Læring fra uønskede hendelser - Granskningsprosessen

Transkript

1 Læring fra uønskede hendelser - Granskningsprosessen Urban Kjellén SIBA-seminar «Granskning og læring etter hendelser», 27. november 2017, Gardermoen Kunnskap for en bedre verden

2 Granskning av uønskede hendelser på tre nivåer LEVEL 2 LEVEL 3 LEVEL 1 (Kjellén 2000) Noen prinsipper: En granskning er en prosess med flere trinn Sløyfen må være lukket for å gi resultat Kfr. «Deming s hjul», PLAN- DO-CHECK-ACT Læring er avhengig av omfang og dybde på analysen Beslutning basert på hendelsens kritikalitet Kunnskap for en bedre verden 2

3 Mer tradisjonelt bilde av trinnene i en ulykkesgranskning 6. Implementere og følge opp Beredskapshåndtering 5. Foreslå tiltak Vurderinger 1. Etablere granskningsgruppe og mandat 4. Analyse av årsaker 3. Beskrive hendelsen Fakta Fakta og vurderinger 2. Samle data Kunnskap for en bedre verden (Basert på DOE 2000)

4 SMORT prosess for granskning av uønsket hendelse i industrielt system SMORT Tier 1: Hendelsesforløp, avvik, barrieresvikt SMORT Tier 2: Påvirkende faktorer i arbeidssystemet og på arbeidsplassen SMORT Tier 3: Rotårsaker i styring av investeringsprosessen Hendelsesforløp Arbeidssystem, avdeling Prosjekt Diagnosens retning Granskning: Nivå 1 Nivå 2 Nivå 3 Kommentar En granskning kan lignes ved an diagnose Den uønskede hendelsen og avvik er symptom Granskningen videreføres ved at granskningsgruppen stiller en diagnose, dvs. peker på mangler i design og ledelse av virksomheten SMORT Tier 4: Rotårsaker i styring av bedriften (inkl. sikkerhetsledelse) Ledelse av selskapet Hvor langt i dybden granskningsgruppen går er avhengig av mandat (Kjellén 2000) Kunnskap for en bedre verden 4

5 Hva er en ulykke? Arbeidere Ledelse Maskiner og utstyr Anlegg Energi Informasjon og ledelsessystemer Normal produksjon Uønsket Ulykke hendelse Verdiskapning Bygg Anlegg Tap Mennesker Miljø Anlegg Omdømme INPUT PROSESS OUTPUT Kunnskap for en bedre verden 5

6 Granskningsprosessen bør organiseres slik at læring fremmes i «nettverk med felles praksis» (Nonaka et al. 2000) 1. OPPRINNELSE Deling av «taus» kunnskap mellom individer 2. SAMTALE Gruppesamtaler for å konkretisere (formulere begrep) Nettverk med felles praksis 4. INTERNALISERING Omforme eksplisitt kunnskap til individuell (taus ) kunnskap 3. DOKUMENTASJON Omforme kunnskap slik at den er tilgjengelige på en felles plattform Kunnskap for en bedre verden 6

7 Eksempel 1: Læring i «nettverk med felles praksis» i granskning av hendelse med tre drepte fjellrensere Ulykkesgranskning Tverrfaglig team (sikkerhet, prosjektledelse, geologi, ekspert på rensning) Deling av kunnskap gjennom intervjuer og med involverte i hendelsen og diskusjoner i gruppen Dokumentasjon i rapport Utvikle løsninger i prosjektet Involverte representanter fra Eier, prosjektør, rådgivende ingeniør og entreprenør Støtte fra medlemmer av granskningsgruppen Fokus på avklaring av ansvar og implementering av beste praksis Oppdatering av Eierens erfaringsbærere for bruk i nye prosjekter Ansvar til selskapets stabsfunksjoner Personale fra granskningsgruppen deltog Ingen overlapp mellom prosjekt og stab og endringer i organisasjon vanskeliggjorde erfaringsoverføring (Kjellén 2017) Kunnskap for en bedre verden 7

