Eksamen ERN 3120, del 2

Transkript

1 Eksamen ERN 3120, del 2 Torsdag den 7. juni 2012, kl SENSORVEILEDNING Oppgave 1 Dokumenter Du blir kontaktet av en nyutdannet klinisk ernæringsfysiolog (kef) som skal begynne å arbeide i pleie- og omsorgstjenesten i en kommune. Hun ønsker å få avklart hvilke viktige dokumenter fra offentlige helsemyndigheter som hun bør ha god kjennskap til i den nye jobben. Nevn fem sentrale dokumenter og begrunn kort hvorfor dokumentene er viktige for klinisk ernæringsfysiolog i pleie- og omsorgstjenestene. Svar: 1. Statens ernæringsråds retningslinjer for kostholdet i helseinstitusjoner (erstattes av Kosthåndboken i 2012) 2. Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring 3. Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene 4. Norske anbefalinger for ernæring og fysisk aktivitet 5. Nøkkelråd for et sunt kosthold 6. St. meld. 16, Nasjonal helse- og omsorgsplan 7. Helse- og omsorgstjenesteloven Andre dokumenter kan nevnes, begrunnelsen blir da spesielt viktig. Begrunnelser, for eksempel: 1. Grunnleggende oppslagsbok for dialog og planlegging av ernæringsarbeid. Eget kapittel om mat i alders- og sykehjem, inkludert åpen omsorg. 2. Grunnleggende dokument for tverrfaglig samarbeid om vurdering av ernæringsmessig risiko og oppfølging 3. Omtaler mat og drikke som grunnleggende behov som pleie- og omsorgstjenestene skal lage skriftlige prosedyrer for. 4. Oppslagsbok om anbefalt inntak av næringsstoffer, kan blant annet ved planlegging av kosthold til grupper 5. Nye anbefalinger fra Helsedirektoratet som det er nødvendig å kjenne til i forebyggende og helsefremmende arbeid, blant annet i samarbeid med boliger for utviklingshemmede og personer med psykiske lidelser. 6. Samhandlingsreformen får følger for kommunene og følgelig for prioriteringer i kef sitt arbeid 7. Loven gjelder for helse- og omsorgstjenester som tilbys av kommunene eller private som har avtale med kommunen. Ernæringsscreening I kommunen hvor den nyutdannede kef en skal jobbe, er de blitt pålagt å foreta vurdering av pasienter for ernæringsmessig risiko. Dette gjelder alle pasienter innskrevet i pleie- og omsorgstjenesten og i sykehjem. Hvilket ernæringsscreeningsverktøy vil du anbefale at de skal bruke? Begrunn hvorfor.

2 Svar: Nasjonale faglige regningslinjer for forebygging og behandling av underernæring anbefaler først og fremst Mini Nutritional Assessment (MNA) som ernæringsscreeningsskjema for personer over 65 år. Det er derfor egnet til bruk i pleie- og omsorgstjenesten, som inkluderer hjemmesykepleie og i sykehjem. MNA er laget spesielt for ernæringsscreening av eldre over 65 år. I tillegg til spørsmål om vekt, høyde og vektendring, inkluderer skjemaet også spørsmål knyttet til fysisk og psykisk helse, medikamentbruk, måltider, samt mat- og drikkevaner. MNA ernæringsskjemaet er velegnet til å fange opp pasienter i ernæringsmessig risiko, innlemmet i pleie- og omsorgstjenesten. Ernæringsplan Et annet tema som hun tar opp med deg er individuell ernæringsplan. Når skal det lages en individuell ernæringsplan? Hvilke punkter skal en slik plan inneholde? Svar: Person som vurderes å være i en ernæringsmessig risiko skal ha en individuell ernæringsplan. Innhold: Ernæringsstatus Forhold som påvirker matinntaket Energi- og væskebehov Inntak av mat og drikke Mål for behandlingen Tiltak Se side 17 i Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring Agnes Olsen, 85 år, blir innlagt på korttidsplass på Godplassen sykehjem. Fru Olsen har bodd hjemme frem til for 2 måneder siden, da hun falt på kjøkkengulvet og ble innlagt på sykehus p.g.a. dårlig almenntilstand. Hun blir ernæringsscreenet på sykehjemmet. Aktuell vekt: 52 kg, (tidligere vekt/normalvekt: 60 kg -sist målt for 1 år siden hos fastlegen) Høyde: 166 cm BMI: 19 Gjør en beregning av fru Olsens behov for energi-, protein- og væskebehov. Gi minimum tre konkrete råd til avdelingspersonalet i forhold til tiltak som bør igangsettes overfor fru Olsen. Gi en kort begrunnelse. Svar: Beregnet energibehov( Iflg. Helsedirektoratets Retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring regnes 30 kcal/kg kroppsvekt, - 10% om pas. er eldre enn 70 år eller overvektig og + 10 % om pasienten er mager): 52 kg x 30 kcal/kg kroppsvekt= ca kcal (trekker ikke ifra 10 % p.g.a. alder fordi pasienten er undervektig og skal da ha + 10 %.) Kan også regne ut fra tidligere vekt: 60 kg x 27 kcal= ca kcal

