 3. Det innebærer at alternativene 2 og 3 er like for denne driveren. For å beregne kostnadsforskjeller mellom henholdsvis ett og tre fødetilbud har vi tatt utgangspunkt i dagens situasjon. Kostnadsbasen 40 for fødetilbudet ved de to minste sykehusene er i dag ca. 85 MNOK (2013-kroner). Av dette utgjør lønnskostnad (ekskl. leger som er hensyntatt i driver 4) i overkant av 54 MNOK. Vi estimerer at en styrking av det gjenværende fødetilbudet i alternativene 2 og 3 ville utgjort en kostnad på MNOK. Dette gir en estimert besparelse på ca. 40 MNOK. Fødetilbudet er avhengig av andre avdelinger og funksjoner for å kunne gi et faglig forsvarlig tilbud. Dette er knyttet til vaktordninger leger, operasjonskapasitet, akuttmottak m.v. som behandles i andre drivere. Det presiseres derfor at det er betydelige kostnader knyttet til å drive et fødetilbud utover det som identifiseres i våre beregninger av besparelser på denne driveren. For å kvalitetssikre estimatet har vi sammenlignet kostnadsbildet ved å ha fødetilbud på én lokasjon med tilsvarende tall for Sykehuset Østfold og Helse Stavanger HF for Disse sykehusene har rimelig tilsvarende opptaksområde som Sørlandet sykehus. Gjennomgang viser at beregnet besparelse er mulig, men at disse per i dag ikke fullt ut har oppnådd dette. Dette antas blant annet å ha sammenheng med mindre hensiktsmessige lokaler, ved begge HF ved dagens lokasjoner. Sykehuset Østfold flytter inn i nytt sykehus på Kalnes i 2015 og Helse Stavanger er i konseptfase knyttet til nytt sykehus. Se tilsvarende gjennomgang for barn og akutt under. D2 Barneavdeling: I dag har Sørlandet sykehus HF barneavdeling på to lokasjoner (Kristiansand og Arendal). Det samme vil være tilfelle i alternativ 1, mens i alternativene 2 og 3 vil det bare være én barneavdeling i helseforetaket. En reduksjon fra to barneavdelinger til én vil både innebære reduksjon med en døgnpost og en vaktordning for barneleger. Poliklinisk aktivitet vil opprettholdes ved begge lokasjoner i alternativene 1 og 2, og eventuelt ved regionale helsesentre i alternativ 3. Dagens kostnadsbase 41 for barneavdelingene er 49 MNOK i Arendal og 73 MNOK i Kristiansand hvor lønnsrelaterte kostnader (ekskl. leger som er hensyntatt i driver 4) utgjør 40 Konto og ansvarspesifisert regnskap SSHF 2012, korrigert for lønns og pensjonsglidning 41 Konto og ansvarspesifisert regnskap SSHF 2012, korrigert for lønns og pensjonsglidning PwC Side 27 av 50

28 henholdsvis 30 MNOK og 38 MNOK. Vi legger til grunn at 80 % av de lønnsrelaterte kostnadene ved den minste avdelingen vil utgjøre en besparelse ved å samle aktiviteten ved de to avdelingene til én lokasjon. Det gir en estimert besparelse på MNOK (ekskl. leger som er hensyntatt i driver 4) For å kvalitetssikre estimatet har vi sammenlignet kostnadsbildet ved å ha barneavdeling på én lokasjon med tilsvarende tall for Sykehuset Østfold og Helse Stavanger HF. Disse sykehusene har rimelig tilsvarende opptaksområde som Sørlandet sykehus. Gjennomgangen med disse sykehusene viser at våre beregnede besparelser for denne driveren er mindre enn det disse har klart å realisere. Vi har imidlertid ikke funnet å korrigere for dette, men sett det i sammenheng med føde. D3 Akuttmottak: I dag er det akuttmottak (inklusiv traumemottak) både i Flekkefjord, Kristiansand og Arendal. Samlet har disse tre akuttmottakene en kostnadsbase 42 på ca. 134 MNOK (ekskl. leger som er hensyntatt i driver 4), hvor lønnsrelaterte kostnader utgjør ca. 100 MNOK, fordelt med 43 MNOK ved Arendal, 14 MNOK ved Flekkefjord og 43 MNOK ved Kristiansand. Ved å etablere ett akuttmottak for hele foretaket estimerer vi at det er mulig å spare ca % av de lønnsrelaterte kostnadene ved de to minste lokasjonene, som vil gi en estimert besparelse på MNOK. Det antas således at MNOK er tilstrekkelig til å dekke økte kostnader ved kapasitetsøkning på ett akuttmottak, eksklusiv legekostnader (hensyntatt i driver 4) For å kvalitetssikre estimatet har vi sammenlignet kostnadsbildet ved å ha akuttmottak på én lokasjon med tilsvarende tall for Sykehuset Østfold og Helse Stavanger HF. Disse sykehusene har rimelig tilsvarende opptaksområde som Sørlandet sykehus HF. Gjennomgang viser at beregnet besparelse er som forventet og i tråd med våre estimater basert på disse sykehusenes drift. D4 Vaktordninger for leger: Driveren omfatter kostnader relatert til leger i ordinær vaktordning. Leger i lederposisjoner er ekskludert fra beregningene. Kostnadsforskjellen mellom de tre alternativene er i all hovedsak knyttet til design av forsvarlige vaktordninger for de somatiske tilbudene ved lokasjonene. Besparelsene begrunnes med at man gjennom økt grad av sentralisering av tilbudene vil kunne opprettholde beredskap i vakttiden med færre parallelle vaktordninger. Beregninger viser at den årlige kostnaden for leger i vaktordning vil være mellom MNOK høyere ved å opprettholde dagens tilbud på tre lokasjoner sammenliknet med et samlet sykehus på én lokasjon. Kostnadsforskjellen mellom opprettholdelse av dagens tilbud og alternativet som beskriver ett hovedsykehus og to mindre sykehus er estimert til å ligge mellom MNOK. På grunn av større fleksibilitet i vaktordninger og at leger i større grad kan fristilles til dagaktivitet, vil den økonomiske gevinsten samlet sett trolig bli høyere enn det som vi har estimert ved at man på ett sykehus har større kapasitet til å gjennomføre polikliniske behandlinger og annen aktivitet på dagtid. I tillegg til dette vil fleksibiliteten i vaktordningene redusere behovet for uforutsette vakter som er svært kostnadskrevende og aktivitetsreduserende. Dette vil også kunne virke positivt inn på andre drivere som føde, barn og akuttmottak da dette frigjør kapasitet. Se nærmere redegjørelse knyttet til metode for utledning av vaktordninger under kapittel 5. D5 Operasjonskapasitet: Somatikkrapporten presenterer beregninger som indikerer at behovet for operasjonsstuer vil variere avhengig av antall sykehuslokasjoner. I alternativene 1 og 2 vil behovet være 37 stuer mens det vil være 32 i alternativ 3. Basert på at dette er areal som krever svært kostbart utstyr, er tallet på stuer i seg selv et viktig element i denne driveren. Årlig estimert besparelse for ved å gå fra 37 til 32 stuer er ca. 2 MNOK pr. stue total MNOK 10. Det andre hovedelementet er tallet på operasjonsteam i beredskap. Avhengig av hvor mange lokasjoner den operative virksomheten er fordelt på vil tallet på slike operasjonsteam variere. Det er vesentlige personalkostnader knyttet til det enkelte team. Kostnad for leger i vaktordning inngår ikke i denne beregningen, da den er hensyntatt i driver 4 vaktordninger for leger. Det er i dag vaktoperasjonsteam ved alle tre lokasjoner. Fra alternativ 1 til alternativ 2 ligger det en reduksjon i antall team knyttet til bortfallet av fødetilbud og ortopeditilbud ved de to små sykehusene. Dette innebærer en 42 Konto og ansvarspesifisert regnskap SSHF 2012, korrigert for lønns og pensjonsglidning PwC Side 28 av 50

