Robuste organisasjoner - hvorfor ting går godt

Transkript

1 Robuste organisasjoner - hvorfor ting går godt Sevesokonferansen 2013, juni, Tønsberg Ranveig Kviseth Tinmannsvik, SINTEF

2 Dette vil jeg snakke om Behov for mer robuste løsninger Eksempler på robuste organisasjoner HRO-organisasjoner Ulike strategier for feiltoleranse: 1) Barrierer 2) Robust arbeidspraksis i det daglige 3) Evne til improvisasjon Utvikling av robuste organisasjoner vs. tradisjonell tilnærming til sikkerhet Læring etter hendelser 2

3 Utdrag fra Petroleumstilsynets rapport etter ulykken med Deepwater Horizon DwH-ulykken demonstrerer behovet for bedre risikostyring og prosesser som fører til mer robuste løsninger. Med robuste løsninger menes løsninger som har innebygde sikkerhetsmarginer, noe å gå på, og som gjør virksomheten i stand til å tåle menneskelige og tekniske feil, driftsavvik, uforutsette situasjoner, pressede situasjoner, etc. Robuste løsninger bidrar også til at farlige forhold identifiseres og håndteres effektivt og at det er tilstrekkelig tid til rådighet for å bringe en farlig situasjon under kontroll. Krav til robuste løsninger gjelder for teknologi, kapasitet, kompetanse, organisering og styring i alle faser. (Sammendraget, s. 14). 3

4 Noen utfordringer Industri og næringsliv i endring Mange aktører skal samhandle Hyppige endringer, omorganiseringer og nye arbeidsprosesser Teknologisk utvikling i stadig raskere takt Nye ferdigheter må til for å unngå storulykker Regelverk og prosedyrer er ikke alene nok for å skape god sikkerhet Behov for kunnskap og ferdigheter som gjør aktørene i stand til å håndtere det uventede og å improvisere sikkert og effektivt i krisesituasjoner 4

5 Hvorfor går det ikke oftere galt?

6 HRO - Høypålitelige organisasjoner - Organisatorisk redundans Organisatorisk redundans innebærer samhandlingsmønstre som gjør at organisasjonen er mer pålitelig enn enkeltpersoner Organisatorisk redundans skapes ved at kolleger rådfører seg med hverandre, sjekker hverandre og korrigerer hverandre Diversitet og tillit er viktige aspekter ved organisatorisk redundans

7 To kompetente personer med overlappende oppgaver er en nødvendig, men ikke tilstrekkelig forutsetning for organisatorisk redundans Strukturell dimensjon: Mulighet til direkte observasjon, overlapp i kunnskap, oppgaver og ansvar Kulturell dimensjon: Evne/vilje til å spørre om råd, sjekking, korrigering

8 Strategier for feiltoleranse Feiltoleranse kan bl.a. oppnås gjennom: 1) Barrierer 2) Robust arbeidspraksis i det daglige 3) Evne til improvisasjon Barrierer tiltak som er iverksatt for å bryte et spesifisert hendelsesforløp Robust arbeidspraksis de små grepene en dyktig fagperson gjør for å beskytte seg selv og andre mot farer Evne til improvisasjon problemløsing i krisesituasjoner

9 Barrierer er tiltak/ funksjoner som er planlagt for å bryte et spesifisert uønsket hendelsesforløp KONTROLL MED TENNKILDER Gasslekkasje Antennelse Eksplosjon

10 Forsvar i dybden Sikre rømming og evakuering Ulykke Hva er kvaliteten på hver enkelt barriere? Hvor uavhengige er barrierene? Kan en hendelse slå ut flere barrierer? Passiv beskyttelse mot eskalering Aktiv brannbekjempelse Minimere utslipp av brennbare væsker og gasser Kontroll med tennkilder Hindre hydrokarbonlekkasje Hindre prosessforstyrrelser Skaper barrierene økt kompleksitet? Farekilde (Figuren er inspirert av James Reason)

11 Barrierer kan også bygges inn i regler og prosedyrer

12 Foto: Vera Lund 12

13 Robust arbeidspraksis Robust arbeidspraksis innebærer at vi utfører arbeidsoppgavene på en måte som gjør at feil og tekniske svikt ikke fører til alvorlige ulykker. Eksempler: Ta 2, stoppe opp og tenke seg en ekstra gang om, før man starter på en vanskelig arbeidsoperasjon. Si ifra når kolleger arbeider på en måte som ikke er i samsvar med god arbeidspraksis. Bygningsarbeidere på Manhattan/C. Ebbets, 1932

14 Evne til improvisasjon Når sånt skjer, skjer det veldig fort. Det er lite tid til å tenke seg om, men det vi har drillet på har kommet til nytte når alt plutselig var et inferno. (Matros Didriksen på Nordlys, Adresseavisen ) Adresseavisen,

15 Utvikling av robuste organisasjoner (Resilince Engineering, RE) utfyller den tradisjonelle tilnærmingen til sikkerhet Tradisjonell tilnærming Barrierer mot kjente, planlagte hendelsesforløp Fokus på feil og hva som kan gå galt risikoanalyser Feil og svikt ses på som unormalt Ulykker forklares gjennom enkle årsakskjeder Ulykker forstås som barrieresvikt RE- tilnærming Forberede organisasjonen til å takle uforutsette situasjoner Fokus på hva som skaper sikkerhet og fleksibilitet Feil ses på som en variant av ulike måter å gjennomføre en arbeidsoppgave på Ulykker forklares gjennom komplekse (ikke-lineære, systemiske ) ulykkesmodeller Ulykker forstås som resultat av funksjonell resonans uforutsette samspillseffekter

16 Ulike strategier for å bygge sikkerhet 17

17 Læring etter hendelser 18

18 Noen refleksjoner rundt læring En utfordring å få til god læring i etterkant av hendelser Ambisjonsnivå for granskningen Prosess for å finne gode tiltak Praksis rundt "lukking av tiltak" Praksis rundt læring etter hendelser (hvilke hendelser, hvilke arenaer) 19

19 Noen resultater fra AcciLearn-prosjektet (RISITprogrammet i Forskningsrådet): Hva som hemmer læring etter ulykker: Fjernstyring Medias katastrofejournalistikk Forventninger om raske reaksjoner Akademisering av sikkerheten Prosedyrealibiet 20

20 Hva som fremmer læring etter ulykker - I Granskningsprosessen: Uavhengig granskning Ekskludere skyldspørsmål Vidt perspektiv på årsaksforhold Granskningsgruppa har kunnskap om fenomenet + kunnskap om granskningsmetodikk Granskningsrapporten: Detaljert beskrivelse av hendelsesforløpet og årsaksfaktorer Konkrete, men ikke for detaljerte tilrådninger/anbefalinger Ikke for generell og teoretisk Ferdigstilles innen "rimelig" tid 21

21 Hva som fremmer læring etter ulykker - II Oppfølgingsfasen etter ulykker: Godt forankrede forbedringsprosesser Medvirkning Oppfølging fra myndighetene Realisme (i forhold til frister og tiltak) Vilje til læring Åpenhet I noen sammenhenger kan det være greit å miste selvtilliten om du ikke mister den helt 22

22 Takk for oppmerksomheten! 23