3 Beregnet proteinbehov (1 g/kg kroppsvekt) 52 kg x 1 g = 52 g ( evt. bruke normalvekt (60 kg) og angi da behov på 60 g protein- og begrunne det med at pasienten er i en oppbyggingsfase-dette gir ekstra poeng) Beregnet væskebehov(30 ml/kg kroppsvekt): 52 kg x 30 ml/kg kroppsvekt= ca ml Forslag til tiltak: Føre spise- og drikkeliste i 3 dager for å få en grunnlag for å vurdere pasienten mat- og drikke inntak. Servere energi- og proteinrik kost, el. næringstett kost Gi 1-2 mellommåltid ekstra daglig antas at pas. spiser mindre enn til å dekke nåværende behov (p.g.a. vektnedgang). Mellommåltid kan være en gunstig måte å få i pasienten mer mat i løpet av dagen. Mellommåltid kan også være som tidligfrokost eller senkvelds for å redusere nattfastetiden. Som mellommåltid kan anbefales vanlig mat, smoothies, kaker, kjeks etc som tilbys på avdelingen eller f.eks. ferdigfremstilte næringsdrikker. Sjekke tannhelse Observere måltidet Fru Olsen er planlagt utskrivet til hjemmet etter korttidsoppholdet, og trenger en tverrfaglig vurdering. Samarbeid Du anbefaler den nyutdannede kef en å bli del av et tverrfaglig miljø. Hvilke andre ansatte enn lege, sykepleier og omsorgsarbeider vil du da nevne? Oppgi minimum tre ansattegrupper, og begrunn kort hvorfor samarbeid er nyttig. Svar: Tannpleier(sikre god tannhelse). Aktivitør (tiltak for mestring og trivsel). Fysioterapeut (tilrettelegge for fysisk aktivitet). Logoped ( i forhold til evt. svelgeproblemer). Ergoterapeut(i forhold til mestring i hjemmet og institusjon). Seniorveileder (for å bli kjent med tilbud i nærmiljøet for hjemmeboende)

4 Oppgave 2 Utdrag av legejournal: Pasient Evensen, Kari Innkomstjournal Gastrokirurgisk avdeling Innleggende lege: Dr. Kristensen. Innleggelsesårsak: Ventrikkelretensjon og dehydrering. Aktuelt: Pasienten har nedsatt allmenntilstand og er tydelig dehydrert. I løpet av de siste seks ukene har hun opplevd økende grad av oppkast og smerter ved matinntak. Hun har tilpasset næringsinntaket ved å spise mindre porsjoner, tygge maten godt og å drikke sammen men maten. Den siste uken har imidlertid all mat, både fast og flytende, blitt kastet opp. Ifølge pasienten er vekten redusert med 5 kg siden hun begynte å kaste opp. Utredende undersøkelser: Pasienten kommer direkte til akuttmottaket etter henvisning fra legevakten. Gastroskopi og CT viser trang passasje gjennom pylorus og tumorvev i curvatura minor i ventrikkelen. I tillegg viser CT væskeoppfylling i ventrikkel (ventrikkelretensjon). Hun overflyttes derfor til gastrokirurgisk sengepost. Diagnose: Cancer ventriculi (kreft i magesekken). Familie/sosialt: Pasienten er gift og har tre voksne barn. Ektemannen er frisk og hun har en datter som bor i nærheten. Hun er sykemeldt fra sin jobb som lærer på ungdomsskoletrinnet. Tidligere sykdommer: u.a.. Status presens : Vekt: 58 kg Høyde: 1,74 m Laboratoriedata, prøver tatt ved innkomst: Hemoglobin 12.2 ( ), Natrium 134 ( ), Kalium 3.4 ( ), Kalsium 2.36 ( ), Magnesium 0.75 ( ), Fosfat 0.90 ( ), Albumin 31 (36-45). Resymé: Pasienten innlegges til vurdering av kirurgisk behandling for cancer ventriculi. Utdrag fra sykepleierrapport:

5 Ernæring: Hun rapporterer at hun har drukket et halvt glass saft og spist ca. 1 dl tomatsuppe. Oppkast to ganger siden innkomst. Det er skrevet henvisning til klinisk ernæringsfysiolog for oppstart av ernæringsbehandling. Respirasjon/sirkulasjon: Pågår 1000 ml NaCl i.v.. Pasienten henvises til klinisk ernæringsfysiolog. a. Hvilke konsekvenser kan lite næringsinntak og vekttap få for en syk person? b. Vurder pasientens ernæringsstatus. c. Er pasienten i risiko for å utvikle reernæringssyndrom? Begrunn svaret. d. Det blir bestemt at pasienten skal ernæres enteralt (sondeernæring). Nevn indikasjoner og kontraindikasjoner for å gi enteral ernæring. Pasienten har fått en ernæringssonde som går gjennom nesen og ned i jejunum. Det er sykepleiers ansvar å administrere sondeernæringen og ditt ansvar som klinisk ernæringsfysiolog å lage et sondeernæringsregime som sykepleier kan følge. e. Hvilke faktorer påvirker valg av sondeløsning? Og hva slags sondeløsning vil du anbefale at pasienten skal få? Begrunn svaret. f. Estimer energi- og væskebehov, og lag et sondeernæringsregime for pasienten. g. En sykepleier foreslår å starte med bolustilførsel til denne pasienten. Er du enig i dette? Begrunn svaret. Sensorveiledning a) Hvilke konsekvenser kan lite næringsinntak og vekttap få for en syk person? Overordnet: Dårlig ernæringsstatus/sykdomsrelatert underernæring medfører økt morbiditet og mortalitet samt forringet livskvalitet. Punkter som skal være med i besvarelsen: Lite næringsinntak og vekttap fører til dårlig ernæringsstatus/underernæring. Dårlig ernæringsstatus/underernæring medfører (minimum syv av punktene under skal være nevnt): Redusert muskelmasse og muskelfunksjon (nedsatt mobilitet, redusert respiratorisk funksjon) Redusert immunforsvar (økt infeksjonsrisiko) Negativ effekt på tarmens struktur og funksjon (malnutrisjonsdiaré)

6 Forsinket sårtilheling og økt risiko for liggesår Utsatt operasjon/behandling pga for dårlig ernæringsstatus Økte komplikasjoner postoperativt Forlenget sykehusopphold (økonomi) Forlenget rekonvalesens Flere reinnleggelser (økonomi, livskvalitet) Forringet livskvalitet Økt mortalitet b) Vurder pasientens ernæringsstatus. Punker som skal være med i besvarelsen: o Body mass index (BMI) 19,1 kg/m 2, BMI 18-19,9 kg/m 2 tilsvarer mild underernæring o Vekttap siste seks uker: 5 kg o Prosentvis vekttap siste seks uker: 7,9 %. Alvorlig vekttap defineres som > 5 % siste måned eller > 10 % siste 6 måneder. o Matinntak: Lite eller ingen næringstilførsel på > 5 dager o Konklusjon: Pasienten er underernært. c) Er pasienten i risiko for å utvikle reernæringssyndrom? Begrunn svaret. Minimum krav til svar: Ja, fordi pasienten er underernært. Hun har hatt et alvorlig vekttap den siste måneden, har hatt lite eller ingen næringstilførsel på > 5 dager og har lav kalium før næringstilførsel. Studenten kan også svare at pasienten har én av de to uthevede: o BMI < 16 kg/m2 o Uventet vekttap på > 15 % i løpet av siste 3-6 måneder o Lite eller ingen næringstilførsel på > 10 dager o Lave nivåer av K, P eller Mg før næringstilførsel Eller at pasienten har begge av de to uthevede: o BMI < 18,5 kg/m2 o Uventet vekttap på > 10 % i løpet av siste 3-6 måneder o Lite eller ingen næringstilførsel på > 5 dager o Bakgrunn med alkoholmisbruk eller medikamentbruk inkludert insulin, kjemoterapi, syrenøytraliserende eller diuretika d) Det blir bestemt at pasienten skal ernæres enteralt (sondeernæring). Nevn indikasjoner og kontraindikasjoner for å gi enteral ernæring. Studenten bør nevne minst fire indikasjoner og minst fire kontraindikasjoner for å gi enteral ernæring. Indikasjoner:

