Paradigmeskiftet i HMS

Transkript

1 Paradigmeskiftet i HMS Riana Steen BI- Bergen

2 Litt om meg. Riana Steen Førsteamanuensis ved BI Førsteamanuensis ved UIS Emne ansvarlig for beslutninger I krise UIS Lokal- programansvarlig BI Stavanger Enterprise Risk Management, Editorial Team member Ph.D. Risikostyring UIS Siviløkonom: Planlegging og analysering av økonomiske systemer Diverse arbeidserfaring fra næringslivet, bank og finans og utdanningsinstitutter Forskning: Risikostyring, Resilience Engineering, Virksomhetsstyring

3 Paradigmeskiftet i HMS Når vi tenker på sikkerhet, tenker vi vanligvis på ulykker: hendelser med uønskede resultater. Hva er årsaket til hendelser med uønskede resultater?

4 SIKRINGS TILTAK Organisatoriske Mekaniske Elektrotekniske SIKRINGS

5 Organisatoriske sikkerhetstiltak- HMS Eksempel Rutiner for evakuering ved brann Instrukser for bruk av vernesko og annet sikkerhetsutstyr på arbeidsplassen Holdninger til Safety-sikkerhet blant de ansatte Beredskapsplaner Sikkerhetsrutiner gjennomgang..

6 Tekniske sikkerhetstiltak Eksempel Alarm system Gass detektorer Kamera overvåkning Røyk varsler Brann slukningsapparater..

7 Risikovurdering: den sentrale delen i HMS arbeid

8 Paradigmeskiftet i HMS Handler om 2 ting 1. Hvordan forstå risiko og årsaker til uønskede hendelser 2. Hvordan kan vi imøtekomme utfordringer ift. den turbulente endring som vi opplever i livet nå

9 The most famous result is the incident/accident pyramid, also known as the safety pyramid or the accident triangle : In a group of 330 accidents, 300 will result in no injuries, 29 will result in minor injuries and one will result in a major injury.

10 Fra 1950: IT revolusjon 1979: Three Mile Island 2003: Columbia ulykken 2009: Sully, US Airways Flight : Lubitz styrtet passasjerflyet med vilje 2016, 17, Osv.

11 Å finne årsaker til at ting går galt Teknologiske feil? Menneskelige feil? Organisatoriske feil? Act of GOD?

12 Hvorfor ulykker og uønskede hendelser skjer? Innebygd svakhet komplekst system Innebygd svakhet Aktive feil Latente feil Bruk av flere barrierefunksjoner utenpå hverandre kalles ofte «forsvar i dybden»

13 Paradigmeskiftet i HMS Handler om: - Endringer i konsepter og metoder som brukes i risikostyring - Fra den tradisjonelle risikostyring omtalt som SAETY-I til den moderne tilnærmingen; SAFETY-II

14 Safety Safety-I vs. Safety-II

15 Safety-I (Hollnagel 2013) Sikkerhet har tradisjonelt blitt definert som: «freedom from unacceptable risk» HMS arbeid handler om å: - Finne årsakene til hva som går galt fjerne årsaker - Deaktiver mulig årsak-virkning koblinger - Måle resultater etter hvor mange færre ting går galt

16 Safety-I Baserer seg på historisk data Feil rapportering Granskning Utvikling av barriere Osv..

17 HMS arbeid: den tradisjonelle tilnærmingen Kartlegge farer og problemer og på den bakgrunn vurdere risikoforhold i virksomheten, utarbeide planer og iverksette tiltak for å reduserer risikoen

18 Kan fremtiden sett fra fortiden?? Urbanization Climate change Population Technology Endringer som skaper store usikkerhet

19 Hvorfor Safety-II? (Hollnagel 2007, 2013) Effektiv sikkerhetsledelse kan ikke være basert på etterpåklokskap, heller stole på sannsynlighet beregning Må øke sikkerheten ved å tilrettelegge arbeidet. PROAKTIV Vi skal prøve å sørge for at ting går rett i stedet ved å hindre dem i å gå galt. Safety-II

20 Hollnagel:

21 Safety2: essensen Fokuset er på viktigheten av å gjøre mer av det som går bra, og å hente erfaring og læring ut i fra dette. Sikkerhet kan styres. Sikkerhet oppnås gjennom proaktive resiliente prosesser heller enn reaktive barrierer og forsvar. Resilience kan forstås som den evnen et system har til å hente seg inn etter å ha vært utsatt for en påkjenning.

22 Hvordan designer et resilient system? Fire hoved egenskaper (Hollnagel 2007, 2009, 2010) I) Overvåke: det som skjer, deriblant systemets egen ytelse. II) Forutse: utvikling, trusler og muligheter i fremtiden. III) Respondere: til regulære og irregulære trusler på en robust og fleksibel måte. IV)Lære: fra erfaringene, og vite hva som har skjedd.

23 Resiliente virksomheter klarer å identifisere og forsterke de positive kapasiteter av ressurser til å tilpasse seg trygt under press. Sidney Dekker, Lund university Center for Complexity and Systems Thinking

24 Hvorfor paradigmeskiftet?

25 Kritiske spørsmål: Hvordan takle nye samfunnsutfordringer (f.eks. digitalisering)? Hvordan integrere forskjellige typer risikoer når man tar risiko beslutninger? Hvordan behandle skrekk scenarier (eks. terrorisme) fra et levedyktig/design basert synspunkt? Hvordan utvikle brukbare dynamisk risiko vurdering teknikker, ved å bruke «big data»?

26 Paradigmeskiftet i HMS er uunngåelig Dagens tankemåte, mental metoder, teknologisk anvendelse og løsninger, sikkerhets implementering er ikke tilstrekkelig for å svare på disse spørsmålene..

27 Safety-I Safety-II Resilient safety management Riana Steen, 2019

28 Takk for oppmerksomheten