Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland. Diabetes i sykehjem

Transkript

1 Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland Diabetes i sykehjem Fagprosedyre fra et fagringarbeid høsten 2011

2 Forfattere Geir Hølleland, Spesialist i indremedisin og endokrinologi, Haraldsplass Diakonale Sykehus Sykehjemsoverlege, Midtbygda sjukeheim, Bergen kommune Kari Sunnevåg Geriatrisk sykepleier, videreutdanning i KBP, MPA CBS. Spesialrådgiver, Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland. Andre bidragsytere i fagringen Anne Lyngroth, sykepleier, Grimstad kommune Ruth Noreide Bakke, sykepleier, Fjell kommune Tone Vonheim Madsen, diabetessykepleier, Bergen kommune Benedicte O. Solheimsnes, sykepleier, Bergen kommune Olaug Skulstad, sykepleier, Bergen kommune Heinz Diel, sykepleier, Fedje kommune Gerd Torbjørg Åmdal, sykehjemsoverlege, Bergen kommune 1

3 Forord Fagprosedyren har som formål å sikre eldre med diabetes på alders- og sykehjem god diagnostikk, behandling og oppfølging. Den primære målgruppen er sykepleier i alders- og sykehjem, men dokumentet vil også være av verdi for andre helsearbeidere. Fagprosedyren er initiert av Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland (USHT). USHT ønsket å bidra til fagutvikling innen et klinisk felt det er fokusert lite på. Det ble derfor høsten 2011 startet en fagring som bestod av ansatte i aldersinstitusjoner i 4 kommuner. Målet med fagringen var å bruke prinsippene i kunnskapsbasert praksis, kritisk vurdere en nasjonal retningslinje å skrive en kunnskapsbasert fagprosedyre for sykepleiere om diabetes i sykehjem. I 2009 utgav Helsedirektoratet «Nasjonale kliniske retningslinjer. Diabetes: Forebygging, diagnostikk og behandling». Denne retningslinjen må regnes som normativ for diabetesomsorgen i Norge, men spesielle utfordringer knyttet til diabetes hos skrøpelige eldre er lite omtalt. Vi har derfor også støttet oss til oppdaterte retningslinjer og oversiktsartikler som fokuserer på vår målgruppe. Forfatterne av disse poengterer at det er gjort lite forskning på diabetes hos de sykeste eldre. Vi har derfor også i noen grad anvendt klinisk erfaring for å «fylle hullene» i litteraturen. Senter for kunnskapsbasert praksis ved Høyskolen i Bergen bidrog under fagringsamlingene med undervisning i kunnskapsbasert praksis. Fagringens medlemmer gjorde arbeidet i sin ordinære arbeidstid og eventuelle utgifter ble dekket av arbeidsgiver. Geir Hølleland brukte deler av sin utdanningspermisjon («overlegepermisjon») til arbeidet. Fagringen ble avsluttet ved utgangen av 2011, men arbeidet med prosedyren ble ført videre og fullført i april Arbeidet med prosedyren har vært krevende spesielt utvelgelsen av relevant fagstoff. Prosedyrens primære målgruppe er sykepleiere, mens førsteforfatteren av prosedyren er lege. Flere av høringsuttalelsene påpekte at det medisinske er for detaljert omtalt. Andreforfatteren av prosedyren, som er sykepleier, mente at vi ikke skulle ta bort det spesifikt medisinske, da dette kan utgjøre fordypningsstoff for spesielt interesserte sykepleiere. 2

4 Vi hadde ikke ernæringsfysiolog med i fagringen, men fikk en utfyllende høringsuttalelse fra ernæringsfysiolog Jennie Hernæs. Vi er svært takknemlige for dette bidraget. Hennes forslag til forbedringer ble i stor utstrekning tatt til følge. Målgruppene for fagprosedyren Målgruppen for fagprosedyren er primært sykepleiere i alders- og sykehjem, men det meste av fagstoffet er også relevant for sykepleiere som arbeider med eldre i hjemmetjenesten og i sykehusene. Sykehjemsleger vil finne mye nyttig fagstoff, men må supplere med annen litteratur på noen områder. Helsefagarbeidere vil spesielt ha glede av kapitlene om kosthold og om praktiske prosedyrer. Høring Fagprosedyren ble sendt på en bred ekstern høring. Vi mottok verdifulle tilbakemeldinger fra: Sykepleier Marjolein Iversen, førsteamenuensis. Phd. Senter for Kunnskapsbasert praksis ved Institutt for sykepleie på Høgskolen i Bergen. DiaBest forskningsgruppe Sykepleier Anne Haugstvedt, Institutt for sykepleie på Høgskolen i Bergen. DiaBest forskningsgruppe Endokrinolog Jan-Inge Sørheim, Haukeland Universitetssykehus Sykepleier Tilla Landbakk, leder Faggruppe for diabetessykepleiere Endokrinolog Tore Julsrud Berg Strategidirektør diabetes, Helsedirektoratet Klinisk ernæringsfysiolog Jennie Hernæs, Avdeling for klinisk ernæring, Haukeland universitetssykehus Leder ergo-fysioterapitjenesten Lene Birkeland, Fyllingsdalen bydel, Bergen kommune Allmennlege/sykehjemslege Bjørn Lichtwarck, Mo kommune Allmennlege/sykehjemslege Margaret Heald, Kristiansand kommune Geriater og sykehjemslege Johannes Høie, Fredrikstad kommune Leder for faggruppe for geriatri og demens, sykepleier Hilde F Eilertsen Diabetesforbundet i Hordaland Bergen, 27. april

5 Innholdsfortegnelse Forfattere... 1 Andre bidragsytere i fagringen... 1 Forord... 2 Målgruppene for fagprosedyren... 3 Høring... 3 Innholdsfortegnelse... 4 Metode Diabetes hos sykehjemsbeboere Forekomst Årsaker Diagnostikk Klinikk Opplæring av personalet i praktisk diabetesbehandling Injeksjonsteknikk Prosedyre ved insulininjeksjoner Praktiske råd ved blodsukkermåling Kartlegging ved innkomst Generell kartlegging Kartlegging av beboere med diabetes Behandling Behandlingsmål Overordnete mål Metabolske behandlingsmål Unngå de alvorligste langtidskomplikasjonene Kostråd Fysisk aktivitet Medikamentell behandling Behandlingsalgoritmer Standard behandling Bruk av insulinanaloger Behandlingsregime for å unngå hypoglykemi Tilpasset behandling av sykehjemsbeboere Diabetes og demens Diabetes og nyresvikt Diabetes og hjertesvikt

6 4.5.4 Diabetes og KOLS Diabetes og underernæring Diabetes og kort forventet levetid Diabetes og fall Akutte tilstander Hypoglykemi Risikofaktorer Symptomer ved hypoglykemi [1] Komplikasjoner av hypoglykemi Forebygging av hypoglykemi Behandling av hypoglykemi Lett til moderat hypoglykemi [1, s.98] Behandling av alvorlig hypoglykemi [1, s.98-99, 6] Innleggelse Avtagende behov for antidiabetika Hyperglykemi Diabetisk ketoacidose Hyperosmolært koma Hyperglykemi utløst av akutt sykdom Forebygging og behandling av langtidskomplikasjoner Diabetes og makrovaskulær sykdom Høyt blodtrykk Lipider Tromboseprofylakse Diabetisk retinopati (netthinneskade) Diabetisk nevropati (nerveskade) Diabetiske fotproblem Kontrollrutiner Målinger av blodsukker Måling av HbA1c Monitorering mtp langtidskomplikasjoner Oppfølging av diabetes fotplager Oppfølging i forhold til føling Sykepleiers rolle Diabetesteam i kommunehelsetjenesten Evaluering av praksis Ordforklaringer

