Luftveissymptomer Spebarn - barn - ungdom

Transkript

1 Luftveissymptomer Spebarn - barn - ungdom Frøydis Olafsen Barnelege, avtalespesialist Helse Sør-Øst Moloklinikken, Fornebu

2

3 Kasuistikk I Jente 5 mndr. Vurdert i mottak februar 2 dager neseforkjølet, økende respirasjonsbesvær siste døgn. Lite matinntak. Nedsatt diurese. SaO2 96%, puls 138, RF 50-60/min. Inndragninger. Behandling: Saltvannsinhalasjoner

4 N Engl J Med Jun 13;368(24): doi: /NEJMoa Racemic adrenaline and inhalation strategies in acute bronchiolitis. Skjerven HO, Hunderi JO, Brügmann-Pieper SK, Brun AC, Engen H, Eskedal L, Haavaldsen M, Kvenshagen B, Lunde J, Rolfsjord LB, Siva C, Vikin T, Mowinckel P, Carlsen KH, Lødrup Carlsen KC. Source Department of Pediatrics, Oslo University Hospital, Oslo, Norway. Multisenter, randomisert, dobbelblind studie 404 spebarn, gjennomsnittsalder 4,2 mndr, 59,4 % gutter Inhalasjoner ved behov => kortere innleggelse, mindre bruk av oksygentilskudd, ventilasjonsstøtte og færre inhalasjonsbehandlinger Racemisk adrenalin ikke mer effektiv behandling enn saltvannsinhalasjoner

5 Bronkiolitt En av de vanligste luftveisinfeksjonene hos barn. Hyppigste årsak til innleggelse i sykehus hos spebarn RSV vanligste årsak, deretter rhinovirus Rhinovirus: Kortere sykdomsforløp. Økt risiko for gjentatte episoder med pustebesvær. Inflammasjon i bronkiolenes slimhinner. Rask virusreplikasjon. Destruksjon av ciliekledte celler. Reduksjon av slimdrenasje og økt slimproduksjon. Sekretstagnasjon. Luftveisobstruksjon. Atelektaser. Hyperinflasjon.

6 Bronkiolitt Symptomer: Hoste, evt feber, takypne, RF >40-50/min, inndragninger, apneer Klinisk vurdering: Grad av nedsatt allmenntilstand, RF>70 => alvorlig. Hvesende forlenget ekspirium? Hjelpemuskler? Auskultasjon: Utbredte «fine» knatrelyder, ikke så mye obstruksjonsfysikalia tidlig i forløpet. «Lite å høre»=> alvorlig bronkial obstruksjon. SaO2<92% => alvorlig tilstand Barn med risiko for alvorlig bronkiolitt: Alder<6 uker. Prematuritet. Kronisk lungesykdom ( BPD, CF). Immunsvikt. Medfødt hjertesykdom med betydelig shunt. Alvorlig nevrologisk sykdom. Differensialdiagnoser: Kikhoste. Pneumoni. Astma. Malaci.

7 Allergy Sep;64(9): doi: /j x. Epub 2009 Mar 23. Recurrent wheezing after respiratory syncytial virus or non-respiratory syncytial virus bronchiolitis in infancy: a 3-year follow-up. Valkonen H, Waris M, Ruohola A, Ruuskanen O, Heikkinen T. Barn <2 år innlagt med bronkiolitt Gjentatte episoder med «wheezing» og astma-behandling Første året etter innleggelsen: 36 av 217 ( 16,6%) barn med ikke- RSV bronkiolitt utviklet gjentatte episoder med bronkial obstruksjon, kun 5 av 199 ( 2,5%) av barn med RSV-bronkiolitt Konklusjon: Barn innlagt på sykehus med bronkiolitt forårsaket av andre virus enn RSV har større risiko for å utvikle astma

8 Kasuistikk I Mai : 2 dagers sykehistorie. Feber, hoste, nesetetthet og økende pustebesvær. Inndragninger, mindre matinntak. Utilpass. RF 50/min. Inndragninger. Mye sekret i nese. Oksygenmetning 97-99% Observeres i mottak, får saltvannsinhalasjoner. Etter et par timer: RF 30-40, oksygenmetning 96%. Hjem med forstøverapparat, henvises avtalespesialist.

9 Kasuistikk I Undersøkt september: 2 bekreftede episoder med bronkial obstruksjon, i tillegg flere andre episoder. Innlagt 3 uker forut for aktuelle undersøkelse. Flutide og Ventoline Mor astma, allergi og eksem. Undersøkelse: Hoster produktivt, enkelte slimlyder bilateralt ved auskultasjon av lunger. Prikktest: Histamin 6 mm, eggehvite 2 mm, peanøtt 3 mm. Anbefaler opptrapping av inhalasjoner. Rekvisisjon på forstøverapparat. Ikke peanøtter.

