Ti tommeltotter. null ulykker?

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "Ti tommeltotter. null ulykker?"

Transkript

1 HMS Petroleum Endring Organisasjon - Teknologi Ti tommeltotter og null ulykker? Om feiltoleranse og barrierer Gass-lekkasje KONTROLL MED TENNKILDER Antennelse Eksplosjon Foreløpig versjon 30. januar 2004

2

3 1 Petroleumsvirksomhet innebærer store energimengder og store verdier. Produksjonssystemene er kompakte og komplekse. Mennesker arbeider og sover tett opp til farekildene. Derfor kan forstyrrelser (f eks en gasslekkasje og en gnist) raskt utvikle seg til en alvorlig ulykke. Mennesker har aldri vært ufeilbarlige, og kommer aldri til å bli det. Det samme gjelder tekniske innretninger. Feilhandlinger og svikt i tekniske komponenter kan i noen grad forebygges, men ikke elimineres. For å forebygge storulykker i petroleumsvirksomheten, må vi innrette oss slik at det store flertall av feilhandlinger og tekniske svikt ikke fører til ulykker. Dette vil vi kalle feiltoleranse. Feiltoleranse dreier seg altså om evne til å avbryte eller endre et hendelsesforløp som ellers kunne ha ført til en ulykke, slik at vi avverger ulykken eller i det minste reduserer skadevirkningene. Barrierer er et viktig middel for å skape feiltoleranse. Imidlertid hersker det usikkerhet og uenighet om hva vi egentlig mener med begrepet barriere. Klare begreper er en forutsetning for at vi forstår hverandre og unngår å snakke forbi hverandre. Gode definisjoner kan åpne for nye måter å tenke på, men ord kan også forføre oss, forvrenge budskap og skjule viktige sammenhenger. Språk er makt. Når et begrep er dårlig forstått, blir noen satt utenfor i diskusjonene. Denne introduksjonen henvender seg til personer som ikke er spesialister på barrierefunksjoner, men som ønsker å delta aktivt i diskusjoner om barrierer og å forstå de grunnleggende prinsippene. Vi vil drøfte følgende spørsmål: Hva er en barriere? Hva er en barrierefunksjon og et barriereelement? Hvordan bidrar mennesker og organisasjon til feiltoleranse? Er det konflikt mellom nullfilosofi og feiltoleranse-tenkning? Enkelte steder har vi tatt med utdrag fra forskriftverket med liten skrift. Det er ikke nødvendig å lese disse utdragene for å få med seg hovedpoengene.

4 2 Bidragsytere Dette dokumentet startet som en popularisering av resultater vedrørende barrierer og feiltoleranse fra prosjektet HMS petroleum: Endring organisasjon teknologi. Prosjektet er støttet av Norges forskningsråd. Underveis ga vi en orientering om dokumentet til en arbeidsgruppe under Samarbeid for sikkerhet som tar for seg barrierer. Vi fant da ut at dokumentet var egnet som et bidrag til informasjonsarbeidet til Samarbeid for sikkerhet, samtidig som Samarbeid for sikkerhet ville gi en effektiv kanal for å spre dokumentet og bidra til at det blir brukt. Følgende personer har bidratt til dokumentet: Ragnar Rosness, SINTEF (redaktør) Stein Hauge, SINTEF Ann Britt Miberg Skjerve, IFE Karina Aase, Høgskolen i Stavanger Vi takker Snorre Sklet, Jørn Vatn, Terje Aven og Knut Øien for konstruktive kommentarer underveis.

5 3 Innhold 1 Det gjenstridige barrierebegrepet Barrierefunksjoner og barriereelementer Uberørt av menneskehånd? Mennesket som barriereelement Forsvar i dybden: Hva skjer når vi kombinerer barrierer? Feiltoleranse skapes ikke bare gjennom barrierer Nullfilosofi og feiltoleranse går det i hop? Oppsummering Forslaget til videre lesning Spørsmål til diskusjon: Tilbakemeldinger...16

6 4 1 Det gjenstridige barrierebegrepet Barrierebegrepet et verktøy for å forbedre sikkerheten Utgangspunktet for denne diskusjonen er at barrierebegrepet er et hjelpemiddel for å forbedre sikkerheten. Barrierebegrepet setter oss i stand til å diskutere hva som skal til for å utføre en aktivitet på en forsvarlig måte, men også til å systematisere hva som gikk galt i forbindelse med en ulykke eller en nestenulykke. Barrierebegrepet brukes også i forbindelse med design og risikoanalyser. Fordi barrierebegrepet kan brukes av mange faggrupper og i mange ulike sammenhenger, setter det oss i stand til å diskutere sikkerhet på tvers av fagdisipliner og organisasjoner. Forslag til definisjon Altomfattende begrep er tomme ord. Dersom alle sikkerhetstiltak er barrierer, trenger vi ikke barrierebegrepet. Poenget med å introdusere barrierebegrepet er at det har en mer presis og avgrenset betydning enn sikkerhetstiltak. En folkelig måte å definere barrierebegrepet på er følgende: Barrierer er tiltak og funksjoner som er planlagt for å bryte et spesifisert uønsket hendelsesforløp. Vi kommer tilbake til hva som ligger i begrepet funksjon. Barrierer bryter spesifiserte, uønskede hendelsesforløp Barrierer er rettet mot et bestemt hendelsesforløp. Et eksempel på et slikt hendelsesforløp er gasslekkasje som antennes og eksploderer i prosessanlegget. En aktuell barriere i forhold til dette hendelsesforløpet er kontroll med tennkilder. Dersom en har effektiv kontroll med tennkilder, kan en unngå at en eventuell gasslekkasje blir antent, og dermed bryte hendelsesforløpet.

7 5 Gass-lekkasje KONTROLL MED TENNKILDER Antennelse Eksplosjon Figur 1. Barrierer bryter spesifiserte, uønskede hendelsesforløp. Noen ganger oppnår en ikke å bryte hendelsesforløpet fullstendig, men å begrense skadevirkningene. Sikkerhetstiltak som ikke er rettet mot et spesifisert hendelsesforløp er altså ikke barrierer. Rapportering av ulykkestilløp er et eksempel på et sikkerhetstiltak som normalt ikke er rettet mot et bestemt hendelsesforløp, og som derfor heller ikke er en barriere. Et annet eksempel er fadderordninger for nyansatte. Barrierer forplikter I Styringsforskriften stilles det krav til at barrierer skal følges opp systematisk. Først når en barriere blir fulgt opp på en troverdig måte, gir det mening å godskrive effekten av barrierer i beslutninger om å akseptere risiko. Her ligger det også en forpliktelse til å gjennomføre kompenserende tiltak dersom en barriere må fjernes eller deaktiveres for å utføre en jobb. Et eksempel er at vi utfører manuelle gassmålinger dersom en jobb krever at gassdeteksjonssystemet kobles ut på en del av installasjonen. I 2 i Styringsforskriften heter det: Operatøren eller den som står for driften av en innretning, skal fastsette de strategiene og prinsippene som skal legges til grunn for utforming, bruk og vedlikehold av barrierer, slik at barrierenes funksjon blir ivaretatt gjennom hele innretningens levetid.

8 6 Det skal være kjent hvilke barrierer som er etablert og hvilken funksjon de skal ivareta,, samt hvilke krav til ytelse som er satt til de tekniske, operasjonelle eller organisatoriske elementer som er nødvendige for at den enkelte barrieren skal være effektiv. Det skal være kjent hvilke barrierer som er ute av funksjon eller er svekket. Den ansvarlige skal sette i verk nødvendige tiltak for å rette opp eller kompensere for manglende eller svekkede barrierer. 2 Barrierefunksjoner og barriereelementer En funksjon er en oppgave Det er ofte nyttig å tenke på en barriere som en oppgave og ikke som en ting (dvs. en fysisk gjenstand). Hvis vi tenker på kontroll med tennkilder som en oppgave, innser vi at denne oppgaven kan utføres på flere måter. Vi kan stille krav til innkapsling av elektrisk utstyr. Vi kan styre varmt arbeid gjennom et system for arbeidstillatelser. Vi kan sørge for at strømuttak blir koblet ut automatisk ved en gassalarm. Hvis vi vil understreke at vi tenker på en barriere som en oppgave, snakker vi om barrierefunksjoner. En funksjon er altså det samme som en oppgave. Én funksjon mange elementer For å vite om en barrierefunksjon er ivaretatt, må vi vite hvem eller hva som utfører eller ivaretar barrierefunksjonen. Menneskene, utstyret eller systemene som utfører eller ivaretar barrierefunksjoner kaller vi barriereelementer. Barrierefunksjonen kontroll med tennkilder kan følgelig omfatte bl.a. følgende elementer: Innkapsling av elektrisk utstyr Tekniske system for gassdeteksjon og automatisk utkobling av tennkilder ved gasslekkasjer Operatører som lukter gass og kobler ut tennkilder manuelt Kontrollromsoperatører som manuelt kan aktivere utkobling av tennkilder Prosedyre og skjema for arbeidstillatelse for varmt arbeid Menneskene som skal iverksette reglene for varmt arbeid Sveisehabitat

