Håndtering av uspesifikke nakke- og ryggsmerter

Transkript

1 1 Håndtering av uspesifikke nakke- og ryggsmerter Gunn Hege Marchand Lege ved tverrfaglig poliklinikk - rygg, nakke, skulder

2 2 Tema Diagnostikk av uspesifikke nakke- og ryggplager Behandling / rehabilitering Myter om ryggsmerter Litt om kognitiv tilnærming Pasientkasuistikk

3 3 Kasuistikk 31 år gammel mann med ryggsmerter siste 6-7 år, som regel akutte av maks 2 ukers varighet Nå mer langvarige smerter som har vedvart i 8 mnd Lokalisert øvre lumbalregion med utstråling til baksiden av venstre lår Ingen pareser eller parestesier Arbeider som kjøttskjærer Har fått råd av fastlegen om å finne ny jobb Sluttet med fotball pga smerter

4 4 Inndeling Korsryggplager USPESIFIKKE smertetilstander (80-90%) Nerverotaffeksjon Alvorlige /nevrologisk akutt-tilfelle røde flagg

5 5 Inndeling Nakkeplager USPESIFIKKE smerter uten funksjonsutfall USPESIFIKKE smerter med funksjonsutfall Nakkesmerter med radikulopati Alvorlige(< 0.4%) røde flagg

6 6 Behandling 1. Diagnostikk

7 7 Kasuistikk Pasienten hadde forsøkt behandling hos kiropraktor som hadde gitt manipulasjon uten særlig effekt. Han hadde vært hos fysioterapeut som hadde gitt hjemmeøvelser, men etter 10 behandlinger der hadde fysioterapeuten «gitt opp».

8 8 Diagnostikk Anamnese

9 9 Vanlig smerteprofil ved uspesifikke korsryggsmerter Smerteintensitet varierer Ofte en aktivitet eller stilling som lindrer smertene God allmenntilstand Kan ha «pseudo-nevrologiske symptomer» Hodepine, svimmelhet, tretthet, konsentrasjonsproblemer, parestesier Smerteutbredelse Korsrygg, nates og lår Ofte symmetrisk og sterke (høy VAS-score)

10 10 Spesifikk smerte Uspesifikk smerte

11 11 Diagnostikk Anamnese Klinisk undersøkelse Supplerende undersøkelser Bildediagnostikk Blodprøver?

12 12 Bildediagnostikk Høyderedusert skive med degenerativt signal Annulusrupturer Skivebukninger og prolapser Fasettleddsartose «Modic» forandringer Degenerative signalforandringer i benmargen Spondylolyse Spondylolisthese

13 13 Degenerative forandringer

14 14 Degenerative forandringer må forklares og avdramatiseres for pasienten

15 15 Sammenheng mellom SYMPTOMER og FUNN? kliniske funn eller tegn symptomer Ved uspesifikke rygg og nakkeplager er det ingen strukturelle forandringer som forklarer smerten, Dvs INGEN SAMMENHENG mellom FUNN og SYMPTOMER.

16 16 Konklusjon etter undersøkelsen Utelukket alvorlig eller spesifikk sykdom Ømme punkter, stramme muskler, nedsatt bevegelighet Diverse MR funn Må komme til en felles forståelse med pasienten

17 17 Kasuistikk Pasienten hadde lett avvergeskoliose, nedsatt bevegelighet i ryggen (finger-gulvavstand på ca 40 cm). Han måtte støtte seg på lårene for å komme opp fra huksittende. Ingen nevrologiske utfall Palpasjonsømme muskler, spesielt m. kvadratus lumborum og over cristakanten på venstre side

18 18 Uspesifikke smerter Ingen spesifikk behandling

19 19 Behandling «Grønne flagg» Diagnostikk Trygging Aktivitet

20 20 Motivere og trygge Oppfordre til aktivitet Vanlig aktivitet skader ikke ryggen Tvert imot Det skader ikke å gjøre noe man har lyst til, selv om det gjør vondt Noen trenger råd for aktivisering Motivere til å unngå sykemelding

21 21 Risikofaktorer for langvarige plager Psykologiske og sosioøkonomiske Arbeidsrelaterte problemer Emosjonelle/Sosiale problemer Pessimistiske holdninger/negative overbevisninger Frykt-unngåelsesatferd

22 22 Frykt for smerte og hva vi gjør med den skaper mer uførhet enn smerten i seg selv G.Waddel1993