10 Forekomst av astma i Norge Livstids astmaprevalens 1948: 0,4 % 1954: 1,77% 1978: 2,5% 1981: 3,1% ( Oslo) 1993: 8% 1994: 9,3% 2004: 20,2% Kilde: K Øymar, SUS

11 Etiologi 25-30% av barn har minst en episode med symptomer fra nedre luftveier før 3årsalder Mange blir symptomfrie mellom 3-8 årsalder Astma ikke EN sykdom Heterogen tilstand Ulike patogenetiske mekanismer Variabelt symptombilde Ulik behandlingsrespons Forskjellige sykdomsforløp Kilde: BMC Pulm Med. 2018;18(140)

12 Phenotyper

13 Astma patogenese

14 Symptomer Hvesende pust, men ikke alltid Hoste Surklete pust Recidiverende bronkitter, bronkiolitter, pneumonier Repeterende forkjølelser med hoste Andre symptomer Ledsagende atopi og hereditet!

15 Behandling Trinn 1: Lav dose ICS + beta2agonist Trinn 2: Lav dose ICS +LTRA ( teofyllin) Trinn 3: Lav dose ICS+ LABA evt medium/høy dose ICS+ LTRA Trinn 4:Medium/høy dose ICS-LABA ( + tiotropium) Trinn 5: + triotropium, anitige, anti- IL5 ( + lav dose systemiske steroider) Observér behandlingsrespons - legg til justér Kilde : GINA guidelines 2018

16 Differensialdiagnoser astma Malaci luftveier Bakteriell bronkitt Aspirasjonssyndromer. GØR. Cystisk fibrose Primær cilidyskinesi Anomalier ( karring) Fremmedlegeme Bronkiektasier Exercise induced laryngeal obstruction

17 Kasuistikk II 15 år gammel jente. Undersøkt tre år tidligere grunnet sannsynlig astma, ikke fulgt opp etter det. Uten inhalasjoner over en lengre periode. Oppsøkte legevakt i mars, startet inhalasjonsbehandling Symbicort 80/4,5. Forverring i mai, doblet dosering og henvist til oppfølging Økende symptomer ved luftveisinfeksjoner og anstrengelse Undersøkelse: FeNO 170 ppb ( forhøyet) Spirometri: FEV1 2,1 ( 75%) reverseres med 37% Seretide 50/250 x2, tilbake til metacholintest og EIAtest FEV1 71%, derfor ikke metacholintest. EIAtest: fall i FEV1 på 10%, ingen reversibilitet, hadde tatt Seretide samme morgen. PEFregistreringer, tilbake om ca 3mndr

18 Kasuistikk II Kontroll etter 3 mndr: Mor KOLS, røyker. Vanskelig å huske å ta medisiner. Seretide og Singulair. Metacholinprovokasjonstest med fall på første dose, alvorlig grad av bronkial hyperreaktivitet. Samtale: Informasjon og motivasjon.

19 2010 Jan;65(1): doi: /thx Epub 2009 Sep 2. Early life origins of chronic obstructive pulmonary disease. Svanes C1, Sunyer J, Plana E, Dharmage S, Heinrich J, Jarvis D, de Marco R, Norbäck D, Raherison C, Villani S, Wjst M, Svanes K, Antó JM. BACKGROUND: Early life development may influence subsequent respiratory morbidity. The impact of factors determined in childhood on adult lung function, decline in lung function and chronic obstructive pulmonary disease ( COPD) was investigated. Patients years randomly selected from general populations in 29 centres underwent spirometry in and 9 years later RESULTS: Maternal asthma, paternal asthma, childhood asthma, maternal smoking and childhood respiratory infections were associated with lower FEV1 and defined as childhood disadvantage factors CONCLUSIONS: People with early life disadvantage have permanently lower lung function, no catch-up with age but slightly larger decline in lung function and a substantially increased COPD risk. The impact of childhood disadvantage was as large as that of heavy smoking. Increased focus on the early life environment may contribute to the prevention of COPD

20 Paediatr Respir Rev Aug 21. pii: S (13) doi: /j.prrv [Epub ahead of print] The Adolescent with Asthma. Bitsko MJ, Everhart RS, Rubin BK. Source Children's Hospital of Richmond at VCU, Richmond, VA 23298, USA; Department of Pediatrics, Virginia Commonwealth University, Richmond, VA, 23298, USA; Department of Psychology, Virginia Commonwealth University, Richmond, VA, 23284, USA. Electronic address: Fysiske og psykososiale forandringer. Ungdommer med astma har økt risiko for morbiditet og død. Økt risiko for depresjon og angst. Nedsatt compliance, dårlig symptomkontroll, påvirket behandlingsresultat Påvirker transisjon for ungdom til voksenorientert helsevesen