7 o Redusert matinntak (< 75 % av energibehovet) o Preoperativ ernæringsbehandling o Forventet ernæringsproblem (Forventet nedsatt næringsinntak neste 3-5 dager, sykdommer som Morbus Chron eller Parkinson) o Hinder i øvre del av fordøyelseskanalen (kreftsvulst eller annen obstruksjon) o Svelgeproblemer Kontraindikasjoner: o Total/subtotal obstruksjon i mage-/tarmkanalen; Ileus, subileus, stenose o Alvorlig akutt pankreatitt o Fistler o Vedvarende oppkast/diaré (bør finne årsak før eventuell sondeernæringstilførsel) o Korttarmsyndrom o Metabolsk eller sirkulatorisk ustabil o Terminal sykdom Pasienten har fått en ernæringssonde som går gjennom nesen og ned i jejunum. Det er sykepleiers ansvar å administrere sondeernæringen og ditt ansvar som klinisk ernæringsfysiolog å lage et sondeernæringsregime som sykepleier kan følge. e) Hvilke faktorer påvirker valg av sondeløsning? Og hva slags sondeløsning vil du anbefale at pasienten skal få? Begrunn svaret. Studenten bør nevne minst tre faktorer som påvirker valg av sondeløsning: o Næringsbehov o Mage-/tarmfunksjon o Malabsorpsjonstilstander o Motilitetsproblemer o Spesielle sykdomsrelaterte problemstillinger, f.eks. lever, nyresvikt, diabetes mellitus, med mer Det er lite plass i jejunum sammenlignet med ventrikkel dette betyr at man ikke kan tilføre sondeløsningen med så høy tilførselshastighet som ved ventrikkelsonde. Utfordringen med jejunalsonde er derfor å få gitt stort nok volum sondeløsning til å dekke energibehovet i løpet av døgnet. Derfor kan vanligvis en energirik sondeløsning være nødvendig. Imidlertid har denne pasienten ikke spist på lenge og er i tillegg underernært. En standard sondeløsning (1 kcal/ml) vil derfor være beste alternativ for oppstart. Samtidig bør man ved toleranseutfordringer (f.eks. oppkast, diaré, kvalme osv.) i forhold til sondens plassering vurdere å gi en spesialløsning, gjerne peptidbasert. Ved toleranseutfordringer generelt bør man vurdere om løsningen skal være med eller uten fiber. f) Estimer energi- og væskebehov (se vedlegg), og lag et sondeernæringsregime for pasienten. Studenten bør ta utgangspunkt i at standard sondeløsning gir 1 kcal/ml, energirik sondeløsning gir 1,5 kcal/ml. Pasienten har dårlig ernæringsstatus og det bør derfor velges 40 kcal/kg/døgn for oppbygging fremfor 33 kcal/kg/døgn. Energibehov: 53 kg x 40 kcal/kg/døgn = 2120 kcal/døgn Væskebehov: 53 kg x 30 ml/kg/døgn = 1590 ml/døgn

