HMS-101 Sikkerhetserklæring

Transkript

1 HMS-101 Sikkerhetserklæring

2 2 av 4 Personlig Sikkerhetserklæring Ansvarlig utførende: Prosjekt: Prosjektnr: Sist rev. Dok.Id: Dato/sign.: BRUK TRYKTE BOKSTAVER Prosjekt Navn Telefon Firma Fødselsdato HMS grønt ID-kortnr. Navn pårørende Telefon pårørende Hensikt Denne personlige sikkerhetserklæring skal sikre at den enkelte arbeidstaker blir bevisst på sine retningslinjer hva angår sikkerheten. For å synliggjøre det ansvar den enkelte har skal skjemaet signeres. Alle som utfører arbeid eller befinner seg på et prosjekt skal fylle ut skjemaet, dette inkluderer: Egne ansatte Underentreprenører Innleid personell Andre som befinner seg på anlegget

3 3 av 4 Retningslinjer sikkerhet Verneutstyr På anleggsområdet skal det benyttes hjelm, vernesko, fluorescerende farget arbeidstøy med synlighetsklasse (minimum) og annet nødvendig verneutstyr, f.eks. vernebriller, hansker, hørselvern, støvmaske, hjelm etc. Hørselsvern og vernebriller skal være lett tilgjengelig og benyttes etter behov. Undertegnede plikter å bruke det verneutstyret jeg blir pålagt. Forebyggende tiltak og arbeidsinstrukser Undertegnede skal etter arbeidsmiljøloven 2 medvirke til å hindre ulykker og helseskader og bidra til et sunt og trygt arbeidsmiljø. Ved forhold som undertegnede selv ikke kan rette på, skal dette meldes fra til nærmeste overordnede. For spesielt risikofylte arbeider skal undertegnede følge rutine for sikker jobb analyse (SJA). Denne skal følges på linje med gjeldene lover og forskrifter. Maskiner og utstyr Undertegnede skal ha nødvendig sikkerhetsopplæring på maskiner og utstyr som vedkommende benytter på anleggsplassen. Maskiner, kraner og løfteutstyr skal være godkjent og sertifisert, og være i god stand. Alle anleggsmaskiner skal ha absorpsjonsmiddel i maskinen, eller på avtalt sted på lukket anleggsplass, som skal brukes umiddelbart ved søl av olje, drivstoff eller andre kjemikalier. Brukt absorbsjonsmiddel skal leveres som farlig avfall til godkjent mottak. Bruk av mobiltelefon I tillates ikke bruk av mobiltelefon i maskiner og kjøretøy uten handsfree, så lenge disse er i drift. Dette for å ivareta sikkerheten for den enkelte medarbeider, både på og utenfor anleggsprosjekter. Stige Tilfeldig bruk av stige er den viktigste årsak til fallulykker. Stige skal sikres mot utglidning og skal kun brukes til midlertidig arbeid eller adkomst. Begrens bruk av stige. Stigen skal stikke minst 1 meter over overflaten og festes i toppen. Stigen skal være godkjent.

4 4 av 4 Arbeid i høyden Det er forbudt å ferdes i usikrede områder i høyden, uten bruk av fallsikring. Stillaser Stillaser skal være godkjent og merket med grønt skilt før det tas i bruk. Husk at ved å flytte eller endre deler av et stillas, kan andres sikkerhet settes i fare. Det samme gjelder å demontere eller flytte sikkerhetsrekkverk og sikkerhetshull i gulv eller vegger. Enhver endring skal utføres av kyndig personell. Kjemikaler Når det arbeides med helse- og miljøskadelige kjemikalier skal obligatorisk verneutstyr benyttes. Stoffkartotek med sikkerhetsdatablader skal finnes der kjemikaliene oppbevares og følge kjemikalie ved bruk. Vinterarbeid Vær oppmerksom på glatte underlag og vanskelig adkomst på anleggsstedet. Når det er mørkt er det viktig med god belysning. Ved eventuelle mangler ved belysning skal melding umiddelbart gis til overordnede. Man må også ta forhåndsregler når det er svært kaldt å arbeide utendørs. Orden på arbeidsplassen Det skal holdes orden på arbeidsplassen. Materialer og utstyr skal lagres på egnet sted på anleggsområdet, slik at det ikke utgjør en fare for mennesker eller maskiner. Orden i brakker, garderober og spisested Brakker, garderober og spisested skal holdes rene og ryddige. Alkohol og rusmidler I arbeidstiden er det forbudt å nyte alkohol eller andre rusmidler. På arbeidsplassen er det nulltoleranse for alkohol.

5 5 av 4 Ulykker og sykdom Dersom undertegnede blir skadet i arbeid eller pådrar seg sykdom som kan ha årsak i arbeidsforholdene, skal dette omgående varsles nærmeste overordnede der hvor man arbeider. Undertegnede vet hvor varslingsplan, førstehjelpsutstyr og brannvernutstyr finnes. Arbeid langs vei I forbindelse arbeid langs vei skal undertegnede ha deltatt på arbeidsvarslingskurs (min. kurs 1). Ved arbeider nær vei skal det utvises stor forsiktighet. Hengende last Ikke stå/gå under hengende last. Ha øyekontakt med hivet. Bruk styrelinje der det er påkrevet. Ingen anhukning uten anhuker kurs! Brudd på sikkerhetsreglene Undertegnede er kjent med at brudd på sikkerhetsreglene kan medføre bøter og advarsler fra oppdragsgiver, arbeidsgiver og/eller eventuelt bortvisning fra byggeplassen, uten at undertegnede har krav på lønn eller annen kompensasjon. HMS-opplæring Undertegnede har deltatt på s HMS introduksjon og vil følge de ordens- og verneregler som gjelder. Kvittering for gjennomgått - lest og forstått de ulike punkt i PSE. Jeg bekrefter med underskrift, at jeg vil jobbe for at ikke skal påføres skader på menneske, miljø og materiell. Dato Signatur Stilling Bedrift