21 Kasuistikk III 15 år gammel gutt. Henvist grunnet anstrengelsesutløst pustebesvær. Ski og orientering. Ventoline før konkurranser har hatt noe, men ikke god nok effekt. Verst å puste inn, hører lyder. Ikke allergier, normale lungefunksjonsundersøkelser inkludert metacholinprovokasjonstest Tredemølletest. Oksygenopptak 67 ml/kg/min, maks fart 16,5 km/t, helning 7,5%, ikke fall i FEV1,ikke reversibilitet. EILO?

22 EILO Medialisering av supraglottiske strukturer => anteromedial kollaps. Involverer oftest adduksjon av stemmebåndene. Høyfrekvent inspiratorisk pustelyd, kortpustethet, følelse av tranghet i halsen Under pågående aktivitet og de første 2-3 minuttene etter aktivitetsstopp Forekomst EIA ca 10 % ( 35 % blant barn med astma) Forekomst EILO 7,5% Behandling: Informasjon. Veiledning pusteteknikk. Logoped? Fysioterapeut? Atrovent?

23 Oppsummering Bronkiolitt hos spebarn er en vanlig luftveisinfeksjon og hyppig årsak til innleggelse sykehus. Astma hos barn diagnostiseres først og fremst på bakgrunn av sykehistorie, risikofaktorer og behandlingseffekt Ungdom med astma har større grad av nedsatt compliance og dårligere behandlingsrespons. Dette fører til økt grad av morbiditet, nedsatt livskvalitet og transisjon til voksenorientert helsetjeneste påvirkes negativt. Ulike phenotyper og behandlingsrespons Differensialdiagnoser er viktig å vurdere ved kroniske luftveissymptomer i alle aldersgrupper!

24 Allergi hos barn og ungdom Matvareallergi Allergisk kontakteksem og urtikaria Inhalasjonsallergier

25 Allergi Allergi= Endret reaksjonsmønster Allos = forandret, ergos= reaksjon Mer enn 40% av befolkningen får allergiske reaksjoner en eller flere ganger i løpet av livet Økende forekomst! Arv: En av foreldrene er allergisk:ca 40% risiko Begge har allergi: 60-80% risiko

26 Allergisk reaksjon Immunsystemet reagerer på et potensielt ufarlig agens

27 Atopi - allergi Atopi Sensibilisering trenger ikke å ha kliniske symptomer Allergi Symptomer Atopisk allergi Symptomer via IgE-mediert allergi

28 Pollenallergi Oftest i aldersgruppen 5-40 år 20% av befolkningen i Norge 10-20% av yngre skolebarn, 15-30% hos tenåringer Øyne, nese, allmenntilstand 20-40% utvikler astma 80% av alle med bjørkepollenallergi utvikler kryssreaksjoner Behandling: Lokalbehandling og antihistaminer. Hyposensibilisering

29 Allergi mot dyr Reaksjon på proteiner i talg- og spyttkjertler og urin. Cirka 15% av befolkningen har allergi mot pelsdyr, katt er vanligst. Vanlig hos personer som har astma Hest og katt har de sinteste allergenene Ingen allergivennlige pelsdyr

30 Ulike reaksjoner på matvarer

31 Kasuistikk Gutt, henvist 2 år gammel. Magesmerter ved inntak av egg og melk. Prikktest: Melk 8 mm, egg 7 mm, peanøtt 5 mm Infeksjonsutløst astma og eksem IgE-screening 3 år gammel: Utslag på egg, melk, nesten alle nøtter inkludert peanøtter og hasselnøtter med risiko for anafylaksi. 4 år gammel: Toleranse for melk i bearbeidet form

32 7 år gammel: Sensibilisering pollen, fremdeles risiko for anafylaksi nøtter og egg. Episode med pannekaker som inneholdt egg, måtte hentes med ambulanse. 8 år gammel.: Risiko for anafylaksi peanøtter, hasselnøtter, valnøtter og cashewnøtter. Risiko for alvorlig reaksjon på egg og soya. I tillegg utslag på de fleste andre nøtter, hund, hest, melk og pollen. Astma, mild grad (?)