7 Vedlegg Litteraturliste

8 Innledning Fagprosedyren har som formål å sikre beboere med diabetes på alders- og sykehjem et faglig godt helsetilbud. Den primære målgruppen er sykepleiere i alders- og sykehjem, men dokumentet vil også være av verdi for andre helsearbeidere. Utfordringene er spesielt store i forhold til behandling og oppfølging. Her må man i stor grad individualisere ut fra sykdommens alvorlighetsgrad, pasientens andre sykdommer, medisinbruk, ernæringstilstand, grad av skrøpelighet og ikke minst - pasientens egne mål. Begrepene pasient og bruker blir brukt synonymt i fagprosedyren. Prosedyren har 9 kapitler. Kapittel 1 omtaler forekomst av diabetes hos sykehjemsbeboere, forskjellen mellom type 1 og type 2 diabetes, diagnostikk av diabetes og symptomer og funn som skyldes et høyt blodsukker. Kapittel 2 gir bruksanvisninger for injisering av insulin og måling av blodsukker. Anbefalinger for hva som bør kartlegges hos beboere med diabetes, gjennomgås i kapittel 3. I kapittel 4 får behandlingsmål og -tiltak en bred omtale. De akutte komplikasjonene hypo- og hyperglykemi gjennomgås i kapittel 5, mens langtidskomplikasjonene omtales i kapittel 6. Forslag til kontrollrutiner for beboere med diabetes gis i kapittel 7. I de to siste fagkapitlene omtales diabetesteam i kommunene og hvordan man kan evaluere egen håndtering av beboere med diabetes. Vi har også inkludert forklaringer av noen faguttrykk som er brukt i framstillingen. I aldershjem og kortids-/rehabiliteringsavdelinger i sykehjem har en del av beboerne et høyt funksjonsnivå. I langtidsavdelinger i sykehjem har mange et svært lavt funksjonsnivå og langt kommen demens. Dette, som litt upresist kalles skrøpelighet, har stor betydning for planer og rutiner i forhold til diagnostikk, behandlingsmål, behandling og kontrollopplegg. Vi forsøker i denne fagprosedyren å gi råd om tilnærming til diabetes for hele spekteret av sykehjemsbeboere. Leserne får bedømme om vi har lykkes med dette. Metode For detaljer om arbeidsmåten vi har brukt, vises til vedlagt metoderapport for fagprosedyren. Prinsippene for utarbeidelse av kliniske fagprosedyrer fra Nasjonalt nettverk for fagprosedyrer ligger til grunn for arbeidet. Vi har anvendt prinsippene for kunnskapsbasert 7

9 praksis og vektlagt klinisk erfaring og brukermedvirkning som viktige kilder i tillegg til forskningsbasert kunnskap. Vi har ikke gradert anbefalingene, men vurderer anbefalingene som viktige i diabetesbehandlingen for eldre på alders- og sykehjem i Norge. 8

10 1. Diabetes hos sykehjemsbeboere 1.1 Forekomst I Norge har man fra 1984 kartlagt forekomsten av diabetes gjennom Helseundersøkelsene i Nord-Trøndelag (HUNT) [1, s.23] [2]. Tabellen viser en økende forekomst av kjent diabetes siste år og størst økning hos menn. Tabell: Forekomst av kjent diabetes for alle over og lik 20 år ved HUNT [2]. HUNT 1: HUNT2: HUNT3: Menn 2,6% 3,1% 4,9% Kvinner 3,2% 2,9% 3,9% Begge kjønn 2,9% 3,0% 4,3% Undersøkelser tyder på at forekomsten av ukjent diabetes er like stor som av kjent [2]. I HUNT 2 og 3 er det få sykehjemspasienter med i grunnlagsmaterialet. Prevalensen av diabetes i sykehjem varierer i studier fra ulike land mellom 8,4% og 53% [3]. Prevalens i et utvalg på sykehjemsbeboere samlet fra 20 studier var 18,5% [3]. I USA fant man en prevalens på 33,3% [3]. Diabetes er sjelden hoveddiagnose ved innleggelse i sykehjem. Det er altså ikke vanlig at diabetes er hovedgrunnen til at noen trenger sykehjemsplass. Forekomsten av diabetes i sykehjemspopulasjonen vil trolig øke på grunn av økende forekomst av diabetes i befolkningen [2]. 1.2 Årsaker Årsaksmekanismene ligger bak inndelingen av diabetes i type 1 og type 2. Det store flertallet av beboere med diabetes i sykehjem har type 2. Dette er årsaksmessig en uensartet sykdom. Hos noen dominerer sviktende insulinproduksjon, hos andre en dårlig blodsukkersenkende effekt av insulin (insulinresistens). Type 2 diabetes er forbundet med arvelig belastning, bukfedme og økende alder. Medisiner som glukokortikoider (prednisolon), thiazider (vanndrivende) i høy dose og noen typer nevroleptika øker risikoen for å utvikle type 2 diabetes [1, s.22]. 9

11 Type 1 diabetes skyldes autoimmun ødeleggelse av insulinproduserende celler med total insulinmangel som sluttresultat. Diabetes type 1 oppstår hyppigst hos barn og unge, men kan også debutere hos godt voksne og eldre. Den langsomme blodsukkerstigningen og det lite dramatiske sykdomsbildet ved type 1 diabetes hos voksne, er bakgrunnen for betegnelsen LADA («Latent Autoimmune Diabetes of the Adult»). Det er vanskelig klinisk å skille LADA fra type 2 diabetes. 1.3 Diagnostikk Det er selvsagt viktig å vite om beboere på sykehjem har diabetes. For å finne uoppdaget diabetes mener vi at blodsukkeret bør måles ved innleggelse i sykehjem, på årskontrollene og dersom beboerne får plager som man kan se ved diabetes (kap.1.4). Terskelen for å måle blodsukker bør være lav. Diabetes foreligger når 2 fastende blodsukker er over 7,0mmol/l eller 2 tilfeldige blodsukker er over 11,0mmol/l [1, s.28-30]. Det vil også være nyttig å måle blodsukkeret 1-2 timer etter måltid, men standard glukosebelastning vil sjelden være aktuelt å gjøre i sykehjemspopulasjonen. HbA1c (langtidsblodsukker) reflekterer gjennomsnittlig blodsukker siste 6-8 uker. På diagnosetidspunktet sier HbA1c noe om hvor alvorlig pasientens diabetes er. Senere brukes HbA1c som et mål på hvor god behandlingen er. Insulin C-peptid sier noe om hvor mye insulin pasienten produserer selv. Høy insulin C-peptid tyder på insulinresistens og samtidig god egenproduksjon av insulin. Svært lav insulin C-peptid og positive antistoffmålinger (anti-gad og anti-ia2 ) passer med type 1 diabetes/lada [1, s.32]. De nevnte analysene trenger man ikke å ta på alle, men de kan være viktige der man er i tvil om valg av behandling. 1.4 Klinikk Et lett forhøyet blodsukker gir vanligvis ingen symptomer. Blodsukker over 10-14mmol/l gir gjerne økt tørste og vannlatning, vekttap, tretthet, depresjon, forvirring, nedsatt syn, urininkontinens, gjentatte soppinfeksjoner og hudutslett [4, s.75]. Svært høye blodsukker kan medføre dehydrering og bevissthetsreduksjon. De mest alvorlige tilstandene forbundet med hyperglykemi er hyperosmolært koma («sukkersjokk») ved type 2 diabetes og ketoacidose (syreforgiftning) ved type 1 diabetes [1, s.87-90]. Klassiske langtidskomplikasjoner ved diabetes er nefropati (nyreskade), retinopati (skade på øyenbunnen), ulike former for nevropati (nerveskade), atherosclerose (åreforkalkning) og 10

