Delir?? Delir - kriterier. omdiskutert... Bakgrunn. Delir er en tilstand som særlig rammer eldre

Transkript

1 Delir er en tilstand som særlig rammer eldre Symptomene kommer akutt og forløpet er svingende. Delirium er tegn på overbelastning av hjernen, akutt hjernesvikt, og sees særlig ved akutte sykdommer og skader eller som følge av toksisk eller farmakologisk påvirkning. Marc V Ahmed OUS Ullevål Medisinsk klinikk Geriatrisk avdeling marahm@ous-hf.no Delir - kriterier Delir?? Delir ICD-10 (1997) 1. nedsatt bevissthet 2. kognitive forstyrrelser 3. psykomotoriske forstyrrelser 4. forstyrret nattesovn 5. akutt start, svingende forløp 6. utløsende årsak kan påvises Diagnostic criteria for delirium* *Adapted from Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition (DSM- IV) Disturbance in consciousness with reduced ability to focus, sustain, or shift attention Change in cognition (such as memory, disorientation, speech, disturbance) or development of perceptual disturbance not better accounted for by pre-existing or evolving dementia Disturbance develops over hours to days and fluctuates in severity omdiskutert... Delirium in elderly adults: diagnosis, prevention and treatment (Nat. Rev. Neurol. 5, (2009) Persistent delirium in older hospital patients: a systematic review of frequency amd prognosis (Age and Ageing 2009; 38: 19-26) Interventions for preventing delirium in hopsitalised patients (Cochrane Database of Systematic Reviews 2009) Cholinergic deficiency hypothesis in delirium (Journal of Gerontology, 2008, 63A, No 7; ) Delirium in older people (BMJ 2007, 334; ) The neuropathogenesis of delirium (Reviews in Clinical Gerontology, 2002, 12; 62-67) Bakgrunn Delir ble beskrevet av Hippocrates for mer enn 2000 år siden Delir er en kompleks tilstand assosiert med akutt oppstående forvirring, (globale) reduksjon av oppmerksomhet, kognisjon, endret psykomotorisk atferd og forstyrret søvn/våkenhetsrytme

2 meget stressende for pasienter og pårørende delir øker betydelig risiko for medisinske komplikasjoner, institusjonalisering, funskjonssvikt/-nedgang, demens, mortalitet kostbart (øker helsekostnader) stressende for helsepersonnel med potensiell uheldige konsekvenser for pasientene Prevalens av delir hospitaliserte alvorlige* syke pasienter 10-30% hospitaliserte eldre pasienter 10-40% hospitaliserte kreft pasienter 25% hospitaliserte AIDS pasienter 30-40% terminale pasienter 80% Patofysiologi en del hypoteser ingen overbevisende forklaring, selv om hovedvekt legges på bl.a. én teori *høy risiko pas. som er utsatt prosedyrer/kirurgi

3 Kolin-mangel hypotese ved delir sentral (cerebral) kolinerg mangel er de førende/viktigste hypotese ved delir anatomi: kolinerge nettverk er svært utbredt fra frontale områder og pontomesencephalon til striatale områder og spredt gjennom cortex Kolinerge nettverk er svært utbredt

4 Acetylkolin Acetylkolin oppdaget på 1920-tallet produkt av acetyl coenzyme A og choline sammenheng mellom Acetylkolin og delir observert på 80-tallet ved studie av postoperative deliriske pasienter involvert ved forskjellige funksjoner som er feilregulert ved delir f.eks.: 1. oppmerksomhet 2. hukommelse 3. våkenhet denne observasjon har blitt videre undersøkt... per dags dato demonstrert assosiasjon mellom anticholinergic burden og alvorlighetsgrad av delir (dvs dose-relatet effect ) Men.. til tross for en tydelig sammenheng mellom acetylkolin og delir er det en del svakheter: kolinesterase hemmer som terapi hos deliriske pasienter viste ingen effekt ved profylaxe (anekdotisk noe effekt ved terapi av delir) Delir og demens Lewy legeme demens viser karakteristika av delir ( overlap ) er relatert til tap av kolinerge nevroner AD og delir relasjon: felles patofysiologi?, (2 points along a continuum of cognitive disorder?) Demens assosiert med økt tendens til delirutvikling Delir assosiert med økt tendens til demensutvikling Én av de viktigste verktøyene for å skille mellom delir og demens er komparentopplysninger!!! Confused -hospitalised- old people should be regarded as having delirium until proven otherwise (krever imidlertid formell kognitiv vurdering)

5 Pragmatisk Oppfattes delir som et syndrom som oppstår pga samspill mellom ulike patologiske mekanismer Eldre pasienter er sårbare (utsatt risiko faktorer utløsende faktorer) Interaksjon mellom risiko faktor og utløsende faktor kan føre til delir Et enkelt insult (medikamentbytte, infeksjon, metabolsk, iskemi, respiratorisk) kan sette i gang kaskaden Risiko faktor Alder Fysisk svak Komorbiditet Demens Polyfarmacy Dehydrering Sansesvikt Nyresvikt Alkohol Underernært Presipitant/utløsend faktor Nedre luftveisinfeksjon/uvi osv. Ischemi/nevrol. insult Obstipasjon/urinretensjon Elektrolyttforstyrrelse Medikamenter Smerter Hypoksi Kirurgi Primære etiologiske faktorer for delirium hos friske eldre Infeksjon 43 % Hjerneslag / TIA 25 % Hjerte sykdom 18 % Medikament relatert 12 % Annet 2 % Delir hos eldre pasienter Husk at det finnes 3 kliniske subtyper Hver annen pasient hadde multiple årsaker til delirium (Rahkonen et al. 2000) Hypoaktiv yperaktive (ca ¼) Hyperaktiv ypoaktive (ca ¼) landet (ca ½) Blandet Subsyndromalt delirium Ett eller flere symptomer på delirium (redusert evne til tenkning eller konsentrasjon, rastløshet, angst, irritabilitet, døsighet, hypersensitivitet til stimuli, mareritt) som ikke progredierer til et kriterie-definert delirium