8 Sonderegime: langsom opptrapping fordi pasienten er underernært og er i risiko for reernæringssyndrom. Standard langsom oppstart: Døgn 1: 25 ml/t i 24 timer 600 ml (tilsvarende 9 kcal/kg/dag) Døgn 2: 40 ml/t i 24 timer 960 ml (tilsvarende 14 kcal/kg/dag) Døgn 3: 55 ml/t i 24 timer 1320 ml (tilsvarende 20 kcal/kg/dag) Døgn 4: 75 ml/t i 24 timer 1800 ml (tilsvarende 27 kcal/kg/dag) Døgn 5: 100 ml/t i 20 timer 2000 ml (tilsvarende 30 kcal/kg/dag) g) En sykepleier foreslår å starte med bolustilførsel til denne pasienten. Er du enig i dette? Begrunn svaret. Tre komponenter bør nevnes: o Dårlig ernæringsstatus. Ved oppstart av sondeernæring til denne pasient som har dårlig ernæringsstatus og som har spist lite mat den siste tiden skal det startes med kontinuerlig tilførsel av sondeløsning for å redusere risiko for bivirkninger av sondeernæringen. o Nedsatt næringsinntak siste uka. o Sondens plassering. Siden sondespissen ligger i jejunum (post-pylorisk) bør ikke bolus gis da dette kan gi komplikasjoner som kvalme, magesmerter, oppkast og diaré samt risiko for dumpingsyndrom (på grunn av for stor dose næring til tarmlumen på for kort tid).

9 Oppgave 3 I en pause på LMS 1 -kurs for cøliakere, kommer du som klinisk ernæringsfysiolog i prat med Tor, 55 år, selvstendig næringsdrivende, ca 200 reisedager i året. Pasienten stiller en rekke spørsmål om hvor nøye glutenfri kost (GFK) må etterleves og sier han ønsker individuell veiledning. Gastroenterologen henviser til klinisk ernæringsfysiolog og ber om kopi av kef ens journalnotat. Fra journal: Pasienten har hatt irritabel-tarm-lignende symptomer i mange år. Han er trøtt, slapp og sliten, og blir ikke bedre etter søvn og hvile. For ca 3 mnd siden viste tynntarmsbiopsien en skadet slimhinne og blodprøvesvarene viste - lav jernstatus som ikke har svart på jerntilskudd - lav folatstatus - lav B12-status (har fått vit B-12-injeksjon hos fastlegen) - forhøyet homocystein Gastroenterologen viser til positiv serologi for cøliaki og Marsh 3a i sitt journalnotat. a) Hva menes med begrepet positiv serologi i denne sammenheng? b) Hva innebærer karakteristikken Marsh 3a? c) Hvilke diagnostiske tester ser du etter før du gir kostveiledning til en pasient med mistenkt cøliaki? Begrunn svaret ditt. Første konsultasjon hos klinisk ernæringsfysiolog: Diagnosen ble stilt for ca 3 mnd siden. Pasientens far fikk påvist cøliaki 62 år gammel og pasientens tenåringssønn har cøliaki. Pasienten er derfor godt kjent med GFK, og med unntak av glutenfritt brød har han spist glutenfritt i familien i mange år. Etter at diagnosen ble fastsatt, spiser han hjemme glutenfri havregrøt til frokost og varmrett eller salat til lunsj. Middagen spises ofte ute. De er en travel familie, ingen bakst hjemme. Han kan ikke gjøre rede for eller beskrive hvilke glutenfrie varer som kjøpes inn. Vekt: 1,72 m Vekt: 57 kg BMI: 19,3 Tarmfunksjonen: Avføring x 2 per dag, grøtet konsistens Mindre kvalme og ubehag nå enn tidligere.

10 Typisk daglig inntak etter at han fikk cøliaki: Frokost: Enten og oftest: To egg og stekt bacon, bønner i tomatsaus og 1-2 skiver ristet brød (fint brød som regel glutenfritt) m/meierismør Eller og bare av og til: 1 stor tallerken glutenfri havregrøt med sukker, kanel og smørøye Drikke: 2 glass appelsinjuice, kaffe Lunsj Varmrett eller blandet salat med ost, kylling, reker osv fra restaurant eller kantine. Når det er ristete brødterninger i salaten han kjøper, plukker han disse ut. På grunn av tidsnød, kan han av og til spise en vanlig pølse m/lompe eller brød fra kiosken, men spiser da bare pølsen. Drikke: Vann Middag: Kjøtt- eller fiskerett med ris eller poteter. Alltid grønnsaker til middagen. Lite sauser, men ketsjup og soyasaus. Drikke: Vann og vin Kveldsmat: Ikke fast måltid. Melk, yoghurt eller gulost brukes ikke, men han spiser litt parmesan på salaten. Hver fredag ettermiddag går han på pub og drikker øl med vennegjengen. Han sier at glutenfritt øl ikke smaker godt og drikker derfor vanlig øl. I løpet av dagen drikker han 1,5 L traktet kaffe uten tilbehør og spiser 1-2 bananer. Kosttilskudd: Omega-3-kapsler x 2, når han husker det. d) Hvordan vurderer du pasientens etterlevelse av glutenfri kost? e) Nevn 2 næringsstoffer det er viktig å overvåke hos pasienter på glutenfri kost og vurder inntaket av disse i forhold til kostanamnesen? f) Hvilke kostråd vil du gi til pasienten? Begrunn svaret. g) Hvordan tenker du deg oppfølgingen av denne pasienten? Begrunn svaret. Sensorveiledning: Spørsmål 1) a) Hva menes med begrepet positiv serologi i denne sammenheng? Fasit:

11 Det er vanlig å analysere IgA-antistoffer mot glutenkomplekset (antigluten antistoffer) eller mot deler av gluten, f eks gliadin (antigliadin antistoffer) eller vevstransglutaminase (antitissue antistoffer) eller mot bindevevskomponenten endomysium i glatt muskulatur (antiendomysium antistoffer). Pluss hvis følgende nevnes: Hos personer med IgA-mangel er det vanlig å gjøre antistoffanalyse i serum på immunglobulin G (IgG). b) Hva innebærer karakteristikken Marsh 3a? Fasit: Marsh er et skåringssystem der tarmforandringer klassifiseres. Marsh brukes som diagnostisk metode for bekrefte og avkrefte cøliaki. Marsh 3a betyr at histopatologien viser krypthyperplasi, økt antall lymfocytter i epitelet, og delvis totteatrofi. Dette er forenlig med ubehandlet cøliaki, eller dårlig etterlevelse av glutenfri kost. Spørsmål 2) Hvilke diagnostiske tester ser du etter før du gir kostveiledning til en pasient med mistenkt cøliaki? Begrunn svaret ditt. Fasit: Glutenfri kost skal ikke startes før diagnosen er fastsatt på betryggende måte, dvs at det er utført gastroskopi med tynntarmsbiopsi som viser skadet tarmslimhinne. Dersom det er tvil om histologien, bør det i tillegg gjøres HLA-typing og anti-ttg-bestemmelse. Dersom glutenfri kost startes før det er utført tarmbiopsi, vil biopsien gi et falskt negativt svar. I tilfeller der pasienten har startet glutenfri kost før biopsi er tatt, må det gjøres glutenprovokasjon i 8-10 uker før ny biopsi igjen blir pålitelig. For mange pasienter kan en slik provokasjon gi stort ubehag og gjennomføringen kan bli mangelfull. Resultatet kan i siste instans bli en usikker diagnose. Spørsmål 3) a) Hvordan vurderer du pasientens etterlevelse av glutenfri kost? Fasit: Manglende etterlevelse av glutenfri kost vist ved at han ikke er konsekvent glutenfri: o lav bevissthet på type glutenfrie matvarer som spises o lav bevissthet på kontaminering o spiser som regel glutenfritt brød o han drikker vanlig øl o pølse fra bensinstasjon uten å vite hva den inneholder o spiser mye ute og er mye på reise o er soyasausen glutenfri? b) Nevn 2 næringsstoffer det er viktig å overvåke hos pasienter på glutenfri kost og vurder inntaket av disse i forhold til kostanamnesen? Fasit/forslag: Kalsium: Han har få kilder til kalsium og står i fare for ikke å dekke behovet. Fiber: Det brødet han spiser er av fint mel. Glutenfritt brød har ofte lite fiber. Fett: Andelen energi fra fett er høy. Han spiser lite brød og kornvarer og trenger trolig å kompensere med økt inntak av fett for å bli mett.