9 7 Det fremgår av 2 i Styringsforskriften at det skal stilles ytelseskrav til barriereelementene: Det skal være kjent hvilke krav til ytelse som er satt til de tekniske, operasjonelle eller organisatoriske elementer som er nødvendige for at den enkelte barrieren skal være effektiv. Med barrieresystem mener vi MTO-løsningen som skal sørge for at den aktuelle barrierefunksjonen oppfylles, altså helheten av menneskelige, tekniske og organisatoriske elementer som skal ivareta en gitt barrierefunksjon. Ytelsespåvirkende forhold er forhold som påvirker ytelsene til barrieresystemet, men som ikke direkte påvirker hendelsesforløpet, for eksempel vedlikehold av tekniske barriereelementer. 3 Uberørt av menneskehånd? Mange av oss tenker på barrierer som fysiske ting eller tekniske innretninger som virker uavhengig av menneskers inngrep eller mangel på inngrep. I praksis er det vanskelig å finne eksempler på barrierer som er uavhengige av hva operatører og vedlikeholdspersonell foretar seg. Følgende eksempler illustrerer dette: En brannvegg svikter fordi noen har ført en ledningsbunt med brennbart isolasjonsmateriale gjennom veggen. En rømningsvei er utilgjengelig eller har utilstrekkelig kapasitet fordi noen har etterlatt en stor gjenstand slik at den sperrer for rømningsveien. En kontrollromsoperatør observerer at en gasslekkasje skyldes en stor skade på fakkelsystemet. Hun griper inn og hindrer at en automatisk nedstengning og trykkavlastning fører til at hydrokarboner blir blåst inn i det defekte fakkelsystemet. En kontrollromsoperatør observerer at nivået i en atmosfærisk lagertank for olje stiger uten at dette medfører nedstengning. Dette fordi nivåmåling i tanken er koblet ut i forbindelse med forrige vedlikehold. Han griper inn og stenger ventil på innløpet til tanken og forhindrer dermed lekkasje fra atmosfærisk vent. De to første eksemplene viser at menneskelige inngrep kan etterlate sovende feil som kan føre til at barrierefunksjonen svikter den dagen det blir behov for den. De to siste eksemplene illustrerer at menneskelige inngrep kan være nødvendige fordi det kan oppstå situasjoner som designeren av de tekniske barriereelementene ikke har tatt høyde for. I motsetning til fysiske og tekniske barriereelementer kan mennesker improvisere, og på den

10 8 måten bidra med den fleksibiliteten som er nødvendig for å håndtere uventede situasjoner. I tillegg kan menneskene påvirke barrierenes ytelse gjennom arbeidet med å overvåke og vedlikehold barrierene. 4 Mennesket som barriereelement Ved design av barrierer har man tradisjonelt sett på mennesket som en kilde til mulige feilhandlinger og uforutsigbarhet. Enkeltindivider er feilbarlige, og menneskets kapasitet kan begrenses som følge av tidspress, utmatting og uvante situasjoner. Mennesket fremstår nærmest som en mislykket maskin. Gjennom automatisering og detaljerte operasjonsprosedyrer har man forsøkt å minimere og kontrollere menneskets bidrag som barriereelement. Et slikt menneskesyn erstattes i dag i større og større grad av et syn der mennesket betraktes som aktivt. Mennesket har en evne til improvisasjon og fleksibilitet til å takle ukjente situasjoner, som langt overgår det teknologi og prosedyrer klarer. Dette er illustrert i de to siste eksemplene i avsnittet over. Improvisasjon krever kunnskap langt utover det å kunne følge sjekklister og prosedyrer. Vellykket improvisasjon forutsetter også at arbeidet er godt tilrettelagt, for eksempel at nødvendig informasjon er lett tilgjengelig og enkel å tolke. Det kan også være avgjørende at operatøren har noen å rådføre seg med i en kritisk situasjon. 5 Forsvar i dybden: Hva skjer når vi kombinerer barrierer? Fordi verken mennesker eller tekniske systemer er feilfrie, kan det tenkes at én enkelt barriere ikke gir tilstrekkelig sikkerhet. Vi kan da redusere risikoen ytterligere ved å etablere flere barrierer. Ved å utstyre en sykkel med to bremser, reduserer vi sannsynligheten for å skades på grunn av bremsesvikt. For å reduserer risikoen knyttet til hydrokarbonbranner og -eksplosjoner i et prosessanlegg offshore, innfører vi flere ulike barrierefunksjoner:

11 9 1. Hindre prosessforstyrrelser 2. Hindre hydrokarbonlekkasje 3. Kontroll med tennkilder 4. Minimere utslipp av brennbare væsker og gasser 5. Aktiv brannbekjempelse 6. Passiv beskyttelse mot eskalering av brann og eksplosjon 7. Sikre rømning og evakuering Bruk av flere barrierefunksjoner utenpå hverandre kalles ofte forsvar i dybden. Prinsippet er illustrert i Figur 2. Barrierefunksjonene er fremstilt som osteskiver som ligger utenpå hverandre. Hullene i osteskivene illustrerer at barrierefunksjoner ikke alltid er hundre prosent effektive. Vi kan tenke oss mulige faresituasjoner som stråler fra farekilden i retning av en storulykke. En storulykke vil bare inntreffe dersom det er hull i alle barrierefunksjonene, og disse hullene ligger på linje. På figuren har vi antydet en hendelse hvor det oppstår en prosessforstyrrelse, men hvor vi unngår hydrokarbonlekkasje fordi prosessanlegget er dimensjonert for å tåle noe overtrykk.

12 10 Sikre rømming og evakuering Ulykke Passiv beskyttelse mot eskalering Aktiv brannbekjempelse Minimere utslipp av brennbare væsker og gasser Kontroll med tennkilder Hindre hydrokarbonlekkasje Hindre prosessforstyrrelser Farekilde Figur 2. Forsvar i dybden. (Figuren er inspirert av Reason, J.: Managing the Risks of Organizational Accidents. Aldershot: Ashgate, 1997, s. 12) = 1,5? Avhengighet mellom barrierer En sykkel med én brems vil være uten bremsemuligheter dersom den ene bremsewiren ryker. Har vi to bremser med hver sin bremsewire, vil vi fortsatt ha mulighet for å bremse selv om én bremsewire ryker. Dette eksemplet illustrerer at flere barrierer som hovedregel gir lavere risiko. På den annen side kan det tenkes at veien er så isete at vi mister bremseevnen selv om begge bremsene teknisk sett er i orden. Begge barrierene er satt ut av funksjon som følge av et

13 11 enkelt forhold (glatt føre). Det at flere barrierer blir svekket eller satt ut av funksjon av en enkelt hendelse eller forhold kaller vi avhengighet. Gevinsten ved å legge til flere barrierer avtar dersom det er sterk avhengighet mellom barrierene. En sykkel med fem bremser på hvert hjul er ikke vesentlig sikrere enn en sykkel med én brems på hvert hjul, fordi vi fortsatt ville miste bremseevnen på glatt føre. På en offshore oljeinstallasjon vil en også ha mange eksempler på slike avhengigheter. Svikt i felles hjelpesystemer slik som strømforsyning, hydraulikk- og lufttilførsel kan medføre at flere ventiler ikke lukker samtidig, at brannvannspumper ikke vil starte eller at flere vanntette dører ikke stenger ved forespørsel. Likeledes kan en kritisk programvarefeil i nødavstengningssystemet medføre at flere ulike barrierefunksjoner, slik som isolering av tennkilder, segmentering av prosessen og aktivering av brannvann, settes ut av spill samtidig. En slik feil i programvare må anses som lite sannsynlig, men kan for eksempel forekomme i forbindelse med utskifting til nye versjoner, hvor tid til uttesting av systemene normalt er begrenset. I tillegg til tekniske avhengigheter, vil en også ha muligheter for at menneskelige aktiviteter kan være en kilde til samtidige feil. For eksempel vil en dårlig eller manglende utfylt arbeidstillatelse for en vedlikeholdsjobb kunne medføre at operatøren åpner en feil ventil slik at gass slepper ut, samtidig med at nødvendige kompenserende tiltak (for eksempel en brannvakt med gassniffer) ikke er innført til tross for at gassdetektorer ble koblet ut før jobben startet. For å sikre effektivt forsvar i dybden er det altså ikke tilstrekkelig at de enkelte barrierene hver for seg er effektive og pålitelige. Vi må også sørge for at det ikke er så sterke avhengigheter mellom barrierene at mange barrierer kan bli slått ut av en enkelt feil eller hendelse. Sannsynligheten for at seks eller syv barrierer skal svikte uavhengig av hverandre på samme tidspunkt, er som regel forsvinnende liten sammenlignet med sannsynligheten for at flere barrierer skal svikte samtidig på grunn av én eller to felles årsaker eller bakenforliggende faktorer. Fordi mennesker vedlikeholder og overvåker barrierer, og kan sette disse ut av funksjon, kan organisatoriske faktorer skape betydelige avhengigheter.