12 diabetes fotproblemer [1, s ]. Diabetes øker risikoen for osteoporose (beinskjørhet), fall og ulike infeksjoner [5]. De som har diabetes er mer utsatt for de klassiske geriatriske syndromene demens, depresjon, fall og beinbrudd, inkontinens, smerter og polyfarmasi. Både hypo- og hyperglykemi kan forårsake eller forverre delirium (forvirringstilstand) [5]. 2. Opplæring av personalet i praktisk diabetesbehandling Sykehjem bør ha en overordnet og helhetlig plan for opplæring av personalet i sentrale tema som angår sykehjemsbeboere. Undervisning om diabetes har en naturlig plass i denne planen. Det er vanskelig både å formidle og å forstå at behandling og oppfølging av diabetes hos skrøpelige eldre i svært stor grad må være individuelt tilpasset. Dette gjelder også kostanbefalingene som spenner fra ingen restriksjoner til anbefalingene gitt i «Nasjonale kliniske retningslinjer for diabetes» [1, s.56-62]. Den praktiske delen omfatter opplæring i prosedyrer for injeksjon av insulin og måling av blodsukker [1, s.43-48] samt behandling av hypoglykemi (se kap.5.1). Noen sykehjem vil også ha beboere med insulinpumpe [1, s.81-82] og/eller kontinuerlig glukosemåling [1, s.45-46]. Diabetessykepleier må gi nødvendig opplæring til sykehjem som har brukere med slikt spesialutstyr. Det kan være hensiktsmessig med en ressursperson på sykehjemmet som har et spesielt ansvar for opplæring av personalet i diabetes. «Nasjonale kliniske retningslinjer for diabetes» og denne fagprosedyren kan være en del av grunnlaget for innholdet i opplæringen. 2.1 Injeksjonsteknikk God injeksjonsteknikk er viktig for å sikre så stabil og reproduserbar absorpsjon av insulin som mulig. Ved riktig injeksjonsteknikk oppnår man [1, s.46-47]: - at insulinet settes subkutant, ikke intramuskulært; intramuskulær injeksjon fører til raskere absorbsjon og større dag til dag-variasjon enn subkutan injeksjon - å forebygge infiltrater (lipodystrofi = forandringer i fettvevet på grunn av insulininjeksjoner); dersom insulinet settes i et infiltrat blir absorbsjonen påvirket dette kan medføre uforklarlige variasjoner i blodglukose - at en får riktig dose insulin; spesielt viktig er det ved middels langsomtvirkende insulin (blakket/uklart). Dersom nålen blir stående på pennen mellom hver injeksjon, kan nålen tettes eller det kan oppstå en lekkasje av insulin. Størrelsen på lekkasjen 11

13 påvirkes både av luft i ampullen og temperatur. Dette kan igjen påvirke blandingsforholdet av insulin/væske som er igjen i ampullen. Insulin finnes både i ferdigfylte engangspenner og i flergangspenner der insulinampullen må skiftes. 2.2 Prosedyre ved insulininjeksjoner 1. Blakket/uklar insulin må blandes før injeksjonen: Vipp pennen minst ganger (ikke rist) til blandingen fremstår som melkehvit. Ved første gangs bruk av ny penn/ny ampulle; rull pennen horisontalt mellom hendene ti ganger, vipp den deretter opp og ned minst ti ganger inntil blandingen framstår som melkehvit [1, s.47-48] 2. Sett på ny nål: Anbefalt til både normal- og overvektige er 5 eller 6 mm nål uten løftet hudfold, evt 8 mm nål med løftet hudfold 3. Få ut eventuelle luftbobler: Hold sprøyten med nålen opp; små mengder luft er helt ufarlig, men kan påvirke insulinmengden som injiseres, spesielt dersom en bruker små mengder insulin sjekk om det kommer insulin gjennom nålen 4. Still inn aktuell insulindose: Sjekk dosen 5. Velg riktig anatomisk område svarende til insulinet som skal injiseres - hurtig- og ekstrahurtigvirkende insulin injiseres subkutant på abdomen - langsomt- og middels langsomtvirkende insulin injiseres subkutant på forsiden av låret; alternativt kan hoften benyttes - vanligvis injiseres blandingsinsulin på abdomen om morgenen og låret om kvelden 6. Varier injeksjonssted - injeksjonen bør foretas minst 3 cm fra siste injeksjonssted - ved løftet hudfold bruk tommel-, peke- og langfinger. Hold hudfolden løftet under hele injeksjonen, ikke legg trykk på pennen ved injeksjonen og vent i 10 sekunder før nålen trekkes ut og grepet slippes 7. Fjern nålen og kast den i dertil egnet beholder 2.3 Praktiske råd ved blodsukkermåling 1. Ha rene hender (pasient og pleier) [1, s.45] 2. Stikk i sidene på fingertuppene (mindre følsomhet der) 3. Benytt stor nok bloddråpe; se informasjon om aktuelle blodglukosemåleapparat 4. Kode/kalibrer apparatet i henhold til strimlene som benyttes (om nødvendig) 5. Sjekk holdbarhetsdato på strimlene, spesielt holdbarhet etter at boksen er åpnet 12