12 Pluss hvis følgende nevnes: I dette tilfellet hvor man tydelig ser at det er manglende etterlevelse av GFK, totteatrofi og betydelige helseplager, er det nærliggende å tenke at det fører til malabsorpsjon og dermed mangler på flere næringsstoffer. I tillegg til jern, folat og B12 kan det nevnes: Vitamin D, selen, sink. c) Hvilke kostråd vil du gi til pasienten? Begrunn svaret. Fasit/forslag: o Forklare hvor viktig det er å overholde streng GFK ved cøliaki kan i dette tilfellet forbedre hans ernæringstilstand, generelle helsetilstand og vil redusere risikoen for senkomplikasjoner ved cøliaki. o Det vil si at alle kornvarer må være glutenfrie, må lese varedeklarasjon ved usikkerhet, unngå vanlig øl, unngå matvarer dersom usikker på gluteninnhold. o Øke inntaket av grove kornprodukter for å dekke fiberbehov o Øke inntaket av meieriprodukter for å dekke kalsiumbehov o Melde seg inn i Norsk Cøliakiforening om han ikke er det, slik at han kommer i kontakt med andre cøliakere o Ta bakekurs, gjerne sammen med ektefellen o Ta multivitamin og mineraltilskudd i tillegg til n-3 Pluss hvis følgende nevnes: Lav vekt i kombinasjon med at han er trøtt og slapp samt totteatrofi indikerer noe grad av underernæring og/eller feilernæring. Det vil være på sin plass å kommentere dette sammen med råd om et fast kveldsmåltid d) Hvordan tenker du deg oppfølgingen av denne pasienten? Begrunn svaret. Fasit/forslag: Det er aktuelt å avtale kontroll hos klinisk ernæringsfysiolog for å evaluere etterlevelse av GFK. Foreslå for gastroenterolog at det tas en ny tynntarmsbiopsi etter 2-3 måneder med innskjerping av dietten. Bentetthet må sjekkes. Han har lav vekt og det er aktuelt å følge opp hans ernæringsstatus over noe tid.

13 Oppgave 4 Oppgave 4 Pasienter med mistenkt matvareintoleranse blir ofte henvist klinisk ernæringsfysiolog etter at gastroenterologene har gjort nødvendige tester og ikke funnet noen konkret årsak til pasientens plager (cøliaki, betennelsessykdommer eller malign sykdom). Kef kan evt. tilby et opplegg med eliminasjonsdiett og påfølgende reintroduksjon av matvarer for å utrede matvareintoleranse. a) Nevn kort 3 enkle, ernæringsrelaterte tiltak (hva og hvorfor) som kan påvirke pasientens plager og derfor kan/bør prøves før man evt. går videre med å eliminere matvarer. FODMAP er et akronym for Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides and Polyols b) Hvilke symptomer kan FODMAP forårsake? Forklar mekanismen bak dette. c) Kryss av for ett eller flere riktige svar: a. Hvilke av disse matvarene inneholder et overskudd av fruktose: Mango Pære Vannmelon b. Hvilke av disse matvarene inneholder mye fruktaner/galaktaner: Vannmelon Linser Løk c. Hvilke av disse matvarene inneholder mye mannitol: Sopp Blomkål Rosenkål d. Hvilke av disse matvarene inneholder mye sorbitol: Ananas Aprikos Honningmelon Thea Johansen f var henvist fra fastlegen til gastroenterolog pga irritabel tarm. Det ble tatt blodprøver (cøliaki, matvareallergi, vitaminer, mineraler), FeCal-test, xylosepusteprøve og gastroskopi med tynntarmsbiopsi. Alt var normalt. Forsøk med eliminasjonsdiett eliminerte pasientens plager. Reintroduksjonen viste at pasienten reagerte på hvete og melk med magesmerter, oppblåsthet, tretthet og hudutslett. d) Beskriv kort ulike forklaringsmodeller for pasientens plager.