14 12 I Styringsforskriftens 1 heter det: Der det er nødvendig med flere barrierer skal det være tilstrekkelig uavhengighet mellom barrierene. I veiledningen til denne bestemmelsen heter det: Kravet til uavhengighet innebærer at flere viktige barrierer ikke skal kunne svekkes eller settes ut av funksjon samtidig, blant annet som følge av en enkelt feil eller en enkelt hendelse. For at forsvar i dybden skal være mest mulig effektivt, er det viktig at de ulike bestanddelene i dybdeforsvaret er basert på forskjellige designprinsipper ( diversitet ). For eksempel er det vanlig at en for å beskytte mot overtrykk i en offshore prosesstank har én primær instrumentell sikring. Hvis denne svikter har en i tillegg en mekanisk beskyttelse, for eksempel en sprengskive. 6 Feiltoleranse skapes ikke bare gjennom barrierer Ut fra vår definisjon er ikke alle sikkerhetstiltak barrierer. Mange tiltak er ikke knyttet til bestemte hendelsesforløp. Et eksempel kan være fadderordninger for nyansatte. Andre tiltak blir ikke fulgt opp så systematisk som vi krever for en barriere. Disse andre tiltakene bidrar til å oppfylle virksomhetens sikkerhetsmålsetning, men det er ikke naturlig å kalle dem barrierer. Mange ulykker blir unngått ved at folk rådspør hverandre, stiller kritiske spørsmål, holder et øye med hverandre og om nødvendig korrigerer hverandre i en kritisk situasjon. Her skapes feiltoleransen gjennom samhandlingsmønstrene i et arbeidsfellesskap. En god sikkerhetskultur er blant annet karakterisert ved at folk gjør disse tingene uten at det står i noen prosedyre. Den er også karakterisert ved at arbeidsplassens utforming og tilretteleggingen av arbeidsforholdene understøtter effektiv samhandling. En god sikkerhetskultur skaper derfor feiltoleranse også i situasjoner som ingen designer eller prosedyreskriver har forutsett. 7 Nullfilosofi og feiltoleranse går det i hop? Utgangspunktet for denne diskusjonen om barrierer er at både mennesker og teknologi svikter før eller senere. Er denne tankegangen forenlig med nullfilosofi?

15 13 Nullfilosofi er en forpliktelse til å bygge opp feiltoleranse Nullfilosofi betyr at en organisasjon forplikter seg til å gjøre det den kan for å forebygge skader. Fordi vi vet at mennesker og teknologi kan svikte, innebærer nullfilosofien at vi må bygge opp feiltoleranse dersom feil kan føre til skader. Feiltoleranse innebærer derfor en bestrebelse på å øke organisasjonens indre motstand mot ulykker mot å gjøre organisasjonen robust. Barrierer er et viktig virkemiddel til å bygge opp feiltoleranse. Andre virkemidler kan være å sikre høyt kompetansenivå, slik at operatører klarer å håndtere uforutsette farlige situasjoner, eller å bygge opp en sikkerhetskultur hvor det er akseptert og forventet at folk korrigerer en kollegas farlige feilvurderinger og feilhandlinger. Nullfilosofi er en forpliktelse til å lære Nullfilosofi er også en forpliktelse til å lære. Når det inntreffer en ulykke eller et ulykkestilløp, er det ikke tillatt å bagatellisere hendelsen eller å konkludere med at dette var et hendelig uhell. Organisasjonen må følge opp uønskede hendelser på en systematisk måte. Den må også bygge en kultur som fremmer læring av uønskede hendelser. Nullfilosofi er ikke nulltoleranse Læring forutsetter åpenhet og tillit. Dersom feilhandlinger og feilvurderinger fører til leting etter syndebukker, vil vi holde tilbake informasjon som kan bli brukt mot oss. Nullfilosofi betyr altså ikke at det er forbudt å gjøre feilvurderinger eller feilhandlinger. Det er meningsløst å beslutte at mennesker skal slutte å gjøre feil, så lenge vi ikke er skapt feilfrie fra naturens side. Vi må også ta inn over oss at ansatte og ledere kan komme i situasjoner hvor ulike hensyn må veies mot hverandre, og hvor de ikke alltid har den informasjon som skal til for å ta den beste beslutningen. 8 Oppsummering For å forebygge storulykker i petroleumsvirksomheten må vi bygge feiltoleranse. Det vil si at vi må innrette oss slik at feilhandlinger, feilvurderinger og tekniske svikt normalt ikke fører til ulykker. Barrierer er et middel til å skape feiltoleranse.

16 14 Barrierer er tiltak og funksjoner som er planlagt for å bryte en spesifisert uønsket hendelsesforløp. Vi bruker begrepet barrierefunksjon for å understreke at vi ser på barrieren som en oppgave som må ivaretas for å beskytte mot uønskede konsekvenser. Med barriereelementer mener vi menneskene, utstyret eller systemene som utfører eller ivaretar barrierefunksjonen. Styringsforskriften pålegger den ansvarlige å stille ytelseskrav til barriereelementene og etterprøve om disse kravene er oppfylt. Fysiske og tekniske barriereelementer er sjelden uberørte av menneskelige inngrep. Mennesker vedlikeholder og tester barrierer, menneskelige inngrep kan etterlate sovende feil som svekker en barriere, og mennesker kan gripe inn og hindre at en barriere virker mot sin hensikt. Forsvar i dybden betyr at vi etablerer flere barrierer mot samme hendelsesforløp for å oppnå tilstrekkelig beskyttelse. Forsvar i dybden er bare effektivt dersom barrierene er tilstrekkelig uavhengige av hverandre. Med uavhengighet mener vi at ikke flere barrierer skal kunne svekkes eller settes ut av funksjon samtidig som følge en enkelt feil eller hendelse. Feiltoleranse skapes både gjennom barrierer, gjennom sikkerhetstiltak som ikke er knyttet til bestemte hendelsesforløp, og gjennom en god sikkerhetskultur. Nullfilosofi innebærer en forpliktelse til å bygge opp feiltoleranse i aktiviteter og systemer hvor feil kan føre til alvorlige konsekvenser. Nullfilosofi betyr ikke at det er forbudt å gjøre feilvurderinger eller feilhandlinger. Derimot innebærer nullfilosofi en forpliktelse til å lære av ting som går galt. Dersom organisasjonen leter etter syndebukker, vil ansatte holde tilbake informasjon om ting som går galt, slik at det ikke skjer noen læring. 9 Forslaget til videre lesning Reason, J.: Managing the Risks of Organizational Accidents. Aldershot: Ashgate, Boken handler om store ulykker med kompliserte årsaksforhold. Reason diskuterer bl.a. hvordan barrierer kan svikte, og i enkelte tilfelle forårsake ulykker. Boken gir også anvisninger på hvordan en systematisk kan forebygge disse ulykkene.

17 15 Weick, K.E. og Sutcliffe, K.M.: Managing the Unexpected. Assuring High Performance in an Age of Complexity. San Francisco: Jossey-Bass, Boken presenterer funn fra høypålitelige organisasjoner, dvs. organisasjoner som har svært få ulykker til tross for at de utfører særdeles farefylte aktiviteter. --- Følgende rapporter kan lastes ned fra (gå til Helse, miljø og sikkerhet i petroleumsnæringen ) eller fra Skjerve, A.B.M., Rosness, R., Aase, K., Bye, A. (2003): Mennesket som sikkerhetsbarriere i en organisatorisk kontekst. Rapport IFE/FR/E-2003/023. Halden: Institutt for energiteknikk. Rapporten diskuterer medarbeidernes rolle som sikkerhetsbarriere på norske petroleumsinstallasjoner, i tillegg til at enkelte generelle sikkerhetsmekanismer beskrives. Rosness, R., Skjerve, A.B.M., Alteren, B., Berg, Ø., Bye, A., Hauge, S. Seim, L.Å., Sklet S., Tveiten, C.K., Aase. K. (2003): Feiltoleranse barrierer sårbarhet. SINTEFrapport STF38 A3404. Trondheim: SINTEF Teknologiledelse. Rapporten drøfter barrierer og feiltoleranse i petroleumsvirksomheten ut fra ulike organisatoriske perspektiver. Spesielt diskuteres avhengighet mellom barrierer og hvordan en organisasjon kan bidra til feiltoleranse. 10 Spørsmål til diskusjon: 1. Kjenner du til konkrete eksempler på at ulykker har blitt avverget på grunn av operatørinngrep? 2. Hvordan kan en operatør skaffe seg den kunnskapen som skal til for å kunne improvisere på en sikker og effektiv måte dersom de tekniske barrierene ikke tar effektivt hånd om en kritisk situasjon? 3. Kjenner du til hendelser på din installasjon hvor flere barrierer sviktet samtidig?