29 estimert besparelse på MNOK. Ved å gå til alternativ 3 vil en få ytterligere reduksjon i antall team samtidig som tallet på stuer reduseres. Dette vil innebære en ytterligere estimert besparelse på MNOK. D6 Medisinsk service: I alle alternativene forutsettes det at et minimumstilbud innen radiologi og laboratoriemedisin vil kreve døgnbasert tilstedeværelse for radiografer og bioingeniører. For at dette skal være mulig i Flekkefjord må grunnbemanningen øke med ca. fem stillinger for hver av disse personalgruppene. En slik oppbemanning vil i tillegg til økte vaktkostnader innebære en estimert kostnadsøkning på MNOK i alternativene 1 og 2. Denne kostnadsøkningen vil ikke inntreffe i alternativ 3. I tillegg vil det i alternativ 3 kunne hentes ut stordriftseffekter ved samling av tjenestene i én lokasjon. Dette gjelder spesielt for laboratoriemedisin siden det innenfor radiologi legges opp til betydelig omfang av desentralisert tilbud i alle alternativene. Stordriftseffektene antas å være minimum tilsvarende kostnadsbasen for medisinsk service ved den minste lokasjonen (unntatt legekostnad). Det vil innebære en effekt på ca. 15 MNOK. Samlet estimert besparelse blir dermed MNOK. D7 Sengebasert virksomhet: Sengebasert virksomhet er en sentral kostnadsdriver i sykehus. Det er imidlertid store kostnadsforskjeller mellom ulike typer aktivitet. Intensivmedisin er en svært kostnadskrevende aktivitet, og behovet for intensivsenger og tung overvåkning/intermediær varierer med antall sykehuslokasjoner. Drift av normalsenger har vesentlig lavere kostnad pr. seng, men siden totalantallet på normalsenger varierer mye avhengig av antall lokasjoner er det naturlig at det inkluderes i denne driveren. Somatikkrapporten legger i utgangspunktet til grunn et totalvolum på normalsenger som er likt i alle alternativene. Basert på drøfting med SSHF og SINTEF forventes lavere utnyttelsesgrad på sengene i flere mindre enheter kontra en stor. Derfor har vi lagt til grunn en beleggsprosent på 80 i alternativene 1 og 2 når vi har beregnet tallet på normalsenger. Dette gir 570 normalsenger mot 536 i alternativ 3 hvor beleggsprosenten som legges til grunn er 85. Observasjonssenger er også tatt inn i beregningene. Somatikkrapporten har lagt Wales-modellen43 til grunn for beregningen av behovet innen intensivmedisin og konklusjonene derfra er at tallet på intensivsenger vil være 31 i alternativ 1 og 28 i alternativene 2 og 3, mens tallet på intermediærsenger vil være 57 i alternativ 1, 55 i alternativ 2 og 50 i alternativ 3. Omfanget av observasjonssenger og normalsenger er beregnet ut fra erfaringstall og forventet aktivitet i Disse tallene er henholdsvis 26 og 570 i alternativ 1, 25 og 570 i alternativ 2 og 24 og 536 i alternativ 3. Vi har lagt til grunn følgende gjennomsnittlig døgnkostnad (basert på erfaringstall): Tabell 2 Sengetyper og estimerte sengekostnader Sengetype Gjennomsnittlig døgnkostnad Intensivseng Intermediærseng/tung overvåkning Observasjonsseng Normalseng Det forventes i tillegg generell effektivisering for sengeposter med økt samlokalisering i driftsmodell to og tre estimert til 5 millioner. Forskjellene i sengetall innenfor de ulike sengetypene vil utgjøre en estimert besparelse på MNOK fra alternativ 1 til 2 og MNOK fra alternativ 2 til 3. D8 Forvaltning-, drift- og vedlikeholdskostnader areal: De tre ulike driftsmodellene varierer betydelig mht. areal. Basert på tall fra SINTEF og Multiconsult vil samlet areal inklusiv teknisk i alternativ 1 være kvm. Dette inkluderer nybygg på kvm, ferdigstilt 2020 eller senere. I alternativ 2 er samlet areal på kvm hvor nybygg utgjør kvm. I alternativ 3 har vi både lagt til grunn en videreutvikling av dagens største lokasjon og et helt nytt sykehus. Videreutvikling av dagens største lokasjon vil kreve et samlet areal på kvm hvorav kvm er nybygg. Et helt nytt sykehusbygg vil kreve kvm. Disse arealene dekker kun somatisk aktivitet. Basert på tidligere utredninger knyttet til etableringen av Barne- og ungdomssenter (BUSP) i Helse Bergen forutsatte vi i vår foreløpige rapport årlige kostnader til forvaltning, drift og vedlikehold (FDV) på kr/kvm 43 Se ordliste PwC Side 29 av 50