14 Sensorveiledning til eksamen for Ern 3120, Oppgave 4 om matvareintoleranse Pasienter med mistenkt matvareintoleranse blir ofte henvist KEF etter at gastroenterologene har gjort nødvendige tester og ikke funnet noen konkret årsak til pasientens plager (cøliaki, betennelsessykdommer eller malign sykdom). KEF kan evt. tilby et opplegg med eliminasjonsdiett og påfølgende reintroduksjon av matvarer for å utrede matvareintoleranse. 1) Nevn kort 3 enkle, ernæringsrelaterte tiltak (hva og hvorfor) som kan påvirke pasientens plager og derfor kan/bør prøves før man evt. går videre med å eliminere matvarer. Riktig svar: 1. Regelmessig måltidsrytme Uregelmessig måltidsrytme/sjeldne måltider (ofte kombinert med stress) kan gi mage-/tarmplager. Dersom kostanamnesen avdekker en ugunstig måltidsrytme, er det lurt å teste ut effekten av en regelmessig måltidsrytme, før man går videre med en evt. utredning av matvareintoleranse. 2. Justere fiberinntaket Et unormalt høyt eller lavt fiberinntak kan gi mage/-tarmplager. Dette kan justeres vha kostråd eller fibertilskudd (for eksempel Vi-Siblin som er knuste loppefrø. Pulveret blandes i vann til en geléaktig masse som øker fekalmassen og derved stimulerer tarmperistaltikken). 3. Behandlingsforsøk med melkesyrebakterier Kan påvirke bakteriefloraen positivt. Kan tilføres via melkeprodukter i kosten eller som kosttilskudd. FODMAP er en forkortelse for Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides and Polyols 2) Hvilke symptomer kan FODMAP forårsake? Forklar mekanismen bak dette. Riktig svar: FODMAP er karbohydrater som i varierende grad blir ufullstendig absorbert i tynntarmen, og dermed kommer ufordøyd ut i tykktarmen. Dette medfører to mekanismer: 1. Små, osmotisk aktive molekyler øker væskeinnholdet i colon. Dette kan gi motilitetsforstyrrelser som resulterer i (akutt) diaré. 2. Ufordøyde karbohydrater blir raskt fermentert av bakterier i colon og gir økt gassproduksjon. Til sammen gir dette en tarmutvidelse som kan gi mage-/tarmsymptomer i form av smerter, oppblåsthet, økt luftavgang og diaré. Studier har vist at pasienter med en sensibel tarm, for eks. ved IBS, får større plager av dette enn friske. 3) Kryss av for ett eller flere riktige svar: Riktig svar er krysset av nedenfor. Det er totalt 8 riktige svar av 12 valgmuligheter. Svarene må sees under ett: Hvert riktig svar gir 1 poeng, mens hvert gale svar gir 1 minuspoeng. Man kan da totalt få 8 poeng på denne deloppgaven, men både manglende riktige svar og gale svar vil trekke ned.

15 a) Hvilke av disse matvarene inneholder et overskudd av fruktose: Mango X Pære X Vannmelon X b) Hvilke av disse matvarene inneholder mye fruktaner/galaktaner: Vannmelon Linser X Løk X c) Hvilke av disse matvarene inneholder mye mannitol: Sopp X Blomkål X Rosenkål d) Hvilke av disse matvarene inneholder mye sorbitol: Ananas Aprikos X Honningmelon Thea Johansen f var henvist fra fastlegen til gastroenterolog pga irritabel tarm. Det ble tatt blodprøver (matvareallergi, vitaminer, mineraler og ttg), FeCal-test, xylosepusteprøve og gastroskopi med tynntarmsbiopsi. Alt var normalt. Forsøk med eliminasjonsdiett eliminerte pasientens plager. Reintroduksjonen viste at pasienten reagerte på hvete og melk med magesmerter, oppblåsthet, tretthet og hudutslett. 4.Beskriv kort ulike forklaringsmodeller for pasientens plager. Riktig svar: 1. Reaksjon på hvete Reaksjon på hvete kan skyldes a) protein og/eller b) karbohydrater a) Undersøkelsene viser at pasienten ikke har cøliaki (bekreftet ved tynntarmsbiopsi) og antagelig ikke klassisk IgE-mediert allergi mot hvete (negative blodprøver). Pasienten kan likevel ha en gluten- /hveteproteinintoleranse (immunmediert reaksjon), selv om dette ikke kan måles med metoder som er tilgjengelige i dagens sykehuspraksis. b) Hvete inneholder karbohydrater av FODMAP-gruppen fruktaner som kan gi de aktuelle symptomene hos personer med sensitiv tarm. Det er de samme matvarene (hvete, rug, bygg) som inneholder både gluten og fruktaner. Det er derfor komplisert å finne ut om symptomene skyldes det ene og/eller det andre. FODMAP er et nytt fagområde, og tidligere studier på glutenintoleranse har ikke korrigert for innholdet av FODMAP i testkostene. 2. Reaksjon på melk Tilsvarende argumentasjon som for hvete. Reaksjonen kan skyldes proteindelen (kasein/myseproteiner) selv om blodprøvene ikke avdekker en klassisk allergi. Melk inneholder også FODMAP-gruppen laktose. Hvis pasienten blir bra på laktosefritt kosthold, men tåler gulost, kan man konkludere med at plagene skyldes laktoseintoleranse.