14 På Noklus sin hjemmeside, finnes mer informasjon om Diabetes egenmålinger. Siden inneholder også en oversikt med spesifikasjoner over blodglukosemåleapparat som er godkjent til bruk i Norge. 3. Kartlegging ved innkomst 3.1 Generell kartlegging Alle som blir innlagt i sykehjem bør kartlegges i forhold til sosialt nettverk og deltagelse, tidligere og aktuelle sykdommer og behandling, funksjonsnivå (instrumentell ADL og personlig ADL) og pleiebehov, medisinbruk, allergier og bruk av alkohol og tobakk. De bør videre screenes for ernæringsmessig risiko/underernæring, inklusive vektforandring samt kartlegging av matvarevalg og måltidsrutiner. Beboeren bør undersøkes kognitivt og somatisk. I tillegg bør det tas «geriatriske blodprøver», der et fastende blodsukker hører med. Dersom det avdekkes symptom/funn som ikke kan forklares, må ytterligere diagnostikk foretas. Man bør også søke å finne fram til beboerens eller eventuelt nærmeste pårørendes mål med oppholdet. 3.2 Kartlegging av beboere med diabetes For beboere med diabetes kan det være aktuelt å kartlegge [1, s.31-34] [6]: 1. Varighet av diabetes 2. Siste HbA1c-verdier og forekomst av hypoglykemi og hyperglykemi 3. Tidligere og aktuell behandling av diabetes 4. Matvaner og vektutvikling 5. Beboerens og pårørendes innsikt i diabetes og grad av egenomsorg (blodsukkermåling, setting av insulin, vurdering av insulindoser etc.) 6. Status for senkomplikasjoner [1, s ]: Makroangiopati (kap.6.1): Ischemisk hjertesykdom, hjerneslag, claudicatio etc. Nefropati (kap 6. 2): Urin-albumin/kreatinin-ratio og s-kreatinin (GFR). Retinopati (kap.6.3).: Resultat av undersøkelser hos øyelege. Nevropati (kap.6.4): Undersøke mtp polynevropati. Diabetiske fotproblemer (kap.6.5) 13

15 Diabetiske tannskader (kap.6.6) I planen for videre behandling og oppfølging av beboeren bør diabetes skilles ut som et eget underpunkt. Se kapittel 7. Kontrollrutiner. 4. Behandling Det er viktig å ta utgangspunkt i den enkeltes ståsted. Deretter kan man sette realistiske mål og tiltak sammen med pasienten og/eller nærmeste pårørende. Det må også lages en plan for å nå behandlingsmålet [7]. 4.1 Behandlingsmål For sykehjemsbeboere er det naturlig å dele målene inn i overordnete mål, metabolske behandlingsmål og mål i forhold til langtidskomplikasjoner [6]. Det er ikke gjort studier for å avdekke hva sykehjemsbeboere selv mener bør prioriteres. Hjemmeboende eldre med diabetes prioriterer det å klare seg uten hjelp høyest [3] Overordnete mål 1. Sikre beboeren høyest mulig livskvalitet og velvære [6]. 2. Gi beboeren støtte og mulighet til selv å ta hånd om sin diabetes i de få tilfellene der dette er mulig. 3. Sikre tilpasset diagnostikk, behandling og oppfølging av diabetes, hyperlipemi, hypertensjon, eventuelle komplikasjoner og beboerens andre sykdommer Metabolske behandlingsmål Målet hos de sykeste beboerne er å unngå hypoglykemi og symptomatisk hyperglykemi [8]. Disse målene kan ofte ikke oppnås uten at HbA1c blir rundt 8% eller litt høyere [5]. Det er imidlertid stor variasjon i skrøpelighet og forventet restlevetid i sykehjemspopulasjonen. For eksempel kan noen rehabiliteringspasienter forvente å oppnå et høyt funksjonsnivå. Streng glykemisk kontroll anbefales dersom forventet restlevetid er minst 5 år og dersom det ikke er mye komorbiditet og problem med føling [5, 8]. I disse tilfellene kan de metabolske behandlingsmålene skissert i «Nasjonale kliniske retningslinjer for diabetes» være aktuelle. Disse er [1, s.50-51] : HbA1c < 7% B-sukker 4-6mmol/l før måltid og 4-10mmol/l etter måltid 14

16 BT < 130/80 og LDL-kolesterol < 2,5mmol/l Unngå de alvorligste langtidskomplikasjonene Eksempler på alvorlige langtidskomplikasjoner er hjerneslag, hjerteinfarkt, terminal nyresvikt, blindhet og gangren. For beboere som er terminalt syke eller har svært alvorlig demens vil laserbehandling av øyenbunnen og intervensjon mot tette arterier i underekstremitetene oftest være nytteløs behandling [6]. Imidlertid kan mange sykehjemsbeboere ha forventet restlevetid på minst 2 år. Hos disse kan det være aktuelt å forebygge og behandle de langtidskomplikasjonene som kan redusere funksjonsnivå og livskvalitet. 4.2 Kostråd Det er viktig å huske at måltidene skal være høydepunkt i hverdagen på sykehjem. Kostrådene vi gir må ikke redusere matgleden. Målet er å sikre et balansert næringsinntak. Oftest er det et mål å opprettholde kroppsvekten - hos noen å øke og hos andre å redusere den. Sosial- og helsedepartementet gav i 1995 ut boken «Retningslinjer for kosthold i helseinstitusjoner» [9]. Revidert utgave kommer i 2012 og heter nå Kosthåndboken veileder i ernæringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten. Per mars 2012 finner du høringsutkastet på I 2009 gav Helsedirektoratet ut rapporten «Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring» [10]. Det er mye å ta hensyn til når man skal utforme generelle og individuelle kostråd for sykehjemsbeboere [1, s.56-63, 5, 6, 9, 10]. Mange er underernært og undervektige, alle er utsatt for å få vitamin D-mangel og mange får i seg for lite kalsium, jern og vitamin C. Dårlig appetitt er vanlig. Noen har svelgevansker og mange må ha assistanse under måltidene [10]. Tiltak ved svelgevansker, dårlig appetitt og underernæring blir ikke gjennomgått grundig i denne fagprosedyren. Følgende råd kan gis [6]: 1. Regelmessige måltider er viktig for alle, og spesielt for de som bruker medisin som kan gi hypoglykemi. 2. Alle kan få standard sykehjemskost til hovedmåltider (frokost, lunsj, middag og kvelds). Konsistenstilpasning er viktig ved dysfagi, energi- og proteinberiking ved lavt matinntak/underernæring. 15

17 3. For mange eldre vil det være nødvendig med et daglig multivitamin-mineraltilskudd og tran for å dekke behovet for mikronæringsstoffer. 4. Restriksjoner skal i stor grad unngås. Næringsrik mat som frukt og bær skal ikke begrenses på grunn av sitt innhold av naturlig sukker. Det er ofte ikke formålstjenlig å redusere innholdet av fett, sukker og salt. 5. Tiltak for å unngå hypoglykemi: o Ha regelmessige måltid o Bruk mellommåltid for å forebygge føling mellom hovedmåltider, og som kilde til energi- og/eller næringsrik mat for å dekke dagsbehovet. o Sett straks i gang tiltak dersom en beboer med diabetes spiser mindre enn forventet til et måltid. Tilby annen mat/drikke som tilsvarer mengden karbohydrater i den maten som ikke ble spist, for å unngå hypoglykemi. Informer også sykepleier/lege, og følg pasienten nøye. 6. Tiltak for å unngå et høyt blodsukker: o Det kan være nødvendig å begrense et høyt inntak av sukkerholdig drikke, men et glass saft, brus, juice eller melk i forbindelse med måltid vil som oftest være uproblematisk. o Medisinsk behandling tilpasses kosten i så stor grad som det lar seg gjøre, ikke motsatt. Dette gjelder spesielt skrøpelige eldre med redusert matlyst og normal til lav vekt. Det vil si at et høyt blodsukker ikke i første omgang håndteres med mindre mengde mat/karbohydrater, men med justert medisinering. 7. Forklar beboer og pårørende formålet med kostrådene og eventuelle restriksjoner og fordelene med å følge disse. 8. Beboeren har rett til å ikke følge kostanbefalingene, men da må det utarbeides en individuell kostplan sammen med beboeren som tilpasses medisinsk diabetesbehandling. 9. Vurder å søke råd hos ernæringsfysiolog. 4.3 Fysisk aktivitet Fysisk aktivitet er gunstig for trivselen, for de fleste sykdommer og spesielt for diabetes [1, s.52-55]. Tiltakene i «Nasjonale kliniske retningslinjer for diabetes» kan anbefales for de 16