30 pr. år. I arbeidet frem til endelig rapport er det beregnet at Sørlandet sykehus har hatt FDV kostnader tilsvarende ca kr/kvm pr. år 44. Vi har derfor estimert en ny flat sats på kr/kvm pr. år fordi det forventes at ny og renovert bygningsmasse vil være mer hensiktsmessig og lettere å vedlikeholde enn dagens bygningsmasse. Dette gir en estimert kostnadsreduksjon fra alternativ 1 til 2 på ca. 0-5 MNOK, og videre en reduksjon på MNOK fra alternativ 2 til 3 avhengig av om nytt sykehus bygges på eksisterende eller ny tomt. Totalt en besparelse fra alternativ 1-3 mellom 75 og 95 MNOK. D9 Administrative funksjoner: Oversikt over dagens ledere og administrative personell er hentet ut fra foretakets personalsystem. Leger i lederposisjoner er inkludert i oversikten. SSHF har beregnet nødvendig personell i de ulike alternativene ut fra dagens bemanning og aktivitet. PwC har gjennomgått forutsetninger og beregningsmetoder med SSHF. Den besparing man forventer å kunne ta ut i dag, forventes som et minimum å kunne hentes ut i Man har gjennomgått forventet avdelings- og enhetsstruktur ved samling av aktiviteten i tråd med alternativ og estimert forventet besparelse knyttet til ledere og administrativt personell. Besparelsen er basert på dagens gjennomsnittsnivå lønn 45 pr. ansatt lik NOK for ledere og NOK for administrativt personell. Dette er tillagt pensjon, feriepenger og arbeidsgiveravgift. I tillegg er det antatt at man har personalrelaterte kostnader pr. årsverk på NOK pr. år knyttet til lønnskjøring, HR, infrastruktur, lisenser mv. Det forventes ikke full (100 %) besparelse pr. årsverk, men det estimeres et uttak av potensiell besparelse på %. Beregningene viser en estimert kostnadsbesparelse på MNOK fra alternativ 1 til 2, MNOK fra alternativ 2 til 3 og MNOK fra alternativ 1 til Oppsummering De samlede årlige estimerte kostnadsforskjellene mellom de ulike alternativene er betydelige. Ved å gå fra alternativ 1 til 2 er det en besparelse på MNOK. Fra alternativ 2 til alternativ 3 kommer det en ytterligere besparelse på MNOK. Forskjellen mellom alternativ 1 og 3 er MNOK. Tabell 3 Oversikt over identifiserte besparelser i millioner kroner Driver Endring Endring Endring alternativ 1-2 alternativ 2-3 alternativ 1-3 D1: Fødetilbud D2: Barneavdeling D3: Akuttmottak D4: Vaktordninger for leger D5: Operasjonskapasitet D6: Medisinsk service D7: Sengebasert virksomhet D8: Forvaltning-, drift- og vedlikeholdskostnader areal eksklusiv psykiatri D9: Administrative funksjoner SUM Det er sum av disse potensielle besparelsene som må ses opp mot investeringene for å vurdere bærekraft. 44 SSHF 45 Hentet fra bemanningsbudsjett 2014, SSHF PwC Side 30 av 50

31 Vi har benchmarket våre beregnede besparelser med utgangspunkt i Helse Stavanger HF, som i dag opererer med somatisk virksomhet på en lokasjon. Basert på Samdata har Helse Stavanger HF som består av en lokasjon 11,9 % lavere antall årsverk pr innbyggere enn Sørlandet sykehus hadde ved 3 lokasjoner. Gitt en sum personalkost utenom psykiatri i 2012 på 2,67 mrd. NOK gir dette en estimert besparelse på 317 MNOK. Helse Stavanger HF forventer ytterligere potensial for besparelser ved nybygg utover dagens drift. Til sammenligning er estimert lavest beregnede besparelser i alternativ 3 for drivere med stor personalbesparelse 47 summert til Investeringer Alle alternativer vil medføre betydelige investeringer, også i forkant av Investeringsmessig har vi fire alternativer, da alternativ 3 (ett sykehus) kan videreutvikles ved dagens største lokasjon (3A) eller bygges helt nytt ikke lokasjonsbestemt (3B). Arealbehov i det enkelte alternativ inkluderer foretakets totale aktivitet, uavhengig av om denne foregår i sykehuset eller desentralisert i RHS. Tabell 4 Beregnet investeringsbehov oversikt over inn og utbetalinger i de fire alternativene Investeringsbehov - Oversikt over inn- og utbetalinger Alt. 1 (som i dag) Alt. 2 (1 stort, 2 mindre) Alt. 3A (SSK) Alt. 3B (nytt sted) Etterslep psykiatri ferdigstilt Etterslep somatikk ferdigstilt Kapasitetsutvidelser somatikk ferdigstilt 2025 Etterslep somatikk ferdigstilt Etterslep psykiatri ferdigstilt IKT investering - opprustning Investering somatikk, ferdigstilt ca Investering psykiatri, ferdigstilt ca IKT investering opprustning Redusert vedlikehold eksisterende bygg Engangskostnader Gjenbruk av MTU Verdi av fristilte bygg Ny tomt, ca. 400 mål SUM INVESTERINGSBEHOV Investeringsbehovet beskriver utelukkende nivået fram til Reinvesteringsbehov etter dette er ikke hensyntatt og vil være forskjellig i de ulike alternativene. Alt areal benyttet i det enkelte alternativ forutsettes å være istandsatt til hensiktsmessig standard i 2030, enten ved nybygg eller rehabilitering. 46 Samdata 2012 side D1,D2,D3,D5,D6,D9 PwC Side 31 av 50

