RYGGPLAGER Overlege PhD, Gro F. Bertheussen. Tverrfaglig poliklinikk, rygg, nakke, skulder, St Olavs Hospital 1

Transkript

1 RYGGPLAGER Overlege PhD, Gro F. Bertheussen Tverrfaglig poliklinikk, rygg, nakke, skulder, St Olavs Hospital 1

2 Ryggsøylen (columna) 2

3 Hvor vanlig er det å ha ryggplager? De fleste mennesker har ryggsmerter en eller flere ganger i livet Halvparten av befolkningen rapporterer at de har hatt ryggsmerter siste året (Natvig B, Nessiøy I, Bruusgaard D et al. Musculoskeletal symptoms in a local community. Eur J Gen Practice 1995;1:25-8) Ryggplager er den hyppigste årsaken til langtidssykmelding og uførepensjon i Norge. Ryggsmerter er den største enkeltårsak til sykefravær og utgjør ca. 2 % av brutto nasjonalproduktet, sykefravær står for 90 % av disse kostnadene (van Tulder MW, Becker A., et al. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J 2006;15(Suppl2):S169-S191) 3

4 Sykehistorie 45 år gammel kvinne med ryggsmerter i mange år, gradvis forverring siste året. Gift, har tre barn. Jobber som tannhelsesekretær i 80 % stilling. Hun er ikke sykemeldt, men vet ikke om hun greier jobben stort lengre. Hun har gått til kiropraktorbehandling som har hatt effekt ved akutte smerter, men hun er fortvilet over at behandlingen nå ikke hjelper. SYMPTOMER Smertene sitter i korsryggen og over seteregionen på begge sider og brer seg nedover på baksiden av lårene. I perioder er hun helt smertefri, men får akutte forverringer. Hun har da smerter når hun sitter og står. Bevegelse gir ingen lindring og hun er i lite fysisk aktivitet. FUNN Klinisk undersøkelse Normalt gangmønster, tå og hælgange, og normal huksitting. Ved foroverbøying er fingertupp gulvavstand cirka 20 cm. Normale bevegelsesutslag ved sidebøyning, bakoverbøyning og rotasjon. Sidebøying gir noe ubehag i korsryggen. Nevrologisk undersøkelse: Normal sensibilitet (hudfølelse) for stikk og berøring i begge bena. Det er normale og symmetriske reflekser i begge bena. Ved strekk av isjiasnerven får hun ikke vondt ut i beina. Supplerende undersøkelse Magnetisk resonansundersøkelse (MR) av Lumbosacral (LS)-columna: Lette alders forandringer i og omkring nederste mellomvirvelskive i korsryggen. Det var også noen forkalkninger på tilstøtende virvler, men ingen tegn til tranghet for nervene til beina. 4

5 Rygg konsultasjonen Anamnese den gode ryggsamtalen Sykehistorie: Smerte (debut, lokalisasjon og utbredelse, styrke, karakter) Forbruk av smertestillende Kraftsvekkelse eller svekket hudfølelse i beina Arbeids- og familieforhold Grad av fysisk aktivitet (før/nå) Psykiske belastninger, stress, søvn Ryggbehandling Generell helse, allmenntilstand Det er viktig å vise empati og finne ut hvilken oppfatning av ryggplagen pasienten har 5

6 Smerte Smerte er en ubehagelig sensorisk eller emosjonell opplevelse som opptrer i sammenheng med vevsskade eller truende vevsskade, eller blir beskrevet som den skyldes vevsskade (IASP (International Association for the Study of Pain), 1979) 6

7 Diagnostisk prosess Symptomer (gresk = følgetegn, plage elle sykdomstegn) Omfatter det pasienten rapporterer som antas å være relatert til tilstanden/sykdommen Subjektiv = Ikke målbar Funn - klinisk undersøkelse - supplerende undersøkelser (rtg, MR, blodprøver etc) Omfatter det som undersøker observerer Objektiv = Målbar Konklusjon -diagnose 7

8 Diagnostisk prosess Symptomer Kliniske funn Hypotese (= antagelse om virkeligheten eller forklaring på et fenomen/tilstand) Strukturelle forandringer Funksjonelle forandringer Fysiologiske forandringer 8

9 Hensikten med den medisinske diagnose (Diagnose: gresk, dia=ved gnosi= erkjennelse) Danner grunnlag for: informasjon behandling prognose sykerolle rettigheter 9

10 Ryggsmerter Deles inn i tre grupper: Uspesifikke (ukjent årsak) 85% Spesifikke Nerverotaffeksjon (prolaps i mellomvirvelskive eller spinal stenose) (kjent årsak) Alvorlige tilstander (røde flagg) Svulster (kreft) Betennelser Brudd 10