18 sprekeste eldre med diabetes. Det kan imidlertid være vanskelig å gjennomføre et «treningsprogram» hos skrøpelige beboere med liten motivasjon, kognitiv svikt og dårlig eller ingen gangfunksjon. Disse pasientene kan imidlertid delta etter evne i ADL og forflytninger. 4.4 Medikamentell behandling En samlestudie fra flere land rapporterer at ca 40% av sykehjemsbeboere med diabetes bruker insulin og litt over 40% bruker ingen antidiabetika [3]. Vi har ikke norske tall, men av norske pasienter med type 2 diabetes bruker ca 30% insulin og 30% bruker ingen blodsukkersenkende medikamenter. Sykepleiere bør vite hvilke diabetesmedisiner som kan gi føling og kjenne noe til virkningen av de ulike insulintypene Behandlingsalgoritmer. I «Nasjonale kliniske retningslinjer for diabetes» inndeles anbefalingene i godt validert og dårlig validert behandling [1, s.69]. Det er klart mest dokumentasjon og erfaring med bruk av metformin, sulfonylurea (SU) og insulin. I «Nasjonal kliniske retningslinjer for diabetes» finnes det en omfattende tabell over antidiabetika (unntatt insulin) med virkningsmekanismer, dosering, kontraindikasjoner og viktigste bivirkninger [1, s.70]. I den dårlig validerte behandlingen inngår bruk av glitazoner, DPP-4-hemmere og GLP-1- analoger, medikamenter som er lite utprøvd på eldre. Antidiabetika som ikke inngår i anbefalte algoritmer er glinidene og acarbose Standard behandling Ved overvekt bør pasienten vanligvis bruke metformin [1, s.71]. Det er viktig å starte med en lav dose metformin og så øke dosen langsomt. Viktigste bivirkninger av metformin er luftsmerter og diare slike plager bør føre til dosereduksjon eller seponering. Metformin bør ikke brukes av beboere som er tynne eller har dårlig appetitt. Dersom man med metformin ikke får god nok glykemisk kontroll, er det aktuelt å legge til sulfonylurea eller insulin. Oppstart med insulin er helt nødvendig dersom blodsukkeret er svært høyt. Man vil oftest starte med en lav dose middels langsomtvirkende insulin en eller to ganger om dagen. Opptrapping og individualisering av behandlingen er nøye omtalt i «Nasjonale kliniske retningslinjer for diabetes» [1, s.67-82]. Bruk av DPP-4 hemmere, 17

19 glitazoner og GLP-1-analoger kan være aktuelt hos utvalgte pasienter, men det mangler studier som omfatter de skrøpeligste Bruk av insulinanaloger De hurtigvirkende insulinanalogene har god effekt etter 15 minutter og effekten er slutt etter ca 4 timer. Vi mener at disse insulintypene vanligvis bør foretrekkes som måltidsinsulin framfor human, hurtigvirkende insulin. Den langsomtvirkende insulinanalogen insulin glargin har nokså flat effekt i 24 timar og tilsvarende har insulin detemir effekt i timer [1, s.77]. Disse insulintypene kan forsøkes som basalinsulin dersom NPH-insulin ikke stabiliserer blodsukkeret godt nok Behandlingsregime for å unngå hypoglykemi Skrøpelige eldre tåler dårlig hypoglykemi. Regelmessige og hyppige måltider og inntak av karbohydrater tilsvarende insulindosen er grunnleggende for å unngå hypoglykemi. Følgende antidiabetika gir svært sjelden lavt blodsukker: Metformin, acarbose, glitazoner, DPP-IV-hemmere og GLP-1-agonister. Insulinanaloger gir generelt mindre tendens til hypoglykemi enn human insulin [11]. 4.5 Tilpasset behandling av sykehjemsbeboere Det finnes gode retningslinjer for behandling av en rekke sykdommer og tilstander. I den multimorbide sykehjemspopulasjonen vil det å følge disse retningslinjene ofte føre til dårligere helse på grunn av bivirkninger, interaksjoner og belastninger med medisinske undersøkelser og behandlingstiltak [5]. Sykehjemslegen bør kjenne til den anbefalte behandlingsalgoritmen for diabetes [1, s.69], men tilpasse behandlingen til pasientens ønsker, komorbiditet og forventet restlevetid Diabetes og demens God diabetesbehandling virker positivt på kognisjonen [5]. Et høyt blodsukker forverrer kognitiv svikt på kort sikt og disponerer for demens på lang sikt. Hypo- og hyperglykemi kan utløse delir. Beboere med moderat og alvorlig demens vil i liten grad kunne ta ansvar for sin diabetes. Medikamentell behandling (acetylcholinesterasehemmer) av lettgradig demens med derav bedre bevarte kognitive evner skulle i noen tilfeller kunne medføre bedre egenomsorg av diabetes. 18

20 Sikt mot et fastende blodsukker på 7-8,5mmol/l, verdier på 8-12mmol/l etter måltid og HbA1c 7-8,5%. Bruk helst et enkelt behandlingsregime med begrenset behov for blodsukkermålinger [5] Diabetes og nyresvikt Insulin blir generelt regnet som det tryggeste medikamentet for diabetes ved alvorligere grader av nyresvikt. Metformin kan brukes i redusert dose når egfr er mellom 40 og 60 ml/min/1,73 m 2 og må seponeres ved egfr < 40 ml/min/1,73 m 2 [12]. Det er viktig å monitorere nyrefunksjonen regelmessig Diabetes og hjertesvikt En studie fant at 26% av sykehjemspasienter med diabetes har hjertesvikt [3]. Glitazoner er kontraindisert ved hjertesvikt [8]. Metformin kan (ved sterk indikasjon) vurderes brukt i redusert dose. Det er viktig å unngå hypoglykemi som medfører en stor belastning på hjertet. Alvorlig hjertesvikt gir ofte vekttap og dermed fallende behov for antidiabetika Diabetes og KOLS Hyperglykemi bør unngås da det synes å disponere for pneumoni [8] som kan utløse akutt forverring av KOLS. Slike forverringer behandles ofte med prednisolon, som via økning av insulinresistens, kan utløse diabetes eller medføre blodsukkerstigning hos de som har diabetes [13]. Prednisolon medfører stor blodsukkerstigning etter måltid. Prednisolon gis oftest som en morgendose. Det medfører vanligvis et høyt blodsukker fra lunsj til sengetid, mens fastende blodsukker om morgen ofte er uforandret [13]. Det betyr at en bør velge antidiabetika med god effekt på blodsukkerstigningen etter måltid og konsentrere behandlingen til dagtid etter lunsj. KOLS medfører ofte mye angstplager. Dette kan forverres av hyppige følinger. KOLS i sene stadier gir ofte vekttap og derav fallende behov for antidiabetika Diabetes og underernæring Diabetes kan forårsake vekttap på mange måter. God diagnostikk er derfor viktig før spesifikk behandling blir startet. Dersom vekttapet skyldes katabolisme på grunn av insulinmangel, vil behandlingen være å starte med eller øke dosene med insulin. Når vekttapet ikke skyldes pasientens diabetes, må den antidiabetiske behandlingen reduseres eller seponeres [6, 10]. Pasienter med type 1 diabetes må ha noe insulin selv om de går mye ned i vekt. 19