32 Tabell 5 overordnet anslag på arealbehov i kvm Arealbehov Modell 1 Modell 2 Modell 3A Modell 3B Byggebehov f.o.m Areal videreført kvm Nybygg akutt, kvinne og barn Totalt Areal somatikk Endringsalternativ 1-2 videreføring 2-3 videreføring 1-3 videreføring 1-3 nytt bygg Endring areal somatikk Tabellen viser fordelingen av nybyggbehov, videreførte og oppussede arealer i hver modell. Alternativ 1 og 2 baseres på videreføring av dagens tre lokasjoner med nødvendige kapasitetsutvidelser og utbedring av dagens etterslep. Hovedtyngden av dagens etterslep vil måtte utbedres innen 2020, herunder operasjonsstuer, akuttmottak, intensiv, barn- og kvinneklinikk i Kristiansand, samt psykiatrisk sykehusavdeling. Alternativ 3A viderefører hovedlokasjon tilsvarende som alternativ 1 og 2. I tillegg kreves nybygg i størrelsesorden kvm i somatikk. Alternativ 3 reduserer utbedringsbehovet med de to mindre sykehusene i alternativ 1 og 2. Alternativ 3B innebærer nytt bygg i størrelsesorden kvm, herav i ny PSA. Det innebærer at all kapasitetsutvidelse og utbedring av etterslep vil nedskrives. Kapasitetsutvidelse og utbedring av bygningsmessige etterslep vil variere i forhold til faktisk beslutningstidspunkt av alternativ og ferdigstillelsestidspunkt av prosjekt. Dette er søkt reflektert i egen linje i tabellen over. Basis for anslag for utbedring av bygningsmessige etterslep er Multiconsults rapport fra november Delrapport somatikk er basis for kapasitetsbetraktninger. Verdi av fristilte arealer er basert på erfaringer ved avhending av sykehusbygg ellers i foretaket, samt foreløpige indikasjoner fra andre foretak. Redusert vedlikehold vil være avhengig av beslutningstidspunkt og tidspunkt for ferdigstillelse av prosjekt. Anslag på investeringskostnad er oppjustert fra februar 2014, og særlig for alternativ 1 og 2. Dette skyldes særlig to faktorer. Estimert kvm pris pr. nybygg er justert fra NOK til NOK basert på gjennomgang med nytt sykehus i Østfold. Investeringsoversikt inkluderer nå også behov for rehabilitering av alt areal som beregnes videreført. Beregninger på rehabiliteringsbehov er basert på oversikter fra 2012 med bruttoareal. Disse oversikter har ikke medtatt teknisk areal og det er korrigert for dette. Faktisk kostnad på rehabilitering av sykehus i Moss var NOK pr. kvm og vi har lagt dette til grunn. Psykiatri forutsettes likt i alle tre alternativ, men er innberegnet i investeringsoversikt for foretaket, basert på arbeid knyttet til konseptfaserapport ny PSA med totalt MNOK I tillegg vil en eventuell samlokalisering på ny tomt i alternativ 3B medføre at nødvendige investeringer frem til 2030 vil være «sunk cost 48». Dette er estimert til MNOK 850. For somatiske bygg blir totaloversikt areal slik: Ved etablering av nytt sykehus vil tomtekostnad være avhengig av forhandlinger. Det forutsettes at dette landes til samfunnsmessige gunstige vilkår. F.eks. er Østfold etablert med netto tomtekostnad på tilnærmet kr Se ordliste PwC Side 32 av 50

33 4.4 Finansiering og økonomisk bærekraft Med økonomisk bærekraft menes foretakets evne til å betjene ekstern og intern finansiering av investeringsprosjekter, i tillegg til løpende vedlikehold av bygningsmasse og infrastruktur samt utskifting av MTU 49. Sørlandet sykehus HF har over de siste tre år opparbeidet seg et handlingsrom i størrelsesorden MNOK pr. år i resultat for å kunne bære investeringer. Dette er først og fremst benyttet til å redusere etterslep innen medisinsk teknisk utstyr. Dette vil ikke fullt ut kunne tas inn i en fremtidig bærekraftsanalyse, da det er forhold som sterkt vil redusere handlingsrommet i de nærmeste årene. I dette årlige resultatet ligger bl.a MNOK som Klinikk for Psykisk Helse (KPH) har levert i overskudd. Dette planlegges ut fra et videre overskudd på 40 MNOK årlig som vil gå til å finansiere nytt PSA-bygg. De årlige resultater fra somatikken vil reduseres i de nærmeste årene, i stor grad knyttet til økte IKT kostnader, økning i pasientreiser, nye/bedrede behandlingstilbud, økt kvalitet og bedrede vaktordninger. Således kan det ikke legges til grunn at dagens bærekraft i somatikk vil bidra til å kunne bære de kommende infrastrukturinvesteringer, m.a.o. må reelle forbedringstiltak etableres for å kunne skape bærekraft til å gjennomføre disse. Dette kan være strukturelle tiltak eller effektiviseringstiltak i driften. Finansiering vil kreve egenfinansiering (dagens krav er 30 %) og betydelige låneopptak. Egenfinansiering vil innebære mellom 2,5 og 4,5 MNOK. Dagens tilgjengelige egenfinansiering er ca. 880 MNOK. Dette forutsetter en oppsparing av egenfinansiering frem til byggestart mellom MNOK pr. år. Det legges til grunn at en oppnår lånebetingelser tilsvarende 10-årige statsobligasjoner som pr. i dag er ca. 3 %. Sum investering er beregnet som annuitet over 25 år for å synligjøre mulig bærekraft. I tabellen under viser vi estimert investeringskostnad som er beregnet i kapittel 4.3. Vi viser årlig beløp om den hadde blitt fullfinansiert ved et annuitetslån. Nettobeløpet, hensyntatt bidrag fra Klinikk for Psykisk Helsevern (KPH) 51, viser den årlige merkostnaden i alternativene som må hentes inn gjennom økt effektivisering eller endrede rammer. Tabell 6 Investeringsbehov sammenholdt med årlig merkostnad korrigert for identifiserte besparelser. Investeringsbehov Alt. 1 (som i dag) Alt. 2 (1 stort, 2 mindre) Alt. 3A (SSK) Alt. 3B (nytt sted) SUM INVESTERINGSBEHOV Annuitetskostnad år, 3 % rente Anslått bidrag til bærekraft gjennom vurdering av driftsalternativene52 Bidrag bærekraft fra Klinikk Psykisk Helse (KPH) Årlig merkostnad korrigert for indentifiserte driftsbesparelser Se ordliste 50 Det vil foretas investeringer før 2030, estimert PSA 2018, erstatning for bygg 5 i Kristiansand 2020, kapasitetsutvidelser 2025 og deler IKT-investeringer Det estimeres stor nok egenfinansieringsevne i alle alternativ frem til hovedinnvestering Det forventes at bidraget fra KPH vil ligge på linje med 2013, ca. 40 MNOK. 52 Ved beregning av bærekraft er det anvendt gjennomsnitt av forventet besparelse identifisert i kapittel pr. driftsalternativ. PwC Side 33 av 50

34 Investeringer som disse skal i henhold til planverket for sykehusprosjekter 53 finansieres som serielån og prosjektets bærekraft skal beregnes, bærekraft mellom de ulike alternativene illustreres gjennom figur 13. Som beskrevet i kapittel 4.3 vil investeringer skje gradvis, investeringene lånefinansieres ved ferdigstillelse av de enkelte delprosjekt beskrevet nærmere under investeringer punkt 4.3. Figur 12 viser en fordeling når de enkelte delprosjektene er tenkt fullført i våre beregninger. Figur 12 Kronologisk oversikt over nødvendige investeringer frem til 2030 Bærekraften for de fire alternativene beregnet i henhold til planverket for sykehusprosjekter er illustrert i figur 13. Egenfinansieringskrav i alternativ 3B (nytt sykehus på ny lokasjon) er estimert 1,8 mrd. høyere enn de andre alternativene og fremgår med negativ finansieringsevne i 2030, lik 1800 MNOK i år Dette må komme over foretakets drift i forkant av investering Modellen viser hvorledes beregnet kontantstrøm fra våre analyser av identifiserte drivere 54 bidrar til å dekke den finansieringskostnad, avdrag og egenkapitalforrentning som følger av investering i det enkelte alternativ. Grunnlaget for modellen og metoden er beskrevet i kapittel 5.1. Utgangspunktet er at egenfinansieringen er lik i alle modeller med unntak for alternativ 3B som krever ytterligere 1,8 mrd. i egenfinansiering som følge av økning i investering. Dette er hensyntatt i modellen ved knekkpunkt i år Beregningene viser akkumulert effekt utover egenfinansiering Dette er ikke en fullstendig kontantstrøm da det kun er beregnet effekt av et utvalg drivere ref. kap Akkumulerte beløp må således reduseres med egenfinansieringen ved oppstart for å vise reel akkumulert kontantstrøm. PwC Side 34 av 50