18 16 4. Kan du tenke deg en situasjon på ditt arbeidssted hvor flere barrierer kan svikte samtidig på grunn av én hendelse eller ett forhold? 5. Finnes det barrierefunksjoner eller barriereelementer på din installasjon som du trenger mer kunnskap om? 11 Tilbakemeldinger Har du sterke motforestillinger mot det som står i dette dokumentet? Savner du noe? Er det noe som burde vært uttrykt klarere? Vi tar gjerne mot tilbakemeldinger på innhold og form i dette dokumentet, og vil etter beste evne ta hensyn til tilbakemeldingene i den endelige utgaven. Tilbakemeldinger kan sendes: Ragnar Rosness Postadresse: SINTEF Teknologiledelse, 7465 Trondheim E-post: Telefon:

19

20 HMS Petroleum: Endring organisasjon teknologi er et langsiktig, kompetanseutviklende prosjekt om organisatoriske og teknologiske endringer av betydning for HMS i petroleumsvirksomheten. Prosjektet skal også utvikle vår forståelse av hvordan en organisasjon kan skape øket feiltoleranse, slik av tekniske feil og feilhandlinger ikke fører til alvorlige ulykker. Prosjektet blir støttet av Norges forskningsråd. Følgende fagmiljøer samarbeider om oppgavene: Arbeidsforskningsinstituttet Det norske Veritas Høgskolen i Stavanger Institutt for energiteknikk Norges Teknisk-Naturvitenskapelige Universitet Rogalandsforskning SINTEF Universitet i Oslo

Robuste organisasjoner - hvorfor ting går godt

Robuste organisasjoner - hvorfor ting går godt Robuste organisasjoner - hvorfor ting går godt Sevesokonferansen 2013, 11. 12. juni, Tønsberg Ranveig Kviseth Tinmannsvik, SINTEF Dette vil jeg snakke om Behov for mer robuste løsninger Eksempler på robuste

Detaljer

Hvorfor går det ikke oftere galt?

Hvorfor går det ikke oftere galt? Hvorfor går det ikke oftere galt? Entreprenørseminar om risiko for storulykker, Petroleumstilsynet, 16. oktober 2008 Ranveig Kviseth Tinmannsvik, SINTEF Ranveig.K.Tinmannsvik@sintef.no Hvorfor går det

Detaljer

Nytt barrierenotat. Øyvind Lauridsen og Gerhard Ersdal, Ptil PTIL/PSA

Nytt barrierenotat. Øyvind Lauridsen og Gerhard Ersdal, Ptil PTIL/PSA Nytt barrierenotat Øyvind Lauridsen og Gerhard Ersdal, Ptil Barrierer på 3 minutt 1983 1992 SF 2 Barrierer SF 5 Barrierer Til SF 5 Barrierer HP - Teknisk og operasjonell sikkerhet HP - Tekniske og operasjonelle

Detaljer

Barrierer. med eksempler relatert til konstruksjoner, marine systemer og aldring og levetidsforlengelse

Barrierer. med eksempler relatert til konstruksjoner, marine systemer og aldring og levetidsforlengelse Barrierer med eksempler relatert til konstruksjoner, marine systemer og aldring og levetidsforlengelse Gerhard Ersdal Petroleumstilsynet Prinsipper for barrierestyring i petroleumsvirksomheten Formål -

Detaljer

«Ja Well» Brønnkontroll og styring av barrierer

«Ja Well» Brønnkontroll og styring av barrierer «Ja Well» Brønnkontroll og styring av barrierer Entreprenørdagen 2013 Kristen Kjeldstad Ledelse og storulykkesrisiko Ptil har gjennom flere år fulgt opp hvordan ledelsen i selskapene arbeider med å redusere

Detaljer

Nytt barrierenotat PTIL/PSA

Nytt barrierenotat PTIL/PSA Nytt barrierenotat Barrierer på 3 minutt 1983 1992 SF 2 Barrierer SF 5 Barrierer Til SF 5 Barrierer HP - Teknisk og operasjonell sikkerhet HP - Tekniske og operasjonelle barrierer HP - Barrierer HP - Barrierer

Detaljer

Barrierer Begrensninger og muligheter

Barrierer Begrensninger og muligheter Barrierer Begrensninger og muligheter Petroleumtilsynets Fagdag om barrierer Sondre Øie, Senior Engineer 5. mai 2017 1 SAFER, SMARTER, GREENER Om presentasjonen Kort om meg Budskapet Begrensninger Muligheter

Detaljer

Barrierer, aldring og levetidsforlengelse

Barrierer, aldring og levetidsforlengelse Barrierer, aldring og levetidsforlengelse Gerhard Ersdal Petroleumstilsynet Prinsipper for barrierestyring i petroleumsvirksomheten Formål - Dokumentet 'prinsipper for barrierestyring i Petroleumsvirksomheten'

Detaljer

3 Definisjoner. Administrative og økonomiske konsekvenser: Ingen.

3 Definisjoner. Administrative og økonomiske konsekvenser: Ingen. Forskrift om endring i forskrift om tekniske og operasjonelle forhold på landanlegg i petroleumsvirksomheten med mer (teknisk og operasjonell forskrift) Fastsatt av Petroleumstilsynet 16. desember 2014

Detaljer

Menneskelige og organisatoriske risikofaktorer i en IO-kontekst

Menneskelige og organisatoriske risikofaktorer i en IO-kontekst Menneskelige og organisatoriske risikofaktorer i en IO-kontekst The interplay between integrated operations and operative risk assessments and judgements in offshore oil and gas Doktoravhandling Siri Andersen

Detaljer

IFEAs EX- forum 2011 Brukersamling på Gardermoen 19.-20. september Formål: Erfaringsutveksling og relasjonsbygging

IFEAs EX- forum 2011 Brukersamling på Gardermoen 19.-20. september Formål: Erfaringsutveksling og relasjonsbygging IFEAs EX- forum 2011 Brukersamling på Gardermoen 19.-20. september Formål: Erfaringsutveksling og relasjonsbygging Nytt fra myndighetene Petroleumstilsynet v/ Bård Johnsen, sjefingeniør Tema: 1. Innledning

Detaljer

petroleumstilsynet hovedprioriteringer

petroleumstilsynet hovedprioriteringer petroleumstilsynet hovedprioriteringer 2014 ØVERST PÅ AGENDAEN Hovedprioriteringene er områder Ptil mener det er spesielt viktig at næringen arbeider med i året som kommer. HPene er valgt på bakgrunn av

Detaljer

Anbefalinger fra Norsk olje og gass sitt bransjeprosjekt. Willy Røed, prosjektleder

Anbefalinger fra Norsk olje og gass sitt bransjeprosjekt. Willy Røed, prosjektleder Anbefalinger fra Norsk olje og gass sitt bransjeprosjekt Willy Røed, prosjektleder Antall lekkasjer > 0,1 kg/s siden 1996 Umiddelbare omstendigheter, lekkasjer 2008 2013 n=71 Modell for god sikkerhetsstyring

Detaljer

Tilsynserfaringer. Mange gode løsningsforslag i industrien, men ikke helt i mål. Bjørn Thomas Bache, tilsynsdirektør Elisabeth Lootz, sjefingeniør

Tilsynserfaringer. Mange gode løsningsforslag i industrien, men ikke helt i mål. Bjørn Thomas Bache, tilsynsdirektør Elisabeth Lootz, sjefingeniør Tilsynserfaringer Mange gode løsningsforslag i industrien, men ikke helt i mål Bjørn Thomas Bache, tilsynsdirektør Elisabeth Lootz, sjefingeniør Utvikling innen barrierestyring på norsk sokkel Positiv

Detaljer

Barrierestyring. Hermann Steen Wiencke PREPARED.

Barrierestyring. Hermann Steen Wiencke PREPARED. Barrierestyring Hermann Steen Wiencke PREPARED. Bakgrunn - Ptil Det overordnede fokuset er at barrierer skal ivaretas på en helhetlig og konsistent måte slik at risiko for storulykker reduseres så langt

Detaljer

Rutiner for rapportering av bygningsmessige endringer, avvik og uønskede hendelser i Espira Barnehager

Rutiner for rapportering av bygningsmessige endringer, avvik og uønskede hendelser i Espira Barnehager Rutiner for rapportering av bygningsmessige endringer, avvik og uønskede hendelser i Espira Barnehager side 1 av 6 Innhold 1 Innledning... 2 2 Bygningsmessige utbedringer... 3 2.1 Formål... 3 2.2 Hva skal

Detaljer

Risikonivå i norsk petroleumsvirksomhet 2010

Risikonivå i norsk petroleumsvirksomhet 2010 Risikonivå i norsk petroleumsvirksomhet 2010 Risikonivå i norsk petroleumsvirksomhet Til havs Sikkerhetssystemkonferansen 3.november 2011 Torleif Husebø - Petroleumstilsynet RNNP Risikonivå i norsk petroleumsvirksomhet

Detaljer

Når det ikke går som planlagt - robust organisering

Når det ikke går som planlagt - robust organisering Når det ikke går som planlagt - robust organisering Norsk sokkel etter Deepwater Horizon Stavanger, 23. september 2011 Ranveig Kviseth Tinmannsvik, SINTEF Dette vil jeg snakke om Deepwater Horizon-ulykken

Detaljer

Begrenset Fortrolig. Bryn A Kalberg. Aina Eltervåg, Einar Ravnås, Arne Johan Thorsen og Bryn A Kalberg

Begrenset Fortrolig. Bryn A Kalberg. Aina Eltervåg, Einar Ravnås, Arne Johan Thorsen og Bryn A Kalberg Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Rapport etter tilsyn med operasjonelle og organisatoriske barrierer innen beredskap på Mongstad Aktivitetsnummer 001902021 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet

Detaljer

Det er bedre å lære av en feil enn å g jenta den

Det er bedre å lære av en feil enn å g jenta den Det er bedre å lære av en feil enn å g jenta den Det kan koste mer å håndtere skadene etter en feil enn det koster å forebygge at feilen skjer. Alle virksomheter skal ha rutiner for å avdekke, rette opp

Detaljer

Hvordan kan vi forebygge storulykker?