8 Oppsummering - Trinnene i en granskning (ref. ISO 19011) Hovedtrinn Detaljerte trinn Oppgaver 0 Etablere granskningsgruppe 0.1 Avklare oppdragsgiver og mandat 0.2 Nominere gruppeleder og deltagere 1 Kartlegg fakta om hendelsen og rekonstruere hendelsesforløpet 1.1 Før besøk på ulykkesstedet Sikre tilgjengelig informasjon før granskningen starter (arbeidslederens rapport, organisasjon, prosedyrer etc.), tilsvarende tidligere hendelser Planlegg granskningen 1.2 Innsamling av data Åpningsmøte Befaring Intervjuer Dokumentgranskning Første tilbakemelding 2 Analyse 2.1 Analysere undersøkelsesmaterialet Analysere hendelsesforløpet (tidslinje) Identifisere avvik Analysere virkningen til barrierer, barrieresvikt Analysere påvirkende faktorer 3 Rapportering 3.1 Dokumentere faktaopplysninger, analyser, funn, konklusjoner og anbefalinger i en rapport Skriv og kvalitetssikre rapport Sluttmøte, distribuering av rapport 4 Oppfølging og lukking Linjeorganisasjonen er ansvarlig for oppfølging (Kjellén & Albrechtsen 2017) Kunnskap for en bedre verden 8

9 En granskning er en bevisst søkstrategi Avvik Barrieresvikt Påvirkende faktorer Rotårsaker Kunnskap for en bedre verden 9

10 Eksempel 2: Hvordan har barrierene fungert, som skal forhindre ulykke med kranløft? (Kjellén 2000) Kunnskap for en bedre verden

11 Typiske kontrollpunkter ved granskning barrierer etter uønskede hendelser med kran Felles: Sertifisering av kranfører og anhuker/signalmann Arbeidsinstrukser, definert ansvar Ikke blanding av kraner, løfteutstyr, løftepersonell mellom entreprenører på anleggssted Løfteplan, SJA for kompliserte/tunge løft Forhindre tap av kontroll av last: Sertifisering av kran og løfteutstyr Daglig kontroll av kran og løfteutstyr, rapportering, oppfølging og lukking av defekter Kranens stabilitet, grunnforhold Definert maks. vindhastighet Metode for anhuking Bruk av styretau Unngå arbeid i faresonen: Planlegging av samtidige aktiviteter Faresone etablert Organisasjon og ansvar for anhuker/ signalmann Kunnskap for en bedre verden 11

12 Eksempel 3: Rotårsaker er oftest å finne i ledelsesprosesser for styring av virksomheten, f.eks.: Anskaffelsesprosessen Innleie av kranservice, aktuelle spørsmål i en granskning? Strategi-arbeid Prekvalifisering Utarbeidelse av anbudsdokument Forhandling, kontrakt Oppstart, utførelse Lukking Kunnskap for en bedre verden 12

13 I en granskning stiller vi alltid spørsmål om sløyfen er lukket 3. Svikt i å følge opp resultatene og korrigere 1. Svikt i å vurdere risikoen og definere mål? Planlegg Utfør Hvor er vi? Hvor ønsker vi å komme (mål, krav)? Hvordan skal vi komme dit? Sikre ressurser Kommunisere og trene Utfør Kontrollere Følger vi planen? Møter vi målene? 2. Svikt i å planlegge og implementere? Korrigere Gjennomfør korrigerende tiltak Oppsummere erfaringer Standardisere Kunnskap for en bedre verden

14 Eksempel 4: Menneskelig svikt ifm. rengjøring av blokkering i robot for brøytebetong? Kunnskap for en bedre verden

15 «Errare humanum est, sed in errare perseverare diabolicum» Lucius Annaeus Seneca (c. 4 BC AD 65) Kunnskap for en bedre verden

16 TAKK! Kunnskap for en bedre verden