35 MNOK Utviklingsplan 2030 Sørlandet sykehus HF Figur 13 Kontantstrømbasert 56 bærekraftsanalyse Bærekraftsanalyse alternativ 1, 2, 3A og 3B Akkumulert bærekraft ved 70% låneandel Egenfinansiering: 880 MNOK + 15 år a 120 MNOK Inklusiv rente på akkumulert bærekraft og egenkapitalforrenting År Alt. 1 Alt. 2 Alt. 3A Alt. 3B Alternativ 1 gir ingen bidrag til bærekraft fra besparelser i somatisk drift. Den akkumulerte negative effekten av dette 25 år frem i tid utgjør 14 mrd. NOK. Dette følger av at årlig kostnad akkumuleres samt forrentes, og at egenfinansieringsbehovet også forrentes og bidrar til en akselererende negativ effekt. Alternativ 1 fremstår således ikke å være bærekraftig. Alternativ 2 har et positivt bidrag til bærekraft fra besparelser i somatisk drift. Dette er imidlertid ikke nok til å dekke finansieringskostnad, avdrag og egenkapitalforrentning. Akkumulert negativ kontantstrøm fra dette alternativet 25 år frem i tid utgjør 5 mrd. NOK. Den fremstår med mindre akkumulert negativ bærekraft i forhold til alternativ 1. som følge av det positive bidraget fra identifiserte besparelser. I likhet med alternativ 1 fremstår heller ikke alternativ 2 som bærekraftig. Alternativ 3A er det eneste alternativet i denne rapporten som fremstår med positiv akkumulert bærekraft. Det vil si at de besparelser som er identifisert i drift er tilstrekkelige til å dekke finansieringskostnader og avdrag på lån og egenfinansiering. Det positive bidraget fra identifiserte besparelser er tilstrekkelig til å dekke finansierings-, avdrags- og egenkapitalforrentning, dette bidrar til å øke bærekraften akkumulativ gjennom perioden. Samlet positiv bærekraft er beregnet til ca. 9 mrd. NOK. Alternativ 3B har også akkumulert negativ bærekraft med ca. 4 mrd. NOK. Dette er i stor grad som følge av den ekstra egenfinansieringen som må til grunnet høyere investering. Differansen mellom alternativ 3A og 3B i investering utgjør MNOK. 30 % av dette utgjør 1,8 mrd. NOK, som i modellen er beskrevet som knekkpunkt i Med kontantstrømbasert menes her inn og utbetalinger samt beregnet rentekostnad på egenfinansiering (30 % av investeringen) PwC Side 35 av 50

36 Bærekraftanalysen er gjennomført for perioden og er basert på nominelle 2014-verdier. Det er antatt en lånefinansieringsgrad på 70 %. Tabellen under viser oppsplitting av elementene som inngår i bærekraftsanalysen. I bærekraftanalysen inngår renter og avdrag på den lånefinansierte delen av investeringen. Renter og avdrag øker i takt med investeringens størrelse som det fremkommer i tabellen. Det er i tillegg krav om forrenting på andelen som er egenfinansiert. I alternativ 3B vil det ikke være opptjent tilstrekkelig egenkapital ved investering i 2030, noe som tas høyde for i bærekraftsanalysen med et negativt bidrag på MNOK Forbedring i drift skaper positive bidrag til bærekraften. Bidrag fra drift varierer fra MNOK 1480 i alternativ 1 til MNOK i alternativ 3A og 3B. Det beregnes årlige renter på akkumulert positiv og negativ bærekraft, noe som har spesielt stor effekt i alternativ 1. Akkumulert bærekraft for perioden varierer fra MNOK for alternativ 1 til MNOK for alternativ 3A. Tabell 7 Beregning av akkumulert bærekraft Investering Renter Avdrag Forrentin Manglende Forbedring Rente på Akkumuler g egen- egenfinansiering akkumulert t bærekraft kapital drift bærekraft Alt Alt Alt. 3A Alt. 3B Tabellen viser hvordan akkumulert bærekraft er bygget opp. 4.5 Usikkerhetsvurdering I det følgende beskrives et utvalg av usikkerheter knyttet til utfallene av våre beregninger. Organisasjonens evner til å ta ut besparelser Materialisering av de besparelser som blir beskrevet i denne rapporten er avhengig av organisasjonens evne til faktisk å klare dette. Erfaringer fra blant annet Sykehuset Østfold HF, og Helse Stavanger HF viser at det kan være en risiko for at de besparelser som blir tatt ut blir anvendt til ekstra vaktordninger som ikke nødvendigvis er begrunnet i et reelt ressursmessig eller faglig behov. Finansiering av kommune- vs. spesialisthelsetjenesten, herunder ulike finansieringssystemer (ramme-/innsatsstyrt finansiering) Kvalitetsstyrt finansiering Spesialisthelsetjenesten og kommunene er ulikt finansiert og benytter ulike regnskapsspråk. Sektorene er ulikt behandlet mht. mva. Kvalitetsstyrt finansiering er under implementering. Det er en usikkerhet generelt om nasjonale reformer i tilstrekkelig grad er finansiert. PwC gjorde et arbeid for KS i 2010 der temaet var hvorvidt statlige reformer er fullfinansiert. 57 Av de tre reformene som er undersøkt (barnehagereformen, økt timetall i skolen og kvalifiseringsprogrammet overfor sosialklienter), fant man at den første var klart underfinansiert mens de to andre var rimelig treffende finansiert i makro. I mikro fantes det både under- og overfinansierte kommuner i tilknyting til alle tre reformene. I et historisk perspektiv kan det altså være grunn til en bekymring for hvem som skal ta regningen for oppgaveoverføringen fra stat til kommune. Private sykehus kan vokse frem når offentlige sykehus legges ned. Dette vil i stor grad avhenge av fremtidig politikk og holdning til private sykehus. I regjeringsplattformen 58 står det at regjeringen vil "øke kjøpet av private helsetjenester for å redusere helsekøene (..)". Politikken når det gjelder privatisering i helsevesenet frem PwC Side 36 av 50