21 4.5.6 Diabetes og kort forventet levetid For pasienter i palliativ fase blir diabetesbehandlingen nedprioritert. Blodsukkeret bør ikke bli så lavt at det er risiko for hypoglykemi og heller ikke så høyt at det gir plagsomme hyperglykemiske symptomer. Et passende blodsukkernivå kan være 8-14 mmol/l [6]. Blodsukkermålinger bør begrenses mest mulig Diabetes og fall Eldre med DM har økt risiko for alvorlige fall [5]. Risikofaktorer er skrøpelighet og funksjonshemming, synshemming, perifer nevropati, hypoglykemi og polyfarmasi. Kartlegging av fallrisiko vil ofte være indisert hos beboere med diabetes. Norsk geriatrisk forening har et opplegg for vurdering av fallrisiko på «The American Geriatric Society» har en omfattende anbefaling om forebyggende tiltak i forhold til fall på ines_recommendations/2010/ Det er viktig at man sørger for nødvendige hjelpemidler for å hindre fall. Dette gjelder korttids- og rehabiliteringspasienter som skal hjem, men også de faste sykehjemsbeboerne. 5. Akutte tilstander 5.1 Hypoglykemi Hypoglykemi defineres ulikt i litteraturen - de vanligste grensene er < 3,5mmol/l og < 4,0 mmol/l. Hypoglykemi er en bivirkning av diabetesbehandlingen. Vi har ikke funnet gode data på insidensen av hypoglykemi i sykehjem. Å unngå hypoglykemi er et høyt prioritert behandlingsmål. Fravær av hypoglykemi gir bedre livskvalitet, bedre tiltro til og etterlevelse av behandlingen og redusert antall sykehusinnleggelser [6]. Evnen til å gjenkjenne hypoglykemi (følingssansen) blir svekket av et vedvarende lavt blodsukker og av hyppige hypoglykemiepisoder. I tillegg vil pasienter med kommunikasjonsvansker og kognitiv svikt ofte ikke kunne formidle at de har føling Risikofaktorer Av antidiabetika er det sulfonylurea, glinider («måltidstabletter») og insulin som alene kan medføre et unormalt lavt blodsukker [1]. Sulfonylurea kan gi alvorlig og langvarig hypoglykemi. Hypoglykemi ved bruk av insulin er oftest kortvarig. Faktorer som øker faren 20

22 for hypoglykemi hos de som bruker de nevnte antidiabetika, er høy alder, langvarig diabetes, komorbiditet (spesielt nyre- og leversvikt), polyfarmasi (> 5 medisiner), tidligere hypoglykemi, underernæring og akutt sykdom Symptomer ved hypoglykemi [1] Tabellen over symptomer på hypoglykemi er identisk med tabell 11.1 i «Nasjonale kliniske retningslinjer for diabetes». Det bør tilføyes at hypoglykemi også kan gi angst og uro. Hos skrøpelige eldre med diabetes bør svimmelhet, svakhet og falltendens også vekke mistanke om lavt blodsukker. Tabell: Symptomer på hypoglykemi. Lett til moderat hypoglykemi Alvorlig hypoglykemi Konsentrasjonsvansker Blekhet Skjelving, risting Svetting Parestesier i lepper/tunge Hjertebank Hodepine Sult/Tørste Forandringer i oppførsel Kvalme Talevansker Dobbeltsyn Forvirring Sterkt unormal oppførsel Voldsom oppførsel Koma Komplikasjoner av hypoglykemi Hypoglykemi medfører ofte forvirring og delir og noen kan få symptomer som kan ligne på hjerneslag [1, s.96]. Hypoglykemi kan også utløse epileptiske anfall og forårsake hjerneslag, angina, hjerteinfarkt, hjertesvikt og alvorlige hjertearytmier [6] Forebygging av hypoglykemi God behandling og oppfølging av beboere med diabetes er viktigste tiltak for å forebygge hypoglykemi. Det er viktig å identifisere brukere med høy risiko for føling. Bruk sjekklisten under ved vurdering av beboere som har ofte følinger eller som har hatt en alvorlig føling. 1. Prøv å unngå at blodsukkeret noen gang faller under 6,0mmol/l 2. Ha kostholdsrutiner som sikrer et stabilt blodsukker: a. Ha regelmessige hovedmåltider og bruk mellommåltid for å forebygge føling mellom hovedmåltidene 21

23 b. Sett straks i gang tiltak dersom beboeren spiser mindre enn forventet til et måltid. Tilby annen mat/drikke som tilsvarer mengden karbohydrater i den maten som ikke ble spist. Informer sykepleier/lege, og følg pasienten nøye. 3. Reduser dosen eller seponer sulfonylurea dersom dette har gitt føling. 4. Vurder å seponere NPH-insulin dersom man ikke kan unngå hypoglykemi på et tidspunkt uten å måtte godta et svært høyt blodsukker på et annet tidspunkt. Prøv heller langsomtvirkende analog (insulin glargin/detemir) som kan bidra til et mer stabilt blodsukker. 5. Gi hurtigvirkende insulinanalog som (graderte) behovsdoser umiddelbart etter måltid dersom matinntaket er variabelt. 6. Unngå betablokker hos pasienter med hyppige hypoglykemiske episoder [14] Behandling av hypoglykemi Avdelinger som har beboere som kan få hypoglykemi, bør ha tilgjengelig Glucagon injeksjon og Hypostop (tube med dekstrosegel) eller honning Lett til moderat hypoglykemi [1, s.98] 1. Ved første forvarsel tilføres minimum ca.10 g sukker, f.eks. 1 glass juice eller sukkerholdig brus/saft, 1-2 glass melk eller 7-10 sukkerbiter. Man bør ikke bruke sjokolade eller annet søtt som også inneholder fett, da dette vil ta lenger tid for kroppen å absorbere. Hypostop (dextrose-gel på tube, inneholder 9,2 g dextrose per tube og fås kjøpt på apotek) eller honning kan være et godt alternativ. Dette kan forsøkes gitt av personalet også ved alvorlig hypoglykemi. Ved sløvhet/konfusjon kan sterk overtalelse være nødvendig for å få pasienten til å innta sukker 2. Når adekvat dose er gitt bør man vente 5-10 min. og ikke fortsette å gi sukker helt til anfallet har gitt seg gram raske karbohydrater vil holde blodsukkeret oppe i ca 40 minutter, og om det er lenger enn det til neste måltid må pasienten få et mellommåltid bestående av karbohydrater, fett og protein (f eks en brødskive med margarin og pålegg) Behandling av alvorlig hypoglykemi [1, s.98-99, 6] 22