Hvordan kan vi forebygge storulykker? Hvordan kan vi forebygge storulykker? Barrierestyring Anne Myhrvold Direktør Petroleumstilsynet Sjøsikkerhetskonferansen 25-26.09.2013 Ptil Tilsyn Fag Hovedledelse Internt Regelverk En mangeartet industri

Detaljer

Risikoanalyser og barrierer

Risikoanalyser og barrierer Risikoanalyser og barrierer utfordringer og nytteverdi Torleif Husebø 22. april 2009 Innhold Risikoreduksjon Risikostyring Formålstjenelige risikoanalyser Barrierer Prinsipielle krav Indikatorer 30.04.2009

Detaljer

Barrierestyring og samspillet mellom mennesker og teknologi. Elisabeth Lootz, Petroleumstilsynet Sikkerhetsforum

Barrierestyring og samspillet mellom mennesker og teknologi. Elisabeth Lootz, Petroleumstilsynet Sikkerhetsforum Barrierestyring og samspillet mellom mennesker og teknologi Elisabeth Lootz, Petroleumstilsynet Sikkerhetsforum 3.2.2016 Ønske fra selskapene om klargjøring av regelverkskrav om tekniske, operasjonelle

Detaljer

Brønnkontroll Veien videre

Brønnkontroll Veien videre Brønnkontroll Veien videre Stavanger 16 17 September 2011 Oddvar Midttveit Senior Vedlikeholdsingeniør Kjapt om EngMa AS Etablert: Mai 2010 Ansatte: 4 (6 fra 1.nov -11) Erfaring: Ca. 100 år samlet relevant

Detaljer

Begrenset Fortrolig. Per Endresen. Jorun Bjørvik, Espen Landro, Arne Johan Thorsen, Per Endresen

Begrenset Fortrolig. Per Endresen. Jorun Bjørvik, Espen Landro, Arne Johan Thorsen, Per Endresen Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Tilsynet med teknisk sikkerhet på Mongstad 001902028 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig Involverte Hovedgruppe

Detaljer

SIKKER JOBB-ANALYSE (SJA) EBL Konferanse, 20. 21. oktober 2009 Terje Evensen HMS Konsulent

SIKKER JOBB-ANALYSE (SJA) EBL Konferanse, 20. 21. oktober 2009 Terje Evensen HMS Konsulent SIKKER JOBB-ANALYSE (SJA) EBL Konferanse, 20. 21. oktober 2009 Terje Evensen HMS Konsulent - hvordan komme i gang - tips om bruk - suksessfaktorer - fallgruber - spørsmål/diskusjon HMS- Helse, Miljø og

Detaljer

ENDRINGSFORSKRIFT STYRINGSFORSKRIFTEN 2013 FASE 1

ENDRINGSFORSKRIFT STYRINGSFORSKRIFTEN 2013 FASE 1 Forskrift om endring i forskrift om styring og opplysningsplikt i petroleumsvirksomheten og på enkelte landanlegg (styringsforskriften). Fastsatt av Petroleumstilsynet 23. desember 2013 i medhold av lov

Detaljer

Høringsutkast TEKNISK OG OPERASJONELL FORSKRIFT 2013

Høringsutkast TEKNISK OG OPERASJONELL FORSKRIFT 2013 Forskrift om endring i forskrift om tekniske og operasjonelle forhold på landanlegg i petroleumsvirksomheten med mer (teknisk og operasjonell forskrift) Fastsatt av Petroleumstilsynet i medhold av lov

Detaljer

NFLB vinterkonferanse København 2009. Risikoforståelse ved Stig Larsen Rig Manager Odfjell Drilling. RISIKOIDENTIFISERING

NFLB vinterkonferanse København 2009. Risikoforståelse ved Stig Larsen Rig Manager Odfjell Drilling. RISIKOIDENTIFISERING NFLB vinterkonferanse København 2009. Risikoforståelse ved Stig Larsen Rig Manager Odfjell Drilling. RISIKOIDENTIFISERING Bakgrunn Hvorfor gjør vi dette? Stadig flere hendelser får oppgitt manglende risikoforståelse

Detaljer

Hvorfor går det galt?

Hvorfor går det galt? Hvorfor går det galt? Hvordan aktører i havbruksnæringen forklarer og håndterer uønskede hendelser 21.04.2010 Jørn Fenstad & Rolf Bye, Studio Apertura Hva omfatter sikkerhet? Personsikkerhet Drukning,

Detaljer

SIKKER JOBBANALYSE. Botnane Bedriftsutvikling AS

SIKKER JOBBANALYSE. Botnane Bedriftsutvikling AS SIKKER JOBBANALYSE Hva vil vi oppnå med SJA? Større fokus på sikkerhet og eget ansvar Mindre skader på; Person Materiell Miljø Bedre planlegging av jobber gir bedre kvalitet Risikoanalyse i hht. lover

Detaljer

Risikoanalyser i petroleumsvirksomheten. Behov for å endre/justere kursen? Vidar Kristensen

Risikoanalyser i petroleumsvirksomheten. Behov for å endre/justere kursen? Vidar Kristensen Risikoanalyser i petroleumsvirksomheten Behov for å endre/justere kursen? Vidar Kristensen FoU Koordinator Petroleumstilsynet ESRA Norge seminar 10. mai 2012 Risikoanalyser mål og mening 1 Hvorfor gjennomføre

Detaljer

Sikkerhetsrapport 2014

Sikkerhetsrapport 2014 Sikkerhetsrapport 2014 Introduksjon Denne rapporten har fokus på tilløp hendelser - ulykker som har oppstått i en gitt periode. Målsetting for disse rapportene er at de skal være offentlig tilgjengelige

Detaljer

Nordisk spørreskjema om sikkerhetsklima på arbeidsplassen

Nordisk spørreskjema om sikkerhetsklima på arbeidsplassen NOSACQ-50- Norway Nordisk spørreskjema om sikkerhetsklima på arbeidsplassen Hensikten med dette spørreskjemaet er å få ditt syn på sikkerheten på denne arbeidsplassen. Svarene dine vil bli behandlet elektronisk

Detaljer

Aldring av passiv brannbeskyttelse

Aldring av passiv brannbeskyttelse Aldring av passiv brannbeskyttelse Ulf Danielsen, SINTEF NBL 1 Aldring... I begrepet ALDRING legger vi her brannbeskyttelsens evne til å fungere over tid, dvs. motstå vær, vind, slitasje, tøff bruk etc.

Detaljer

Stein Haugen Sjefsingeniør, Safetec Nordic Professor II, NTNU

Stein Haugen Sjefsingeniør, Safetec Nordic Professor II, NTNU 25 år 1984-2009 25 år 1984-2009 Stein Haugen Sjefsingeniør, Safetec Nordic Professor II, NTNU Stein.Haugen@safetec.no / Stein.Haugen@ntnu.no Basis for presentasjon Først og fremst offshore og erfaringer

Detaljer

Hvorfor barrierer subsea?

Hvorfor barrierer subsea? Hvorfor barrierer subsea? Hva er en sikkerhetsutfordring subsea? Hva sier regelverket? Om det integrerte sikkerhetsbegrepet og den norske modellen. Om tankegangen bak HMS-regelverket. Miljørelaterte og

Detaljer

Fra risikoanalyse til risikostyring

Fra risikoanalyse til risikostyring Fra risikoanalyse til risikostyring MainTech konferansen Elisabeth Hansson Blix, senior sikkerhetsrådgiver Safetec 19.04.2017 Hovedpunkter Storulykkesrisiko Introduksjon til temaet «fra risikoanalyse til

Detaljer

Petroleumstilsynets (Ptils) hovedprioriteringer 2010 PTIL/PSA

Petroleumstilsynets (Ptils) hovedprioriteringer 2010 PTIL/PSA Petroleumstilsynets (Ptils) hovedprioriteringer 2010 Ptils rolle Petroleumstilsynet skal legge premisser for og følge opp at aktørene i petroleumsvirksomheten holder et høyt nivå for helse, miljø, sikkerhet

Detaljer

Begrenset Fortrolig. T-3 Harald Thv Olstad. Deltakere i revisjonslaget Bjørnar André Haug, Harald Thv Olstad, Ove Hundseid 16.10.