37 mot 2030 er naturlig nok usikker. Private sykehus vil ofte etablere seg der befolkningen, og markedsgrunnlaget er størst, men de kan også etablere seg i lokaler som tidligere har huset statlige sykehus. Her er mye av grunninnvesteringene allerede gjort. Rammene til sykehusdrift Våre beregninger om de fremtidige rammene for sykehusdrift bygger på at veksten i rammetilskuddet vil være 1/3 ½ av befolkningsveksten. Dette igjen forutsetter at andelen av totale helsekostnader vil være uendret fremt til Ved et større innslag av private tilbydere av spesialisthelsetjenester som diskutert over vil det være naturlig å anta at midlene til dette vil bli tatt av de økonomiske rammene til den offentlige spesialisthelsetjenesten. Dette vil kunne medføre ytterligere utfordringer for å sikre prosjektenes bærekraft. Våre beregninger er basert på en realvekst i BNP. Gitt mindre vekst vil antagelig også rammene for helsesektoren bli mindre og tilbudet begrenses tilsvarende. Endringer i finansieringsformer for sykehusbygg 30 % vs. 70 % - Tilskudd- endringer i forutsetningene ved Østfold Tidligere sykehusprosjekt (Ahus) ble finansiert med direkte tilskudd, siste prosjekt (Østfold) er lånefinansiert med 30 % egenfinansiering med krav til forrentning av både lån og egenfinansiering. Våre investeringsberegninger er basert på dagens regelverk, med 30 % egenfinansieringsandel og de resterende 70 % finansiert som serielån med 25 års løpetid. Dette regelverk kan endres i politiske prosesser. Demografisk utvikling Som utgangspunkt for beregninger er det brukt befolkningsprognoser for middels vekst fra Statistisk Sentralbyrå. Avhengig av konjunkturer, innvandring med mer kan dette bli annerledes. Dersom befolkningen vokser mye mer eller mye mindre enn forutsatt vil det kunne ha store konsekvenser for dimensjoneringen av helsetilbudet. Epidemiologisk utvikling Den forventede epidemiologiske utviklingen som er lagt til grunn i aktivitetsfremskrivningene 59 frem til 2030 består av vurderinger gjort på dagens grunnlag og kunnskap. Den effektivisering som er tenkt gjennomført kan bli gjennomført raskere eller i et annet omfang enn det som er beskrevet. Dette vil kunne påvirke den aktiviteten sykehuset vil ha i 2030, og med det de handlingsrom som sykehuset da vil ha. De aktiviteter som er forutsatt overført til kommunehelsetjenesten kan også endres og i så måte påvirke fremtidens aktivitet. Teknologisk utvikling Den teknologiske utviklingen frem mot 2030 er vanskelig å forutse. SSHF viser i utviklingsplanen til at "Helsedirektoratet har vurdert effekter av teknologisk utvikling for framtidig aktivitet og kapasitetsbehov i forbindelse med utvikling av en ny fremskrivningsmodell for aktivitet i sykehus. Konklusjonen er at det er så stor usikkerhet knyttet til mulige gjennombrudd innenfor medisinsk teknologi og konsekvensene av teknologiske endringer, at dette ikke kan legges til grunn for prognoser for framtidig aktivitet og kapasitetsbehov. Selv om det ikke er mulig å være konkret går det an å belyse hvilke områder teknologi har relevans i forhold til og hvordan samfunnet kan påvirkes av denne endringen. Både sykehusets fremtidige tilbud og hvordan kommunene vil organisere sine helsetjenester på i fremtiden vil påvirkes av den teknologiske utviklingen. I forhold til sykehusstruktur er det mye som tyder på at fysisk avstand vil bety mindre enn i dag. Utviklingen innen medisinsk teknologi vil muliggjøre både diagnostisering, behandling og oppfølging av mange sykdommene ute i kommunene. Med ny teknologi i form av on-line helsetjenester, sammen med teleteknologi, 59 Delrapport Somatikk PwC Side 37 av 50

38 vil pasienter i langt større grad kunne behandles lokalt. Dette er noe av grunnlaget for at samhandlingsreformen kunne iverksettes. Mye som tyder på at menneskers mulighet til selv å følge med på egen helse (blodtrykk, blodsukker, oksygenopptak osv.), vil bli realisert i langt større grad. Telemedisin har et utviklingspotensial både som klinisk hjelpemiddel i det daglige arbeidet ved sykehuset, blant annet for å oppnå tidligere diagnostisering, og som hjelp i utdanningen og kompetanseoverføring. Dersom teknologiske løsninger som i dag er i støpeskjeen blir realisert vil det kunne ha stor betydning for hvordan sykehuset driver sine tjenester og hvor tilgjengelige disse er for befolkningen. Fritt behandlingsvalg/egenbehandlingssgrad Det er i framskrivningene ikke hensyntatt forskjell i sykehusets egenbehandlingsgrad 60 ved de tre alternativene. Det er en pågående trend at flere fag blir sentralisert innenfor regionen. Denne trenden kan bli påvirket ved de forskjellige valgene, og således påvirke de aktivitetsfremskrivningene som er gjort. Kapasitetsstørrelser (dimensjoner) Framskrivningen i somatikkrapporten bygger på aktiviteten ved SSHF i 2011 fordelt i pasientforløpsgrupper. Aktiviteten styres blant annet av den innsatsstyrte finansieringen. Et forhold som kan påvirke forbruk er DRGvektingen og at sykehus til en viss grad tilpasser aktiviteten til det som gir best økonomisk uttelling. Det er ikke gitt at fremtidens finansieringsmodell beholder aktivitetsbasert finansiering i samme størrelsesorden som i dag (50 %), noe som kan gi seg utslag i aktivitetsnivå. Det kan derfor diskuteres om derfor er svakheter i grunnlaget å fremskrive aktiviteten i 2030 på. Det å knytte faktisk behandling til befolkningens reelle behov kan være problematisk av flere grunner. Framskrivningene frem mot 2030 «tillater» at dagens utvikling fortsetter. Nivådiskusjoner/prioriteringsdebatter vil trolig tvinge seg frem både nasjonalt og lokalt med den konsekvens at tilbud som i dag gis i sykehus kan "tas av markedet" og erstattes med eksempelvis nye teknologiske løsninger eller oppfølging utenfor sykehuset. Et tredje eksempel er at befolkningens forbruk av sykehustjenester kan variere med avstand til sykehus. Tall fra SSHF viser at Listerbefolkningen benyttet omlag 11 % mer sykehustjenester (målt i DRG pr. innbygger) enn snittet i Agder i Noe av denne forskjellen skyldes trolig alderssammensetning, men tallene viser vesentlig avvik mellom kommuner og mellom ulike fag. Medisin, gynekologi og noe ortopedi trekker opp forbruket, mens forbruk av kirurgiske tjenester, samt forbruk av de tjenester som ikke tilbys lokalt (ØNH, øye, barn, revmatologi, nevrologi) trekker ned. Spesielt Flekkefjord og Kvinesdal har høyt forbruk, både på innlagte døgnpasienter og poliklinikk. Slike analyser kan indikere at nærhet til sykehuset innvirker på forbruk av spesialisthelsetjenester. Valgt driftsmodell og tilhørende lokalisering kan virke inn på aktiviteten, og således gi avvik fra forutsetningen om at dagens aktivitetsnivå fremskrives i En annen beregning utført av SINTEF Helse for Helse Sør-Øst i juni legger til grunn andre forutsetninger for utregning av kapasitetsbehovet ved helseforetaket i 2030 enn det som gjøres i Utviklingsplan Forskjellen i beregnet antall døgnopphold i somatikken på SSHF i de to analysene er på ca. 20 % 62. Dette sier noe om usikkerheten knyttet til beregninger i et tidsperspektiv på over 15 år, og at de forutsetninger som legges til grunn, er av stor betydning når konsekvensene skal vurderes. Dersom beregningene av kapasitetsbehov tuftes på sviktende forutsetninger vil det kunne påvirke dimensjoneringen og således investeringen i sykehusstrukturen i En riktig dimensjonering av sykehuset er først og fremst kritisk for pasientbehandling og pasientsikkerhet, men kan også ha økonomiske konsekvenser dersom sykehuset må utvide sin kapasitet utover det som ligger i utviklings- og investeringsplaner. I tillegg kan en eventuell underdimensjonering av sykehuset føre til et ytterligere press på det kommunale helsetilbudet. I den forbindelse er det viktig at også den demografiske utviklingen etter 2030 inngår i vurderingene av fremtidig kapasitet. 60 Se ordliste 61 Aktivitet- og kapasitetsanalyse 2030, Helse Sør-Øst, Delleveranse, SINTEF- juni Døgnopphold. Utviklingsplan 2030 tok utgangspunkt i aktivitet 2011, 46929, demologisk fremskriving 2030: SINTEF tok utgangspunkt i aktivitet 2012, 43502, demologisk fremskriving 2030: PwC Side 38 av 50