24 1. Raskt innsettende bevisstløshet hos en pasient som bruker insulin er hypoglykemi inntil manglende effekt av glukose er vist, eller måling av blodglukose avkrefter mistanken. 2. Forsøk med Hypostop eller honning smurt mellom tennene og kinnet. Finn fram Glucagon. 3. Gi 1 mg glukagon i.m. Dette bør gi en blodglukosestigning på 2,5-3,5 mmol/l. Dersom ingen effekt etter få minutter, gi en dose glukagon til og ring etter ambulanse. Glukagon kan forårsake kvalme og oppkast. Legg pasienten i sideleie. Den blodsukkerøkende effekten av glukagon er kortvarig og hypoglykemien kan komme raskt tilbake. 4. Suppler med noe karbohydratholdig når pasienten våkner. Må være langsomtvirkende karbohydrater for å unngår tilbakefall av hypoglykemi. Ambulansepersonell kan sette konsentrert glukose intravenøst. Dette er svært effektivt Innleggelse Det er sjelden nødvendig med innleggelse dersom beboeren våkner opp etter hypoglykemiepisoden. Innleggelse må vurderes ved alvorlig føling under behandling med sulfonylurea [1, s.99]. Dette skyldes sulfonylureas tendens til å gi langvarig hypoglykemi. Det er selvsagt viktig å finne årsaken til hypoglykemiepisoden og revurdere den antidiabetiske behandlingen Avtagende behov for antidiabetika Noen pasienter har gradvis fallende blodsukker over dager eller uker og må redusere på den blodsukkersenkende behandlingen. Årsaker kan være mindre matinntak, vekttap, mer fysisk aktivitet, økende nyresvikt eller leversvikt, mindre glukokortikoideffekt (redusert dose prednisolon), betennelsesprosess i bedring eller interaksjoner som gir forsterket effekt av antidiabetika. 5.2 Hyperglykemi Diabetisk ketoacidose Diabetisk ketoacidose er en akutt tilstand som kan føre til koma eller død [1, s.87-90]. Den opptrer nesten utelukkende ved type 1 diabetes. Symptomer og funn er tørste, magesmerter, 23

25 kvalme, oppkast, hyperventilering, acetonlukt av munnen, sløret bevissthet, dehydrering, lavt blodtrykk, hurtig puls, ketoner i urinen og et høyt blodsukker. Disse pasientene skal som en hovedregel innlegges i sykehus. Lettere tilfeller kan behandles i sykehjemmet med insulin og intravenøs NaCl 0,9%. Detaljer om behandlingen blir ikke gitt her. Sykepleiere på sykehjem må kjenne til tilstanden og bør ha urin ketostix tilgjengelig dersom sykehjemmet har pasienter med type 1 diabetes. Ved mistanke om ketoacidose må lege kontaktes umiddelbart Hyperosmolært koma Denne tilstanden utløses oftest av akutte tilstander eller ved bruk av prednisolon [1, s.90]. Pasientene har redusert bevissthet, er dehydrerte og har et høyt blodsukker. Tilstanden er svært alvorlig og det er vanligvis indikasjon for sykehusinnleggelse Hyperglykemi utløst av akutt sykdom De fleste akutte tilstander hos personer med diabetes medfører stigning i blodsukkeret. Det betyr at blodsukkeret må måles hyppig. Vi vil anbefale å måle før alle hovedmåltid, ved sengetid og ca klokken 3 om natten. Dersom blodsukkeret stiger mye, må legen sette opp en plan for insulindosering ut fra de målte blodsukkerverdiene. Hvis mulig skal man forsøke å opprettholde inntak av karbohydrater. Følgende anbefalinger gis i «Nasjonale kliniske retningslinjer for diabetes» [1, s.87]: Ved type 1-diabetes: mål ketoner i urin ved sterkt økende blodsukker juster insulindosen i forhold til blodglukosemålingene, gjerne med gjentatte doser av hurtigvirkende insulin; insulinbehovet vil variere betydelig, en tommelfingerregel mange bruker er at insulinbehovet øker ca. 25 % per grad temperaturen er over 37,5 grader vurder sykehusinnleggelse hvis tilstanden forverres Ved type 2-diabetes: seponer midlertidig eventuell behandling med metformin, ACE-hemmer/AII antagonist ved risiko for dehydrering vurder sykehusinnleggelse hvis tilstanden forverres Bruk av intravenøs glukose/insulin-infusjon ved akutte tilstander som medfører vedvarende hyperglykemi, kan vurderes i sykehjem som bruker intravenøs behandling regelmessig [1, s.90-91] 24

26 6. Forebygging og behandling av langtidskomplikasjoner 6.1 Diabetes og makrovaskulær sykdom Personer med diabetes har betydelig økt risiko for hjerneslag, hjerteinfarkt og perifer karsykdom [1, s ]. Svært mange sykehjemspasienter med diabetes har kjent organskade på grunn av atherosclerose og tromboembolisk sykdom. Forebygging av makrovaskulær sykdom er basert på intervensjon mot røyking, overvekt, hypertensjon, hyperglykemi, dyslipidemi og trombosetendens. Tiltak i forhold til røyking [1, s.55-56] og overvekt [1, s.63-66] blir ikke tatt med i denne fagprosedyren Høyt blodtrykk For personer med diabetes anbefales generelt et blodtrykk 135/80mmHg og enda lavere ved tegn til nyreskade [1, s.82-85]. På grunn av ortostatisme og varierende blodtrykk gjennom døgnet vil mange sykehjemspasienter få problemer av så lave trykk. Generelt anbefales utstrakt bruk av 24-timers blodtrykksmåling hos eldre. Det er stor fare for fall under episoder med lavt blodtrykk. START-kriteriene (screeningverktøy for legemiddelbehandling av eldre) anbefaler oppstart med blodtrykksbehandling hos de eldste kun dersom systolisk blodtrykk er vedvarende over 160mmHg [14]. Indikasjon for og valg av type antihypertensiva er avhengig av komorbiditet og grad av skrøpelighet. Diabetes styrker indikasjonen for å velge ACEhemmer eller AII-antagonist som første antihypertensiva Lipider Effekten av statinbehandling er lite undersøkt hos personer over 80 år. Hos skrøpelige sykehjemsbeboere er det ofte aktuelt å seponere statiner på grunn av mistanke om bivirkninger eller lav forventet nytte. I START-kriteriene anbefales statiner ved diabetes kun dersom pasienten i tillegg til hyperkolesterolemi har hypertensjon eller har røykt/røyker [14]. Ved diabetes anbefales generelt at LDL-kolesterol bør senkes med et statin dersom nivået er over 3,5mmol/l [1, s.85-86]. Målet bør være < 2,5 og ned til < 1,8mmol/l ved kjent hjerte- og karsykdom. 25