Begrenset Fortrolig. T-3 Harald Thv Olstad. Deltakere i revisjonslaget Bjørnar André Haug, Harald Thv Olstad, Ove Hundseid 16.10. Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Rapport etter tilsyn tekniske og operasjonelle barrierer Martin Linge PU Aktivitetsnummer 011040017 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt

Detaljer

Hvorfor brannøvelser? Det er et krav fra myndighetene at alle ansatte og brukere av bygget skal ha opplæring og øvelser i brannvern.

Hvorfor brannøvelser? Det er et krav fra myndighetene at alle ansatte og brukere av bygget skal ha opplæring og øvelser i brannvern. Hvorfor brannøvelser? Det er et krav fra myndighetene at alle ansatte og brukere av bygget skal ha opplæring og øvelser i brannvern. Brannvern ved NTNU BRANNFOREBYGGENDE INFORMASJON Generell branninstruks

Detaljer

H O V E D P R I O R I T E R I N G E R. hovedprioriteringer petroleumstilsynet 2015

H O V E D P R I O R I T E R I N G E R. hovedprioriteringer petroleumstilsynet 2015 hovedprioriteringer petroleumstilsynet 2015 H O V E D P R I O R I T E R I N G E R A Kontinuerlig forbedring Forskrift om styring og opplysningsplikt i petroleumsvirksomheten og på enkelte landanlegg (styringsforskriften)

Detaljer

Hvordan skal vi styre risiko? Hva er de fundamentale prinsipper? Har vi gode nok risikoanalyser?

Hvordan skal vi styre risiko? Hva er de fundamentale prinsipper? Har vi gode nok risikoanalyser? Hvordan skal vi styre risiko? Hva er de fundamentale prinsipper? Har vi gode nok risikoanalyser? Terje Aven og Jan Erik Vinnem Universitet i Stavanger Styring av risiko Risiko Verdensledende innen HMS

Detaljer

Vi ser også at sterke insentiver og økonomiske bonusordninger er knyttet til denne tenkningen i det daglige. Fra enkelte hold blir det pekt på at den

Vi ser også at sterke insentiver og økonomiske bonusordninger er knyttet til denne tenkningen i det daglige. Fra enkelte hold blir det pekt på at den Tema gruppe 1 HMS-kultur og lederrollen Bakgrunn Det nye regelverket krever at den ansvarlige skal fremme en god helse-, miljø- og sikkerhetskultur i virksomheten (rammeforskriften 11). I den nye HMS meldingen

Detaljer

Kjøreplan møte 14 Sikker jobb analyse / valg av design

Kjøreplan møte 14 Sikker jobb analyse / valg av design Kjøreplan møte 14 Sikker jobb analyse / valg av design Bakgrunnen for møte 14 I forrige episode av Tertitten Contractors (episode 5) så vi nærmere på hvordan vi kan lære mest mulig av feilhandlinger begått

Detaljer

erfaringer fra offshoreinstallasjoner

erfaringer fra offshoreinstallasjoner HMS erfaringer fra offshoreinstallasjoner Stillasdagene torsdag 16.09.2010 Frode Bødtker ENGINEERING ISOLERING ARKITEKT / INNREDNING PREFABRIKKERING OVERFLATEBEHANDLING PASSIV BRANNBESKYTTELSE STILLAS

Detaljer

HMS-forum 2013. Tirsdag 12 mars 2013. Risikovurdering som verktøy i daglige beslutninger

HMS-forum 2013. Tirsdag 12 mars 2013. Risikovurdering som verktøy i daglige beslutninger HMS-forum 2013 Tirsdag 12 mars 2013. Risikovurdering som verktøy i daglige beslutninger Arild A. Danielsen Risk Manager arild.danielsen@fada.no 1 Risikovurdering Det vanlige er at risiko er et uttrykk

Detaljer

HMS dagen 2015. Har Norsk industri et problem med Fallende gjenstander? Om så: Hva er løsningen?

HMS dagen 2015. Har Norsk industri et problem med Fallende gjenstander? Om så: Hva er løsningen? HMS dagen 2015 Harald Myklebust DOM Group Offshore AS Tlf. 4147 7112 Har Norsk industri et problem med Fallende gjenstander? Om så: Hva er løsningen? Hadde jeg hatt den total fasit, hadde jeg nok ikke

Detaljer

Formålstjenlige risikoanalyser

Formålstjenlige risikoanalyser Formålstjenlige risikoanalyser Dagens situasjon og ønskede endringer Basert på notat fra arbeidsgruppe i regi av Norsk olje& gass: «Formålstjenlige risikoanalyser» Vidar Kristensen, Wintershall Norge ESRA,

Detaljer

NABOINFORMASJON. fra Essoraffineriet på Slagentangen 2017

NABOINFORMASJON. fra Essoraffineriet på Slagentangen 2017 NABOINFORMASJON fra Essoraffineriet på Slagentangen 2017 Side 2-3 Raffineriet på Slagentangen og Storulykkesforskriften Essoraffineriet på Slagentangen har en skjermet beliggenhet ved Oslofjorden, et miljømessig

Detaljer

Storulykker og barrierer. Risikoanalyse som grunnlag for design.

Storulykker og barrierer. Risikoanalyse som grunnlag for design. Storulykker og barrierer. Risikoanalyse som grunnlag for design. PTIL Brannseminar 22.04.2009 Geir Langli Innhold Målsetning og noen definisjoner Om risikoanalyser Om prosjektering og barrierer Teknisk

Detaljer

Fra ROS analyse til beredskap

Fra ROS analyse til beredskap Fra ROS analyse til beredskap perspektiv fra offshoreindustrien ESRA seminar, 21.mai 2014 PREPARED. Eldbjørg Holmaas NTH - 94 Ind. øk. Arb.miljø og sikkerhet OD (nå Ptil) 1 år - Elektro og sikringssystemer.

Detaljer

Prosedyre Risikohåndtering

Prosedyre Risikohåndtering Ref.id.: KS&SMS-3-2.6-09 Prosedyre Side 1 av 5 1. Hensikt Identifisere fare, vurdere risiko og sikre at tiltak iverksettes for å redusere risiko, slik at arbeider og operasjoner kan utføres på en trygg

Detaljer

Risikobilder kunstneriske uttrykk eller fotografisk sannhet? Stein Haugen Professor II, NTNU / FoU-sjef Safetec Stein.haugen@safetec.

Risikobilder kunstneriske uttrykk eller fotografisk sannhet? Stein Haugen Professor II, NTNU / FoU-sjef Safetec Stein.haugen@safetec. Risikobilder kunstneriske uttrykk eller fotografisk sannhet? Stein Haugen Professor II, NTNU / FoU-sjef Safetec Stein.haugen@safetec.no Oversikt over foredraget Hva skal vi bruke risikobildet til? Hva

Detaljer

141 Norsk olje og gass Anbefalte retningslinjer for styring av storulykkerisiko i lisenser

141 Norsk olje og gass Anbefalte retningslinjer for styring av storulykkerisiko i lisenser 141 Norsk olje og gass Anbefalte retningslinjer for styring av storulykkerisiko i lisenser Original versjon Nr: 141 Etablert: 23.11.2015 Side: 2 Forord Denne retningslinjen er anbefalt av Norsk olje og

Detaljer

Sikkerhetsforums prioriteringer 2012 og framover

Sikkerhetsforums prioriteringer 2012 og framover 1. Storulykkesrisiko 2. Arbeidsmiljørisiko 3. Partssamarbeid og medvirkning 4. Kapasitet, kompetanse og rammebetingelsers betydning for sikkerhet og arbeidsmiljø 5. Gjensidig deling av kunnskap og informasjon

Detaljer

Begrenset Fortrolig. T-2 Asbjørn Ueland

Begrenset Fortrolig. T-2 Asbjørn Ueland Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Rapport etter tilsyn med instrumenterte sikkerhetssystemer Gjøa 027153021 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig

Detaljer

Dialog om risiko Risavika LNG

Dialog om risiko Risavika LNG Dialog om risiko Risavika LNG Viktige funn - Dialoggrupper Professor Jørn Vatn Professor Britt-Marie Drottz Sjöberg 1 Risikokommunikasjon I risikokommunikasjonssammenheng arbeider man ofte med gruppediskusjoner

Detaljer

RISIKOANALYSE (Grovanalyse)

RISIKOANALYSE (Grovanalyse) RISIKOANALYSE (Grovanalyse) Mars Side 1 av 7 Risikoanalyse(Grovanalyse) Ifølge Norsk Standard (NS 5814) er begrepet risiko definert som: «Uttrykk for den fare som uønskede hendelser representerer for mennesker,

Detaljer

Risikovurdering. Systematisk HMS arbeid dreier seg om mestring av risiko, for å unngå skader og sykdom Mestring av risiko- redusere eller fjerne

Risikovurdering. Systematisk HMS arbeid dreier seg om mestring av risiko, for å unngå skader og sykdom Mestring av risiko- redusere eller fjerne Risikovurdering Systematisk HMS arbeid dreier seg om mestring av risiko, for å unngå skader og sykdom Mestring av risiko- redusere eller fjerne Risikovurdering Uttrykk for den fare som uønskede hendelser