33 Forekomst av matvareallergi Økende forekomst Foreldre rapporterer matvareallergi hos ca 33%av alle barn 6-8% av barn mellom 0-3 år har reaksjoner som kan bekreftes Høyest forekomst hos barn med atopisk dermatitt

34 Matvarer som oftest gir positiv allergitest

35 Matvarer som oftest gir positiv allergitest 0-5 år

36 Atopiske sykdommer Astma, eksem og allergi Atopi: Sensibilisering, trenger ikke å ha kliniske symptomer. Astma, rinitt og eksem ved 4-årsalder => relativ risiko på 63% for fortsatt samsykelighet ved 8- årsalder

37 Ikke IgE-medierte reaksjoner Økt forekomst siste årene Melk, soya, kylling, fisk og ris Uklare immunologiske mekanismer Matproteiner aktiverer T-celler som frigjør cytokiner Food proteininduced enterocolitis syndrome Tarmslimhinnen affiseres Oppkast/gulping Blodtilblandet avføring Friske rundt 3-5 års alder

38 Eosinofile enteropatier De fleste har i tillegg til inflammatoriske GI-tilstander også forhøyede IgE-verdier i forhold til mat og atopisk disposisjon Cellemediert hyperesensitivitet fra eosinofile mer enn IgEhypersensitivitet Incidens 4 pr Refluks ( 38%), magesmerter (31%) og failure to thrive Atopi ( astma, atopisk eksem, inhalasjons- og matvareallergier) er vanlig

39 Den allergiske reaksjon

40 Matvareallergier vanligst hos barn under 3-4 år Vanligste allergener: Melk og egg. Hos voksne: Nøtter og peanøtter. Hvete og skalldyr «Nye allergener»: Lupin og bukkhornskløver

41 KASUISTIKK Jente 10 år gammel Magesmerter, slapphet, slim i luftveier, nedsatt aktivitetstoleranse Henvist for astmautredning Allergiutredning utført Kosthold uten ananas, gjær, havre, hvete, melk fra geit og ku, ost, rug, rødbeter, sesam, tistel, tomater, tranebær, valnøtt

42 Allergiutredning ved Nordic Laboratories Prikktest og spesifikke antistoffer:normale Har hun allergi?

43 Hvorfor teste? Tidlig identifikasjon av barn i risiko for å utvikle allergi Spesifikke tiltak eller behandling Eliminasjon av allergener Medisinsk behandling Allergivaksinering

44 Hvem skal testes? GI-symptomer Atopisk eksem Akutt urticaria/angioødem Barn<3-4 år, obstruktive episoder Barn>3-4 år, astma Rhinitt Konjunktivitt Reaksjoner på insektsstikk Anafylaksi

45 Symptomer som kan skyldes matvarer Hudsymptomer Atopisk eksem, kløe, rødme, urtikaria, småprikket eksantem, angioødem Mage-tarm symptomer Kvalme, oppkast, magesmerter, diaré, kolikk, obstipasjon Symptomer fra luftveiene Oftest samtidig med symptomer fra hud eller GI-tr: Nysing, nesesekresjon, konjunktivitt, hoste, astma, larynksspasme Svært alvorlige reaksjoner Anafylaksi, kollaps/død

46 Hvordan teste? Anamnese! Måle IgE-sensibilisering Allergen-provokasjon Andre tester (Evt undersøkelser av miljøfaktorer)

47 Anafylaksi

48 IgE- mediert anafylaksi Matvarer Medisiner Insektsstikk Patogenese Ikke IgE- mediert anafylaksi Kontrastmidler Ikke- immunologisk anafylaksi Fysiske faktorer Alkohol Idiopatisk anafylaksi

49 Prevalens: 0,05%- 2% Epidemiologi Økende forekomst, spesielt blant barn og unge Underdiagnostisert Bare 1 % av diagnostiserte akutte allergiske reaksjoner klassifiseres som anafylaksi 1-3 dødsfall pr 1 million

50 Kliniske kriterier Anafylaksi er sannsynlig når 1 av følgende 3 kriterier er oppfylt: 1. Akutt innsettende symptomer fra hud, slimhinner eller begge OG minst 1 av de følgende: Respirasjonsbesvær Hypotensjon eller assosierte symptomer 2. Symptomer fra to eller flere av disse organsystemene oppstår raskt etter eksponering for et sannsynlig allergen Hud/slimhinner Luftveier Kardiovaskulært GI- tractus 3. Hypotensjon etter eksponering for et kjent allergen

51 Behandling Adrenalin 1mg/ml: 0,1 ml /10 kg kroppsvekt Hydrokortison 4 mg/kg i.v ABC! Evt væske i.v Evt inhalasjoner

52 Utredning atopi Symptomer hyppighet alvorlighetsgrad variasjoner Tidligere sykdommer Atopisk belastning Miljøfaktorer Eksponering for kjæledyr Eksponering for røyking