11 USPESIFIKKE RYGGSMERTER Mulige hypoteser ved korsryggsmerter (lumbale ryggsmerter/lumbago = low back pain) Anatomisk hypotese (Lokaliserte ) Bevegelsesegment (Skive, muskel, bueledd) Bekken Hofte Organer i mageregionen (abdomen) Patofysiologisk hypotese (Multifokale) Idiopatisk (genetisk) rygg? Som regel er ryggpasientgrupper svært heterogene!! 11

12 SPESIFIKKE RYGGSMERTER Er knyttet til tegn og funn fra en biologisk/anatomisk struktur Prolaps m/nerverotsmerte/affeksjon av cauda equina (hestehalen) Spinal stenose Degenerativ (slitt) mellomvirvel skive Bueleddsartrose Nerverotsmerte uten prolaps eller knokkel-smerte? 12

13 Nerverotaffeksjon Mellomvirvelskive prolaps Spinal stenose (fra bueleddet) 13

14 Skiveprolaps 14

15 ALVORLIGE TILSTANDER Fare for alvorlig sykdom (Røde flagg) Alder under 20 eller over 55 år Konstante smerter som ikke forverres ved aktivitet. Thorakale smerter Generell sykdomsfølelse, nedsatt allmenntilstand og/eller vekttap Sykehistorie: kreftsykdom, bruk av steroider eller immunosupressiva, stoffmisbruk eller traume. Utbredte nevrologiske utfall Strukturell deformitet i ryggsøylen Høy senkning (SR), uttalt morgenstivhet med varighet over en time 15

16 Smertefull muskulatur Multifidus muskel Tøyningsøvelse 16

17 Smertefull muskulatur Indrefileten (Musculus iliopsoas) Smerteutbredelse 17

18 Smertefull muskulatur Indrefileten (Musculus iliopsoas) Tøyningsøvelse 18

19 Smertefull muskulatur Firkantmuskelen (Musculus quadratus lumborum) Smerteutbredelse 19

20 Smertefull muskulatur Firkantmuskelen (Musculus quadratus lumborum) Tøyningsøvelse 20

21 Smertefull muskulatur Setemuskulatur Tøyningsøvelser 21

22 Ulike behandlergrupper har forskjellige forklaringer på årsaken til ryggplager og hvilke behandlingsmetode som er best ( 22

23 Ryggplager Ryggforskning de siste 20 år viser at sengeleie forlenger forløpet av ryggplager med og uten nerverotaffeksjon En liten økning av den fysiske aktiviteten kan ha stor betydning for livskvalitet og funksjon. Det kan for eksempel innebære at det er mulig å spasere, gjøre innkjøp, husarbeid og treffe andre mennesker Spesifikke øvelser er ikke vist å være bedre enn generell fysisk aktivitet 23

24 Behandling av akutte og langvarige korsryggsmerter Gi tilstrekkelig smertelindring til at pasienten kan gjenoppta normal aktivitet Trekker plagene i langdrag, anbefales tilrettelegging av jobbsituasjonen for at pasienten kan forbli/komme raskt tilbake i jobb Ved akutte, subakutte (4-12 uker) og langvarige (> 3 måneder) ryggsmerter anbefales å gi råd om å være mest mulig i normal aktivitet og å fortsette/gjenoppta jobb så raskt som mulig, avdramatisere og oppmuntre til å leve så aktivt som mulig 24

25 Behandling av akutte og langvarige korsryggsmerter Så kort sykemelding som mulig, tett oppfølging, gjerne med ny kontakt etter 1-2 uker Sengeleie anbefales ikke som terapi, men kan i mer sjeldne tilfeller være nødvendig de første 2-3 dager som smertelindring Spesifikke øvelser/trening anbefales ikke de første ukene. Det er tilstrekkelig at pasienten er i normal aktivitet. Veiledet øvelser/trening over tid anbefales ved langvarige plager og for å forebygge tilbakefall 25

26 Behandling av akutte og langvarige korsryggsmerter Dersom pasientene ikke har gjenopptatt vanlige aktiviteter eller kommet tilbake i arbeid etter ca. 4-6 uker vurderes henvisning til spesialist for utredning, kognitivt rettede tiltak og trening/fysisk aktivitet Kirurgi har ingen plass i behandling av akutte uspesifikke korsryggsmerter Ryggskole med kognitiv tilnærming: Kan anbefales ved langvarige plager og forebygging mot nye ryggepisoder 26

27 Kilde: Norsk fysikalsk medisin

28 Holdningskapende arbeid Informasjon - viktig del av behandlingen. Psykosomatikk - avdramatisering - sykdomsforståelse Kommunikasjon Motivere til mer fysisk aktivitet, samt råd og veiledning om kosthold og livsstil for å bedre generelle helse

29 Viktige momenter ved ryggplager Lytte til og undersøk pasienten God prognose ved akutte ryggsmerter Råd om mest mulig fysisk aktivitet Rekvirer tilleggsbehandling (f.eks fysioterapi, rygg rehabiliterings gruppe) ved mangel på mestring Ikke rekvirer unødvendig billeddiagnostikk Sykemelding er en risikofaktor, brukes med forsiktighet 29