6 Det er stor variasjon av symptomene ved delirium Forstyrret oppmerksomhet, bevissthet og våkenhet Desorientering og hukommelsessvikt Endring i psykomotorisk atferd Hallusinasjoner og illusjoner (delusions) Forstyrret søvn-våken rytme Endring i humør og emosjonell atferd Fysiske symptomer Delir hos eldre pasienter Hvordan kan delir diagnostiseres? Avhengig av kliniske ferdigheter/tankegang For eksempel forvirret gammel pasient / funksjonssvikt Å stille diagnose delir kan stimulere adekvate spørsmål og så oppstarte nøye gjennomgang av utløsende årsaker Retningslinjer (fra USA/UK) for å håndtere syke eldre pasienter anbefaler rutinemessig vurdering av kognisjon f. eks. MMS Bruk av vurderingsverktøy for å diagnostisere/oppdage delir f. eks. CAM (bør bare brukes etter undervisning) Trinn 1 og 2, og enten 3 eller 4 må være oppfylt for å stille diagnosen delirium Er det mulig å forebygge delir? Ikke mange studier Takle risiko faktorer (bl.a. medikamenter) Ikke farmakologiske tiltak Orienterende kommunikasjon Mobilisering Smertebehandling Optimalisere sansefunksjon Ernæring/væske Tidl. utskrivelse hjem (forutsetter oppegående kommunetjeneste) Iflg nyere data kunne forebygging av delir være mulig i (minst) 30% av tilfellene Er det mulig å forebygge delir? Cochrane review 2009 Veldig lite evidens tilgjengelig ( Pro-aktiv ) konferering med geriater kan redusere insidens og alvorlighetsgrad blant eldre hoftebruddspasienter Profylaktisk Haloperidol (lav dose) kan bidra til å redusere alvorlighet, varighet av episoden og oppholdslengde

7 Behandling Identifisering og behandling av utløsende faktorer Støttende behandling (væske, ernæring, mobilisering) Medisinering med psykofarmaka for pasienter som er en fare for seg selv eller andre Håndtering av delir Kasuistikk 1 Kjenne til hvem som har risiko og i hvilke situasjoner Gjennomføre forebyggende tiltak for risikogruppen Gjenkjenne delir Konstant årvåkenhet Lete etter utløsende faktorer og behandle dem optimalt Symptombehandling Oppfølging Gammel dame funnet liggende på gulvet Snakker høyt med seg selv, men utydelig Engstelig, trekker sine klær Sint på pleiepersonal og nekter å ta medisiner/blodprøver Kasuistikk 1 Hyperaktiv delir Økt arousal Følsom mot sine omgivelser (kan bli verbalt eller fysisk aggressiv) Rastløs, agitert Trekker, handterer klær Vandring er vanlig Kasuistikk 2 78 år gammel dame funnet av nabo forvirret, vandrende, har bare pyjamas på seg Dårlig hygiene og ikke velstelt Våken, ikke orientert (tid, sted), husker ikke hjemmeadressen sin Deltar/bidrar ved anamneseopptak, men skifter fort til andre historier relatert til sin mann og barn Etter innleggelse vandrer pasienten på korridor, virker desorientert og forteller folk at hun leter etter bussen hjem

8 Kasuistikk 2 Demens Kliniske observasjoner tyder på en annen diagnose enn delir Hun er våken, engasjert og oppmerksom under samtale Hun har imidlertid forstyrret søvn-våkenrytme ( leter etter bussen hjem ) Viktigst her er å få komparentopplysninger ( hvor lenge har hun vært desorientert/forvirret ) Kasuistikk 3 89 år gammel dame, aleneboende Kommer til poliklinisk vurdering sammen med sin datter Iflg datteren har pasienten fått en demens diagnose for ca 5 år siden Pasienten har blitt gradvis verre, men klarte seg hjemme med innsats fra hjemmetjeneste Ble plutselig (for 2 dager siden) inkontinent for urin, forvirret (oppfattet slik av hjemmetjeneste) og sløv Kasuistikk 3 Delir Pasient har demens, derfor økt risiko for delir Karakteristika for delir er: Kort sykdomshistorie med akutt sykdomsdebut Desorientert, inkoherent samtale med hjemmetjeneste Sløv/somnolent UVI Kasuistikk 4 Gammel mann har gjennomgått et lite hjerteinfarkt ( NSTEMI ) Foretrekker å være sengeliggende Høflig, blid, langsom ikke interessert i mat eller drikke Snakker periodevis uklar, utydelig Konsentrasjonsvansker Deprimert Kasuistikk 4 - Hypoaktiv delir Kliniske karakteristika: Mye mindre åpenbart enn hyperaktiv delir Fyller imidlertid delir kriteriene OBS: hyppig(ere) blant eldre