Detaljer

Strategiske og operasjonelle risikoanalyser

Strategiske og operasjonelle risikoanalyser 1 Strategiske og operasjonelle risikoanalyser Stein Haugen K. G. Jebsen Professor i Teknisk Sikkerhet NTNU 2 Bakgrunn Chapter 6: On the usefulness of Risk Analysis in the light of Deepwater Horizon and

Detaljer

Sikkerhet adferd eller teknologi? Ellef Mørk, sikkerhetsleder

Sikkerhet adferd eller teknologi? Ellef Mørk, sikkerhetsleder Sikkerhet adferd eller teknologi? Ellef Mørk, sikkerhetsleder Samfunnsoppdraget Styrke befolkningens sosiale trygghet og helse gjennom helhetlig og målrettet arbeid på tvers av tjenester, sektorer og forvaltningsnivå

Detaljer

Nordisk spørreskjema om sikkerhetsklima på arbeidsplassen

Nordisk spørreskjema om sikkerhetsklima på arbeidsplassen NOSACQ-NO-08 Nordisk spørreskjema om sikkerhetsklima på arbeidsplassen Hensikten med dette spørreskjemaet er å få ditt syn på sikkerheten på denne arbeidsplassen. Svarene dine vil bli behandlet elektronisk

Detaljer

Begrenset Fortrolig. Einar Ravnås. Einar Ravnås, Torleif Husebø, Per E. Endresen og Eivind Sande 6.7.2011

Begrenset Fortrolig. Einar Ravnås. Einar Ravnås, Torleif Husebø, Per E. Endresen og Eivind Sande 6.7.2011 Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Tilsyn ved Hammerfest LNG, elektro og sikkerhetskritiske barrierer Aktivitetsnummer 001901015 og 001901017 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig

Detaljer

Det er DEG det kommer an på!

Det er DEG det kommer an på! Det er DEG det kommer an på! Du er den viktigste medarbeideren i sikkerhetsarbeidet. Du kan: redde liv forebygge branner gi beskjed når noe er galt slokke branntilløp Vi har alle et ansvar! nr. 1 Lovens

Detaljer

Til naboer LNG-terminal, Bingsa, Ålesund Juni 2017 INFORMASJON OM NY EIER, LNG-TERMINAL, BINGSA OG FLYTENDE NATURGASS - LNG

Til naboer LNG-terminal, Bingsa, Ålesund Juni 2017 INFORMASJON OM NY EIER, LNG-TERMINAL, BINGSA OG FLYTENDE NATURGASS - LNG Til naboer LNG-terminal, Bingsa, Ålesund Juni 2017 INFORMASJON OM NY EIER, LNG-TERMINAL, BINGSA OG FLYTENDE NATURGASS - LNG AGA AS har med virkning fra 10.november 2016 overtatt virksomheten til tidligere

Detaljer

Prinsipper for barrierestyring i petroleumsvirksomheten BARRIERENOTAT 2017 OPPDAGE REDUSERE BEGRENSE

Prinsipper for barrierestyring i petroleumsvirksomheten BARRIERENOTAT 2017 OPPDAGE REDUSERE BEGRENSE BARRIERENOTAT 2017 OPPDAGE REDUSERE BEGRENSE OPPDAGE REDUSERE BEGRENSE FORORD Risiko skal først og fremst styres ved å ha sikre og robuste løsninger. Disse kan være tekniske, organisatoriske og operasjonelle

Detaljer

Begrenset Fortrolig. T-1 Eivind Sande

Begrenset Fortrolig. T-1 Eivind Sande Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Tilsynsrapport - Statoil Brage - elektriske anlegg, instrumenterte sikkerhetssystemer og brann- og eksplosjonsbeskyttelse Aktivitetsnummer 001055006 Gradering Offentlig

Detaljer

Oppdaterte HMS-forskrifter Endringer miljørisiko og beredskap. Beredskapsforum 6. april 2016

Oppdaterte HMS-forskrifter Endringer miljørisiko og beredskap. Beredskapsforum 6. april 2016 Oppdaterte HMS-forskrifter 1.1.16 - Endringer miljørisiko og beredskap Beredskapsforum 6. april 2016 Omfang av endringer Stor ryddejobb gjennomført Forskriftstekst Krav i tillatelser Veiledning til forskrifter

Detaljer

Hvordankanvi forebygge hydrokarbonlekkasjer? et perspektivfranorskoljeoggass. Toril Gya

Hvordankanvi forebygge hydrokarbonlekkasjer? et perspektivfranorskoljeoggass. Toril Gya Hvordankanvi forebygge hydrokarbonlekkasjer? et perspektivfranorskoljeoggass Toril Gya Agenda Bakgrunn for Norsk olje og gass sitt bransjeprosjekt for å forebygge hydrokarbonlekkasjer Status og utfordringer

Detaljer

Risiko og sårbarhetsanalyser

Risiko og sårbarhetsanalyser Risiko og sårbarhetsanalyser Et strategisk verktøy i sertifiseringsprosessen ISO 14001 Nasjonal miljøfaggruppe 30.05.13 Miljørådgiver Birte Helland Gjennomgang Teoretisk gjennomgang av hva risiko er Hvorfor

Detaljer

Risikonivå i petroleumsvirksomhet. Sokkelen og landanleggene

Risikonivå i petroleumsvirksomhet. Sokkelen og landanleggene Risikonivå i petroleumsvirksomhet Sokkelen og landanleggene 2008 Hovedtrekk i presentasjonen Innledning Indikatorer relatert til hendelser med storulykkespotensial Indikator for støyeksponering og kjemisk

Detaljer

Arbeidsavhengighet. - utfordring til organisasjonen og menneskene. B. Aase Sørensen

Arbeidsavhengighet. - utfordring til organisasjonen og menneskene. B. Aase Sørensen Arbeidsavhengighet - utfordring til organisasjonen og menneskene. B. Aase Sørensen Arbeidsmiljøloven -formål 1.1 a Lovens formål er: å sikre et arbeidsmiljø som gir grunnlag for en helsefremmende og meningsfylt

Detaljer

Systematisk. Arbeid. Helse. Miljø. Sikkerhet

Systematisk. Arbeid. Helse. Miljø. Sikkerhet Systematisk Helse Miljø Sikkerhet Arbeid Hva er internkontroll / systematisk HMS arbeid? Forskriftens definisjon: Systematiske tiltak som skal sikre at virksomhetens aktiviteter planlegges, organiseres,

Detaljer

Forebygging av HC-lekkasjer på norsk sokkel. Utfordringer og status Hydrokarbonlekkasjer på norsk sokkel

Forebygging av HC-lekkasjer på norsk sokkel. Utfordringer og status Hydrokarbonlekkasjer på norsk sokkel Forebygging av HC-lekkasjer på norsk sokkel Utfordringer og status Hydrokarbonlekkasjer på norsk sokkel jan.erik.vinnem@preventor.no Oversikt Antall lekkasjer 2008 2013 Omstendigheter når lekkasjene skjer

Detaljer

GOD PÅ BUNNEN - SKAL VI JOBBE SAMMEN, MÅ VI TRENE SAMMEN. Samtrening i robust brønndesign

GOD PÅ BUNNEN - SKAL VI JOBBE SAMMEN, MÅ VI TRENE SAMMEN. Samtrening i robust brønndesign GOD PÅ BUNNEN - SKAL VI JOBBE SAMMEN, MÅ VI TRENE SAMMEN. Samtrening i robust brønndesign Bjørn-Emil Madsen SINTEF Teknologiledelse, Smartere sammen Formål: Øke forståelsen hos Petroleumsteknologi og Boring

Detaljer

Brent barn skyr ilden, men hjelper det å miste hammeren først?