39 Investeringsbehovet som det er beregnet investering på her i denne rapporten dekker helse sykehusets aktivitet, også den aktivitet som er tenkt gjennomført desentralt. Ved desentraliseringen av disse tilbudene vil arealmengende kunne øke i forhold til det som ligger til grunn. Man kan imidlertid forvente at investeringen for disse kapasitetene vil være mindre pr. kvm enn for sykehusbygg. Tidsplan for investeringer Endelig investeringskostnader er avhengig av tidspunktet og omfang på de nødvendige oppgraderinger som synes nødvendig ut i fra slitasje og nye krav til funksjonalitet. Dette er investeringer som vil bli "sunk cost" i alternativ 3A og 3B. Et tidlig beslutningsvedtak vil kunne medføre at man reduserer investeringer i MTU og bygningsmasse til det minimale. Ved en utsettelse av endelig vedtak om bygging vil kunne medføre at det ikke lenger er praktisk mulig å utsette nødvendige investeringer, som ikke det er mulig å få tilbake ved eventuelle samlokaliseringer. Dette vil bidra til å øke investeringskostnaden ytterligere. Samlokalisering av somatikk og psykiatri i alternativ 3B er noe som bidrar til at det er en høy "sunk cost" på dette alternativet. Det er i "Utviklingsplan 2030" signalisert at en samlokalisering er det mest sannsynlige alternativ. Pris og areal sensitivitet Vi har lagt til grunn snittpriser pr. kvadratmeter ved de siste og liknende sykehusprosjekter i Helse Sør-Øst. Andel teknisk areal varierer mellom disse. De varierer også innad i byggene i Sørlandet sykehus HF. Vi har lagt til grunn et sjablongmessig påslag på de arealer som er beskrevet i delrapport Bygg og infrastruktur for å kompensere for dette. Disse sjablongene kan variere, og vil være gjenstand for endelige vurderinger ved senere i planprosessen. Det er også lagt til grunn standardiserte kvadratmeterpris på nybygg og rehabilitering. Erfaring fra Sykehuset Østfold HF er at eksempelvis råvarepriser har endret seg betydelig i planperioden. PwC Side 39 av 50

40 5 Utdypende forklaringer på tilnærming 5.1 Metode Organisering av prosjektet PwC har hatt en prosjektorganisering bestående av en prosjektleder med et dedikert kjerneteam og ekspertressurser som kan trekkes inn ved behov. Arbeidet har pågått i perioden Kjerneteamet har bestått av: Rune Haukaas, Knut Arne Askeland, Torjus Ledaal, Arne Thorsland, alle fra PwC, og Økonomidirektør Per Qvarnstrøm fra SSHF. Ansvarlig partner fra PwC har vært Reidar Henriksen. Kjerneteamet har gjennomført datainnhenting gjennom flere workshops, intervjuer samt gjennomføring av økonomiske analyser Intervjuer Vi har gjennomført intervjuer med følgende personer ved SSHF: Fagdirektør ved SSHF Økonomidirektør ved SSHF Prosjektleder "Utviklingsplan 2030" Klinikkøkonom ved Medisinsk klinikk Klinikkøkonom ved Kirurgisk klinikk Klinikkøkonom ved Psykiatrisk klinikk Klinikksjef ved Medisinsk service klinikk Vi har i tillegg gjennomført ett besøk til Helse Stavanger HF, og ett besøk til Sykehuset Østfold HF for å intervjue sentrale personer der i forbindelse med sentralisering av drift og nybygg av sykehus Økonomiske analyser Demografisk utvikling og aktivitetsutviklingen i helsetjenesten: De økonomiske analysene er basert på de grunnlag som gis av utviklingsplan 2030 i høringsutkastet og delrapporter i prosjektet. For en fullstendig oversikt over tilgjengelig grunnlagsmateriell vises det til Beregninger av kostnader: For å beregne forventede besparelser har vi tatt utgangspunkt i situasjonen i dag. Ved hjelp av pasientdata 63 har vi gjort uttrekk av data som gir oss nøkkeltall vi har brukt videre i kostnadsberegninger. Dette har vært produksjon pr. pasientforløp, behandlingslokasjon og pasienters bostedskommune. Ved hjelp av stillingsoversikter og bemanningsplaner korrigert for endring i vaktbehov mellom de tre ulike driftsalternativer, har vi kunnet modellere fremtidig vaktbehov. 63 Behandlet i henhold til inngått databehandleravtale mellom PwC og SSHF. PwC Side 40 av 50