23 23 Risikofaktorer for langvarige plager Psykologiske og sosioøkonomiske Arbeidsrelaterte problemer Emosjonelle/Sosiale problemer Pessimistiske holdninger/negative overbevisninger Frykt-unngåelsesatferd Mange tilleggsproblemer Tiltro til passive behandlingsopplegg, og liten tro på egen mestringsmulighet Pasienter med omfattende tidligere ryggplager og nerverotaffeksjon

24 24 Mulige årsaker til smerten Akutte smerter Feilbelastninger, overbelastninger, skader og inaktivitet Oftest selvbegrensende med god prognose Langvarige (mer enn 8-12 uker) Årsakene er oftest sammensatte Sensitiviseringsteorier Psykososiale forsterkninger Biologiske, strukturelle, genetiske faktorer

25 25 Forklare langvarig smerte Hvordan forklare langvarig smerte til pasienten?

26 26 Uspesifikke ryggsmerter BEHANDLING

27 27 Review fra 2011 (van Middelkoop, Rubinstein et al. 2011) Fys.med og rehab intervensjoner Trening, ryggskoler, TENS, laser, adferdsterapi, Brief intervention, traksjon og tverrfaglig rehabilitering Noe effekt av trening, adferdsterapi og tverrfaglig rehabilitering på smerte og funksjon sammenliknet med ingen behandling Forskjellene var imidlertid små

28 28 Norske kliniske retningslinjer

29 29 Generell aktivitet Anbefales godt dokumentert Variert aktivitet Gjenoppta normal aktivitet så fort som mulig Gjenoppta jobb så fort som mulig Det er også godt dokumentert at sengeleie gir forverring av plagene

30 30 Dagens anbefalinger av fysisk aktivitet Minst 150 minutter per uke av moderat intensitet eller totalt 75 minutter per uke med høy intensitet eller kombinasjoner som utgjør en tilsvarende dose Haskell WL, Med Sci Sports Exerc 2007 Muskelstyrkeaktiviteter minimum to dager i uken der store muskelgrupper involveres U.S.Department of Health and Human Services Physical Activity Guidelines for Americans Introduksjon

31 31 Fysiologiske og biologiske effekter av trening Regelmessig fysisk trening har anti-inflammatorisk effekt Gleeson M et.al., Review, 2011 Fettvev produserer pro-inflammatoriske cytokiner Depresjon er assosiert med IL-6 og trening av moderat intensitet demper denne assosiasjonen Rethorst CD, Psychosom Med, 2011 Økning i endorfin og adrenalin nivået Endring i signalsubstanser i hjernen Endring i cortisol nivå

32 32 Øvelser/trening Ikke anbefalt i akuttfase I subakutt fase og ved langvarige plager anbefales det å henvise til kognitivt basert veiledet trening Men det ser ut til at det er viktig at dette er kognitivt baserte opplegg OBS! Ingen spesielle former for øvelser/trening utmerker seg som bedre enn andre

33 33 Manipulasjon Kan redusere smerte og bedre funksjon i akutt fasen Ikke grunnlag for å anbefale manipulasjon alene ved subakutte eller langvarige plager Noen studier viser effekt av manipulasjon i kombinasjon med øvelser eller annen behandling Bedring av smerte og funksjon Traksjon har ikke dokumentert effekt

34 34 Dette kan vi ikke anbefale Massasje (alene) Termoterapi Elektroterapi Ultralyd Laser Støttebelte/korsett

35 35 Brief intervention Grundig undersøkelse og kartlegging Gjennomgang av funn og bekymringer sammen legen Råd om aktivitet Rådgiving følges opp av fysioterapeut

36 36 Tverrfaglig behandling Anbefales hvis pasienten er sykemeldt mer enn 6-8 uker Godt dokumentert at det har effekt på smerte, funksjon (og sykefravær) Effekten på sykefravær er best dokumentert i intervensjoner som er arbeidsrettede

37 37 Arbeidsrettet rehabilitering Tverrfaglig rehabilitering Arbeidskonsulent Samarbeid med arbeidsplass Bedre effekt på sykefravær i noen studier

38 38 Behandling i spesialisthelsetjenesten Diagnostikk som beskrevet Grundig gjennomgang sammen pasienten Brief intervention Aktivisering ved hjelp av fysioterapeut Tverrfaglig gruppe behandling Basert på kognitiv adferdsterapi

39 39 Funksjon Bruk ryggen! Det er ikke farlig! Tverrfaglig ryggrehabilitering ryggskole

40 40 Svake muskler SKADE Bedring / opprettholde funksjon Deprimert Prøver å unngå Frykt for smerter DEN ONDE SIRKEL Passiv Ufør Smerteopplevelse DEN GODE SIRKEL Godta smerten Prøv igjen dette er ikke bra for ryggen min Lite frykt

41 41 Gjør noe med det du kan gjøre noe med! - Unngå å unngå

42 42 Helsefremmende uforsiktighet!