Brent barn skyr ilden, men hjelper det å miste hammeren først? Brent barn skyr ilden, men hjelper det å miste hammeren først? Stein Haugen K. G. Jebsen professor i teknisk sikkerhet Institutt for Produksjons- og kvalitetsteknikk NTNU 1 Å lære eller la være Hva oppnår

Detaljer

Trygt Boredekk - Sammarbeidprosjekt, Hydro, boreetreprenører og service selskap

Trygt Boredekk - Sammarbeidprosjekt, Hydro, boreetreprenører og service selskap Trygt Boredekk - Sammarbeidprosjekt, Hydro, boreetreprenører og service selskap NFLB-konferanse 09.02.2006 Terje W. Meldahl 2007-02-09 Prosjektet startet etter vellykket samarbeid med boreentreprenørene

Detaljer

Sikkerhetsforums prioriteringer 2012 og framover - UTKAST

Sikkerhetsforums prioriteringer 2012 og framover - UTKAST - UTKAST 1. Storulykkesrisiko 2. Partssamarbeid og medvirkning 3. Arbeidsmiljørisiko 4. Kostnadsnivå og lønnsomhets betydning for sikkerhet og arbeidsmiljø 5. Gjensidig deling av kunnskap og informasjon

Detaljer

Pressebriefing. Risikonivå i norsk petroleumsvirksomhet Risikonivå i norsk petroleumsvirksomhet. Til havs PTIL/PSA

Pressebriefing. Risikonivå i norsk petroleumsvirksomhet Risikonivå i norsk petroleumsvirksomhet. Til havs PTIL/PSA Pressebriefing Risikonivå i norsk petroleumsvirksomhet Til havs Risikonivå i norsk petroleumsvirksomhet 2010 Hovedtrekk i presentasjonen Om risikonivå i petroleumsvirksomhet Indikatorer relatert til hendelser

Detaljer

Disposisjon. Hva er sikkerhetskultur? Hvorfor skal vi bry oss om dette? Hva kjennetegner en god sikkerhetskultur Etterpåklokskap på forhånd Spørsmål

Disposisjon. Hva er sikkerhetskultur? Hvorfor skal vi bry oss om dette? Hva kjennetegner en god sikkerhetskultur Etterpåklokskap på forhånd Spørsmål Disposisjon Hva er sikkerhetskultur? Hvorfor skal vi bry oss om dette? Hva kjennetegner en god sikkerhetskultur Etterpåklokskap på forhånd Spørsmål 2 Sikkerhetskultur Chernobyl Bakgrunn: En rekke ulykkesgranskninger

Detaljer

Implementering av IEC 61508 og IEC 61511:

Implementering av IEC 61508 og IEC 61511: Implementering av IEC 61508 og IEC 61511: Oppfølging av pålitelighet i driftsfasen Mary Ann Lundteigen (NTNU/SINTEF) Technology and Society ESRA seminar 3. februar 2010 1 Formålet med presentasjonen: Gi

Detaljer

Building Safety et samarbeid for utvikling av robuste organisasjoner

Building Safety et samarbeid for utvikling av robuste organisasjoner Building Safety et samarbeid for utvikling av robuste organisasjoner Møte i HFC-forum, Oslo, 1. og 2. oktober 2008 Ranveig Kviseth Tinmannsvik, SINTEF 1 Målsetting med prosjektet Å utvikle kunnskap for

Detaljer

Kan en konstruksjon bli sikker...?

Kan en konstruksjon bli sikker...? 1 Kan en konstruksjon bli sikker...? Trondheim 7. og 8.12.2005 Stein Haugen Stein.Haugen@ntnu.no Professor II (risikoanalyse), Inst for Produksjons- og Kvalitetsteknikk, NTNU Sjef FoU, Safetec Nordic AS

Detaljer

Ny forskrift : Helse og sikkerhet i eksplosjonsfarlige atmosfærer gyldig fra 1.7. 2003. Hva regulerer forskriften?

Ny forskrift : Helse og sikkerhet i eksplosjonsfarlige atmosfærer gyldig fra 1.7. 2003. Hva regulerer forskriften? 1 BRANN OG EKSPLOSJON - HVOR SIKKER ER DIN ARBEIDSPLASS? Ny forskrift : Helse og sikkerhet i eksplosjonsfarlige atmosfærer gyldig fra 1.7. 2003. Denne brosjyre gir praktiske råd til arbeidsgivere (særlig

Detaljer

Building Safety in Petroleum Exploration and Production in the Northern Regions

Building Safety in Petroleum Exploration and Production in the Northern Regions Building Safety in Petroleum Exploration and Production in the Northern Regions Møte med referansegruppa Gardermoen, 2. februar 2009 Ranveig Kviseth Tinmannsvik 1 Agenda 10:00: Velkommen og runde rundt

Detaljer

Retningslinjer for scenariobasert trusseldokumentasjon, erfaringer fra praksis

Retningslinjer for scenariobasert trusseldokumentasjon, erfaringer fra praksis Retningslinjer for scenariobasert trusseldokumentasjon, erfaringer fra praksis Ida Hogganvik, PhD student SINTEF/UiO Innhold Hva er scenariobasert risikodokumentasjon? I hvilke sammenhenger brukes det?

Detaljer

Organisatoriske programmer for mestring av førertrøtthet

Organisatoriske programmer for mestring av førertrøtthet Sammendrag: TØI-rapport 1081/2010 Forfattere: Ross Owen Phillips og Fridulv Sagberg Oslo 2010, 124 sider Organisatoriske programmer for mestring av førertrøtthet En lovende måte å takle trøtthet bak rattet

Detaljer

Læring av hendelser i store organisasjoner. Kåre Hansen

Læring av hendelser i store organisasjoner. Kåre Hansen Læring av hendelser i store organisasjoner Kåre Hansen Å lære av feil i store organisasjoner er vanskelig! Hendelsesforløp Gullfaks C 19 mai 2010 Hendelsesforløp Gullfaks C Boring på Gullfaks er farlig!

Detaljer

Norsk Olje og Gass HMS utfordringer i Nordområdene

Norsk Olje og Gass HMS utfordringer i Nordområdene Norsk Olje og Gass HMS utfordringer i Nordområdene Beredskap Arbeidsseminar 2.-3. juni 2014 Petroleumstilsynet Sigurd Robert Jacobsen Ptil - hovedprioriteringer 2014 NORD RISIKOUTSATTE GRUPPER BARRIERER

Detaljer

Gransking av gasslekkasje på Gullfaks B den 4/

Gransking av gasslekkasje på Gullfaks B den 4/ Foto: Øyvind Hagen / Statoil Gransking av gasslekkasje på Gullfaks B den 4/12-2010 Gunnar Nakken Produksjonsdirektør Gullfaks 1- Classification: Internal (Restricted Distribution) 2011-02-16 Arbeid på

Detaljer

Begrenset Fortrolig. T-3 Harald Thv. Olstad Deltakere i revisjonslaget Bjørnar André Haug, Ove Hundseid 19.5.2014

Begrenset Fortrolig. T-3 Harald Thv. Olstad Deltakere i revisjonslaget Bjørnar André Haug, Ove Hundseid 19.5.2014 Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Tilsynet med Martin Linge FSO 011040014 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig Involverte Hovedgruppe Oppgaveleder

Detaljer

Notat 22/ , versjon 2 Formålstjenlige risikoanalyser

Notat 22/ , versjon 2 Formålstjenlige risikoanalyser Notat 22/12-2015, versjon 2 Formålstjenlige risikoanalyser En arbeidsgruppe opprettet av Norsk olje og gass har gjennomgått dagens praksis når det gjelder risikoanalyser for å identifisere forbedringsområder.

Detaljer

Sammenhengen mellom og

Sammenhengen mellom og Sammenhengen mellom og Kvalitet HMS v/ Geir A. Molland Haugaland Kraft EBL 4. mars 2008 Forenklet historikk, et utgangspunkt HMS: Fra lavstatus til kritisk suksessfaktor Kvalitet: Fra selvfølgelighet /

Detaljer

Storulykketilsyn og tilsyn med teknisk sikkerhet på Kårstø Begrenset Fortrolig. Einar Ravnås

Storulykketilsyn og tilsyn med teknisk sikkerhet på Kårstø Begrenset Fortrolig. Einar Ravnås Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Storulykketilsyn og tilsyn med teknisk sikkerhet på Kårstø 003912021 003912018 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt

Detaljer

Hva proaktive indikatorer kan brukes til?

Hva proaktive indikatorer kan brukes til? 1 Hva proaktive indikatorer kan brukes til? Ivonne Herrera Sikkerhetsdagene 2008 Trondheim 13.-14. oktober 2008 2 Proaktive indikatorer? Grunnlag til å gjøre noe før en situasjon blir kritisk i motsetning

Detaljer

HMS i verdikjeden. Entreprenørseminar om risiko for storulykker 16. oktober 2008. Drifts- og Offshore Prosjektdirektør.

HMS i verdikjeden. Entreprenørseminar om risiko for storulykker 16. oktober 2008. Drifts- og Offshore Prosjektdirektør. HMS i verdikjeden Entreprenørseminar om risiko for storulykker 16. oktober 2008 Drifts- og Offshore Prosjektdirektør Geir Ove Saltvedt HMS i Fabricom OVERORDNET MÅL Vi skal ha null skader på personer,

Detaljer

Er vi på rett vei for å få til god risikoreduksjon? Terje Aven Universitetet i Stavanger

Er vi på rett vei for å få til god risikoreduksjon? Terje Aven Universitetet i Stavanger Er vi på rett vei for å få til god risikoreduksjon? Terje Aven Universitetet i Stavanger Ptil 5. mai 2017 Barrierer og barrierestyring og hvordan det kan bidra til å «styre» (redusere) risiko Barrierestyring

Detaljer

Godkjent av: <ikke styrt>

Godkjent av: <ikke styrt> Dok.id.: 1.2.2.2.4.1.2.3 Sjekkliste varmt arbeid Utgave: 0.01 Skrevet av: Kathrine Kristoffersen, BHT Gjelder fra: 14.08.2014 Godkjent av: Dok.type: [] Sidenr: 1 av 11 Dato: Rom/rom nr.: Leder:

Detaljer