41 Konto- og ansvarsspesifisert regnskap for 2013 har blitt anvendt til å finne frem og kryssreferere relevante kostnader til kostnadsgrupper som har gitt oss grunnlaget for vurderinger av fremtidig innsparingsbehov. Beregninger av forventede besparelser: Arbeidsgruppen har beregnet forventede besparelser ut i fra nøkkeltall identifisert i de økonomiske analysene av grunnlagsdata og erfaringstall fra dagens drift. Forventede besparelser har innslag av estimater og det vil således være knyttet risiko til utfallet. Samtlige besparelser basert på medisinsk faglige forutsetninger er forankret hos fagdirektøren ved SSHF, ved behov har en forankret dette nedover i linje og ut i klinikker. Vi har videre gjennom besøk ved Helse Stavanger HF og Sykehuset Østfold HF kvalitetssikret og benchmarket tallene. Sykehusene er valgt ut på grunnlag av deres likhet til SSHF knyttet til opptaksområde samt at de har en driftsform i dag og/eller i fremtiden som kan sammenlignes med de strukturer som er nevnt i utviklingsplanen. Identifisering av drivere: PwC har gjennomført workshops i samarbeid med økonomidirektør, fagdirektør og prosjektleder «Utviklingsplan 2030»ved SSHF for å identifisere de viktigste økonomiske driverne som vil medføre den største forskjellen mellom de tre modellene. Underveis i prosessen ble flere drivere enn de som ble utvalgt vurdert, vi har valgt å ta inn disse og forklart hvorfor disse ikke ble valgt. Dette fordi det er drivere som intuitivt vil kunne tenkes å påvirke sykehusøkonomien. Alle drivere ovenfor ble presentert for klinikkøkonomer samt prosjektgruppen for "utviklingsplan 2030". Driverne er også diskutert med SINTEF helse, samt i møter med Helse Stavanger HF og Sykehuset Østfold HF. Metode for utledning av vaktordninger leger: Analysen som beskriver vaktordningene tar utgangspunkt i de eksisterende ordningene i klinikkene Kirurgi, Medisin og Medisinsk Service. Vi har tatt utgangspunkt i budsjettgrunnlaget fra SSHF for 2014 som beskriver vaktordningene for 2014 med påfølgende kostnader. Vi har videre i den påfølgende analysen lagt til grunn et generalisert og forenklet sett av vaktordninger for Bakgrunnen for dette er å eliminere særskilte ordninger som eksisterer lokalt samt prøve å se på de 3 sykehusene under et tilnærmet samme perspektiv ifm. f.eks. kritisk masse. Følgende forutsetninger er lagt til grunn for et 2030-perspektiv: - En gjennomførbar hjemmevaktsordning må bestå av minimum fem leger - En gjennomførbar tilstedevaktsordning må bestå av minimum åtte leger - Vaktplanen er forenklet til å inneholde følgende fire vaktordningstyper; overlege hjemmevakt, overlege tilstedevakt, LIS-lege tilstedevakt og turnuslege tilstedevakt - Kvalitetsforbedringsbehov og kompetansekrav som kjent pr. i dag og som vil bli implementert i løpet av tiden fram mot 2030 er tatt høyde for i vaktplanene - Tiden fra hverdager og hele døgnet lørdager, søndager og helligdager regnes som vakttid - Økt inntektspotensial ved reduksjon av uforutsette vakter som følge av færre vaktordninger, er ikke inkludert - Effekter av omstrukturering og effektivisering (for eksempel stordriftsfordeler) er ikke hensyntatt i modellen PwC benyttet de gjeldende forutsetninger (over) på de eksisterende vaktordningene pr og foretok følgende justeringer av datagrunnlaget: - Alle lokale / særskilte ordninger ble fjernet. Bakgrunnen for dette var å ta bort personavhengige ordninger som o 1) Ikke ville eksistere i 2030 o 2) som man forutsetter dekkes av de gjeldende vaktordningene. - Administrative drift av vaktordninger er fjernet fra modellen da disse ikke fokuserte på vaktordning men på støtte av vaktordning PwC Side 41 av 50

42 Vi utarbeidet en modell som etter beste evne skal skissere et bilde for 2030 for de 3 identifiserte scenariene. Etter denne utarbeidelsen ble modellen presentert for fagdirektøren og representanter fra medisinsk og kirurgisk klinikk. Disse møtene belyste følgende områder: - Faglig vurdering av forutsetningenes og korreksjonenes effekt - Vurdering av demografisk riktighet (kan vi opprettholde tilbudet med identifisert antall vaktordninger i gjeldende scenarier) Etter gjennomgang av modellen med fagdirektør og klinikkrepresentanter ble vaktordningene for de tre scenarioene beskrevet i forhold til antall vaktordninger innenfor hver gren / lokasjon og scenario. For å påføre vaktordningsmodellen en kostnadsdimensjon gjorde vi følgende: - For hver vaktordningstype er det beregnet en gjennomsnittlig kostnad pr. lege innen hver spesialitet. Den gjennomsnittlige kostnaden for 2014 er vurdert som representativ i forhold til ulikhetene som i dag eksisterer mellom spesialiteter og leger. Basert på vår gjennomgang over fikk vi estimert kostnadsdimensjonen for de 3 ulike scenariene for vaktordningen i Sensitivtetsvurderinger: I våre beregninger det gjort et sett av forutsetninger og forenklinger for å kunne beregne de økonomiske konsekvensene av endringer i vaktstruktur. Vi har gjennomført sensitivitetsberegninger knyttet til disse beregninger iht. følgende dimensjoner: Størrelse på vaktordningene Vi har vurdert hvilken effekt en endring av størrelsene på vaktordningene har. Med andre ord, hva er effekten av at hjemmevakten fordeles på 4 eller 6 leger fremfor 5, alternativt; hva er effekten av at tilstedevakten fordeles på 7 eller 9 leger fremfor 8. Økonomisk har dette ingen effekt på vaktordningskostnaden da lønnen som betales ut er lik. Det kan ha andre effekter men denne kostnaden vil da bli synliggjort i den enkelte avdeling. Det er derfor ikke hensyntatt her. Endring av lønnsnivå For å likerette modellen er det benyttet sjablongverdier på total lønn inklusive sosiale kostnader. Vi har beregnet hvor sensitive disse sjablongverdiene var. Ved å simulere en endring på 10 % på hver av de tre vakttypene fremkom effekten i besparelse på de tre deltaene(differansen mellom de ulike scenariene). Tabell 8 Beregning av sensitiviteter på endring i lønnsnivå Tabellen over indikerer at det er relativt små effekter relatert til størrelsen den totale lønnen i de tre ulike scenariene. PwC Side 42 av 50