27 6.1.3 Tromboseprofylakse Lavdosert acetylsalicylsyre anbefales til de som har et godt kontrollert blodtrykk og kjent hjerte-/karsykdom [1, s.86-87]. 6.2 Diabetisk nefropati (nyreskade) Diabetisk mikroalbuminuri defineres som urin-albumin/kreatinin-ratio 3-30 mg/mmol og nefropati dersom verdien er over 30mg/mmol [1, s ]. Påvisning av diabetisk nyreskade styrker generelt indikasjonen for å senke blodsukkeret og blodtrykket, men hos sykehjemspasienter må man også her individualisere både behandlingsopplegget og kontrollrutinene. Ved kort forventet levetid vil en lett nyreskade ikke ha noen klinisk betydning. ACE-hemmere og AII-antagonister er ikke kontraindisert ved nyresvikt, men man må ofte bruke små doser og kontrollere s-kalium og s-kreatinin hyppig. Ved sviktende nyrefunksjon (GFR < 60) vurderes nyrespesifikk tilleggsbehandling. 6.3 Diabetisk retinopati (netthinneskade) Synstruende øyesykdommer er vanlige i sykehjemspopulasjonen. De vanligste er cataract, glaukom og aldersrelatert makuladegenerasjon. Mange sykehjemspasienter har hatt diabetes i årtier og vil ha utviklet retinopati eller står i fare for at deres retinopati forverres. Man skal også huske at betydelige svingninger i blodglukose kan gi forbigående nærsynthet eller langsynthet. Diabetisk retinopati oppstår oftest uten symptomer, senere kan det komme synsforstyrrelser og smerter i øyet [1, s ]. Eksempel på retinopati er mikroaneurismer, exudat, blødninger, ischemi og nydannelse av blodkar i netthinnen. Alvorlige komplikasjoner er netthinneløsning og sekundært, smertefullt glaukom. Det kan også oppstå synstruende ødem i makula. Tidlig igangsettelse av behandling, f.eks. med laser, kan redusere synstapet. 6.4 Diabetisk nevropati (nerveskade) For en grundig omtale av diabetisk nevropati vises til «Nasjonale kliniske retningslinjer» [1, s ]. En viktig følge av nevropati er tap av sensibilitet. Dette omtales nærmere under diabetiske fotproblem i kapittel 7.5. Opp til 40% av alle med diabetes får nevropati og av disse har 15% smerter som beskrives som brenning, verking, prikking eller stikking. Behandlingen av smertene er vanskelig. 26

28 Nevropati bidrar til gangvansker og falltendens. Det kan være aktuelt å henvise til ortopediingeniør (ganganalyse og tilpasning av fottøy), fysioterapeut (trening og tilpasning av ganghjelpemiddel) og ergoterapeut (fallprofylakse i hjemmet). 6.5 Diabetiske fotproblem Fotproblem på grunn av diabetes skyldes i hovedsak nevropati og/eller karsykdom og tilstandene forverres gjerne av hyperglykemi [1, s ]. Eksempel på fotproblem er callus, sår, deformiteter, ødem, smerter, lammelser, nedsatt følesans, infeksjoner, ischemi og gangren. I Norge utføres årlig amputasjoner pga diabetes. Undersøkelse av føttene bør bestå av kartlegging av nevropatisymptomer, inspeksjon, undersøkelse av fotpuls og sensibilitet. Med bakgrunn i denne standard fotundersøkekelsen inndeles pasientene i ulike risikogrupper som skal ha forskjellig oppfølgning og behandling [1, s ]. Risikogruppe Karakteristika Lav risiko Normal sensibilitet, normalt syn, gode fotpulser; fravær av fotdeformitet og tidligere sår. Moderat En risikofaktor, dvs. manglende risiko fotpuls eller nedsatt sensibilitet eller synshemming eller deformitet. Høy risiko Tidligere sår eller amputasjon pga. nevropati/iskemi eller to risikofaktorer, f. eks. manglende fotpuls og nedsatt sensibilitet, callus og annen risikofaktor Påvist fotsykdom Fotsår, Charcotfot eller nevropatismerte som er vanskelig å behandle Tiltak Generelle råd uten unødvendige restriksjoner; årlig fotkontroll. Regelmessig inspeksjon av føttene, fjerning av hard hud, fuktighetskrem og evt. trykkavlastende innleggssåler og spesialsko. Kontrolleres oftere (f.eks. hver 3-6 mnd,) hos (diabetesinteressert) fotterapeut. Henvis til spesialisthelsetjenesten /diabetesfotteam på sykehus. Vurder ø. hjelphenvisning ved tegn på alvorlig infeksjon eller kritisk iskemi. Fotproblemer er vanlige i sykehjemspopulasjonen og enda hyppigere hos de som har diabetes. Daglig stell og observasjon av føttene er derfor viktig. Småskader og sår må rapporteres og følges opp. God blodsukkerkontroll og røykestopp er viktig ved diabetiske fotproblemer. Det er også ofte aktuelt med henvisning til karkirurg eller diabetes fotteam på sykehus. Mer detaljert omtale av diabetes fotproblemer og fotsår finnes på hjemmesiden til «Norsk Interessefaggruppe For Sårheling». 27

29 6.6 Diabetes og tannhelse Personer med diabetes er 2-4 ganger mer utsatt for sykdom i tennene enn ikke-diabetikere [1, s.111]. Periodontale sykdommer er en fellesbetegnelse for sykdommer i tennenes festeapparat i kjeven. Dette er bakterieinfeksjoner som arter seg som lokale betennelser i tannkjøttet (gingivitt) eller i de dypere deler av periodontiet (periodontitt). Ved eliminering av infeksjonen i munnhulen kan blodsukkerkontrollen bedres. Personalet bør ha spesiell fokus på tannhelsen til de som har diabetes. I «Nasjonale faglige retningslinjer» blir det anbefalt korrekt tannpuss med myk tannbørste, bruk av solobørste og tanntråd / tannpirker 1-2 ganger i døgnet. Veiledning bør gis av tannlege/tannpleier. 7. Kontrollrutiner Sykehjem skal ha rutiner for oppfølging som gjelder alle beboere, for eksempel måling av vekt, puls og blodtrykk en gang i måneden. Legemiddelgjennomgang skal gjøres regelmessig og alltid ved endringer i tilstanden og ved forflytninger av beboeren. I tillegg vil mange beboere ha behov for spesiell oppfølging tilpasset sine sykdommer og plager. I dette kapitlet gis anbefalinger for spesiell oppfølging av beboere med diabetes. 7.1 Målinger av blodsukker I kap.1.3 omtales situasjoner der en bør måle blodsukkeret som ledd i diagnostikk hos beboere uten kjent diabetes. Hos pasienter med kjent diabetes bør blodsukkeret måles planlagt til faste tider, men også ved endringer i pasientens tilstand og ved klinisk mistanke om høyt (kap.1.3) eller lavt blodsukker (kap.5.1.2). Hos noen kan det være viktig å finne ut hvordan blodsukkeret endrer seg ved matinntak, fysisk aktivitet og inntak av alkohol. Det er legens oppgave, i samråd med pasient og pleiepersonalet, å legge en plan for rutinemessige blodsukkermålinger hos hver enkelt beboer med diabetes. Behovet for slike planlagte målinger vil variere mye. Hos pasienter som er velregulerte på behandling som ikke medfører fare for hypoglykemi, kan det være nok å måle blodsukkeret fastende en gang i måneden. Blodsukkermålinger opp til 10 ganger i døgnet kan være aktuelt ved uforutsigbart blodsukker som svinger mellom høye og lave verdier. I «Nasjonale kliniske retningslinjer for diabetes» er det en tabell over forslag til gunstige måletidspunkt ved ulike problemstillinger hos pasienter som bruker insulin [1, s.44]. 28