43 43 Den kognitive modell Situasjon Tanke Atferd Kroppssymptom Følelse

44 44 Medikamentell smertebehandling Bør vurderes i akuttfase Kan bidra til aktivitet Som regel små effekter Starte med Paracetamol (evt NSAIDs) Følge smertetrapp Restriktiv bruk av opioider ved langvarige smerter Kan vurdere å prøve noradrenerge/serotonerge antidepressiver som tilleggsbehandling ved langvarige smerter

45 45 Kasuistikk Pasienten deltok i ryggrehabiliteringsgruppe hos oss Veiledning av fysioterapeut i treningssal gjorde han tryggere på å bruke ryggen og han fikk bedre bevegelsesutslag Han ble oppfordret til å starte med fotball igjen Arbeidskonsulenten veiledet angående NAV og jobb. Han kom fram til at han ville tilbake som kjøttskjærer Fremdeles ryggsmerter ved slutten av opplegget, men økt funksjon

46 46 Uspesifikke nakkesmerter BEHANDLING

47 47 Nakke - behandling Øvelser er effektive ved akutt og kronisk nakkebesvær, på kort og lang sikt. Det er evidens for kombinert øvelsesterapi og manuell leddbehandling til akutt og kronisk nakkebesvær, både med og uten assosiert hodepine

48 48 Nakke - behandling Styrketrening har effekt, hvis den fokuserer på nakke og skulder-thorax Det er ikke klarlagt, om én bestemt øvelsestilgang er bedre enn en annen. Dynamisk muskeltrening og avspenningsøvelser er ikke bedre enn vanlig aktivitet ved ikke-spesifikke nakkesmerter

49 49 Uspesifikke nakke og ryggsmerter i SPESIALISTHELSETJENESTEN

50 50 Når henvise Vurderes når: Mistanke om spesifikke tilstander Pasienten ikke er tilbake i jobb eller vanlig aktivitet innen 4-6 uker + Gule flagg Trygging og aktiviserende tiltak må være forsøkt Hvor henvise? Nakke- rygg poliklinikk når mulig Fysikalsk medisin og rehabilitering, nevrolog, ortoped, nevrokirurg

51 51 Henvisningen til spesialisthelsetjenester må inneholde en klinisk problemstilling basert på Anamnestiske opplysninger med sykehistorie og tidligere relevante behandlinger Sosial status (Sykemelding) Undersøkelsesfunn Supplerende undersøkelse Antatt diagnose/problemstilling

52 52 Ord forteller oss om hvordan vi tenker og hvilke bilder vi gir pasientene. Korrigere / justere Feilfunksjoner i ledd og muskler Skiveutglidning Bekkenlåsning Lidelse Kronisk Nakkeslengskade Slitasjeforandringer Konservativ behandling Smertebehandle Nedsatt bevegelighet Prolaps/skivefremfall?? Bekkensmerter Smerter /funksjonsproblem Langvarig Nakkesmerter etter en hendelse Aldringsforandringer Rehabilitering

53 53 Myter om smertetilstander Slitasje(=degenerative) forandringer gir obligatorisk smerte Slitasje gir betennelsesforandringer Forkalkninger er smertefulle Slitasjeforandringer i skiva fører til skiveutglidninger og låsninger Slitasjeforandringer betinger avlastning Slitasje skyldes hovedsakelig tungt arbeid

54 54 Myter om korsryggsplager Flere Myter Skiveprolaps skal opereres. Røntgen, MR og CT identifiserer årsaken til ryggsmertene. Ryggsmerter skal behandles med ro og hvile. Ryggsmerter skyldes vanligvis skader og tunge løft. Ryggsmerter er vanligvis invalidiserende. Ryggsmerter skal behandles med sengeleie.

55 55 Oppsummering Ved uspesifikke nakke- og ryggsmerter er det Vanlig at pasientene har god allmenntilstand Ofte ledsaget av subjektive helseplager Få felles forståelse av problemet og målsetningene Aktivitet er viktig for å bedre funksjon og smerte Viktig å avkrefte feiltolkninger og myter Pasienten må unngå «tankefeller»