53 Prikktest Ingen nedre aldersgrense Diameter kvaddel >3 mm (i forhold til negativ kontroll)= positiv Vurdere allergi kvaddel i forhold til histaminutslag Positiv reaksjon ikke ensbetydende med allergi Standardisert utføring av testen

54 Medikamenter som skal seponeres: Systemiske antihistaminer 5 dager før Systemiske og lokale steroider Volarside underarm Nummereres for hvert allergen En dråpe reagens Lansett i 90 grader vinkel Reaksjonen avleses etter 15 minutter

55 In vitro testing IgE! Supplement og et alternativ til prikktest Spesifikke allergener i et ekstrakt som inneholder mange unike allergenmolekyler Rekombinant framstilt Langt større utvalg av allergener, ca 700 Noe høyere sensitivitet for påvisning av sensibilisering Noe lavere spesifisitet i forhold til klinisk allergi

56 Verdier <0,35 er negativ test Jo høyere verdi, jo større sannsynlighet for sensiblisering Verdier må tolkes sammen med kliniske symptomer Allergenkomponenter!

57 Allergenkomponenter Måler spesifikt IgE mot enkeltproteiner (allergener) i stedet for ekstrakter som inneholder mange proteiner. Framstilles ved: Isolering av enkeltproteiner Produksjon med rekombinante teknikker Gir mer presis diagnostikk og bedre grunnlag for å vurdere risiko. Skiller mellom allergi og kryssallergi

58 Allergenkomponenter Egg: ngal d 1 Ovomucoid, ngal d 3 Conalbumin Melk: nbos d 8 Casein, nbos d 4 alfa-lactalbumin Peanøtter: r Ara h1, rara h2, r Ara h8 Hasselnøtter: ncor a 9, rcor a 14

59 Utvikling av toleranse Toleranseutvikling vanlig, men allergi mot fisk og nøtter persisterer oftere Melkeallergi affiserer ca 2,5% av barn under 2 år. Ikke IgE-mediert reaksjon forsvinner nesten alltid. IgE-mediert allergi kan persistere til ungdomsår Eggallergi hos ca 1-2% av barn. Toleranseutvikling vanligst Nøtteallergi 0,5-1,4 % av barn, økende incidens % utvikler toleranse for peanøttallergi, 9% for trenøtter.

60 Oppfølging Sykehistorie og allergiprøver. Uhell på høyere IgE-verdi og ingen reaksjon =>provokasjon Allergi mot melk og/eller egg: IgE-verdier under eller lik 2 => 50% har utviklet toleranse for melk i ren form. Bearbeidet form tolereres oftere med høyere IgE-verdier Nøtteallergi: Barn over 4 år og ingen reaksjoner siste 1-2 år og IgE-verdier under eller lik 2 : 60% har utviklet toleranse

61 Eliminasjon/reintroduksjon Ved uklare symptomer og ikke konklusive allergitester. Eliminere aktuelle allergen fra kostholdet i 3-4 uker. Registrere endringer (bedring) i symptombildet Reintrodusere aktuelle allergen i kostholdet og registrere om symptomene kommer tilbake Kun ett allergen av gangen Vanskelig å vurdere, symptomer påvirkes av : Subjektive vurderinger Andre faktorer enn allergenet Nyttig ved store endringer i symptombildet som reproduseres ved reintroduksjon av allergenet og deretter bedring ved ny eliminasjon.

62 Matvareprovokasjon Pasienten spiser det mistenkte allergenet i økende mengde, med 30 minutters intervaller Overvåking med medikamenter tilgjengelig for å behandle allergiske reaksjoner/anafylaksi Standardiserte protokoller Avbrytes ved objektive tegn til allergisk reaksjon

63 Oppsummering Matallergi er immunologiske reaksjoner rettet mot proteinet i maten. Varierende symptomer og alvorlighetsgrad Matvarer som står for 90% av alle allergier: Melk, egg, fisk, skalldyr, trenøtter, peanøtter, hvete og soya. Behandling: Eliminering. Eventuelt allergibehandling eller anafylaksibehandling Toleranseutvikling vanlig for flere allergener

64 Matvareallergi kan være første etappe på den allergiske marsjen, spesielt hvis annen atopisk sykdom samtidig Ikke IgE-medierte reaksjoner kan ha samme symptomer som IgE-medierte Viktig med riktig diagnose, behandling og oppfølging

65 Takk for oppmerksomheten!